Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) — эффективный современный метод лечения больных острыми коронарными синдромами (ОКС). Коронарная интервенция, как правило, сопровождается двойной антитромбоцитарной терапией, включающей клопидогрель и аспирин. Оптимальные нагрузочная и поддерживающая дозы (НД и ПД) этих препаратов окончательно не определены. Имеются свидетельства того, что более высокие дозы клопидогреля вызывают более быстрый, мощный и стабильный антитромбоцитарный эффект, что может приводить к лучшим клиническим результатам в сравнении со стандартными дозировками препарата. Ученые, проводившие исследование CURRENT-OASIS 7 (Clopidogrel and Aspirin Optimal Dose Usage to Reduce Recurrent Events-Seventh Organization to Assess Strategies in Ischemic Syndromes), выполнили запланированный анализ эффективности и безопасности удвоенных НД и ПД клопидогреля и более высоких доз аспирина у больных ОКС, получивших ЧКВ.
Методы и ход исследования.
О дизайне и основных результатах исследования CURRENT-OASIS 7 www.medmir.com недавно доложил (ссылка). Настоящий анализ включил 17 263 участников, которым после рандомизации было выполнено ЧКВ. ЧКВ должно было выполняться как можно быстрее после рандомизации, но не позднее 72 часов. Основными критериями исключения были повышенный риск кровотечения, активное кровотечение или аллергия к препаратам исследования.
Согласно 2×2 факториальному дизайну пациенты рандомизировались на двойной слепой прием клопидогреля в стандартных и удвоенных дозировках и на открытый прием низких и высоких дозировок аспирина. Перед коронароангиографией (КАГ), пациенты в группе удвоенной дозы клопидогреля НД препарата составляла 600 мг в день 1 и ПД — 150 мг в дни 2−7. В группе стандартной дозы клопидогрель назначался соответственно по 300 мг в день 1 и по 75 мг в дни 2−7. Начиная с восьмого дня, клопидогрель назначался по 75 мг в сутки в обеих группах исследования. Все участники получали НД аспирина ≥300 мг в день 1, затем по 75−100 мг (группа низкодозового аспирина) или по 300−325 мг (группа высокодозового аспирина) в сутки. Остальная терапия, в том числе антикоагулянты и ингибиторы рецепторов гликопротеина IIb/IIIа, назначалась по усмотрению лечащего врача.

Применение антагонистов витамина К запрещалось в течение первой недели исследования.
Первичной конечной точкой исследования была комбинация смерти от сердечно-сосудистой причины, инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта в течение 30 суток. В качестве вторичных конечных точек были запланированы комбинация первичной конечной точки и рецидива ишемии миокарда, отдельные компоненты первичной конечной точки, определенные и вероятные тромбозы стента согласно критериям Academic Research Consortium*.
Основным исходом безопасности служили массивные и тяжелые кровотечения, определенные по собственным критериям исследования. Кровотечения оценивались также по критериям TIMI.
Результаты.
КАГ выполнена у 24 835 больных, ЧКВ — у 17 263 пациентов (у 8560 — в группе двойной дозы клопидогреля, у 8703 — в группе стандартной терапии). Среди участников, которым ЧКВ не проводилось, у 3520 (45%) гемодинамически значимых коронарных стенозов не выявлено, у 1859 (23,8%) больных выполнено коронарное шунтирование, у 2444 (31,2%) пациентов проведение реваскуляризации признано невозможным.
Средний возраст участников составил 61,2 года. Мужчин было около 75%, больных ОКС без подъема сегмента ST — 63%, ИМ с подъемом сегмента ST — 37%. Среднее время от рандомизации до КАГ или ЧКВ составило 3,2 часа у пациентов ОКС без подъема ST и 0,5 часа у больных ИМ с подъемом ST. Стентирование коронарной артерии проведено у 95% пациентов, в том числе у 58% непокрытыми металлическими эндопротезами и у 42% — стентами, выделяющими лекарства.
Частота первичной конечной точки в группе удвоенных дозировок клопидогреля оказалась меньше: 3,9% против 4,5% при стандартной терапии (отношение риска [ОР] — 0,86; 95% доверительный интервал — 0,74−0,99; р=0,039). Вторичная составная конечная точка также была реже при удвоенной дозе клопидогреля: 4,2% против 5,0% соответственно (О� — 0,85; р=0,025).Эффективность больших доз клопидогреля была получена, в основном, за счет снижения риска ИМ: 2,0% против 2,6% соответственно (О� — 0,79; р=0,018). Частота смерти от сердечно-сосудистой причины, инсульта и рецидивов ишемии между группами формально не различалась, также как и общая смертность (1,9% против 2,1%; р=0,57).
В группе пациентов, получивших удвоенные дозировки клопидогреля, отмечено на 31% меньше вероятных и определенных тромбозов стента и на 46% меньше определенных при КАГ тромбозов стента (0,7% против 1,3% при стандартной терапии; О� — 0,54; р=0,0001). При этом эффективность большей дозы препарата в снижении риска определенных тромбозов стента прослеживалась как в первые 2 суток (0,2% против
0,4% соответственно; О� — 0,49; р=0,018), так и с 3-го по 10-е сутки (0,4% против 0,6%; О� — 0,58; р=0,016).
Применение большей дозы клопидогреля сопровождалось небольшим увеличением риска массивных кровотечений: 1,5% против 1,1% при стандартных дозировках препарата (О� — 1,39%; 1,07−1,81; р=0,01). Однако частота тяжелых кровотечений и  больших кровотечений по критериям TIMI между группами не различалась. Важно, что в группе удвоенных доз клопидогреля не отмечено большего риска смертельных кровотечений, внутричерепных кровоизлияний и кровотечений, связанных с коронарным шунтированием (у последних пациентов использовались только НД препаратов).
При анализе эффективности и безопасности в группах участников, получавших высокие и низкие дозы аспирина, никаких статистически значимых различий ни по первичной конечной точке, ни по вторичным исходам, ни по частоте тромбозов стента или кровотечений не отмечено.
Выводы.
В исследовании CURRENT-OASIS 7 установлено, что у пациентов ОКС, пролеченных ЧКВ, применение в течение первых 7 суток удвоенных доз клопидогреля сопровождается лучшими клиническими исходами, чем стандартный режим терапии. Высокие и низкие дозировки аспирина были одинаково эффективны и безопасны в течение первых 30 суток после ЧКВ.
Таким образом, режим удвоенных дозировок клопидогреля может быть использован у всех больных ОКС, которым предполагается выполнение ЧКВ в рамках ранней инвазивной стратегии, заключают авторы публикации.
Источник.
Mehta S.R., Tanguay J.F., Eikelboom J.W. et al. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7): a randomised factorial trial. Lancet. 9 October 2010; 376: 1233−43.

Статья-источник

Medline абстракт

*К вопросу о поздних тромбозах покрытых стентов. Доклад рабочей группы американского общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенции.