Клинический протокол диагностики и лечения тахикардии и нарушений проводимости

Приложение 3

к постановлению

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

30.12.2014№ 117

 

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

диагностики и лечения тахикардии и нарушений проводимости

 

РАЗДЕЛ 1

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

 

Ведущей причиной смерти во всем мире, в том числе и в Беларуси  является смертность от ишемической болезни сердца (53,2%). Более 60 % летальных исходов в данной группе пациентов вызваны внезапной остановкой сердца в основе которой лежат тахи- и брадиаритмии. Поэтому при работе с нарушениями ритма надо быть готовым к оказанию сердечно-легочной реанимации (далее-СЛР). В соответствии с международными рекомендациями по СЛР при работе с пациентом, имеющим остановку сердечной деятельности необходимо следовать «цепочке выживания»: `

раннее распознавание ургентного состояния и вызов скорой (неотложной)помощи;

раннее начало СЛР;

раннее проведение дефибрилляции (при наличии показаний);

ранняя расширенная СЛР и постреанимационный уход.

  1. В процессе выполнения СЛР необходимо руководствоваться алгоритмом базовой СЛР:

Предварительные действия:

  1. удостовериться в том, что пострадавший, оказывающий помощь и окружающие находятся в безопасности;
  2. проверить, реагирует ли пострадавший на внешние воздействия;
  3. повернуть пациента на спину;
  4. проверить/обеспечить проходимость дыхательных путей;
  5. если пострадавший не отвечает — оказывать СЛР;

Алгоритм базовой СЛР:

  1. начать СЛР с непрямого массажа сердца компрессией грудной клетки,
    1. обеспечивая экскурсию грудной клетки на 4−5 см.
    2. Число компрессий должно составлять не менее 100 в минуту;
  2. после проведения цикла из 30 компрессий на грудную клетку выполнить 2 вдоха искусственного дыхания (соотношение 30 : 2 сохраняется на протяжении всех реанимационных мероприятий независимо от количества человек, оказывающих помощь). При этом компрессий грудной клетки является более приоритетной в сравнении с искусственных дыханием.

Сразу переходим к алгоритму квалифицированной СЛР:

Условия обеспечения квалифицированной СЛР:

  1. обеспечить венозный доступ,
  2. подачу кислорода,
  3. подключение электродов ЭКГ и/или электродов кардиовертера-дефибриллятора.

Алгоритм квалифицированной СЛР:

  1. по ходу СЛР исключить потенциально устранимые/вторичные причины:
    1. гипоксемию;
    2. гиповолемию;
    3. гипо-/гиперкалиемию;
    4. гипотермию, +
    5. напряженный пневмоторакс;
    6. тампонаду сердца;
    7. токсические воздействия;
    8. тромбоэмболию;
    9. гипогликемию;
    10. травму.
  2. Определить ритм:
  3. если фибрилляция желудочков/желудочковая тахикардия (далее-ФЖ/ЖТ) — перейти к протоколу «ФЖ/ЖТ»,
  4. Если асистолия, электромеханическая диссоциация — Протокол «Асистолия»

Протокол «ФЖ/ЖТ»

  1. нанести несинхронизированный разряд дефибриллятора (200 Дж бифазный и 360 Дж монофазный дефибриллятор) и сразу же возобновить СЛР;
  2. продолжать СЛР после первого разряда в течение 5 циклов (30 : 2) около 2 минут;
  3. определить ритм:
  4. если ФЖ/ЖТ — нанести очередной разряд дефибриллятора (второй и последующие разряды — максимально возможный или 360 Дж для бифазного дефибриллятора),
  5. с этого момента обеспечить введение вазопрессора адреналина (эпинефрин) 0,1% раствор 1 мл (1 мг) внутривенно болюсно каждые 3−5 минут СЛР мероприятий без ограничения по дозе;
  6. если асистолия, электромеханическая диссоциация — перейти к протоколу «Асистолия»;
  7. продолжать СЛР после второго разряда в течение 5 циклов (30 : 2) около 2 минут;
  8. определить ритм:
  9. если ФЖ/ЖТ — нанести очередной разряд дефибриллятора (все последующие разряды — максимально возможный или 360 Дж для бифазного дефибриллятора), данная ФЖ/ЖТ считается резистентной к терапии.
  10. С этого момента кроме введения вазопрессора (адреналина) необходимо использовать только одно из ниже перечисленных антиаритмических средств:
    1. амиодарон 300 мг (2 ампулы) внутривенноболюсно однократно 5% раствор 6 мл. При необходимости можно повторить через 5 минут введение еще 150 мг амиодарона 5% раствор 3 мл (1 ампула). Как только ФЖ устранена — налаживают поддерживающую инфузиюамиодарона со скоростью 1 мг/мин в течение первых 6 часов (360 мг за 6 часов), а затем 0,5 мг/мин до конца суток (540 мг за 18 часов), при необходимости — дольше.
    2. лидокаин (при отсутствии амиодарона) из расчета 1−1,5 мг/кг (2% раствор 3−6 мл), при необходимости можно повторить из расчета 0,5 мг/кг до 2 дополнительных введений до суммарной дозы в течение первых 30 минут из расчета 3 мг/кг массы тела;
    3. прокаинамид (новокаинамид) 10% — 10 мл.

Дополнительные меры по купированию ФЖ/ЖТ:

  1. при наличии веретенообразной ЖТ (torsadedepoints), подозрении на недостаток магния (интенсивная диуретическая терапия в анамнезе) рассмотреть введение раствора MgSO4 25% раствор 5−10 мл, 50% раствор 2−4 мл внутривенноеноструйно;
  2. при наличии брадизависимойверетенообразной ЖТ наладить временную чрескожную/эндокардиальную стимуляцию желудочков;
  3. при наличии непрерывно рецидивирующей полиморфной желудочковой тахикардии, которую можно квалифицировать как «электрический шторм» показано болюсное введение бета-блокаторов (метопролол 0,1% 5,0 мл.)

Протокол «Асистолия»:

  1. если асистолия, электромеханическая диссоциация — обеспечить введение
    1. вазопрессора адреналин 0,1% раствор 1 мл (1 мг) внутривенно болюсно каждые 3−5 минут СЛР мероприятий без ограничения по дозе,
    2. атропин 0,1% раствор 1 мл внутривенно болюсно, можно повторить каждые 3−5 минут до 3 доз;
  2. если ФЖ/ЖТ — перейти к протоколу «ФЖ/ЖТ»
  3. при возможности обеспечить временную наружную/эндокардиальную стимуляцию;
  4. продолжать СЛР в течение 5 циклов (30 : 2) около 2 минут с оценкой ритма после каждых 5 циклов.

Важно:

При наличии любой гемодинамически значимой тахикардии (желудочковой, наджелудочковой, в том числе, и на фоне синдрома WPW) методом выбора будет являться электрическая кардиоверсия. Длительность проведения СЛР не должна быть менее 30 мин от момента последнего эпизода асистолии.

 

Диагностика СН и консультации специалистов должны осуществляться в соответствии с данным клиническим протоколом в зависимости от уровня их проведения: в условиях районных, межрайонных (при наличии необходимого оборудования и специалистов), областных и республиканских организаций здравоохранения.

Медикаментозная терапия СН должна осуществляться всем пациентам в соответствии с данным клиническим протоколом вне зависимости от уровня ее проведения.

Хирургическое лечение СН должно осуществляться в соответствии с данным клиническим протоколом в зависимости от уровня его проведения: в условиях областных (при наличии необходимого оборудования и специалистов) и республиканских организаций здравоохранения.

 

 

РАЗДЕЛ 2

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ

С ТАХИКАРДИЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Нозологическая форма заболевания (шифр по МКБ-10) Объем оказания медицинской помощи Исход заболевания, цель мероприятий (результат мероприятий)
Диагностика Лечение
обязательная кратность дополнительная (по показаниям) необходимое средняя длительность
1 2 3 4 5 6 7
Наджелудочковая тахикардия (I47.1) Биохимическое исследование крови: определение концентрации калия, магния, холестерин.ЭКГ в 12-ти отведениях

Консультация врача-кардиолога

ХМ*

Эхо-КГ

При рецидивах консультация вгородском/областном кардиологическом диспансере
Исходно и по показаниям, но не реже 1 раза в год ЧПЭФИПри рецидивах консультация в РНПЦ «Кардиология»

ФГДС

Гормоны щитовидной железы (тиреотропный гормон,

Липидограмма Т4 свободный).
Купирование приступа — в зависимости от длительности пароксизма, стабильности гемодинамики и эффективности лекарственных средств в анамнезе. Профилактика пароксизмов — в зависимости от частоты, длительности пароксизмов, гемодинамической значимости пароксизмов. Лечение смотри ниже. Длительность поддерживающей терапии при редких пароксизмах — 3−5 дней после купирования пароксизма.Далее в зависимости от  основного заболевания и частоты рецидивов Улучшение состоянияСтабилизация

Купирование и отсутствие рецидивов пароксизмов
1.  Лечение наджелудочковой тахикардии.Купирование приступа. Лечение проводится в зависимости от длительности пароксизма, стабильности гемодинамики и эффективности лекарственных средств в анамнезе:

1.  вагусные приемы;

2.  верапамил 0,25% раствор 2−4 мл (5−10 мг) внутривенномедленно или

3.  метопролол 0,1% раствор — первоначально 2,5−5 мл (2,5−5,0 мг со скоростью 1−2 мг/мин); при необходимости дозу повторить с 5 минутным интервалом до достижения терапевтического эффекта или до 10−15 мг (максимальная доза — 20 мг); или метопролол 25−50 мг/сут., внутрь.

4.  прокаинамид 500−1000 мг (до 17 мг/кг) внутривенно капельно в течение 10 минут, при угрозе снижения АД — в сочетании с мезатоном 1% — 0,3−05, мл;

5.  пропафенон — 0,5−1 мг / кг в/венно за 10−20 минут. (при необходимости дозу повторить суммарно до 2 мг/кг в/венно)

6.  пропафенон 150−300 мг однократно (при необходимости повторно через 1−2 часа) при отсутствии структурной патологии сердца*, при необходимости + бета-блокатор (метопролол 25−50 мг, бисопролол 2,5−5 мг);

7.  этацизин 50−100 мг однократно (при необходимости повторно через 1−2 часа) при отсутствии структурной патологии сердца*, при необходимости + бета-блокатор (метопролол 25−50 мг, бисопролол 2,5−5 мг);

8.  трифосаденин (аденозин-трифосфат) 1% раствор 1−2 мл (10−20 мг) (противопоказан при остром коронарном синдроме/остром инфаркте миокарда и бронхиальной астме);

9.  аденозин — 6 мг внутривенно болюсом, при неэффективности — повторно — 12 мг внутривенно болюсом (противопоказан при остром коронарном синдроме/остром инфаркте миокарда и бронхиальной астме);

10. при неэффективности перечисленного выше — амиодарон 300 мг (5мг/кг) в течение 20 минут,
затем внутривенно капельно из расчета до 1000—1200 мг/сут или —

11. электроимпульсная терапия (далее-ЭИТ) 50−360 Дж.

* Структурная патология сердца, являющаяся противопоказанием для назначения препаратов класса 1С: перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия, гипертрофия миокарда ЛЖ > 14 мм, наличии дилатации ЛЖ и снижения ФВ < 40%).

 

Профилактика приступов (подбор эффективного лекарственного средства):

1.  метопролол 25−200 мг/сут, бисопролол 2,5−10 мг/сут.,  бетаксолол 5−40 мг/сут. внутрь или

2.  соталол 80−320 мг/сут под контролем QT (не выше 500 мсек. или увеличение не более 25% от исходного значения),

3.  пропафенон 450−600 мг/сут. внутрьпри отсутствии структурной патологии сердца*,

4.  этацизин150−200 мг/сут. при отсутствии структурной патологии сердца*,

5.  пропранолол 30−120 мг/сут внутрь,

6.  верапамил 120−360 мг/сут внутрь.

* Структурная патология сердца, являющаяся противопоказанием для назначения препаратов класса 1С: перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия, гипертрофия миокарда ЛЖ > 14 мм, наличии дилатации ЛЖ и снижения ФВ < 40%).

 

При рецидивах на фоне проводимой терапии:

1.  сочетание нескольких антиаритмических лекарственных средств[бета-блокаторы (метопролол – 25-200 мг/сут, бисопролол – 2,5-10 мг/сут.) + антиаритмические препараты 1С класса (пропафенон – 450-600 мг/сут. или этацизин – 150-200 мг/сут.)];

2.  консультация врача-кардиологаили врача-рентгено-эндоваскулярного хирурга, врача-кардиохирурга для решения вопроса о выполнении аблации субстрата аритмии*;

3.  при неэффективности перечисленного выше и невозможности выполнения аблации — амиодарон от 100−400 мг/сут внутрь под контролем QT (не выше 500 мсек. или увеличение не более 25% от исходного значения);пациент должен быть предупрежден о необходимости регулярного контроля функции щитовидной железы, печени (не реже 1 раза в 6 месяцев), легких (не реже 1 раза/год), осмотр окулиста (не реже 1 раза/год) в связи с высокой токсичностью препарата.

 

Госпитализация по показаниям: пароксизмальная АВ-узловая реципрокная тахикардия, АВ-реципрокная тахикардия с пациентов с WPW, другие пароксизмальные наджелудочковые неуточненные — при невозможности купировать ритм на амбулаторном этапе, в т.ч. бригадой скорой медицинской помощи.

 
Желудочковая тахикардия (I47.2) Биохимическое исследование крови: определение концентрации калия, магния, липидограммаЭКГ в 12-ти отведениях

Консультация врача-кардиолога

Эхо-КГ

ХМ*

При рецидивах и/или пароксизме устойчивой ЖТ и/или частых пароксизмах, и/или ЖТ с нарушением гемодинамики — консультация в городском/областном кардиологическим диспансере

 
Исходно и по показаниям, но не реже 1 раза в год ЧПЭФИ*При рецидивах консультация в РНПЦ «Кардиология» для решения вопроса о выполнении коронарографии и/или аблации субстрата аритмии, и/или имплантации кардиовертера-дефибриллятора, комбинированного устройства.

Гормоны щитовидной железы (тиреотропный гормон, Т4 свободный)*

ФГДС
Купирование пароксизма. Лечение проводится в зависимости от длительности пароксизма и стабильности гемодинамики и эффективности лекарственных средств в анамнезе.Профилактика пароксизмов — в зависимости от частоты, длительности пароксизмов, гемодинамической значимости пароксизмов. Лечение смотри ниже 3−5 дней после купирования пароксизма и далее в зависимости от основного заболевания Улучшение состояния. Купирование и отсутствие рецидивов пароксизмов 

 
Лечение желудочковой тахикардии.Купирование пароксизма. Лечение проводится в зависимости от длительности пароксизма и стабильности гемодинамики и эффективности лекарственных средств в анамнезе:

при наличии ЖТ с нарушенной гемодинамикой — ЭИТ 200−360 Дж;

При наличии сохранной гемодинамики предпочтительно начать свведения лекарственных средств:

Устойчивая мономорфная ЖТ с сохранной ФВ:

1.  прокаинамид 10% 5−10 мл (до 17 мг/кг) внутривенно медленно или

2.  лидокаин 1 мг/кг массы тела внутривенноструйно (т.е. 2% раствор до 5 мл, но не более 100 мг однократно, при необходимости дозу можно повторить через 3−5 мин до суммарной дозы 3 мг/кг или 300 мг);

3.  амиодарон 300 мг (5 мг/кг) внутривенно струйно, медленно в течение 15−20 минут, затем внутривенно капельно из расчета до 1 мг/мин. 6 часов, при отсутствии повторных пароксизмов 0,5 мг/мин на протяжении последующих 18 часов 1000—1200 мг/сут

4.  пропафенон — 1 мг / кг в/венно за 10−20 минут. (при необходимости дозу повторить суммарно до 2 мг/кг в/венно)

 

Устойчивая мономорфная ЖТ со сниженной ФВ:

1.  амиодарон 300 мг (5 мг/кг)) внутривенно струйно, медленно в течение 15−20 минут, затем внутривенно капельно из расчета до 1 мг/мин. 6 часов, при отсутствии повторных пароксизмов 0,5 мг/мин на протяжении последующих 18 часов 1000—1200 мг/сут (возможно последовательное проведение указанных процедур) или

2.  лидокаин 1 мг/кг массы тела внутривенноструйно (т.е. 2% до 5 мл, но не более 100 мг однократно, при необходимости дозу можно повторить через 3−5 мин до суммарной дозы 3 мг/кг или300 мг).

 

Полиморфная ЖТ на фоне нормального QT интервала:

1.  инфузия бета-блокаторов (пропранолол внутривенно струйно, медленно, пациентам с массой тела >60 кг− 1 мг в течение 1 минуты, при необходимости повторно с интервалом в 2 минуты (под контролем ЭКГ и АД) до максимальной дозы — 10 мг,

2.  метопролол 0,1% раствор — первоначально 2,5−5 мл (2,5−5,0 мг со скоростью 1−2 мг/мин); при необходимости дозу повторить с 5 минутным интервалом до достижения терапевтического эффекта или до 10−15 мг (максимальная доза — 20 мг),

3.  лидокаин 1 мг/кг (2% раствор 5−10 мл) внутривенно струйно медленно,

4.  прокаинамид 10% раствор 5−10 мл (до 17 мг/кг)внутривенноструйномедленно,

5.  или амиодарон 300 мг (5 мг/кг)) внутривенно струйно, медленно в течение 20 минут, затем внутривенно капельно из расчета до 1 мг/мин. 6 часов, при отсутствии повторных пароксизмов 0,5 мг/мин на протяжении последующих 18 часов 1000—1200 мг/сут или

6.  электроимпульсная терапия 200−360 Дж.

 

Полиморфная ЖТ на фоне удлиненного QT интервала:

1.  магния сульфат 25% раствор — 10 мл внутривенно струйно медленно (препарат выбора при синдроме удлиненного QT) или

2.  метопролол 0,1% раствор — первоначально 2,5−5 мл (2,5−5,0 мг со скоростью 1−2 мг/мин); при необходимости дозу повторить с 5 минутным интервалом до достижения терапевтического эффекта или до 10−15 мг (максимальная доза — 20 мг),

3.  лидокаин 1 мг/кг внутривенно струйно медленно(т.е. 2% раствор до 5 мл, но не более 100 мг однократно, при необходимости дозу можно повторить через 3−5 мин до суммарной дозы 3 мг/кг или 300 мг);

4.  учащающая предсердная/желудочковая стимуляция (100−110 имп./мин)*

 

Профилактика пароксизмов (подбор эффективного лекарственного средства):

При инфаркте миокарда, стенокардии и застойной сердечной недостаточности отдавать предпочтение бета-блокаторам и препаратам 3 класса (соталол, амиодарон), лекарственные средства 1 класса (прокаинамид, этацизин, пропафенон) назначать с осторожностью и в сочетании с бета-блокаторами.

В случае необходимости проведения комбинированной терапииамиодароном и бета-блокаторами следует проводить ее с осторожностью, под периодическим контролем врача (во избежание чрезмерной брадикардии, остановки синусового узла или АВ-блокады 2−3 степени); наиболее безопасна указанная комбинация при наличии имплантированного ЭКС в режиме VVI/DDD или ИКД ().

 

Пароксизмальная ЖТ при наличии структурной патологии, инфаркте миокарда и застойной сердечной недостаточности отдавать предпочтение бета-блокаторам:

1.  метопролол 25−200 мг/сут внутрь, бисопролол 2,5−10 мг/сут и

2.  соталол 80−320 мг/сут под контролем QT или

3.  амиодарон 200−400 мг/сут (поддерживающая доза) под контролем QT (не выше 500 мсек.Или увеличение не более 25% от исходного значения); пациент должен быть предупрежден о необходимости регулярного контроля функции щитовидной железы, печени (не реже 1 раза в 6 месяцев), легких (не реже 1 раза/год), осмотр окулиста (не реже 1 раза/год) в связи с высокой токсичностью препарата.

4.  лекарственные средства1C класса (пропафенон (450−600 мг/сут) и этацизин (150−200 мг/сут)) у лиц со структурной патологией назначать только в сочетании с бета-блокаторами (метопролол — 25−200 мг/сут, бисопролол — 2,5−10 мг/сут.).

 

Полиморфные ЖТ: бета-блокаторы -лекарственные средства выбора:

1.  метопролол 25−200 мг/сут внутрь, бисопролол 2,5−10 мг/сут

2.  коррекция нарушений электролитного баланса,

3.  предотвращение назначение средств, удлиняющих QT-интервал.

Идиопатические пароксизмальные ЖТ из выносящих трактов ПЖ/ЛЖ, не требующие аблации:

1.  метопролол 25−200 мг/сут внутрь, бисопролол 2,5−10 мг/сут;

2.  соталол 80−320 мг/сут под контролем QT (не выше 500 мсек.Или увеличение не более 25% от исходного значения);

3.  бета-блокаторы в комбинации с лекарственными средствами 1С класса [бета-блокаторы (метопролол – 25-200 мг/сут, бисопролол – 2,5-10 мг/сут.) + антиаритмические препараты 1С класса (пропафенон – 450-600 мг/сут. или этацизин – 150-200 мг/сут.)],

4.  в случае крайней необходимости при неэффективности повторных процедур аблации и наличии выраженных симптомов — амиодарон 100−400 мг/сут под контролем QT (не выше 500 мсек. или 25% от исходного значения);пациент должен быть предупрежден о необходимости регулярного контроля функции щитовидной железы, печени (не реже 1 раза в 6 месяцев), легких (не реже 1 раза/год), осмотр окулиста (не реже 1 раза/год) в связи с высокой токсичностью препарата.

 

Идиопатическая фасцикулярная ЖТ, не требующая аблации:

1.  верапамил 160−320 мг/сут,

2.  метопролол 25−200 мг/сут внутрь, бисопролол 2,5−10 мг/сут

3.  антиаритмические препараты 1С класса (пропафенон — 450−600 мг/сут. или этацизин — 150−200 мг/сут.)], при необходимости — в сочетании с бета-блокаторами (метопролол — 25−200 мг/сут, бисопролол — 2,5−10 мг/сут.) — при отсутствии противопоказаний.

 

Лечение основного заболевания.

При рецидивах консультация в городском/областном кардиологическим диспансере или РНПЦ «Кардиология»  для решения вопроса о выполнении аблации пароксизмальной желудочковой тахикардии, частой желудочковой экстрасистолии, провоцирующей пароксизмы желудочковой тахикардии/фибрилляции желудочкови/или имплантация ИКД с целью вторичной профилактики*.

Оценка риска внезапной сердечной смерти у пациентов с каналопатиями (синдром удлиненного QT, синдром Бругада, полиморфная катехоламинергическая желудочковая тахикардия, идиопатическая фибрилляция желудочков), а также у лиц с выраженными структурными изменениями в сердце (перенесенный инфаркт миокарда, дилатационная, гипертрофическая кармиомиопатии, аритмогенная дисплазия правого желудочка, другие заболевания сердца с дилатацией полости левого желудочка и снижением ФВ < 35%), имеющих жизнеопасные нарушения ритма сердца (включая пациентовс неустойчивой пароксизмальной ЖТ на фоне сниженной ФВ < 35%) с целью принятия решения о необходимости первичной профилактики с использованием ИКД*.Для лиц с высоким риском внезапной сердечной смерти — направление на имплантациюкардиовертера дефибриллятора с целью первичной профилактики, а при наличии показаний для ресинхронизирующей терапии — имплантация комбинированного устройства (кардиовертер-дефибриллятор с функцией ресинхронизации).

 

 
Фибрилляция и трепетание предсердий(I48)

 
Биохимическое исследование крови: определение концентрации калия, магния, липидограмма при всех нарушениях ритма,ЭКГ в 12-ти отведениях

ПТИ/МНОпри приеме антагонистов витамина К),

ХМ*

Эхо-КГ

При рецидивах консультация врача-кардиолога

Оценка основных факторов риска тромбоэмболии по шкалеCHA2DS2-VASc (см. дополнение) и риска кровотечения по шкале HAS-BLED(см. дополнение).

 
Исходно и по показаниям, ноне реже 1 раза в год.Исходно и далее по показаниям.

МНО: исходно и на 2-е, 4-е, 6−7 сутки приема варфарина, далее при стабильном МНО 1 раз/нед — 2 недели, затем не реже 1 раза/мес.
Гормоны щитовидной железы (тиреотропный гормон, Т 4 свободный)*При рецидивах фибрилляции предсердий — консультация в городском/областном кардиологическим диспансере для: оптимизации фармакотерапии;

решения вопроса о выполнении аблации (при отсутствии эффекта от 3-х основных антиаритмических лекарственных средств).

При повторных пароксизмах трепетания предсердий: консультация врача-кардиолога, врача-рентгено-эндовас-кулярного хирурга или врача-кардиохирурга в городском/областном кардиологическим диспансере или РНПЦ «Кардиология» для решения вопроса о выполнении аблации субстрата аритмии.
Купирование пароксизма (в зависимости от длительности пароксизма): при длительности пароксизма < 48 часов — восстановление ритма без длительной антикоагулянтной подготовки;
при длительности пароксизма > 48 часов — Антикоагулянтная подготовка  в течение ≥ 3 недели: варфарином (под контролем МНО = 2,0−3,0), дабигатраном(при не-клапанной фибрилляции предсердий) — 150 мг х 2 раза/сут. (доза дабигатрана для лиц с высоким риском кровотечений — при снижении клиренса креатинина [30-50 мл/мин.], лицам старше 80 лет, при одновременном назначении о верапамилом — должна быть снижена до 110 мг х 2раза /сут.);ривароксабаном 20мг 1 раз в сутки (для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина[30-50 мл/мин] — снижение дозы до 15мг в сутки)
либо выполнение ЧП-ЭХО-КГ в сочетании с адекватной антикоагулянтной терапией(смотри ниже); при отсутствии тромбов на ЧП-ЭХО — длительная антикоагулянтная в течение 3 нед. не обязательна;спонтанное эхо-контрастирование в полости левого предсердия не является противопоказанием для кардиоверсии.Контроль ЧСС:используются бета-блокаторы, Са-антагонисты, дигоксин или амиодарон (смотри ниже).Подбор эффективного антиаритмического препарата для самостоятельного амбулаторного купирования пароксизмов ФП самим пациентом (пропафенон, этацизин, b-блокаторы, амиодарон) — смотри ниже. 

Профилактика пароксизмов (подбор эффективного препарата) в зависимости от наличия или отсутствия структурной патологии и сопутствующих заболеваний (смотри ниже).

Длительная антитромботическая терапия определяется степенью риска тромбоэмболии (по шкале CHA2DS2-VASc) (смотри  ниже)
После купирования пароксизма 1 месяц. Далее в зависимости от основного заболевания.При рецидивах чаще 1 раза в месяц и постоянной фибрилляции предсердий− постоянно

После выполнения аблации — 3 месяца, далее — по показаниям.
Улучшение состояния. Купирование и отсутствие рецидивов пароксизмов.Снижение риска ишемических инсультов/других тромбоэмболий.

 
3.  Купирование пароксизма (купирование проводится в зависимости от длительности пароксизма стабильности гемодинамики и эффективности лекарственных средств в анамнезе):

При длительности пароксизма < 48 часов:

1.  Пропафенон 1−2 мг/кг внутривенно за 10 мину;

2.  прокаинамид 10% 5−10 мл (до 17 мг/кг) внутривенно капельно; при угрозе снижения АД — в сочетании с мезатоном 1% — 0,3−05, мл;

3.  прием таблетированныхлекарственных средствкласса 1С внутрь:

·  пропафенон 150−450 мг однократно (при необходимости повторно через 1−2 часа) при отсутствии структурной патологии сердца* + бета-блокатор (метопролол 25−50 мг, бисопролол 2,5−5 мг),

·  этацизин 50−100 мг однократно (при необходимости повторно через 1−2 часа) при отсутствии структурной патологии сердца* + бета-блокатор (метопролол 25−50 мг, бисопролол 2,5−5 мг) при отсутствии структурной патологии сердца,

4.  амиодарон внутрь 600−1000 мг/сут до купирования пароксизма или достижения суммарной дозы 10 г,

5.  амиодарон 5−7 мг/кг (300−450 мг) внутривенно медленная (за 30−60 минут) инфузия, затем при отсутствии купирования пароксизма 1 мг/мин. до 1200 мг/сут (предпочтительно в сочетании с таблетированнымилекарственными средствами для снижения побочных эффектов от внутривенно введения(флебиты и другие) или

6.  ЭИТ 100−360 Дж (при наличии неотложных показаний).

* Структурная патология сердца, являющаяся противопоказанием для назначения препаратов класса 1С: перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия, гипертрофия миокарда ЛЖ > 14 мм, наличии дилатации ЛЖ и снижения ФВ < 40%).

 

Самостоятельный прием антиаритмических препаратов самим пациентом амбулаторно «по требованию» («таблетка в кармане»)

Прием таблетированных лекарственных средств внутрь (при наличии опыта первого безопасного использования под контролем медперсонала):

1.  пропафенон 150−450 мг однократно (при необходимости повторно через 1−2 часа) + бета-блокатор (метопролол 25−50 мг, бисопролол 2,5−5 мг) или

2.  этацизин 50−100 мг однократно (при необходимости повторно через 1−2 часа) + бета-блокатор (метопролол 25−50 мг, бисопролол 2,5−5 мг) при отсутствии структурной патологии сердца*.

3.  амиодарон внутрь не более 600−1000 мг/сут. до купирования пароксизма; при необходимости до достижения суммарной дозы 10 г. (под контролем врача),

* Структурная патология сердца, являющаяся противопоказанием для назначения препаратов класса 1С: перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия, гипертрофия миокарда ЛЖ > 14 мм, наличии дилатации ЛЖ и снижения ФВ < 40%).

 

 

Контроль ЧСС: В экстренной/неотложной ситуации лекарственные средства назначаются внутривенно:

1.  пропранолол до 0,15 мг/кг (5−10 мг внутривенно медленно за 5 минут (или 80−240 мг/сут внутрь) — для быстрого замедления ЧСС в неотложной ситуации;

2.  метопролол 0,1% раствор — первоначально 2,5−5 мл (2,5−5,0 мг со скоростью 1−2 мг/мин); при необходимости дозу повторить с 5 минутным интервалом до достижения терапевтического эффекта или до 10−15 мг (максимальная доза — 20 мг),

3.  метопролол 25−100 мг 2 раза в день, бисопролол 2,5−10 мг/сут, бетаксолол 5−40 мг/сут.

4.  дигоксин (при отсутствии WPW) — 0,25 мг (0,025% — 1 мл) внутривенно медленно;
при необходимости — быстраядигитализация(в экстренной/неотложной ситуации): по 0,25 мг (0,025% — 1 мл) внутривенно медленно повторять каждые 2 часа до максимальной дозы 1,5 мг/сут,

5.  или верапамил 5−10 мг внутривенно медленно (или 120−360 мг/сут внутрь);

6.  для пациентов с синдромом WPW — амиодарон 150 мг внутривенномедленно за 10 минут в последующей инфузией 0,5−1 мг/мин. (при выраженной тахисистолии и невозможности контроля ЧСС другими способами максимальная суточная доза может достигать 2,2 г).

7.  При невозможности устранения тахисистолии в экстренной/неотложной ситуации (врачом скорой медицинской помощи) — срочная ЭИТ-100−360 Дж (для обеспечения нормосистолии).

 

При нарушении гемодинамики (состояние угрожающего отека легких, артериальная гипотония) на фоне выраженной тахисистолии желудочков (> 110 уд./мин) или трепетании предсердий (далее-ТП) и невозможности замедления ЧСС медикаментозно — проведение ЭИТ.

 

Профилактика пароксизмов (подбор эффективного лекарственного средства).

Пациенты без выраженной структурной патологии, синдрома слабости синусового узла и нарушений АВ-проведения:

1.  метопролол 25−200 мг/сут внутрь, бисопролол 2,5−10 мг/сут. бетаксолол 5−40 мг/сут.;

2.  лекарственные средства 1С класса в качестве монотерапии либо в сочетании с бета-блокаторами[бета-блокаторы (метопролол – 25-200 мг/сут, бисопролол – 2,5-10 мг/сут.) + антиаритмические препараты 1С класса (пропафенон – 450-600 мг/сут.Или этацизин – 150-200 мг/сут.)];

3.  соталол 80−320 мг/сут под контролем QT (не выше 500 мсек. или увеличение не более 25% от исходного значения);

4.  при неэффективности указанных выше лекарственных средств и наличии выраженных симптомов фибрилляции предсердий — амиодарон 100−400 мг/сут под контролем QT (не выше 500 мсек. или 25% от исходного значения); пациент должен быть предупрежден о необходимости регулярного контроля функции щитовидной железы, печени (не реже 1 раза в 6 месяцев), легких (не реже 1 раза/год), осмотр окулиста (не реже 1 раза/год) в связи с высокой токсичностью препарата.

* Структурная патология сердца, являющаяся противопоказанием для назначения препаратов класса 1С: перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия, гипертрофия миокарда ЛЖ > 14 мм, наличии дилатации ЛЖ и снижения ФВ < 40%).

 

При наличии структурной патологии:

1.  метопролол 25−200 мг/сут внутрь, бисопролол 2,5−10 мг/сут. бетаксолол 5−40 мг/сут.;

2.  соталол 80−320 мг/сут под контролем QT (не выше 500 мсек.Или увеличение не более 25% от исходного значения);

3.  при неэффективности указанных выше лекарственных средств — амиодарон 100−400 мг/сут (предпочтительно до 200 мг/сут) под контролем QT (не выше 500 мсек.Или 25% от исходного значения); пациент должен быть предупрежден о необходимости регулярного контроля функции щитовидной железы, печени (не реже 1 раза в 6 месяцев), легких (не реже 1 раза/год), осмотр окулиста (не реже 1 раза/год) в связи с высокой токсичностью препарата.

4.  лекарственные средства 1С класса в сочетании с бета-блокаторами (не использовать лекарственные средства 1С класса после перенесенного инфаркта миокарда, наличии стенокардии и снижении ФВ < 40%):
пропафенон — по 150 мг до 3 раз/сут, этацизин по 50 мг до 3 раз/сут

 

Профилактика тромбоэмболических осложнений.

Шкалы риска тромбоэмболическихосложнений и кровотечения — см. Дополнения.

Для лиц из группы низкого риска тромбоэмболии(0 баллов по CHA2DS2-VASc): можно не проводить антитромботическую терапию.

 

Для лиц из группы среднего и высокого риска тромбоэмболии (1 балл и более по CHA2DS2-VASc):

препарат выбора — варфарин 2,5−5 мг/сут первоначально с последующим изменением дозы под контролем МНО (= 2,0−3,0, целевой 2,5). В качестве альтернативы варфарину может быть использован дабигатран (при не-клапанной фибрилляции предсердий) — 150 мг х 2 раза/сут. (110 мг х 2 раза /сут. — для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина (30−50 мл/мин.), лицам старше 80 лет, одновременном назначении с верапамилом); либо ривароксабан(при не-клапанной фибрилляции предсердий)20мг 1 раз в сутки (15мг в сутки — для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина (30−50 мл/мин).

 

Терапия анитромбоцитарными препаратами: комбинация аспирина и клопидогреля или, что менее эффективно, аспирин  должна быть рассмотрена только в случае, если пациент отказывается от приема любого из возможных оральных антикоагулянтов (ОАК): и антагонистов витами-на К и новых оральных антикоагулянтов, а также при невозможности приема оральных антикоагулянтов, которая не связана с гемор-рагическими осложнениями.

 

 

Перед кардиоверсией пароксизма ФП длительностью > 48 часов требуется подготовка оральными антикоагулянтамив течение ≥ 3 недельдо кардиоверсии: варфарин (в терапевтическом уровне МНО = 2,0−3,0, целевой 2,5),либо дабигатран (при не-клапанной фибрилляции предсердий) — 150 мг х 2 раза/сут. (110 мг х 2 раза /сут. — для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина (30−50 мл/мин.), лицам старше 80 лет, одновременном назначении с верапамилом. либо ривароксабан (при не-клапанной фибрилляции предсердий) 20мг 1 раз в сутки (15мг в сутки — для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина (30−50 мл/мин).Прием антикоагулянтов следует продолжить в течение, по крайней мере, 4 недели после восстановления ритма (дабигатран или ривароксабан в аналогичных дозировках, а варфарин в терапевтическом уровне МНО = 2,0−3,0);
в не-экстренной ситуации при отсутствии тромбов в полости ЛП (на ЧП-ЭХО-КГ) длительность приема варфарина перед кардиоверсией может быть уменьшена до 5 дней (до достижения МНО > 2,0), затем после проведения кардиоверсии — продолжить прием варфарина в течение, по крайней мере, 4 недели после кардиоверсии.

 

Подготовка перед кардиоверсией

Купирование пароксизма (в зависимости от длительности пароксизма):

При длительности пароксизма < 48 часов — кардиоверсия без длительной антикоагулянтной подготовки. При отсутствии эффекта от фармакологической кардиоверсии (сохраняющемся пароксизме фибрилляции / трепетания предсердий в течение > 1−2 часов с момента введения антиаритмических препаратов) целесообразно начать антикоагулянтную терапию — назначить введение гепаринов (нефракционированного или низкомолекулярных гепаринов) либо прием антикоагулянтов (варварина/дабигатрана/ривароксабана; режим дозирования см. ниже «Профилактика тромбоэмболических осложнений»). Если синусовый ритм восстановлен в течение < 48, то последующий длительный прием ОАК не требуется при отсутствии повторных пароксизмов и факторов риска тромбообразования (см. шкалу CHA2DS2-VASc); если синусовый ритм восстановлен по истечении > 48 часов и/или имеются повторные пароксизмы фибрилляции /трепетания предсердий и/или факторы риска тромбообразования, то длительность приема варфарина/новых оральных антикоагулянтов (НОАК — дабигатран/ривароксабан) должна составить не менее 4 нед.

 

При длительности пароксизма > 48 часов — антикоагулянтная подготовка  в течение ≥ 3 недели:

1.  варфарином (3 недели в целевом уровне МНО = 2,0−3,0); до достижения целевого МНО = 2,0−3,0 возможна комбинация с назначением гепарина (нефракционирвоанный или низкомолекулярный).

2.  дабигатраном (при не-клапанной фибрилляции предсердий) — 150 мг х 2 раза/сут. (110 мг х 2 раза /сут. — для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина (30−50 мл/мин.), лицам старше 80 лет, одновременном назначении верапамила);

3.  ривароксабаном 20мг 1 раз в сутки (15мг в сутки — для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина (30−50 мл/мин) либо

4.  выполнение ЧП-ЭХО-КГ без длительной антикоагулянтной подготовки (смотри ниже).

Прием антикоагулянтов следует продолжить в течение, по крайней мере, 4 недели после восстановления ритма (в аналогичных дозировках). В не-экстренной ситуации при отсутствии тромбов в полости ЛП (на ЧП-ЭХО-КГ) длительность приема варфарина перед кардиоверсией может быть уменьшена до 5 дней (до достижения МНО > 2,0), затем после проведения кардиоверсии — продолжить прием варфарина в течение, по крайней мере, 4 недели после кардиоверсии.

 

При отсутствии тромбов на ЧП-ЭХО длительная антикоагулянтная в течение 3 нед. не обязательна; спонтанное эхо-контрастирование в полости левого предсердия не является противопоказанием для кардиоверсии любого типа.

 

Лечение основного заболевания.

При наличии ИБС и сердечной недостаточности предпочтение отдавать бета-блокаторам и препаратам 3 класса (амиодарон, соталол).

По показаниям госпитализация: пароксизмальная фибрилляция предсердий, при наличии показаний к восстановлению синусового ритма, трепетание предсердий — при невозможности купировать ритм на амбулаторном этапе, в т.ч. бригадой скорой медицинской помощи; впервые выявленный пароксизм фибрилляции и трепетания предсердий;

 

При отсутствии эффекта — направление на консультацию к врачу-кардиологу, врачу-рентген-эндоваскулярномухирургу (специализирующему в области лечений нарушений ритма сердца) или врачу-кардиохирургу в областном кардиологическим диспансере или РНПЦ «Кардиология» для решения вопроса об имплантации ЭКС;радиочастотной аблацииисточника аритмии (далее-РЧА легочных вен) или атриовентрикулярного узла с имплантацией ЭКС, РЧА истмуса — при трепетании предсердий, РЧА АВ-узловой тахикардии или дополнительного соединения у пациентов с WPW — при сочетании с фибрилляцией предсердий; аблация на открытом сердце для пациентов, запланированных на операции на открытом сердце.
Фибрилляция и трепетание желудочков(I49.0) Биохимическое исследование крови: определение концентрации калия, магния, натрия, КФК, глюкозыКонтроль кислотно-основного состояния

ЭКГ в 12-ти отведениях (всем пациентам исходно и перед выпиской)

Консультация кардиолога

Эхо-КГ

ХМ

Консультация в городском/областном кардиологическим диспансере для решения вопроса о проведении коронарографии и имплантации кардиовертера-дефибриллятора

 
Исходно и по показаниям, но не реже 1 раза в год Маркеры повреждения миокарда. При сочетании с частыми пароксизмами желудочковой тахикардии — консультация РНПЦ «Кардиология» для решения вопроса о выполнении коронарографии/реваску-ляризации, внутрисердечного ЭФИ/аблации источника аритмии и/или имплантации кардиовертера-дефибриллятора (если не было выполнено ранее) Купирование пароксизма + сердечно-легочная реанимация:ЭИТ- (первый разряд 200 бифазный разряд или 360 Дж монофазный разряд), при отсутствии эффекта от 1-го разряда все последующие наносят с максимальной мощностью (до 360 Дж бифазного и монофазного разряда) не менее 3 раз; при неэффективности — введение дополнительных антифибрилляторных средств (смотри ниже).

 

При впервые возникшем пароксизме — обязательная срочная госпитализация и консультация в городском/областном кардиологическим диспансере или РНПЦ «Кардиология»

 

При рецидивах — повторное направление в городском/областном кардиологическом диспансере или РНПЦ «Кардиология»

 

Лечение основного заболевания.

 
3 месяца после купирования пароксизма и далее в зависимости от основного заболевания Купирование и отсутствие рецидивов пароксизмовУлучшение состояния
Купирование пароксизма при наличии рефрактерной фибрилляции/трепетания желудочков:1.  амиодарон 300 мг (5 мг/кг) внутривенноболюсно, при необходимости повторно 150 мг внутривенноболюсно затем внутривеннокапельно из расчета до 1 мг/мин. 6 часов, при отсутствии повторных пароксизмов 0,5 мг/мин на протяжении последующих 18 часов — 1000—1200 мг/сут

2.  лидокаин 1,5 мг/кг массы тела внутривенноструйно медленно (т.е. 2% до 5−7,5 мл (100−180 мг) однократно, при необходимости дозу можно повторить через 3−5 минуты до суммарной дозы 3 мг/кг или 300 мг);

3.  прокаинамид 10% 5−10 мл (до 17 мг/кг) внутривенно медленно.

 

Другие антифибрилляторные средства:

1.  при «электрическом шторме» — непрерывно рецидивирующий характер фибрилляции/трепетания желудочков

1.1.  -пропранололвнутривенно, струйно, медленно, пациентам с массой тела >60 кг− 1 мг в течение 1 минуты, при необходимости повторно с интервалом в 2 минуты (под контролем ЭКГ и АД до максимальной дозы — 10 мг);

1.2. — метопролол 0,1% раствор — первоначально 2,5−5 мл (2,5−5,0 мг со скоростью 1−2 мг/мин); при необходимости дозу повторить с 5 минутным интервалом до достижения терапевтического эффекта или до 10−15 мг (максимальная доза — 20 мг),

2.  при подозрении на дефицит калия и магния: магния сульфат 25% — 10 мл внутривенно медленно (препарат выбора при синдроме удлиненного QT) и восполнение дефицита калия.

 

Профилактика повторных пароксизмов:

1.  метопролол 25−200 мг/сут внутрь, бисопролол 2,5−10 мг/сут;

2.  соталол 80−320 мг/сут под контролем QT;

3.  при неэффективности указанных выше лекарственных средств и/или наличии частых разрядов кардиовертера-дефибриллятора — амиодарон в поддерживающей дозе 100−400 мг/сут под контролем QT (не выше 500 мсек. или 25% от исходного значения), функции щитовидной железы, печени и легких (пациент должен быть предупрежден о необходимости регулярного контроля функции щитовидной железы, печени (не реже 1 раза в 6 месяцев), легких (не реже 1раза/год), осмотр окулиста (не реже 1 раза/год) в связи с высокой токсичностью препарата) либо

4.  лекарственные средства 1С класса в сочетании с бета-блокаторами — пропафенон — по 150 мг до 3 раз/сут, этацизин по 50 мг до 3 раз/сут*

* Структурная патология сердца, являющаяся противопоказанием для назначения препаратов класса 1С: перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия, гипертрофия миокарда ЛЖ > 14 мм, наличии дилатации ЛЖ и снижения ФВ < 40%).

 

 
Другая и неуточненная преждевременная деполяризация (экстрасистолия)(I49.4)

 
Биохимическое исследование крови: определение концентрации калия, магнияЭКГ

При экстрасистолах (далее-ЭС) высоких градаций — консультация врача-кардиолога

ХМ*

Эхо-КГ
Исходно и по показаниям, но не реже 1 раза в год Гормоны щитовидной железы(тиреотропный гормон, Т4 свободный)При наличии частой симптоматичной желудочковой экстрасистолии (особенно в сочетании с пароксизмами желудочковой тахикардии) — консультация врача-кардиологагородского/областного кардиодиспансера/РНПЦ «Кардиология» для решения вопроса о проведении внутрисердечного ЭФИ/аблации источника нарушений ритма сердца

 
Подбор антиаритмической терапии. 

Лечение основного заболевания.

 

При инфаркте миокарда и застойной сердечной недостаточности отдавать предпочтение бета-блокаторам.

 

При наличии структурной патологии лекарственные средства 1С класса (этацизин, пропафенон) назначать с осторожностью и в сочетании с бета-блокаторами.

 
В зависимости от основной патологии Ремиссия.Улучшение состояния (уменьшение суточного числа экстрасистол в 3 и более раз и устранение экстрасистол высоких градаций).

 
1.  метопролол 25−200 мг/сут, бисопролол 2,5−10 мг/сут.,бетаксолол 5−40 мг/сут.,пропанолол 40−120 мг/сут внутрь или2.  соталол 80−320 мг/сут под контролем QT;

3.  пропафенон — по 150 мг до 3 раз/сут (по потребности)*,

4.  этацизин по 50 мг до 3 раз/сут (по потребности)*,

5.  при неэффективности указанных выше лекарственные средства 1С класса в сочетании с бета-блокаторами — пропафенон — по 150 мг до 3 раз/сут, этацизин по 50 мг до 3 раз/сут либо

6.  верапамил 80−320 мг/сут внутрь (при предсердной экстрасистолии и экстрасистолии из выносящего тракта ПЖ, резистентной к указанным выше лекарственным средствам)

 

* Структурная патология сердца, являющаяся противопоказанием для назначения препаратов класса 1С: перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия, гипертрофия миокарда ЛЖ > 14 мм, наличии дилатации ЛЖ и снижения ФВ < 40%).

 

Скачать протокол в docx

Оставить комментарий

Облако меток
Свежие комментарии
Журнал включен в базу данных Российского индекса научного цитирования