Клинический протокол диагностики и лечения сердечной недостаточности
Приложение 4
к постановлению
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
30.12.2014 № 117
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
диагностики и лечения сердечной недостаточности
РАЗДЕЛ 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Хроническая сердечная недостаточность (далее-СН) представляет собой синдром с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость, снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.
Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем.
Различают острую и хроническую СН. Под острой СН принято подразумевать возникновение острой (кардиогенной) одышки, связанной с быстрым развитием легочного застоя вплоть до отека легких или кардиогенного шока (с гипотонией, олигурией и так далее). Чаще встречается хроническая форма СН, для которой характерны периодически возникающие эпизоды обострения (декомпенсации), проявляющиеся внезапным или, что бывает чаще, постепенным усилением симптомов и признаков хронической СН.
Диагностика СН и консультации специалистов должны осуществляться в соответствии с данным клиническим протоколом в зависимости от уровня их проведения: в условиях районных, межрайонных (при наличии необходимого оборудования и специалистов), областных и республиканских организаций здравоохранения.
Медикаментозная терапия СН должна осуществляться всем пациентам в соответствии с данным клиническим протоколом вне зависимости от уровня ее проведения.
Хирургическое лечение СН должно осуществляться в соответствии с данным клиническим протоколом в зависимости от уровня его проведения: в условиях областных (при наличии необходимого оборудования и специалистов) и республиканских организаций здравоохранения.
РАЗДЕЛ 2
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
*Данный вид диагностики (лечения), консультация специалистов осуществляется в условиях межрайонных (при наличии необходимого оборудования и специалистов), областных и республиканских организаций здравоохранения.
Приложение 1.
Профилактика тромбоэмболических осложнений при наличии симптоматической сердечной недостаточности (функциональный класс II-IV, NYHA) и перманентной, персистирующей, пароксизмальной фибрилляции предсердий должна основываться на оценке риска развития инсульта по шкале CHA2DS2-VASc и оценке риска развития кровотечений по шкале HAS-BLED:
Оценка основных факторов риска тромбоэмболии (по CHA2DS2-VASc):
инсульт/транзиторная ишемическая атака / эмболия другой локализации, возраст > 75 лет — наличие любого пункта — 2 балла;
СН с фракцией выброса ≤ 40%, артериальная гипертензия, диабет, ИБC/предшествующий инфаркт миокарда/ атеросклероз периферических артерий, возраст 65−74 года, женский пол — наличие любого пункта — 1 балл.
Для лиц из группы низкого риска тромбоэмболии (0 баллов по CHA2DS2-VASc): антитромботическая терапия не рекомендована.
Для лиц из группы среднего риска тромбоэмболии (1 балл по CHA2DS2-VASc): рекомендовано назначение ацетилсалициловой кислоты 75−150 мг/сут или оральных антикоагулянтов, лекарственное средство выбора — варфарин 2,5−5 мг/сут первоначально с последующим титрованием дозы под контролем МНО (2,0−3,0, целевой 2,5) либо дабигатран (при не-клапанной фибрилляции предсердий) — 150 мг х 2 раза/сут (110 мг х 2 раза /сут — для лиц с высоким риском кровотечений, в т. ч. при снижении клиренса креатинина (30−50 мл/мин.)).
Для лиц группы высокого риска тромбоэмболии (2 балла по CHA2DS2-VASc):
препарат выбора — варфарин 2,5−5 мг/сут первоначально с последующим изменением дозы под контролем МНО (= 2,0−3,0, целевой 2,5). В качестве альтернативы варфарину может быть использован дабигатран (при не-клапанной фибрилляции предсердий) — 150 мг х 2 раза/сут (110 мг х 2 раза /сут. — для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина (30−50 мл/мин.)).
Оценка риска развития кровотечений по шкале HAS-BLED у пациентов с фибрилляцией предсердий:
Артериальная гипертензия (САД > 160 мм.рт.ст), нарушение почечной функции, нарушение печеночной функции, инсульт, кровотечение в анамнезе, неустойчивое МНО (если на варфарине), возраст > 65 лет, прием НПВС, ацетилсалициловой кислоты, алкоголя — каждый пункт 1 балл.
Если индекс ≥ 3 баллов — высокий риск развития кровотечений — требуется контроль и коррекция факторов риска кровотечения перед назначением оральных антикоагулянтов и во время их приема.