Клинический протокол диагностики и лечения сердечной недостаточности

3 мая 2015

Приложение 4

к постановлению

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

30.12.2014 № 117

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

диагностики и лечения сердечной недостаточности

РАЗДЕЛ 1

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Хроническая сердечная недостаточность (далее-СН) представляет собой синдром с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость, снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.

Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем.

Различают острую и хроническую СН. Под острой СН принято подразумевать возникновение острой (кардиогенной) одышки, связанной с быстрым развитием легочного застоя вплоть до отека легких или кардиогенного шока (с гипотонией, олигурией и так далее). Чаще встречается хроническая форма СН, для которой характерны периодически возникающие эпизоды обострения (декомпенсации), проявляющиеся внезапным или, что бывает чаще, постепенным усилением симптомов и признаков хронической СН.

Диагностика СН и консультации специалистов должны осуществляться в соответствии с данным клиническим протоколом в зависимости от уровня их проведения: в условиях районных, межрайонных (при наличии необходимого оборудования и специалистов), областных и республиканских организаций здравоохранения.

Медикаментозная терапия СН должна осуществляться всем пациентам в соответствии с данным клиническим протоколом вне зависимости от уровня ее проведения.

Хирургическое лечение СН должно осуществляться в соответствии с данным клиническим протоколом в зависимости от уровня его проведения: в условиях областных (при наличии необходимого оборудования и специалистов) и республиканских организаций здравоохранения.

РАЗДЕЛ 2

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Нозологическая форма заболевания (шифр по МКБ-10)	Объем оказания медицинской помощи						Исход заболевания, цель мероприятий (результат мероприятий)
	Диагностика			Лечение
	обязательная	кратность	дополнительная (по показаниям)	необходимое	средняя длительность
1	2	3	4	5	6		7
Диагностика и лечение при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях
Застойная сердечная недостаточность (болезнь сердца застойного характера, правожелу дочковая недостаточность (вторичная по отношению к левожелудочковой сердечной недостаточно сти)) (I50.0)	Общий анализ мочиБиохимическое исследование крови: определение концентрации калия, натрия, мочевины, билиру- бина, глюкозы, креатинина в динамике Измерение АД (профиль) ЭКГ Общий анализ крови Рентгенография органов грудной полости Контроль массы тела Эхо-КГ	Исходно и по показаниям, но не реже 1 раза в год Исходно и при прогрессировании заболевания	Определение уровня мозгового натрийуретического гормона (BNP)* или его N- концевого предшественника (NT-proBNP) *АсТ, АлТ, ГГТ, МНО	Комплексная терапия (продолжение лечения, подобранного в стационарных условиях).Всем пациентам постоянно: ИАПФ в максимально переносимых дозах: каптоприл 25−150 мг/сут внутрь в три приема или эналаприл 5−20 мг/сут дважды в день, рамиприл 2,5−10 мг/сут дважды в день, фозиноприл 5−20 мг/сут, лизиноприл 2,5−10 мг/сут, 1 раз в день, периндоприл 5−10 мг/сут однократно. При почечной недостаточности (креатинин в 2 раза выше нормы) ИАПФ с двойным путем выведения: фозиноприл 5−20 мг/сут. При печеночной недостаточности — лизиноприл — 2,5 — 20 мг/сут внутрь в один прием. АРА назначают как альтернативу иАПФ и при непереносимости иАПФ: валсартан 20−160 мг/сут, лозартан 50−150 мг/сут, кандесартан 4−32 мг/сут. БАБ: бисопролол 2,5−10 мг/сут 1 раз в день или карведилол 6,25−50 мг/сут 2 раза в день, метопролол сукцинат 12,5−200 мг/сут. Небиволол 2,5−10 мг 1 раз/сут (возможно использование по показаниям у лиц старше 70 лет). Начало лечения с минимальных доз иАПФ, БАБ, АРА, и далее методом медленного титрования, назначение максимально переносимых (по уровню АД, ЧСС, желательно и по динамике фракции выброса, величины конечно-диастолического и конечно-систолического объемов, особенно в течение первых трех месяцев терапии. Антагонисты альдостерона: спиронолактон 25−50 мг/сут внутрь, эплеренон 25−50 мг/сут; При задержке жидкости диуретики: торасемид 5 мг/сут (однократно), максимум — до 20 мг/сут фуросемид 40−120 мг/сут внутрь или/и гидрохлортиазид — 100−150 мг/сут внутрь. При недостаточной эффективности комбинированной мочегонной терапии присоединить ацетазоламид 750−100 мг мг/сут внутрь. При наличии симптоматической сердечной недостаточности (функциональный класс II-IV, NYHA), синусового ритма, фракции выброса ≤35% и ЧСС ≥75 уд. в мин, несмотря на прием максимально переносимых доз БАБ (или при их непереносимости), иАПФ (АРА) и антагонистов альдостерона (АРА): ивабрадин 5−15 мг/сут 2 раза в день под контролем ЧСС. При тахисистолической фибрилляции предсердий в дополнение к бета-адреноблокаторам или при их непереносимости: дигоксин 0,125 — 0,25мг/сут внутрь дважды в день. При наличии симптоматической сердечной недостаточности (функциональный класс II-IV, NYHA) и перманентной/ персистирующей фибрилляции предсердий: амиодарон 100−600 мг/сут внутрь под контролем QT (не выше 0,44 милисек или 25% от исходного значения) в сочетании с бета-блокаторами (бисопрололом или карведилолом) и дигоксином при недостаточном эффекте бета-адреноблокаторов и дигоксина или при их непереносимости. При наличии симптоматической сердечной недостаточности (функциональный класс II-IV, NYHA) и перманентной, персистирующей, пароксизмальной фибрилляции предсердий профилактика тромбоэмболических осложнений должна основываться на оценке риска развития инсульта по шкале CHA₂DS₂-VASc и оценке риска развития кровотечений по шкале HAS-BLED (см. приложение 1). При наличии ангинозного синдрома, безболевой ишемии миокарда (на период обострения): пролонгированные нитраты (глицерил тринитрат, изосорбида динитрат или изосорбида мононитрат) в суточной дозе 40−120 мг внутрь прерывистым курсом и с асимметричным приемом. По показаниям направление на хирургическое лечение: аортокоронарное шунтирование, клапанная коррекция, имплантация аппарата вспомогательного кровообращения, трансплантация сердца. По показаниям направление на постановку имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (далее-ИКД), сердечную ресинхронизирующую терапию (далее-СРТ*).	Постоянно		Улучшение состояния (уменьшение признаков сердечной недостаточности, продление жизни пациентов, улучшение качества их жизни, снижение стадии (функционального класса) СН и снижение числа регоспитализаций).Стабилизация.
Левожелудочковая недостаточность (острый отек легкого, сердечная астма) (I50.1)	Измерение АДЭКГ	Исходно		Экстренная госпитализация в отделение интенсивной терапии.На догоспитальном этапе — лечение основного заболевания, приведшего к возникновению ХСН Диуретики: фуросемид 40−100 мг в/в; морфин 1% раствор 1 мл на 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в при тахипноэ и психомоторном возбуждении; при гипертоническом кризе снижение АД: уропедил 25−50 мг в/в или каптоприл 25−50 мг; кислород через пеногаситель (например, спирт) — при необходимости; вазодилататоры показаны всем пациентам с АД ≥90 мм рт. ст. — глицерил тринитрат под язык через каждые 15−20 минут под контролем АД; при фибрилляции предсердий сердечные гликозиды: строфантин 0,05% раствор 0,3−0,5 мл в 0,9% растворе хлорида натрия в/в или дигоксин 0,025% раствор 0,5 мл в 0,9% растворе хлорида натрия в/в.		Улучшение состояния.Уменьшение признаков сердечной недостаточности, купирование отека органов грудной полости, сердечной астмы.

*Данный вид диагностики (лечения), консультация специалистов осуществляется в условиях межрайонных (при наличии необходимого оборудования и специалистов), областных и республиканских организаций здравоохранения.

Приложение 1.

Профилактика тромбоэмболических осложнений при наличии симптоматической сердечной недостаточности (функциональный класс II-IV, NYHA) и перманентной, персистирующей, пароксизмальной фибрилляции предсердий должна основываться на оценке риска развития инсульта по шкале CHA₂DS₂-VASc и оценке риска развития кровотечений по шкале HAS-BLED:

Оценка основных факторов риска тромбоэмболии (по CHA₂DS₂-VASc):

инсульт/транзиторная ишемическая атака / эмболия другой локализации, возраст > 75 лет — наличие любого пункта — 2 балла;

СН с фракцией выброса ≤ 40%, артериальная гипертензия, диабет, ИБC/предшествующий инфаркт миокарда/ атеросклероз периферических артерий, возраст 65−74 года, женский пол — наличие любого пункта — 1 балл.

Для лиц из группы низкого риска тромбоэмболии (0 баллов по CHA₂DS₂-VASc): антитромботическая терапия не рекомендована.

Для лиц из группы среднего риска тромбоэмболии (1 балл по CHA₂DS₂-VASc): рекомендовано назначение ацетилсалициловой кислоты 75−150 мг/сут или оральных антикоагулянтов, лекарственное средство выбора — варфарин 2,5−5 мг/сут первоначально с последующим титрованием дозы под контролем МНО (2,0−3,0, целевой 2,5) либо дабигатран (при не-клапанной фибрилляции предсердий) — 150 мг х 2 раза/сут (110 мг х 2 раза /сут — для лиц с высоким риском кровотечений, в т. ч. при снижении клиренса креатинина (30−50 мл/мин.)).

Для лиц группы высокого риска тромбоэмболии (2 балла по CHA₂DS₂-VASc):

препарат выбора — варфарин 2,5−5 мг/сут первоначально с последующим изменением дозы под контролем МНО (= 2,0−3,0, целевой 2,5). В качестве альтернативы варфарину может быть использован дабигатран (при не-клапанной фибрилляции предсердий) — 150 мг х 2 раза/сут (110 мг х 2 раза /сут. — для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина (30−50 мл/мин.)).

Оценка риска развития кровотечений по шкале HAS-BLED у пациентов с фибрилляцией предсердий:

Артериальная гипертензия (САД > 160 мм.рт.ст), нарушение почечной функции, нарушение печеночной функции, инсульт, кровотечение в анамнезе, неустойчивое МНО (если на варфарине), возраст > 65 лет, прием НПВС, ацетилсалициловой кислоты, алкоголя — каждый пункт 1 балл.

Если индекс ≥ 3 баллов — высокий риск развития кровотечений — требуется контроль и коррекция факторов риска кровотечения перед назначением оральных антикоагулянтов и во время их приема.

Скачать протокол в docx

Опубликовано в рубрике Практикующему врачу полный текст

Клинический протокол диагностики и лечения сердечной недостаточности

Оставить комментарий