Клинический протокол диагностики и лечения тахикардии и нарушений проводимости
Приложение 3
к постановлению
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
30.12.2014№ 117
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
диагностики и лечения тахикардии и нарушений проводимости
РАЗДЕЛ 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Ведущей причиной смерти во всем мире, в том числе и в Беларуси является смертность от ишемической болезни сердца (53,2%). Более 60 % летальных исходов в данной группе пациентов вызваны внезапной остановкой сердца в основе которой лежат тахи- и брадиаритмии. Поэтому при работе с нарушениями ритма надо быть готовым к оказанию сердечно-легочной реанимации (далее-СЛР). В соответствии с международными рекомендациями по СЛР при работе с пациентом, имеющим остановку сердечной деятельности необходимо следовать «цепочке выживания»: `
раннее распознавание ургентного состояния и вызов скорой (неотложной)помощи;
раннее начало СЛР;
раннее проведение дефибрилляции (при наличии показаний);
ранняя расширенная СЛР и постреанимационный уход.
- В процессе выполнения СЛР необходимо руководствоваться алгоритмом базовой СЛР:
Предварительные действия:
- удостовериться в том, что пострадавший, оказывающий помощь и окружающие находятся в безопасности;
- проверить, реагирует ли пострадавший на внешние воздействия;
- повернуть пациента на спину;
- проверить/обеспечить проходимость дыхательных путей;
- если пострадавший не отвечает — оказывать СЛР;
Алгоритм базовой СЛР:
- начать СЛР с непрямого массажа сердца компрессией грудной клетки,
- обеспечивая экскурсию грудной клетки на 4−5 см.
- Число компрессий должно составлять не менее 100 в минуту;
- после проведения цикла из 30 компрессий на грудную клетку выполнить 2 вдоха искусственного дыхания (соотношение 30 : 2 сохраняется на протяжении всех реанимационных мероприятий независимо от количества человек, оказывающих помощь). При этом компрессий грудной клетки является более приоритетной в сравнении с искусственных дыханием.
Сразу переходим к алгоритму квалифицированной СЛР:
Условия обеспечения квалифицированной СЛР:
- обеспечить венозный доступ,
- подачу кислорода,
- подключение электродов ЭКГ и/или электродов кардиовертера-дефибриллятора.
Алгоритм квалифицированной СЛР:
- по ходу СЛР исключить потенциально устранимые/вторичные причины:
- гипоксемию;
- гиповолемию;
- гипо-/гиперкалиемию;
- гипотермию, +
- напряженный пневмоторакс;
- тампонаду сердца;
- токсические воздействия;
- тромбоэмболию;
- гипогликемию;
- травму.
- Определить ритм:
- если фибрилляция желудочков/желудочковая тахикардия (далее-ФЖ/ЖТ) — перейти к протоколу «ФЖ/ЖТ»,
- Если асистолия, электромеханическая диссоциация — Протокол «Асистолия»
Протокол «ФЖ/ЖТ»
- нанести несинхронизированный разряд дефибриллятора (200 Дж бифазный и 360 Дж монофазный дефибриллятор) и сразу же возобновить СЛР;
- продолжать СЛР после первого разряда в течение 5 циклов (30 : 2) около 2 минут;
- определить ритм:
- если ФЖ/ЖТ — нанести очередной разряд дефибриллятора (второй и последующие разряды — максимально возможный или 360 Дж для бифазного дефибриллятора),
- с этого момента обеспечить введение вазопрессора адреналина (эпинефрин) 0,1% раствор 1 мл (1 мг) внутривенно болюсно каждые 3−5 минут СЛР мероприятий без ограничения по дозе;
- если асистолия, электромеханическая диссоциация — перейти к протоколу «Асистолия»;
- продолжать СЛР после второго разряда в течение 5 циклов (30 : 2) около 2 минут;
- определить ритм:
- если ФЖ/ЖТ — нанести очередной разряд дефибриллятора (все последующие разряды — максимально возможный или 360 Дж для бифазного дефибриллятора), данная ФЖ/ЖТ считается резистентной к терапии.
- С этого момента кроме введения вазопрессора (адреналина) необходимо использовать только одно из ниже перечисленных антиаритмических средств:
- амиодарон 300 мг (2 ампулы) внутривенноболюсно однократно 5% раствор 6 мл. При необходимости можно повторить через 5 минут введение еще 150 мг амиодарона 5% раствор 3 мл (1 ампула). Как только ФЖ устранена — налаживают поддерживающую инфузиюамиодарона со скоростью 1 мг/мин в течение первых 6 часов (360 мг за 6 часов), а затем 0,5 мг/мин до конца суток (540 мг за 18 часов), при необходимости — дольше.
- лидокаин (при отсутствии амиодарона) из расчета 1−1,5 мг/кг (2% раствор 3−6 мл), при необходимости можно повторить из расчета 0,5 мг/кг до 2 дополнительных введений до суммарной дозы в течение первых 30 минут из расчета 3 мг/кг массы тела;
- прокаинамид (новокаинамид) 10% — 10 мл.
Дополнительные меры по купированию ФЖ/ЖТ:
- при наличии веретенообразной ЖТ (torsadedepoints), подозрении на недостаток магния (интенсивная диуретическая терапия в анамнезе) рассмотреть введение раствора MgSO4 25% раствор 5−10 мл, 50% раствор 2−4 мл внутривенноеноструйно;
- при наличии брадизависимойверетенообразной ЖТ наладить временную чрескожную/эндокардиальную стимуляцию желудочков;
- при наличии непрерывно рецидивирующей полиморфной желудочковой тахикардии, которую можно квалифицировать как «электрический шторм» показано болюсное введение бета-блокаторов (метопролол 0,1% 5,0 мл.)
Протокол «Асистолия»:
- если асистолия, электромеханическая диссоциация — обеспечить введение
- вазопрессора адреналин 0,1% раствор 1 мл (1 мг) внутривенно болюсно каждые 3−5 минут СЛР мероприятий без ограничения по дозе,
- атропин 0,1% раствор 1 мл внутривенно болюсно, можно повторить каждые 3−5 минут до 3 доз;
- если ФЖ/ЖТ — перейти к протоколу «ФЖ/ЖТ»
- при возможности обеспечить временную наружную/эндокардиальную стимуляцию;
- продолжать СЛР в течение 5 циклов (30 : 2) около 2 минут с оценкой ритма после каждых 5 циклов.
Важно:
При наличии любой гемодинамически значимой тахикардии (желудочковой, наджелудочковой, в том числе, и на фоне синдрома WPW) методом выбора будет являться электрическая кардиоверсия. Длительность проведения СЛР не должна быть менее 30 мин от момента последнего эпизода асистолии.
Диагностика СН и консультации специалистов должны осуществляться в соответствии с данным клиническим протоколом в зависимости от уровня их проведения: в условиях районных, межрайонных (при наличии необходимого оборудования и специалистов), областных и республиканских организаций здравоохранения.
Медикаментозная терапия СН должна осуществляться всем пациентам в соответствии с данным клиническим протоколом вне зависимости от уровня ее проведения.
Хирургическое лечение СН должно осуществляться в соответствии с данным клиническим протоколом в зависимости от уровня его проведения: в условиях областных (при наличии необходимого оборудования и специалистов) и республиканских организаций здравоохранения.
РАЗДЕЛ 2
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ
С ТАХИКАРДИЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ