Записи с меткой ‘почечная недостаточность’
Применение антиинфекционных химиопрепаратов у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью
При нарушении функции печени — основного метаболизирующего органа — инактивация некоторых антибиотиков (макролиды, линкозамиды, тетрациклины и др.) может существенно замедляться, что сопровождается увеличением концентрации препаратов в сыворотке крови и повышением риска их токсического воздействия. Кроме того, в условиях печеночной недостаточности риску нежелательного влияния таких АМП подвергается и сама печень, что приводит к дальнейшему нарушению функций гепатоцитов и создает угрозу развития печеночной комы. Поэтому при клинических и лабораторных признаках печеночной недостаточности (повышение уровня билирубина, активности трансаминаз, изменения холестерина, белкового обмена) для АМП, метаболизирующихся в печени, следует предусмотреть уменьшение дозы. Однако единых рекомендаций коррекции режима дозирования и четких критериев, определяющих степень снижения доз в зависимости от выраженности проявлений печеночной недостаточности, не существует. В каждом конкретном случае следует сопоставлять риск и пользу от предполагаемого назначения АМП.
Применение антиинфекционных химиопрепаратов у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью
При нарушении функции печени — основного метаболизирующего органа — инактивация некоторых антибиотиков (макролиды, линкозамиды, тетрациклины и др.) может существенно замедляться, что сопровождается увеличением концентрации препаратов в сыворотке крови и повышением риска их токсического воздействия. Кроме того, в условиях печеночной недостаточности риску нежелательного влияния таких АМП подвергается и сама печень, что приводит к дальнейшему нарушению функций гепатоцитов и создает угрозу развития печеночной комы. Поэтому при клинических и лабораторных признаках печеночной недостаточности (повышение уровня билирубина, активности трансаминаз, изменения холестерина, белкового обмена) для АМП, метаболизирующихся в печени, следует предусмотреть уменьшение дозы. Однако единых рекомендаций коррекции режима дозирования и четких критериев, определяющих степень снижения доз в зависимости от выраженности проявлений печеночной недостаточности, не существует. В каждом конкретном случае следует сопоставлять риск и пользу от предполагаемого назначения АМП.
Замедленное выведение АМП и их метаболитов при почечной недостаточности повышает риск их токсического воздействия как на отдельные системы, так и на организм в целом. Чаще всего страдают ЦНС, кроветворная и сердечнососудистая системы. Выведение АМП и их метаболитов с мочой зависит от состояния клубочковой фильтрации, канальцевой секреции и реабсорбции. При почечной недостаточности период полувыведения многих АМП может удлиняться в несколько раз. Поэтому перед назначением препаратов, которые активно выводятся с мочой (аминогликозиды, β-лактамы и др.), необходимо определить клиренс креатинина и при его снижении либо уменьшить суточные дозы антибиотиков, либо увеличить интервалы между отдельными введениями. Это особенно актуально при тяжелой почечной недостаточности с дегидратацией, когда даже первая доза должна быть снижена. В ряде случаев, если имеются выраженные отеки, может потребоваться обычная (или даже несколько завышенная) первоначальная доза, которая позволит преодолеть избыточное распределение препарата в жидкостях организма и достичь нужной концентрации (бактерицидной или бактериостатической) в крови и тканях.
В таблице указаны дозы АМП в зависимости от степени выраженности недостаточности функции почек. Некоторые препараты не включены в таблицу, а описание методики дозирования приводится в информации на соответствующий АМП.
Таблица. Дозирование антинфекционных препаратов у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью
Препарат | Изменение дозировки при клиренсе креатинина * | Необходимость в изменении дозировки при недостаточности функции печени ** | ||
> 50 мл/мин | 10−50 мл/мин | < 10 мл/мин | ||
Пенициллины | ||||
Азлоциллин | 100% каждые 4−6 ч | 100% каждые 6−8 ч | 100% каждые 8−12 ч | - |
Амоксициллин | 100% каждые 8 ч | 100% каждые 8−12 ч | 100% каждые 24 ч | - |
Амоксициллин/клавуланат | 100% каждые 8 ч | 100% каждые 8−12 ч | 100% каждые 24 ч | - |
Ампициллин | 100% каждые 6 ч | 100% каждые 6−12 ч | 100% каждые 12−24 ч | - |
Ампициллин/сульбактам | 100% каждые 6−8 ч | 100% каждые 12 ч | 100% каждые 24−48 ч | - |
Бензилпенициллин | 100% каждые 4−6 ч | 75% каждые 4−6 ч | 20−50% каждые 4−6 ч | - |
Карбенициллин | 100% каждые 4−6 ч | 75% каждые 6−8 ч | 50% каждые 8 ч | - |
Оксациллин | 100% каждые 4−6 ч | 100% каждые 6 ч | 100% каждые 6 ч | - |
Пиперациллин | 100% каждые 4−6 ч | 100% каждые 6−8 ч | 100% каждые 12 ч | - |
Пиперациллин/тазобактам | 100% каждые 6 ч | 60−70% каждые 6 ч | 60−70% каждые 8 ч | - |
Тикарциллин/клавуланат | 100% каждые 4 ч | 60−70% каждые 4−8 ч | 60−70% каждые 12 ч | - |
Феноксиметилпенициллин | 100% каждые 6 ч | 100% каждые 6 ч | 100% каждые 6 ч | - |
Цефалоспорины | ||||
Цефадроксил | 100% каждые 12 ч | 100% каждые 12−24 ч | 100% каждые 24−48 ч | - |
Цефазолин | 100% каждые 8 ч | 50−100% каждые 8−12 ч | 50% каждые 18−24 ч | - |
Цефаклор | 100% каждые 8 ч | 50−100% каждые 8 ч | 50% каждые 8 ч | - |
Цефалексин | 100% каждые 8 ч | 100% каждые 12 ч | 100% каждые 12 ч | - |
Цефепим | 100% каждые 12 ч | 100% каждые 16−24 ч | 100% каждые 24−48 ч | - |
Цефиксим | 100% каждые 12 ч | 75% каждые 12 ч | 50% каждые 12 ч | - |
Цефоперазон | 100% каждые 12 ч | 100% каждые 12 ч | 100% каждые 12 ч | + |
Цефоперазон/сульбактам | 100% каждые 12 ч | 50% каждые 12 ч | 25% каждые 12 ч | + |
Цефотаксим | 100% каждые 6 ч | 100% каждые 8−12 ч | 100% каждые 24 ч | - |
Цефтазидим | 100% каждые 8−12 ч | 50−75% каждые 12−24 ч | 25−50% каждые 24−48 ч | - |
Цефтибутен | 100% каждые 24 ч | 100% каждые 48 ч | 50−100% каждые 48−96 ч | - |
Цефтриаксон | 100% каждые 24 ч | 100% каждые 24 ч | 100% каждые 24 ч | - |
Цефуроксим | 100% каждые 8 ч | 50−100% каждые 12 ч | 50% каждые 24 ч | - |
Карбапенемы | ||||
Имипенем | 100% каждые 6 ч | 50% каждые 8−12 ч | 25−50% каждые 12 ч | - |
Меропенем | 100% каждые 6 ч | 50% каждые 12 ч | 50% каждые 24 ч | - |
Монобактамы | ||||
Азтреонам | 100% каждые 8−12 ч | Нагрузочная доза 100%, затем 50% нагрузочной дозы каждые 6−12 ч | Нагрузочная доза 50%, за-тем 25% нагрузочной дозы каждые 6−12 ч | + |
Макролиды и азалиды | ||||
Азитромицин | 100% каждые 24 ч | 100% каждые 24 ч | 100% каждые 24 ч | + |
Джозамицин | 100% каждые 8−12 ч | 100% каждые 8−12 ч | 100% каждые 8−12 ч | + |
Кларитромицин | 100% каждые 12 ч | 75% каждые 12 ч | 50% каждые 12 ч | + |
Мидекамицин | 100% каждые 8 ч | 100% каждые 8 ч | 100% каждые 8 ч | + |
Рокситромицин | 100% каждые 12 ч | 100% каждые 12 ч | 100% каждые 12 ч | + |
Спирамицин | 100% каждые 12 ч | 100% каждые 12 ч | 100% каждые 12 ч | Не применяется |
Эритромицин | 100% каждые 6 ч | 100% каждые 6 ч | 50−75% каждые 6 ч | Не применяется |
Аминогликозиды | ||||
Амикацин | Нагрузочная доза, затем 50−90% нагрузочной дозы каждые 12−24 ч | Нагрузочная доза, затем 10−50% нагрузочной дозы каждые 24−72 ч | Нагрузочная доза, затем 10% нагрузочной дозы каждые 72−96 ч | - |
Гентамицин | Нагрузочная доза, затем 80−90% нагрузочной дозы каждые 8−12 ч | Нагрузочная доза, затем 35−80% нагрузочной дозы каждые 12 ч или 60−90% каждые 24 ч | Нагрузочная доза, затем 10−35% нагрузочной дозы каждые 12 ч или 20−60% каждые 24 ч | - |
Канамицин | Нагрузочная доза, затем 80−100% нагрузочной дозы каждые 8−12 ч | Нагрузочная доза, затем 35−80% нагрузочной дозы каждые 12 ч или 60−90% каждые 24 ч | Нагрузочная доза, затем 10−35% нагрузочной дозы каждые 12 ч или 20−60% каждые 24 ч | - |
Нетилмицин | Нагрузочная доза, затем 55−80% нагрузочной дозы каждые 8−12 ч | Нагрузочная доза, затем 15−50% нагрузочной дозы каждые 12 ч | Нагрузочная доза, затем 10% нагрузочной дозы каждые 24−48 ч | - |
Стрептомицин | Нагрузочная доза, затем 80−90% нагрузочной дозы каждые 8−12 ч | Нагрузочная доза, затем 35−80% нагрузочной дозы каждые 12 ч или 60−90% каждые 24 ч | Нагрузочная доза, затем 10−35% нагрузочной дозы каждые 12 ч или 20−60% каждые 24 ч | - |
Тобрамицин | Нагрузочная доза, затем 80−90% нагрузочной дозы каждые 8−12 ч | Нагрузочная доза, затем 35−80% нагрузочной дозы каждые 12 ч или 60−90% каждые 24 ч | Нагрузочная доза, затем 10−35% нагрузочной дозы каждые 12 ч или 20−60% каждые 24−48 ч | - |
Тетрациклины | ||||
Доксициклин | 100% в первый день каждые 12 ч, затем каждые 24 ч | 100% в первый день каждые 12 ч, затем каждые 24 ч | 100% в первый день каждые 12 ч, затем каждые 24 ч | Не применяется |
Тетрациклин | 100% каждые 6 ч | 100% каждые 12−24 ч | Не применяется | Не применяется |
Хинолоны/Фторхинолоны | ||||
Левофлоксацин | 100% каждые 12−24 ч | Нагрузочная доза, за-тем 50% каждые 24 ч | Нагрузочная доза, за-тем 25% каждые 24 ч | - |
Ломефлоксацин | 100% каждые 24 ч | Нагрузочная доза 100%, затем 50% нагрузочной дозы каждые 24 ч | Нагрузочная доза 100%, затем 50% нагрузочной дозы каждые 24 ч | - |
Моксифлоксацин | 100% каждые 24 ч | 100% каждые 24 ч | 100% каждые 24 ч | + |
Норфлоксацин | 100% каждые 12 ч | 100% каждые 12−24 ч | 100% каждые 24 ч | - |
Офлоксацин | 100% каждые 12 ч | 100% каждые 24 ч | 50% каждые 24 ч | - |
Пефлоксацин | 100% каждые 12−24 ч | 100% каждые 12−24 ч | 100% каждые 12−24 ч | - |
Спарфлоксацин | 100% в первый день, затем 50% каждые 24 ч | 100% в первый день, затем 50% каждые 48 ч | 100% в первый день, затем 50% каждые 48 ч | - |
Ципрофлоксацин | 100% каждые 12 ч | 50−100% каждые 12−18 ч | 50% каждые 18−24 ч | - |
Гликопептиды | ||||
Ванкомицин | > 80 мл/мин — 100% каждые 6−12 ч 50−80 мл/мин — 100% 1 раз в каждые 24−72 ч |
100% 1 раз в каждые 3−7 дней | 100% 1 раз в каждые 7−14 дней | - |
Тейкопланин | > 60 мл/мин — 100% каждые 24 ч.В диапазоне 40−60 мл/мин — 100% каждые 24 ч в течение 4 дней, затем 50% каждые 24 ч | < 40 мл/мин — 100% каждые 24 ч в течение 4 дней, затем 30% каждые 24 ч | 100% каждые 24 ч в течение 4 дней, затем 30% каждые 24 ч | - |
Линкозамиды | ||||
Клиндамицин | 100% каждые 6 ч | 100% каждые 6 ч | 100% каждые 6 ч | + |
Линкомицин | 100% каждые 6 ч | 100% каждые 12 ч | 25−30% каждые 12 ч | + |
Оксазолидиноны | ||||
Линезолид | 100% каждые 12 ч | 100% каждые 12 ч | 100% каждые 12 ч | + |
Нитроимидазолы | ||||
Метронидазол | 100% каждые 6−8 ч | 100% каждые 8 ч | 50% каждые 8−12 ч | + |
Орнидазол | 100% каждые 12 ч | 100% каждые 12 ч | 100% каждые 12 ч | - |
Секнидазол | 100% по схеме | 100% по схеме | 50% по схеме | + |
Тинидазол | 100% каждые 24 ч | 100% каждые 24 ч | 100% каждые 24 ч | + |
Нитрофураны | ||||
Нитрофурантоин | 100 % каждые 6 ч | Не применяется | Не применяется | Не применяется |
Нифуроксазид | 100% каждые 6 ч | 100% каждые 6 ч | 100% каждые 6 ч | - |
Нифурател | 100% каждые 8−12 ч | 100% каждые 8−12 ч | 100% каждые 12−24 ч | - |
Фуразолидон | 100% каждые 6 ч | 100% каждые 6 ч | 100% каждые 6 ч | - |
Полимиксины | ||||
Полимиксин В | 1−1,5 мг/кг каждые 24 ч | 1−1,5 мг/кг каждые 48−72 ч | 1 мг/кг каждые 5 дней | - |
Препараты других групп | ||||
Хлорамфеникол | 100% каждые 6 ч | 100% каждые 6 ч | 100% каждые 6 ч | + |
Спектиномицин | 100% однократно | 100% однократно | 100% однократно | - |
Сульфаниламиды и ко-тримоксазол | ||||
Сульфаниламиды и ко-тримоксазол |
100% | 50% | Не применяются | Не применяются |
Противотуберкулезные препараты | ||||
Изониазид | 100% каждые 24 ч | 100% каждые 24 ч | 100% каждые 24 ч | Не применяется |
Капреомицин | 7−12,7 мг/кг каждые 24 ч | 3,6−5,9 мг/кг каждые 24 ч или 7,2−11,7 мг/кг каждые 48 ч | 1,3−2,4 мг/кг каждые 24 ч или 2,6−4,9 мг/кг каждые 48 ч или 3,9−7,3 мг/кг каждые 72 ч | - |
Пиразинамид | 100% каждые 24 ч | 100% каждые 24 ч | 100% каждые 24 ч | Не применяется |
Рифабутин | 100% каждые 12−24 ч | 100% каждые 12−24 ч | 100% каждые 12−24 ч | Не применяется |
Рифампицин | 100% каждые 24 ч | 50−100% каждые 24 ч | 50% каждые 24 ч | Не применяется |
Фтивазид | 100% каждые 12 ч | Не применяется | Не применяется | - |
Этамбутол | 100% каждые 24 ч | 100% каждые 36 ч | 100% каждые 48 ч | - |
Этионамид | 100% каждые 12 ч | 100% каждые 12 ч | 50% каждые 12 ч | + |
Противогрибковые препараты | ||||
Амфотерицин В | 100% каждые 24 ч | 100% каждые 24 ч | 100% каждые 36 ч | Не применяется |
Гризеофульвин | 100% каждые 12 ч | 100% каждые 12 ч | 100% каждые 12 ч | Не применяется |
Итраконазол | 100% каждые 12−24 ч | 100% каждые 12−24 ч | 50−100% каждые 12−24 ч | + |
Кетоконазол | 100% каждые 12−24 ч | 100% каждые 12−24 ч | 100% каждые 12−24 ч | Не применяется |
Натамицин | 100% каждые 6 ч | 100% каждые 6 ч | 100% каждые 6 ч | - |
Нистатин | 100% каждые 6−8 ч | 100% каждые 6−8 ч | 100% каждые 6−8 ч | - |
Флуконазол | 100% каждые 24 ч | 50% каждые 24 ч | 50% каждые 24 ч | + |
Противовирусные препараты | ||||
Абакавир | 100% каждые 12 ч | Нет данных | Нет данных | + |
Амантадин | 100% каждые 12−24 ч | 100% каждые 48−72 ч | 100% один раз в 7 дней | + |
Ампренавир | 100% каждые 12 ч | 100% каждые 12 ч | 100% каждые 12 ч | + |
Ацикловир | 100% каждые 8 ч | 100% каждые 12−24 ч | 50% каждые 24 ч | - |
Валацикловир | 100% каждые 8 ч | 100% каждые 12−24 ч | 50% каждые 24 ч | + |
Ганцикловир | 100% по схеме | 25−50% каждые 24 ч | 25% 3 раза в неделю | - |
Диданозин | 100% каждые 12 ч | 100% каждые 24 ч | 100% каждые 24−48 ч | + |
Зальцитабин | 100% каждые 8 ч | 100% каждые 12 ч | 100% каждые 24 ч | + |
Занамивир | 100% каждые 12 ч | 100% каждые 12 ч | 100% каждые 12 ч | - |
Зидовудин | 100% каждые 8 ч | 100% каждые 8 ч | 50% каждые 12 ч | + |
Индинавир | 100% каждые 12 ч | 100% каждые 12 ч | 100% каждые 12 ч | + |
Интерферон альфа | 100% по схеме | 50−100% по схеме | Не применяется | + |
Ифавиренц | 100% каждые 24 ч | 100% каждые 24 ч | 100% каждые 24 ч | + |
Ламивудин | 100% каждые 12 ч | 75−100% однократно | 15−30% однократно | - |
Невирапин | 100% по схеме | Нет данных | Нет данных | Нет данных |
Нельфинавир | 100% по схеме | 100% по схеме | 100% по схеме | + |
Озельтамивир | 100% каждые 12 ч | 50% каждые 24 ч | Не применяется | - |
Пегинтерферон альфа | 100% по схеме | 50−100% по схеме | Нет данных | Не применяется |
Рибавирин | 100% по схеме | 100% по схеме | 50% по схеме | - |
Римантадин | 100% по схеме | 100% по схеме | 50% по схеме | + |
Ритонавир | 100% каждые 12 ч | 100% каждые 12 ч | 100% каждые 12 ч | + |
Саквинавир | 100% каждые 8 ч | 100% каждые 8 ч | 100% каждые 8 ч | + |
Ставудин | 100% каждые 12 ч | 50% каждые 12 ч | 50% каждые 24 ч | + |
Фамцикловир | 100% каждые 8 ч | 50−100% каждые 12−48 ч | 50% каждые 48 ч | - |
Фоскарнет | 100% каждые 8−12 ч | 50% каждые 12 ч | 50% каждые 24 ч | - |
Фосфазид | 100% по схеме | Нет данных | Нет данных | Нет данных |
Противопротозойные препараты | ||||
Артемизинин и его производные | 100% по схеме | 100% по схеме | 100% по схеме | + |
Галофантрин | 100% по схеме | 100% по схеме | 100% по схеме | + |
Дегидроэметинадигидрохлорид | 100% по схеме | 100% по схеме | 100% по схеме | + |
Меглюминаантимонат | 100% по схеме | Не применяется | Не применяется | Не применяется |
Мефлохин | 100% по схеме | 100% по схеме | 100% по схеме | + |
Паромомицин | 100% по схеме | 100% по схеме | 100% по схеме | - |
Пириметамин | 100% по схеме | 100% по схеме | 100% по схеме | + |
Пириметамин/сульфадоксин | 100% по схеме | 100% по схеме | 100% по схеме | + |
Примахин | 100% по схеме | 100% по схеме | 100% по схеме | + |
Прогуанил | 100% по схеме | 100% по схеме | 50% по схеме | + |
Хинин | 100% каждые 8 ч | 100% каждые 8−12 ч | 100% каждые 24 ч | + |
Хлорохин | 100% по схеме | 100% по схеме | 50% по схеме | + |
Эметина гидрохлорид | 100% по схеме | 100% по схеме | 100% по схеме | Не применяется |
Этофамид | 100% каждые 12 ч | 50% каждые 12 ч | 50% каждые 12−24 ч | - |
Противогельминтные препараты | ||||
Албендазол | 100% каждые 12 ч | 100% каждые 12 ч | 100% каждые 12 ч | + |
Диэтилкарбамазин | 100% по схеме | 50% по схеме | Не применяется | - |
Ивермектин | 100% по схеме | 100% по схеме | 100% по схеме | + |
Левамизол | 100% по схеме | 100% по схеме | 100% по схеме | - |
Мебендазол | 100% по схеме | 100% по схеме | 100% по схеме | Не применяется |
Никлозамид | 100% по схеме | Не применяется | Не применяется | + |
Пирантелапамоат | 100% по схеме | 100% по схеме | 100% по схеме | + |
Празиквантел | 100% по схеме | 100% по схеме | 100% по схеме | - |
* Проценты указаны по отношению к разовой дозе
** «+» — требуется коррекция дозы, при тяжелой печеночной недостаточности целесообразно воздержаться от применения препарата
«-» — изменения дозировки не требуется
Не применяется — противопоказан при нарушениях функции печени
Клиренс креатинина у мужчин может быть рассчитан по формуле:
Клиренс креатинина (мл/мин) = | (140 — возраст) x идеальная масса тела (кг) 0.8 x креатинин сыворотки крови (мкмоль/л) |
Клиренс креатинина для женщин = 0,85 x клиренс креатинина для мужчин
По материалам antibiotic.ru
Нимесулид-индуцированная острая почечная недостаточность
Нестероидные противовоспалительные средства (НРВС) — наиболее широко назначаемые лекарственные средства при боли и воспалении. Из неблагоприятных побочных реакций этой группы чаще всего развиваются две: повреждение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и повреждение почек.
Нимесулид — НПВС нового поколения, отличающийся от препаратов этой группы структурой и фармакологическим профилем. Производители утверждают, что при схожей эффективности препарат имеет меньше побочных эффектов. Однако авторы настоящей статьи описывают клинический случай развития острой почечной недостаточности после приёма нимесулида.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ: Два дня у 6-летнего мальчика отмечается постоянная лихорадка с высокими цифрами, но без озноба, рвота съеденной пищей без примеси желчи и в течение дня анурия. В анамнезе нет жалоб на кашель, одышку или кровотечение. Анамнез жизни без особенностей, ранее жалоб на патологию мочевыделительной системы не было. Наследственность не отягощена. В качестве жаропонижающего препарата пациент получал нимесулид. На второй день лихорадки развилась анурия.