При лабораторной резистентности к клопидогрелю удвоение его дозы не приводит к клиническому эффекту. Результаты исследования GRAVITAS
Просмотров: 2 374
Имеются доказательства того, что высокая реакционная способность тромбоцитов (РСТ), определенная ex vivo у пациентов, получающих клопидогрель, сопровождается повышенным риском сердечно-сосудистых событий. В частности, отмечается риск тромбозов покрытых стентов [1, 2]. Предпринимались попытки использования высоких доз клопидогреля при остром коронарном синдроме (ОКС) [3, 4]. Однако эффективная стратегия преодоления резистентности к клопидогрелю не установлена.В исследовании GRAVITAS (Gauging Responsiveness with A VerifyNow assay — Impact on Thrombosis And Safety) оценивалась эффективность высокой дозы (ВД) клопидогреля в сравнении со стандартной дозой (СД) у больных после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) с установленной высокой РСТ на фоне антитромбоцитарной терапии.
Методы и ход исследования.
GRAVITAS было многоцентровым рандомизированным двойным слепым контролируемым исследованием. Включались пациенты, получившие ЧКВ с имплантацией покрытых стентов по причине стабильной коронарной болезни сердца или ОКС без подъема сегмента ST. Основными критериями исключения были использование ингибиторов рецепторов гликопротеина IIb/IIIa, планируемая терапия пероральным антикоагулянтом и кровотечение, зафиксированное до определения функции тромбоцитов. Кроме того, исключались больные, не получившие клопидогрель до или сразу после ЧКВ. В частности, если пациент не получал клопидогрель до ЧКВ, ему назначалась нагрузочная доза 600 мг не позднее, чем за 2 часа после интервенции; если пациент находился на лечении клопидогрелем, он должен был его получать в дозе 75 мг в сутки не менее 7 суток; если длительность терапии до ЧКВ была менее 7 суток, первоначальной должна была быть нагрузочная доза не менее 300 мг. Участники не получали дополнительной нагрузочной дозы препарата перед оценкой функции тромбоцитов.
При коронарном стентировании в связи с острым коронарным синдромом двойная доза клопидогреля более эффективна. Результаты исследования CURRENT-OASIS 7
Просмотров: 2 143
Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) — эффективный современный метод лечения больных острыми коронарными синдромами (ОКС). Коронарная интервенция, как правило, сопровождается двойной антитромбоцитарной терапией, включающей клопидогрель и аспирин. Оптимальные нагрузочная и поддерживающая дозы (НД и ПД) этих препаратов окончательно не определены. Имеются свидетельства того, что более высокие дозы клопидогреля вызывают более быстрый, мощный и стабильный антитромбоцитарный эффект, что может приводить к лучшим клиническим результатам в сравнении со стандартными дозировками препарата. Ученые, проводившие исследование CURRENT-OASIS 7 (Clopidogrel and Aspirin Optimal Dose Usage to Reduce Recurrent Events-Seventh Organization to Assess Strategies in Ischemic Syndromes), выполнили запланированный анализ эффективности и безопасности удвоенных НД и ПД клопидогреля и более высоких доз аспирина у больных ОКС, получивших ЧКВ.
Методы и ход исследования.
О дизайне и основных результатах исследования CURRENT-OASIS 7 www.medmir.com недавно доложил (ссылка). Настоящий анализ включил 17 263 участников, которым после рандомизации было выполнено ЧКВ. ЧКВ должно было выполняться как можно быстрее после рандомизации, но не позднее 72 часов. Основными критериями исключения были повышенный риск кровотечения, активное кровотечение или аллергия к препаратам исследования.
Согласно 2×2 факториальному дизайну пациенты рандомизировались на двойной слепой прием клопидогреля в стандартных и удвоенных дозировках и на открытый прием низких и высоких дозировок аспирина. Перед коронароангиографией (КАГ), пациенты в группе удвоенной дозы клопидогреля НД препарата составляла 600 мг в день 1 и ПД — 150 мг в дни 2−7. В группе стандартной дозы клопидогрель назначался соответственно по 300 мг в день 1 и по 75 мг в дни 2−7. Начиная с восьмого дня, клопидогрель назначался по 75 мг в сутки в обеих группах исследования. Все участники получали НД аспирина ≥300 мг в день 1, затем по 75−100 мг (группа низкодозового аспирина) или по 300−325 мг (группа высокодозового аспирина) в сутки. Остальная терапия, в том числе антикоагулянты и ингибиторы рецепторов гликопротеина IIb/IIIа, назначалась по усмотрению лечащего врача.
Об оптимальных дозах клопидогреля и аспирина при острых коронарных синдромах. Результаты исследования CURRENT-OASIS 7
Просмотров: 2 402
Имеются некоторые доказательства того, что двойные нагрузочная и поддерживающая дозы (НД и ПД) клопидогреля вызывают более быстрый, мощный и стабильный антитромбоцитарный эффект, что может приводить к лучшим клиническим результатам в сравнении со стандартными дозировками препарата. Оптимальные профилактические и лечебные дозы аспирина, в силу отсутствия прямых сравнений, также не вполне определены. Так, в Европе обычно рекомендуются низкие дозы препарата (≤100 мг в сутки), в США — более высокие дозы (от 162 до 325 мг в сутки). Исследование CURRENT-OASIS 7 (Clopidogrel and Aspirin Optimal Dose Usage to Reduce Recurrent Events-Seventh Organization to Assess Strategies in Ischemic Syndromes) отвечало на вопрос о большей эффективности удвоенных НД и ПД клопидогреля и более высоких доз аспирина у больных острыми коронарными синдромами (ОКС), отобранных для ранней инвазивной помощи.
Методы и ход исследования.
Международное рандомизированное контролируемое исследование CURRENT-OASIS 7 было проведено между июнем 2006 г. и июлем 2009 г. Включались взрослые пациенты ОКС без подъема или с подъемом сегмента ST и коронарной анатомией, подходящей для чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). ЧКВ должно было выполняться как можно быстрее после рандомизации, но не позднее 72 часов. Основными критериями исключения были повышенный риск кровотечения, активное кровотечение и аллергия к препаратам исследования.
Нагрузочная доза клопидогреля в 900 мг не приводит к дополнительному подавлению тромбоцитарной функции
Просмотров: 2 049
В настоящее время пациентам, подвергающимся чрескожному коронарному вмешательству, рекомендуется применение первой нагрузочной дозы клопидогреля в 300 мг или 600 мг. Немецкие ученые решили оценить, не приведет ли еще большее увеличение нагрузочной дозы препарата к дополнительному подавлению агрегационной способности тромбоцитов.
В рандомизированное (на 3 нагрузочные дозы в 300 мг, 600 мг и 900 мг) двойное-слепое испытание включено 60 больных стабильной коронарной болезнью сердца, направленных для проведения коронароангиографии. С помощью масс-спектрометра (TSQ Quantum, Thermo Electron) в плазме крови до и серийно после назначения препарата определялись концентрации клопидогреля, его активного тиолового и неактивного карбоксильного метаболитов. Оптическая агрегатометрия до и через 4 часа после приема препарата определялась при добавлении концентраций аденозиндифосфата (АДФ) в 5 и 20 мкмоль/л.
Первичной конечной точкой испытания была максимальная АДФ-индуцированная (в дозе 5 мкмоль/л) агрегация тромбоцитов через 4 часа после назначения клопидогреля. Дополнительными точками служила концентрация препарата и его метаболитов.
До назначения препарата АДФ-индуцированная агрегация между группами была сходной (соответственно 89,9%, 86,9% и 88,6%; р=0,70 при добавлении 5 мкмоль/л и 98,6%, 96,2% и 100,3%; р=0,40 при добавлении 20 мкмоль/л). Через 4 часа после приема клопидогреля максимальная агрегация при добавлении 5 мкмоль/л АДФ составила 66,5% (300 мг), 52,7% (600 мг; р=0,01) и 49,7% (900 мг; р=0,59), при добавлении 20 мкмоль/л АДФ соответственно 85,1%, 69,8% (р=0,004) и 64,8% (р=0,39). Нагрузочная доза в 600 мг привела к большей плазменной концентрации активного метаболита, неизмененного клопидогреля и неактивного метаболита в сравнении с дозой 300 мг (р≤0,03). Назначение 900 мг не вызвало дополнительного роста концентрации активного метаболита и неизмененного препарата (р≥0,38).
Более интенсивное снижение холестерина липопротеидов низкой плотности сопровождается большей эффективностью. Данные мета-анализа 26 рандомизированных клинических исследований
Просмотров: 1 688
В мета-анализе 14 рандомизированных клинических исследований (РКИ), проведенном объединенной группой исследователей Cholesterol Treatment Trialists' (СТТ) Collaboration, показано, что терапия статинами в сравнении с контролем приводит к снижению уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (Хс-ЛПНП) приблизительно на 1,0 ммоль/л, что сопровождается снижением риска основных сосудистых событий (коронарная смерть, инфаркт миокарда, коронарная реваскуляризация и инсульт) приблизительно на 20% [1]. Результаты клинических испытаний интенсивной липидснижающей терапии позволяют предположить дальнейшее снижение сосудистого риска при более выраженном снижении Хс-ЛПНП*. Однако только в двух из пяти таких РКИ была достигнута статистически значимая польза в отношении первичной конечной точки.
Группой СТТ выполнен мета-анализ эффективности и безопасности более интенсивной липидснижающей терапии с использованием индивидуальных данных участников 26 РКИ.
Методы и ход исследования.
В анализ включены РКИ с числом участников не менее 1000 и сроком наблюдения не менее 2 лет. Из них в 5 РКИ (PROVE-IT, A to Z, TNT, IDEAL, SEARCH — всего 39 612 пациентов, медиана наблюдения — 5,1 года) сравнивали эффективность более интенсивной терапии статином с менее интенсивной (стандартной). В 21 РКИ (SSSS, WOSCOPS, CARE, Post-CABG, AFCAPS/TexCAPS, LIPID, GISSI-P, LIPS, HPS, PROSPER, ALLHAT-LLT, ASCOT-LLA, ALERT, CARDS, ALLIANCE, 4D, ASPEN, MEGA, JUPITER, GISSI-HF, AURORA — всего 129 526 пациентов, медиана наблюдения — 4,8 года) сравнивали терапию статином с контролем (как правило, с плацебо). Индивидуальные данные участников исследований CORONA, SPARCL и GREACE (всего 11 342 пациентов) не были доступны СТТ и поэтому в мета-анализ не вошли.
