Журнал «Лечебное дело» № 6 за 2010 год

Патогенетические аспекты развития остепатии при сахарном диабете 2 типа

Шепелькевич А.П., Реунова Е.Г.

Белорусский государственный медицинский университет, Минск

Аннотация: В статье представлены обзорные данные, характеризующие особенности изменений костного метаболизма, количественных и качественных показателей костной ткани, ассоциированных с сахарным диабетом (СД) 2 типа. Приведены результаты мета-анализа исследований, посвященных оценке частоты встречаемости остеопении/остеопороза, риска переломов различной локализации, в том числе осевого скелета, при СД 2 типа. Освещены современные представления о патогенетических механизмах развития диабетической остеопатии.  

Ключевые слова: сахарный диабет, остеопороз, минеральная плотность кости, переломы, двойная рентгеновская абсорбциометрия, костные маркеры, адипоцитокины.

Численность пациентов с сахарным диабетом (СД) во всем мире ежегодно увеличивается, преимущественно за счет СД 2 типа, что послужило основанием экспертам ВОЗ рассматривать сахарный диабет в качестве пандемии среди неинфекционных заболеваний [1]. Внедрение современных методов лечения СД положило начало новой эры в диабетологии, позволившей обеспечить большую продолжительность жизни пациентов с диабетом, повысить качество жизни и снизить количество острых осложнений. Среди хронических осложнений СД значимое внимание отведено диабетической нейропатии, ретинопатии, нефропатии, в то время как, поражения скелета и суставов, во многом обуславливающие потерю трудоспособности, стойку инвалидизацию пациентов при диабете, по-прежнему, остается малоизученными. Среди наиболее распространенных скелетно-мышечных синдромов при СД рассматривается остеопороз и обусловленные им переломы. Актуальность проблемы остеопороза (ОП) на современном этапе обусловлена, как изменением демографической ситуации (увеличение продолжительности жизни населения и числа лиц старше 50 лет), так и внедрением новых лечебно-диагностических технологий (остеоденситометрия, биохимические маркеры костного метаболизма, микрокомпьютерная томография, внедрение новых лекарственных средств), позволяющих выявлять ранние патологические изменения скелетно-мышечной системы и своевременно рекомендовать лечебно-профилактические мероприятия, обеспечивающие эффективное снижение риска остеопоротических переломов.

СД 2-го типа и риск переломов. Данные мета-анализа исследований, посвященных изучению риска переломов различных локализаций у пациентов с СД 1-го и 2-го типов, представлены в таблице 1:

риск переломов, Û — риск переломов сопоставим с группой контроля

Результаты представленных исследований свидетельствуют о наличии повышенного риска переломов в различных отделах скелета у пациентов с СД 2-го типа (наиболее часто встречаются переломы бедра). В тоже время известно, что риск переломов обусловлен комплексным воздействием как общепопуляционных факторов (возраст, пол, длительность менопаузы, наличие переломов в анамнезе), так и специфически ассоциированных с СД, к которым могут быть отнесены длительность СД, возраст манифестации заболевания, наличие других хронических осложнений диабета [16].

Таким образом, наличие повышенного риска переломов у пациентов с СД 2-го типа свидетельствует о необходимости детального изучения специфических предикторов переломов, ассоциированных с СД 2-го типа.

 В настоящее время ведется дискуссия о механизмах нарушения прочности кости, ассоциированных с наличием СД 2-го типа. В основе лежит дисбаланс процессов костной резорбции и костеобразования, приводящий к изменению качества костной ткани (нарушению микроархитектоники, изменению состояния органического матрикса, наличию микроповреждений или микропереломов кости), а также к снижению ее количества в определенных областях скелета. Известно, что клеточные элементы костной ткани составляют 2% от всей массы кости. Костный матрикс состоит из органического (остеоида) и неорганического компонентов. Органическая часть матрикса на 90% образована из коллагена I типа, на 5% — коллаген VI,V типа, неколлагеновые белки составляют 5%, остеокальцин — до 3% ( внеклеточный белок, который вырабатывается остеобластами и связывает кальций, его синтез контролируется витаминами К и Д), остальное — остеонектин, протеогликаны, сиалопротеины [17].

Минеральная плотность кости (МПК) и СД. Одним из наиболее доказанных факторов риска переломов является МПК осевого скелета. Впервые снижение костной плотности у 50% обследованных детей с СД 1-го типа было выявлено Levin M.E. в 1976 году [18]. В настоящее время диабетическая остеопения рассматривается в качестве одного из хронических осложнений СД 1-го типа.  Недостаточность процессов костной минерализации в период полового созревания у детей на фоне дефицита инсулина, ИФР−1 может рассматриваться как механизм формирования низкой костной массы у пациентов с СД 1-го типа. Также аутоиммунные и провоспалительные механизмы, предшествующие манифестации СД, могут вносить вклад в снижение костной массы и нарушать процессы минерализации костей в период пубертата [16].

Данные о состоянии МПК при СД 2-го типа носят противоречивый характер. Результаты исследования Study of Osteoporotic Fractures (SOF)  свидетельствуют о наличии высоких или нормальных значений МПК у постменопаузальных женщин с СД 2-го типа в сравнении с группой контроля по данным ДРА осевого скелета [5].  Другие исследования сообщают о наличии сниженных показателей МПК [19,20,21]. В качестве предикторов МПК при СД 2-го типа обсуждаются антропометрические данные, пол, возраст манифестации диабета, длительность диабета, степень компенсации, особенности фармакотерапии. Мета-анализ исследований, изучавших состояние МПК при СД 2 типа, представлен в таблице 2:

Хронические осложнения СД.  Научные данные последних лет свидетельствуют о связи между наличием, а также степенью выраженности поздних осложнений СД и плотностью кости. В исследовании, проведенном в Австралии (The Blue Mountain Eye Study), отмечена положительная корреляция между прогрессированием ретинопатии и переломами, как при СД 1 типа, так и СД 2 типа [39]. Тесная ассоциация наличия и прогрессирования поздних осложнений диабета со снижением МПК подчеркивает патогенетическую значимость длительной декомпенсации заболевания в развитии диабетической остеопатии.

Большинство случаев переломов у пациентов с остеопорозом (ОП) происходят в результате падений, риск которых увеличивается у пациентов с СД при прогрессировании поздних осложнений (ухудшение зрения при тяжелой ретинопатии и/или катаракте, снижение координации, наличие мышечной слабости и ортостатической гипотензии в результате выраженной нейропатии, а также острых гипо- и гипергликемических состояний). Наличие язвенно-некротических и постампутационных изменений стоп ассоциировано с  высоким риском развития ОП, падений и переломов в результате ограничения подвижности и координации [40]. Данные о факторах риска падения, ассоциированных с СД, представлены в таблице 3:

Относительный дефицит инсулина, инсулинорезистентность.  Ведущее значение в нарушении метаболизма костной ткани при СД принадлежит дефициту инсулина [40,16]. Известно, что инсулин стимулирует биосинтез белка, транспорт аминокислот, рост и дифференцировку клеток  (в том числе и остеобластов (ОБ)) в различных тканях, кроме того отмечен его анаболический эффект на метаболизм костной ткани и прямое стимулирующее влияние на синтез коллагена и гиалуроната. Экспериментальные данные свидетельствуют о роли инсулина в усилении абсорбции аминокислот и кальция в кишечнике, а также активизации их включения в костную ткань [40,41].

Результаты клинических исследований уровней маркеров костного метаболизма у пациентов с СД 1-го типа подтверждают наличие сниженных уровней остеокальцина и повышенных значений дезоксипиридинолина  и СТХ, что потенциально свидетельствует о преобладании процессов костной резорбции в условиях дефицита образования костной ткани [43,45] . Кроме того, имеются данные о снижении уровня стимулятора образования здоровой кости инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР−1) [42,44]. Снижение костной массы уже в момент манифестации СД 1-го типа коррелирует с уровнем эндогенного инсулина. В ходе клинических исследований у пациентов с СД 2-го типа на фоне высоких показателей эндогенного инсулина определялось увеличение показателей МПК, потенциально свидетельствующее о том, что в условиях инсулинорезистентности, гиперинсулинемия может способствовать избыточному формированию костной ткани [42,44].

          Нейромедиаторы и костный метаболизм. В настоящее время обсуждается роль нервной ткани в регуляции процессов костной биологии и современное понимание молекулярных аспектов взаимодействия нервной и костной тканей в отношении поддержания внутреннего гомеостаза кости. Нервные окончания найдены, в основном, в периостиуме и сопровождают питающие сосуды кости в периваскулярных пространствах Гаверсовых каналов [46].  Межнейрональная передача сигнала осуществляется при помощи синапсов и зависит от взаимодействия в системе рецептор-лиганд, как любое эндокринное, паракринное или аутокринное взаимодействие [46]. Нейромедиаторы, влияющие на процессы костного метаболизма, представлены в таблице 4:

Нарушение иннервации — центральное или периферическое — рассматривается в качестве одного из значимых патогенетических механизмов  развития таких состояний, как остеопороз, остеоартропатия Шарко, скелетно-мышечный болевой синдром, нарушение процессов консолидации переломов [46].

Адипоцитокины и костный метаболизм. Исследования последних лет убедительно доказывают наличие эндокринной функции у жировой ткани [47]. Известно, что адипоциты секретируют в кровь более 100 видов цитокинов и других биологически активных веществ — адипокинов (лептин, резистин, адипонектин, грелин, висфатин, ФНО-â, интерлейкины). Адипокины осуществляют свое действие эндокринным, паракринным, аутокринным и юкстакринным путем во многих физиологических и патофизиологических процессах, включая иммунные реакции и неспецифическое воспаление. Выявлена связь инсулинорезистентности и степени выраженности  абдоминального ожирения с уровнем адипокинов. Адипокины служат связующим звеном между факторами внешней среды, ассоциированным с ожирением (пищевое поведение, образ жизни) и биохимическими процессами, потенцирующими развитие метаболического синдрома, неспецифического воспаления, аутоиммунных поломок [47].

Ожирение может быть рассмотрено с точки зрения провоспалительного состояния, характеризующегося увеличением количества маркеров воспаления и реагентов активной фазы.  Адипокины представляют собой совокупность, как провоспалительных, так и   противовоспалительных пептидов. Повышение продукции провоспалительных цитокинов адипоцитами на фоне ожирения приводит к формированию неспецифического воспаления, запускающего кластер метаболических аббераций (инсулинорезистентность (ИР), дислипидемию, гиперкоагуляцию), ассоциированых с риском возникновения онкологической патологии, СД 2-го типа, кардиоваскулярных осложнений, аутоиммунных заболеваний [47].   

 Лептин является одним из наиболее изученных адипоцитокинов, который вырабатывается преимущественно адипоцитами, и его уровень коррелирует с массой жировой ткани (ЖТ). Лептин снижает всасывание пищи и увеличивает потребление энергии путем активации гипоталамических ядер, индуцирующих анорексигенные факторы. Уровень лептина в основном зависит от количества жира в организме, но его синтез регулируется также половыми гормонами и другими медиаторами воспаления. Как результат действия половых гормонов, уровень лептина обычно выше у женщин в сравнении с мужчинами. Кроме того, известна роль лептина, как медиатора иммунно-воспалительного ответа, принимающего непосредственное участие в иммунном ответе путем модуляции моноцитов, макрофагов, нейтрофилов, базофилов, эозинофилов, натуральных киллеров (НК) и дендритических клеток [47].    

Известна роль лептина в регуляции костного ремоделирования, которая осуществляется путем его связывания с рецепторами на гипоталамических нейронах. Лептин регулирует процессы костеобразования, действуя на остеобласты через симпатическую нервную систему и на дифференцировку остеокластов, как  через симпатическую нервную систему, так и через CART. Лептин может снижать остеокластогенез путем подавления выработки цитокинов,  регулирующих этот процесс [47]. Результаты генетического исследования Shia Y. и соавт.  свидетельствуют о том, что делеция рецепторов к лептину на нейронах приводила к усилению костеобразования и костной резорбции, соответственно формированию высокой костной массы у мышей с дефицитом лептина [48]. С другой стороны, делеция рецепторов к лептину на остеобластах не влияла на костное ремоделирование.   По данным исследований in vivo лептин может стимулировать образование костной массы путем нейронального взаимодействия, кроме того, отмечено  его влияние на костное ремоделирование независимо от воздействия на энергетический метаболизм [49] (Рисунок 1):

Адипонектин —  состоит из 244 аминокислот, вырабатывается клетками ЖТ. Адипонектин усиливает окисление свободных жирных кислот и снижает синтез глюкозы в печени. Уровень циркулирующего адипонектина в крови снижается при наличии выраженного ожирения и увеличивается при снижении массы тела [47]. Адипонектин осуществляет свое действие посредством связи с 2-ми видами рецепторов: AdipoR1 (расположены преимущественно в скелетно-мышечной ткани) и AdipoR2 (расположены в печени). Обсуждается возможная роль адипонектина в патогенезе заболеваний, имеющих воспалительную природу (эндотелиальная дисфункция, кардиоваскулярная патология, СД 2-го типа, метаболический синдром, ревматоидный артрит). Известно, что адипонектин выступает в качестве модулятора В- и Т-клеток иммунной системы, а также врожденного иммунитета [47].

Данные последних лет свидетельствуют о наличии связи между уровнем адипонектина и повышенным риском развития переломов [51]. Также отмечена значимая связь между уровнем секретируемых жировой тканью адипокинов с антропометрическими данными [50]. Некоторые исследователи полагают, что именно адипонектин оказывает наиболее значимое влияние на процессы костного метаболизма и  массу кости [52,53]. Tsao T.S. и соавт. установлено, что адипонектин стимулирует экспрессию RANK-L и OPG, участвующих в регуляции процессов остеокластогенеза [54]. В исследовании Oshima и соавт. выявлено, что адипонектин стимулирует процессы дифференцировки остеобластов и супрессирует остеокластогенез [55]. Данные других авторов свидетельствуют о наличии  отрицательных корреляций между уровнем адипонектина и следующими показателями: ИМТ, вес, а также МПК у женщин [50,51,52,53].

В последние годы широко обсуждается гипотеза о замещении костного мозга жировой тканью по мере увеличения возраста (Рисунок 2) [56]:

Среди основных положений данной гипотезы могут быть выделены следующие:

  1. остеобласты и адипоциты образуются из единой мезенхимальной стволовой клетки, которая дифференцируется в преостеобласты и преадипоциты соответственно [56];
  2. с возрастом у всех видов млекопитающих отмечено замещение костного мозга жировой тканью [56];
  3. функции клеток жировой ткани в костном мозге изучены недостаточно, однако известно, как протективное, так и отрицательное их воздействие на структуру кости и костный метаболизм, среди которых возможность супрессировать остеобластогенез, стимулировать костную резорбцию, созревание остеокластов [56].

Таким образом, замещение костного мозга жировой тканью может быть рассмотрено в качестве процесса, усиливающегося с возрастом, и вероятно, запускающего каскад патогенетических механизмов, ассоциированных с формированием костных потерь и увеличением риска переломов.

Система OPG/RANKL/RANK. Как известно, формирование кости состоит из 2 процессов: костной резорбции и костеобразования. Костное ремоделирование является динамическим процессом, позволяющим заменить старые и поврежденные участки костной ткани новыми и прочными. Костный метаболизм также является важным источником минерального гомеостаза, поддерживающим сывороточные уровни кальция и фосфора [57,58,59]. Процесс ремоделирования проходит в базисных многоклеточных единицах и включает согласованное взаимодействие остеобластов и остеокластов. При многих патологических состояниях, и, вероятно, при возрастных изменениях костного метаболизма, в ходе каждого цикла ремоделирования отмечается дисбаланс между количеством вновь образованных и старых участков кости. Данный феномен обусловлен относительным дефицитом костеобразования, определяемым в резорбтивную фазу цикла ремоделирования, когда отмечается уменьшение площади костной поверхности на которой может депонироваться новая кость [57,59].

Основными факторами, регулирующими этот процесс, являются  RANKL- лиганд  на остеобластах и рецептор к нему RANK, расположенный на преостеокластах. При связывании лиганда с рецептором происходит созревание остеокластов, активация процессов  костной резорбции, которая может сдерживаться путем выделения остеобластами белка остеопротегерина (OPG), который является ключевым медиатором блокирующим дифференцировку и активацию остеокластов [57,58,59]. Полагают, что характер ремоделирования костной ткани во многом определяется балансом между продукцией RANKL и OPG. Так, повышенное соотношение RANKL/OPG ассоциировано со способностью поддерживать формирование и активацию остеокластов. После завершения дифференцировки остеокластов, соотношение RANKL/OPG снижается [58,59]. Согласно современным представления RANKL и OPG играют ключевую роль в молекулярной регуляции остеокластогенеза (Рисунок 3):

В ряде независимых исследований выявлен повышенный уровень OPG у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и его связь с наличием микро- и макрососудистых осложнений . Также данные, полученные L.M. Rasmussen и соавт. [61] у пациентов с СД 1 типа, подтверждают связь уровня OPG с показателями НвА1с, наличием кардиоваскулярной патологии и диабетической нефропатии. Изучение показателей OPG у детей с СД 1 типа без микрососудистых осложнений, проведенное F. Galluzzi и соавт., убедительно продемонстрировало значительное повышение уровня OPG и его связи со значением НвА1с и прочностью костной ткани, исследованной методом ультразвуковой денситометрии в области пяточной кости [62].

Фосфорно-кальциевый обмен и витамин Д. В настоящее время обсуждается предполагаемая роль витамина Д в поддержании метаболизма глюкозы, а также в развитии СД 1-го и 2-го типов. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что существует определенная взаимосвязь между поступлением витамина Д в раннем детском возрасте и последующим развитием СД 1-го типа [63]. Рецепторы к витамину Д обладают мощным иммуномодулирующим эффектом, и возникновение СД 1-го типа может быть связано с полиморфизмом гена рецептора  к витамину Д. Известно, что достаточное поступление витамина Д в раннем детском  возрасте может снижать риск развития СД 1-го типа [63].

  В последнее время ведется дискуссия о патогенетической роли нарушения обмена Са и витамина Д в развитии СД 2 типа. Общеизвестно, что в развитии СД 2 типа и нарушения толерантности к глюкозе имеют место нарушения функции ß-клеток, чувствительности к инсулину и системного воспаления поджелудочной железы [64]. Отмечена способность витамина Д влиять на процессы секреции инсулина в ответ на стимуляцию глюкозой и отсутствие воздействия на базальную инсулинемию. Прямые эффекты витамина Д обеспечиваются посредством промежуточного связывания его активной формы (кальцитриола) с рецептором к витамину Д на ß-клетках, также активация витамина Д может происходить и непосредственно внутри ß-клетки при помощи фермента 1-альфа-гидроксилазы. Непрямые эффекты витамина Д опосредованы его функцией регуляции уровня внеклеточного Са и тока Са через мембрану ß-клеток. Секреция инсулина — также Са-зависимый процесс, поэтому изменение тока Са через мембрану может отрицательно влиять на секреторную функцию ß-клеток поджелудочной железы. В ряде работ представлены данные о связи между дефицитом витамина Д и нарушением высвобождения инсулина в ответ на стимуляцию глюкозой. Также отмечено, что при восполнении уровня витамина Д достоверно улучшается секреция инсулина ß-клетками поджелудочной железы [64].

Результаты экспериментальных работ подтверждают роль витамина  Д в стимуляции секреции инсулина как прямым путем через стимуляцию инсулиновых рецепторов, так и опосредовано, обеспечивая нормальный ток Са через клеточную мембрану и поддержание достаточного уровня внутриклеточного Са [64].

В исследовании A.G. Pittas и соавт. была выявлена взаимосвязь между низкими уровнями витамина Д и Са, недостаточным их поступлением с пищей и наличием СД 2-го типа либо метаболического синдрома, причем у пациентов с СД 2-го типа наблюдались сниженные уровни 25-гидроксивитамина Д в крови, а у лиц с метаболическим синдромом было выявлено сниженное поступление витамина Д и Са с пищей [64].

Рядом авторов обсуждается роль низкого уровня витамина Д в качестве фактора риска развития остеопороза при СД 1-го и 2-го типов [65]. В исследовании  M.A. Rodriguez-Martinez  и соавт.  комбинированное поступление кальция и витамина Д в организм способствовало формированию более высокой минеральной плотности кости и снижению риска переломов бедра [66]. В исследовании A. Cranney и соавт. при употреблении  700 МЕ витамина Д  (в сочетании с кальцием) наблюдалось замедление потери костной массы, a при употреблении только витамина Д (без кальция) влияния на риск переломов не выявлено [67].

Таким образом, в настоящее время в медицинской литературе ведется дискуссия о механизмах нарушения прочности кости, ассоциированных с наличием СД 2-го типа. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о наличии повышенного риска переломов в различных отделах скелета у пациентов с СД 2-го типа (наиболее часто встречаются переломы бедра). В тоже время установлено, что риск переломов обусловлен комплексным воздействием как общепопуляционных факторов (возраст, пол, длительность менопаузы, наличие переломов в анамнезе), так и специфически ассоциированных с СД, к которым могут быть отнесены длительность СД, возраст манифестации заболевания, наличие других хронических осложнений диабета.

Противоречивость данных о состоянии МПК, механизмов развития костных потерь у пациентов с СД 2 типа диктует необходимость дальнейших исследований по изучению количественных и качественных показателей костной ткани, маркеров костного метаболизма, с целью выделения групп высокого риска развития переломов, и разработки комплексной программы профилактики.

Список цитированных источников:

  1. Diabetes Atlas, 3-d edition. International Diabetes Federation, 2007. — www.idf.org. — Дата доступа 15.02.2010.
  2. J.L. Kelsey et al. Risk factors for fractures of the distal forearm and proximal humerus. — Am J Epidemiol — 1992. — №135. — Р. 477−489.
  3.  L. Forsen, H.E. Meyer , K. Midthjell, T.H. Edna. Diabetes mellitus and the incidence of hip fracture: results from the Nord-Trondelag Health Survey. — Diabetologia. — 1999. — № 42. — Р. 920−925.
  4. K.K. Nicodemus, A.R. Folsom .Type 1 and Type 2 diabetes and incident hip fractures in postmenopausal women. — Diabetes Care. — 2001. — № 24. — Р.1192—1197.
  5. A.V. Schwartz et al. Older women with diabetes have an increased risk of fracture: a prospective study . — J Clin Endocrinol Metab. -  2001. — № 86. — P.32−38.
  6. K.J. Ottenbacher et al. Diabetes mellitus as a risk factor for hip fracture in Mexican American older adults. — J Gerontol A Biol Sci Med Sci . — 2002. — № 57. — P.648−653.
  7. B. C. Taylor et al. Long-term prediction of incident hip fracture risk in elderly white women: study of osteoporotic fractures. —  J Am Geriatr Soc. — 2004. — № 52. — P.1479—1486.
  8.  J. Miao, K. Brismar , O. Nyren, A. Ugarph-Morawski. Elevated hip fracture risk in type 1 diabetic patients: a population-based cohort study inSweden. — Diabetes Care . — 2005. — № 28. -Р. 2850—2855.
  9. E.S. Strotmeyer et al. Nontraumatic fracture risk with diabetes mellitus and impaired fasting glucose in older white and black adults: the health, aging, and body composition study. — Arch Intern Med. — 2005. — № 165. — P.1612—1617.
  10. P.Vestergaard. Relative fracture risk in patients with diabetes mellitus, and the impact of insulin and oral antidiabetic medication on relative fracture risk . — Diabetologia. — 2005. — № 48. — Р.1292—1299.
  11.  I. de Liefde et al. Bone mineral density and fracture risk in type-2 diabetes mellitus: the Rotterdam Study. — Osteoporos Int. -  2005.  -№16. — P.1713—1720.
  12. H. Dobnig  et al. Type 2 diabetes mellitus in nursing home patients: effects on bone turnover, bone mass, and fracture risk . — J Clin Endocrinol Metab. — 2006. — № 91. — P.3355—3363.
  13. M. Janghorbani et al. Prospective study of diabetes and risk of hip fracture: The Nurses’ Health Study. — Diabetes Care. -  2006. — № 29. — Р.1573—1578.
  14. D.E. Bonds et al.Risk of fracture in women with type 2 diabetes: the Women’s Health Initiative Observational Study. — J Clin Endocrinol Metab. — 2006. — № 91. —  P.3404—3410.
  15. M. Yamamoto et al. Type 2 diabetes increases the risk of vertebral fractures. — J Bone Miner Res. — 2009. — № 24. — P.702−709.
  16. Rӓkel, A. Osteoporosis among patients with type 1 and type 2 diabetes. — Diabetes and Metabolism. — 2008. — № 34. — P.920−925.
  17. Руденко, Э.В. Строение и обмен костной ткани . Остеопороз: диагностика, лечение и профилактика. — Мн.: Бел.наука,2001. — С.6−25.
  18. Levin,M.E.  Effects of diabetes mellitus on bone mass in juvenile and adult-onset diabetes. — N Engl J Med — 1976. -  № 294 -  P. 241−245.
  19. J.C. Krakauer .Bone loss and bone turnover in diabetes. — Diabetes — 1995. — № 44. — P.775−782.
  20. M. Sert et  al. Type 2 diabetes mellitus and osteopenia: is there an association? — Acta Diabetol. — 2003. — № 40. — P.105−108.
  21. T. Majima et al. Decreased bone mineral density at the distal radius, but not at the lumbar spine or the femoral neck, in Japanese type 2 diabetic patients. —  Osteoporos Int. — 2005. — № 16. — P.907−913.
  22. Е.Barrett-Connor. Sex differences in osteoporosis in older adults with non-insulin-dependent diabetes mellitus. — Jama. — 1992. — № 268. — P.3333—3337.
  23.  P.L.A. van Daele et al. Bone Density in Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus: The Rotterdam Study. — Ann Intern Med. — 1995. — № 122. — P.409−414.
  24. Rishaug U. Bone mass in non-insulindependent diabetes mellitus. — Scand J Clin Lab Invest. — 1995. — №55. — P.257−262.
  25. D.J. Kwon et al. Bone mineral density of the spine using dual energy X-ray absorptiometry in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. — J Obstet Gynaecol Res. — 1996. — №22. — P.157−162.
  26. Isaia et al. Bone metabolism in type 2 diabetes mellitus. — Acta Diabetol. — 1999. — №36. — P.35−38.
  27. Christensen J.O. Bone mineral in pre- and postmenopausal women with insulin-dependent and non-insulin-dependent diabetes mellitus. — Osteoporos Int. — 1999. — № 10. — P.307−311.
  28. El Miedany, Y.M., el Gaafary, S., el Baddini, M.A. Osteoporosis in older adults with non-insulin-dependent diabetes mellitus: is it sex related. — Clin Exp Rheumatol. — 1999. — №17. — P.561−567.
  29. G. Sahin .Lumbar and femoral bone mineral density in type 2 Turkish diabetic patients. — Acta Medica (Hradec Kralove). — 2001. — №44. — P.141−143.
  30. H. Lunt et al. Bone mineral density, type 1 diabetes, and celiac disease. — Diabetes Care. — 2001. — № 24. — P.791−792.
  31. W.H. Kao et al. Type 2 diabetes is associated with increased bone mineral density in Mexican-American women — Arch Med Res. — 2003. — № 34. — P.399−406.
  32. E.S. Strotmeyer .Diabetes is associated independently of body composition with BMD and bone volume in older white and black men and women: The Health, Aging, and Body Composition Study. — J Bone Miner Res. — 2004. — № 19. — P.1084—1091.
  33. E.M. Dennison et al. Type 2 diabetes mellitus is associated with increased axial bone density in men andwomen from the Hertfordshire Cohort Study: evidence for an indirect effect of insulin resistance?  -Diabetologia. — 2004. — №47. — P.1963—1968.
  34. P. Gerdhem et al .Increased bone density and decreased bone turnover, but no evident alteration of fracture susceptibility in elderly women with diabetes mellitus. — Osteoporos Int. — 2005. — № 16. — P.1506—1512.
  35. M. Sosa et al. Bone mineral metabolism is normal in non-insulin-dependent diabetes mellitus. — J Diabetes Complications. — 1996. — №10. — P.201−205.
  36. G. Hampson . Bone mineral density, collagen type 1 alpha 1 genotypes and bone turnover in premenopausal women with diabetes mellitus. — Diabetologia. — 1998. — № 41. — P.1314—1320.
  37. J.T. Tuominen et al. Bone mineral density in patients with type 1 and type 2 diabetes. — Diabetes Care. — 1999. — №22. — P.1196—2000.
  38. Bridges, M.J., Moochhala, S.H., Barbour, J.,Kelly,C.A.Influence of diabetes on peripheral bone mineral density in men: a controlled study. — Acta Diabetol. — 2005. — №42. — P.82−86.
  39. R. Ivers, R.G. Cumming, P. Mitchell, A.J. Peduto. Diabetes and risk of fracture. —  Diabetes Care. — 2001. — № 24. — P.1198—1203.
  40. Brown S. A. Osteoporosis: an under-appreciated complication of diabetes . — Clin. Diabetes. — 2004. — № 22. -  P.10−20.
  41. Kemmis, K.  Diabetes and osteporotic fractures. — The Diabetes Educator. — 2005. — Vol.31, № 2. — P. 187−196.
  42. Rosato, M.T.  Bone turnover and insulin-like growth factor I levels increase after improved glycemic control in noninsulin -dependent diabetes mellitus. — Calcif Tissue Int — 1998. — Vol.63. — P. 107−111.
  43. Bjorgaas, M.  The urinary excretion of deoxypyridinium cross-links is higher in diabetic than in nondiabetic adolescents. — Calcif. Tissue Int. — 1999. — Vol.65. — P. 121−124.
  44. Jehke, P.M.  Serum level of insulin-like growth factor sustem components and relationship to bone metabolism in type 1 and type 2 diabetes mellitus patient. — J Endocrinol — 1998. -  Vol.159. — P. 297−306.
  45. P. Gunczler et al. Decreased lumbar spine bone mass and low bone turnover in children and adolescents with insulin dependent diabetes mellitus followed longitudinally. — J Pediatr Endocrinol Metab. — 1998. — № 11. — P.413−419.
  46. K.B. Jones et al. Bone and brain: a review of neural, hormonal and musculoskeletal connections. -TheIowaOrthopaedic Journal. — № 24. — P.123−132.
  47. R.Gomez et al. Adipokines in the skeleton: influence on cartilage function and joint degenerative diseases. — Journal of Molecular Endocrinology. — 2009. — № 43. — P. 11−18.
  48. Y. Shia et al. Deletion of the leptin receptor in neurons. — Proc Natl Acad Sci. — 2008. — № 105. — P. 20529—20533.
  49. Neuronal regulation of bone mass by leptin: direct evidence in vivo. — Osteoscoop. −2010. — №114. — P.14.
  50. B. Ozkurt et al. The relationship between serum adiponectin level and anthropometry, bone mass, osteoporotic fracture risk in postmenopausal women. — Joint Diseases and Related Surgery. — 2009. — Vol.20, №2. — P.78−84.
  51. Kontogianni, M.D., Dafni, U.G., Routsias, J.G., Skopouli, F.N. Blood leptin and adiponectin as possible mediators of the relation between fat mass and BMD in perimenopausal women. — J Bone Miner Res. — 2004. — №19. — P.546−551.
  52. L. Lenchik et al. Adiponectin as a novel determinant of bone mineral density and visceral fat. — Bone. — 2003. — №33. — P.646−651.
  53. H. S. Berner et al.  Adiponectin and its receptors are expressed in bone-forming cells. — Bone. — 2004. — №35. — P.842−849.
  54.  T.S. Tsao et al. Oligomerization state-dependent activation of NF-kappa B signaling pathway by adipocyte complement-related protein of 30 kDa (Acrp30). — J Biol Chem. −2002. — №277. — P.29359—29362.
  55.  K. Oshima et al. Adiponectin increases bone mass by suppressing osteoclast and activating osteoblast. -Biochem Biophys Res Commun. -  2005. — № 331. — P.520−526.
  56. N.K. Lee et al. Skeletal regulation of adipocytes. — Cell. — 2006. — № 12. — P.314−320.
  57. Kearns, A.E. Receptor Activator of Nuclear Factor кB Ligand and Osteoprotegerin Regulation of Bone Remodeling in Health and Disease. — Endocrine Reviews. — 2008. — N29., V. 2. — P. 155−192.
  58. D.Vega,N.M.Maaloaf, K. Sakhaee The role of Receptor Activator of Nuclear Factor-кB (RANK)/RANK Ligand/Osteoprotegerin: Clinical Implication. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. — 2007. — N92, Is.12. — P. 4514—4521.
  59. Boyce, B.F. Biology of RANK, RANKL, and osteoprotegerin. — Arthritis Research & Therapy. — 2007. — V.9(Suppl 1). — P.1.
  60. Boyle, W.J. Review article Osteoclast differentiation and activation. — Nature . — 2003. — N. 423. — P. 337−342.
  61. Rasmussen,  L.M. Plasma osteoprotegerin levels are associated with glycaemic status, systolic blood pressure, kidney function and cardiovascular morbidity in type1diabetic patients. — European Journal of Endocrinology. — 2006. — V.154. — P.75−81.
  62. F. Galluzzi et al. Osteoprotogerin serum levels in children with type 1 diabetes: a potential modulation role in bone status. — European Journal of Endocrinology. — 2005. — N153. — P. 879−885.
  63. T. Kulie et al. Vitamin D: An Evidence-Based Review. — J Am Board Fam Med. — 200. — Vol.9. — № 22. — P.698 −706.
  64. A. G. Pittas et al. The Role of Vitamin D and Calcium in type 2 diabetes. — J Clin Endocrinol Metab. -  2007. -  Vol.92. — №6. — P.2017—2029.
  65. Sunyecz,  A.J. The use of calcium and vitamin D in the management of osteoporosis. — Therapeutics and Clinical Risk Management. — 2008. — Vol.4, № 4. — P.827−836.
  66. Rodriguez-Martinez, M. A., Garcia-Cohen, E. C. Role of Ca2+ and vitamin D in the prevention and treatment of osteoporosis. — Pharmacol Ther. -  2002. — № 93.  -P.37−49.
  67. Cranney, A., Weiler, H.A., O’Donnell, S., Puil, L. Summary of evidence-based review on vitamin D efficacy and safety in relation to bone health. — Am J Clin Nutr. — 2008. -  №88(Suppl). — P.513−519.

 

Основные факторы риска, клиническая презентация и эмпирическая терапия туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью

Е.М.Скрягина 1, Г.Л.Гуревич 1, А.Е.Скрягин 2, М.И.Дюсьмикеева 1, Л.К.Суркова 1, А.П.Астровко 1

1 ГУ «Республиканский научно-практический центр пульмонологии и фтизиатрии», Минск, Беларусь

2 УО «Белорусский  государственный медицинский университет», Минск, Беларусь

Аннотация. Целью исследования явилось определение групп больных туберкулезом с высоким риском развития туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) и оптимизации схемы лечебно-диагностической тактики в этих группах, а также выявление отличительных особенностей ранних клинико-рентгенологических и бактериологических проявлений МЛУ-ТБ. Установлены следующие группы риска, в отношении которых показано применение алгоритма ускоренной бактериологической диагностики МЛУ с использованием автоматизированной системы и назначение схем промежуточной, стандартизированной и эмпирической химиотерапии до получения окончательных результатов ТЛЧ МБТ: больные, у которых результат анализа мокроты оставался положительным в конце повторного курса лечения; с рецидивом ТБ; после прерывания лечения согласно категории I и II; впервые выявленные больные с установленным контактом с больными МЛУ-ТБ. Выявлены особенности МЛУ-ТБ в дебюте заболевания: меньшая распространенность процесса — в пределах одной доли; менее частые деструктивные изменения; менее частое формирование каверн; менее частое подтверждение бактериовыделения методом прямой микроскопии; более длительный период до появления роста МБТ на плотной питательной среде.

Ключевые слова:  туберкулез, множественная лекарственная устойчивость, ускоренная бактериологическая диагностика, эмпирическая химиотерапия.

Актуальность проблемы туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью обусловлена высокой заболеваемостью, смертностью, неудовлетворительными результатами лечения этой формы заболевания и негативным влиянием на общую эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в мире и Республике Беларусь.

За всю историю человечества  туберкулез унес больше человеческих жизней, чем любое  другое заболевание. В ХХI веке туберкулез по-прежнему остается ведущей причиной смертности среди инфекционных заболеваний, и уносит, как минимум, два миллиона человеческих жизней ежегодно [10, 12].  Наблюдаемая в течение десятков лет тенденция постоянного уменьшения числа случаев туберкулеза в мире прекратилась, и с начала 90-х годов ХХ века отмечается увеличение заболеваемости [2, 8]. Наряду с такими причинами как  эпидемия ВИЧ [10], урбанизация, повышение уровня миграции населения [4, 6, 8], политическая нестабильность, дефицит ресурсов, снижение уровня жизни части населения, ухудшение социально-экономических условий во многих странах [11], появление туберкулеза, характеризующегося множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) [5, 9, 12], является важнейшей причиной увеличения заболеваемости и смертности от туберкулеза в современном мире.

Традиционные методы культивирования микобактерий для получения результатов лекарственной чувствительности (ЛЧ), требующие от 1,5 до 3-х месяцев, дополняются более эффективными ускоренными методами c использованием жидких питательных сред в автоматизированных анализаторах и  молекулярно-генетическими методами [2, 3, 7]. Однако, несмотря на расширившиеся возможности диагностики МЛУ-ТБ, поиск новых организационных подходов к данной проблеме с точки зрения  оптимального сочетания традиционных и новых методов, а также выделения контингентов больных и групп риска, требующих активной и ускоренной диагностической тактики, остается актуальной задачей современной фтизиатрии.

Проблема ранних клинических проявлений МЛУ-ТБ остается совершенно неосвещенной до настоящего времени. В условиях преимущественного использования традиционных методов определения лекарственной чувствительности микобактерий, требующих для получения результата достаточно длительного времени, знание ранних клинических особенностей МЛУ-ТБ имеет особое значение.

Задачи исследования:

1)        Определить группы больных туберкулезом с высоким риском развития МЛУ-ТБ и оптимизировать схемы лечебно-диагностической тактики в этих группах.

2)     Выявить отличительные особенности ранних клинико-рентгенологических и бактериологических проявлений МЛУ-ТБ.

Материалы и методы. В соответствии с задачами исследования, для определения факторов риска развития туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) мы провели анализ 823 больных, поступивших на стационарное лечение в клинику ГУ «РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии» за период 2002—2005 гг.  У всех больных бактериовыделение было подтверждено методом посева и определена чувствительность микобактерий туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП).

Больные были разделены на следующие группы:

  1. Больные с  неудачей в лечении согласно категории II, т.е. больные, у которых результат анализа мокроты оставался положительным в конце повторного курса лечения (n=80).
  2. Первичные больные, имевшие предварительный тесный контакт с больными МЛУ-ТБ (n=53).
  3. Больные с рецидивом туберкулеза; туберкулез, излеченный в прошлом, характеризовался сохраненной чувствительностью МБТ к ПТП (n=116).
  4. Больные после прерывания лечения согласно категории I и II (n=89).
  5. Больные с неудачей в лечении согласно категории I, т.е. больные, у которых результат анализа мокроты оставался положительным после пяти и более месяцев лечения (n=94).
  6. ВИЧ-инфицированные с впервые выявленным туберкулезом, ранее не получавшие противотуберкулезного лечения и без указаний на контакт с МЛУ-ТБ (n=19).
  7. Больные с впервые выявленным туберкулезом, ранее не получавшие противотуберкулезного лечения, при отсутствии предварительного контакта с больными МЛУ-ТБ (n=372).

Результаты и обсуждение. С одной стороны назначение резервных ПТП до получения результатов тестирования лекарственной чувствительности (ТЛЧ) может иметь нежелательные последствия с точки зрения неоправданного назначения этих ПТП как в случае сохранения чувствительности МБТ к достаточному количеству препаратов первого ряда, так и в случае устойчивости к назначаемым резервным ПТП. С другой стороны ранее начало адекватной противотуберкулезной  терапии коррелирует с успехом лечения. Для выращивания и идентификации M. tuberculosis может потребоваться 6−10 недель при использовании плотной питательной среды и 1−2 недели при использовании автоматизированной системы. Для получения результатов тестирования лекарственной чувствительности изолятов МБТ требуется дополнительно еще 3−4 недели при использовании плотной питательной среды и 1−2 недели при использовании автоматизированной системы. На практике срок задержки адекватной терапии может составить гораздо более продолжительное время. Кроме того, точность метода определения чувствительности МБТ к ПТП зависит от соблюдения стандартов методики. Метод является более точным при определении чувствительности к рифампицину,  изониазиду, стрептомицину и менее точным в отношении этамбутола. Существуют определенные особенности тестирования чувствительности к пиразинамиду. Определение чувствительности МБТ к резервным ПТП осложняется тем, что критические концентрации, определяющие устойчивость к этим препаратам, очень близки к минимальным ингибирующим  концентрациям [198]. Клинические аспекты определения чувствительности МБТ к резервным ПТП до сих пор изучены недостаточно. В настоящее время в рамках международных программ борьбы с туберкулезом проводится калибровка методов определения чувствительности МБТ к резервным ПТП с использованием репрезентативных клинических изолятов.  Данная работа позволяет повысить точность установления критериев чувствительности МБТ к ПТП 1-го ряда  in vitro, и повысить  возможность прогнозирования клинической эффективности резервных ПТП по результатам ТЛЧ МБТ к ним in vitro. Клиницист должен понимать ограничения метода ТЛЧ МБТ in vitro и, соответственно, интерпретировать его результаты. Определение чувствительности МБТ к ПТП позволяет показать лишь вероятную эффективность тестируемого препарата. Лекарственные средства, для которых результат ТЛЧ указывает на чувствительность МБТ, будут эффективными с большей степенью вероятности  в сравнении с ПТП, для которых результат ТЛЧ указывает на резистентность. При получении противоречивых результатов, их интерпретация должна быть осторожной — это следует делать клиницистам, имеющим опыт лечения больных туберкулезом с МЛУ.

Вышеуказанная дилемма: ранее назначение резервных ПТП или ожидание результатов ТЛЧ МБТ, диктует необходимость выделения групп пациентов, которым показано применение алгоритма ускоренной бактериологической диагностики МЛУ-ТБ с использованием автоматизированной системы с одновременным тестированием чувствительности МБТ к ПТП 1-го и 2-го ряда в бактериологических лабораториях III уровня и назначение промежуточной, стандартизированной или эмпирической терапии с резервными ПТП с последующей коррекцией схемы после получения результатов ТЛЧ.

В группах больных с  неудачей в лечении согласно категории II и впервые выявленных больных туберкулезом с установленным тесным контактом с МЛУ-ТБ регистрируется максимально высокий удельный вес туберкулеза с МЛУ. Относительно высокий процент МЛУ-ТБ отмечается среди больных с рецидивом заболевания и после прерывания лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза (ЛЧ-ТБ) (табл. 1).

Таким образом, установлены следующие группы больных туберкулезом с высоким риском развития МЛУ-ТБ, в отношении которых показано применение алгоритма ускоренной бактериологической диагностики МЛУ и использование схем промежуточной, стандартизированной и эмпирической химиотерапии до получения окончательных результатов ТЛЧ МБТ: 1) с неудачей в лечении согласно II категории, т.е. больные, у которых результат анализа мокроты оставался положительным в конце повторного курса лечения, частота риска МЛУ — 78,8% (RR 4,7, 95% ДИ 3,7−5,4); 2) с рецидивом ТБ — 41,4% (RR 2,3, 95% ДИ 1,8−2,9); 3) после прерывания лечения согласно категории I и II — 40,4% (RR 2,0, 95% ДИ 1,5−2,7); 4) впервые выявленные больные с установленным контактом с больными МЛУ-ТБ — 75,5% (RR 3,9, 95% ДИ 3,2−4,8).

Однако даже при использовании ускоренных методов ТЛЧ МБТ с применением автоматизированной системы, окончательные результаты модели устойчивости можно получить иногда только через 54 дня. Какое оптимальное лечение можно предложить в это время? Ответить на этот вопрос нам позволяют установленные модели лекарственной устойчивости вошедших в исследование больных, ранее получавших ПТП (табл. 2).

Примечание — аббревиатуры противотуберкулезных препаратов: Am — амикацин, Amx/Clv — амоксициллин / клавуланат, Cfx — ципрофлоксацин, Clr — кларитромицин, Cm — капреомицин, Cs — циклосерин, E — этамбутол, Eto — этионамид, H — изониазид, Km — канамицин, Lfx — левофлоксацин, Lzd — линезолид, Lmx — ломефлоксацин, Mfx — моксифлоксацин, Ofx — офлоксацин, PAS — пара-аминосалициловая кислота, Pto — протионамид, R — рифампицин, Rb — рифабутин, S — стрептомицин, Z — пиразинамид

Применение схемы из 6 ПТП — HRAm(Km)OfxEto(Pto)Cs(PAS) — позволяет на период проведения ТЛЧ более 96,8% (95% ДИ 94,8−98,9) пациентам указанных групп получать одновременно как минимум 4 ПТП, к которым имеется чувствительность МБТ, это оказывает лечебный эффект и предотвращает феномен «амплификации устойчивости». Данная схема химиотерапии в период проведения ТЛЧ должна быть применена в группах больных с неудачей лечения по II категории, с рецидивом и после прерывания лечения по I и II категориям. Данная схема является промежуточной и ее отличительной особенностью является наличие основных (HR) и резервных (Am(Km)OfxEto(Pto)Cs(PAS))  ПТП. Данное сочетание является оптимальным для применения в указанных группах, где есть больные туберкулезом с ЛЧ, МУ, ПУ и МЛУ. После получения результатов ТЛЧ режим химиотерапии должен быть изменен на индивидуализированный. В случае ЛЧ-ТБ следует отменить резервные препараты и добавить ЕZ (данная схема используется как промежуточный режим химиотерапии и гарантирует предотвращение развития феномена «амплификации устойчивости» МБТ к ПТП до получения результатов ТЛЧ); при установлении МУ, ПУ и МЛУ следует перейти к режимам индивидуализированной химиотерапии. Промежуточный режим химиотерапии гарантирует эффект и предотвращает амплификацию устойчивости к резервным ПТП, даже в случае устойчивости ко всем основным ПТП, до получения результатов ТЛЧ. При возможности применения ускоренной диагностики МЛУ, к Н и R, с использованием молекулярно-генетических методов, для больных с выявленной резистентностью МБТ к Н и R до получения результатов ТЛЧ с использованием жидкой или плотной питательных сред следует применять режим оптимальной стандартизированной химиотерапии: 6ZKm(Аm)OfxЕto(Pto)Cs(PAS)/-18ZOfхEto(Pto)Cs(PAS). Для больных с установленным тесным контактом с МЛУ-ТБ в период проведения ТЛЧ предложено 3 варианта эмпирических режимов химиотерапии: 1) в случае контакта с туберкулезом, устойчивым к HR(S),: 6Km(Am)(S)EZOfxEto(Pto)Cs(PAS)/ 18ZEOfxEto(Pto); 2) в случае контакта с туберкулезом, устойчивым к HRE(S),: 6Z Km(Am)(S)OfxEto(Pto)Cs(PAS)/18ZOfxEto(Pto)Cs(PAS); 3) в случае контакта с туберкулезом, устойчивым к HRE(S)Km(Am),: 6ZCmOfx Eto(Pto)Cs(PAS)/18ZOfxEto(Pto)Cs(PAS).

С диагностической точки зрения особый интерес представляют больные с впервые выявленным туберкулезом, ранее не получавшие лечения, так как в случае диагностики у них МЛУ, эта группа больных имеет наибольшую вероятность длительного периода неадекватной противотуберкулезной терапии. К моменту лабораторной диагностики МЛУ у данного больного может развиться дополнительная устойчивость МБТ к применяемым ПТП. Назначение курса химиотерапии пациентам, инфицированным штаммами МБТ, устойчивыми к используемым ПТП, помимо неэффективности, может расширить спектр резистентности МБТ. Такое явление называют «амплификационным эффектом» курса краткосрочной химиотерапии.  Кроме того, трансмиссия МЛУ штаммов МБТ, в период неадекватной химиотерапии среди больных, зараженных чувствительными штаммами МБТ, является источником возникновения новых случаев заболевания туберкулезом с МЛУ.

Мы проанализировали клинические и рентгенологические особенности 56 впервые выявленных больных, поступивших в клинику ГУ «РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии», у которых в дальнейшем был установлен диагноз туберкулеза легких с МЛУ. В качестве контроля служили 425 пациентов, у которых в последующем был подтвержден туберкулез легких с сохраненной чувствительностью к ПТП. В исследование не включались пациенты с сопутствующими заболеваниями и состояниями, способными влиять на клиническую презентацию туберкулеза легких: ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, алкогольная болезнь,  хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, онкологические заболевания, длительный прием глюкокортикоидов. При поступлении больных в клинику не отмечалось различий в основных жалобах между двумя группами. Однако среди вновь выявленных больных с ЛЧ-ТБ преобладали больные с более выраженными поражениями легких. Патологический процесс у больных ЛЧ-ТБ характеризовался большей распространенностью с преобладанием двустороннего поражения, более частой деструкцией. Микроскопическое исследование мазков мокроты больных с МЛУ-ТБ значительно реже оказывалось положительным, а подтверждение диагноза методом посева на плотной питательной среде требовало у них гораздо большего времени, чем у больных ЛЧ-ТБ.

Таким образом, выявлены особенности МЛУ в дебюте заболевания: меньшая распространенность процесса — в пределах одной доли у 64% (95% ДИ 51,7−76,8, n=56) пациентов, при ЛЧ-ТБ — у 14% (95% ДИ 10,8−17,4, n=425; χ2=72,7, р<0,001); двусторонний процесс — у 9% (95% ДИ 1,4−16,4, n=56), при ЛЧ-ТБ — у 52% (95% ДИ 47,2−56,7, n=425; χ2=35,1, p<0,001); менее частые деструктивные изменения — у 38% (95% ДИ 24,8−50,2, n=56), при ЛЧ-ТБ — у 75% (95% ДИ 70,7−78,9, n=425; χ2=31,4, p<0,001); наличие каверн — у 7% (95% ДИ 0,4−13,9, n=56), при ЛЧ-ТБ — у 19% (95% ДИ 15,1−22,5, n=425; χ2=3,9, p=0,048) пациентов; менее частое подтверждение бактериовыделения методом прямой микроскопии — у 62% (95% ДИ 49,8−75,1, n=56), при ЛЧ-ТБ — у 78% (95% ДИ 73,9−81,8, n=425; χ2=5,6, p=0,018); более длительный период до появления роста МБТ на плотной питательной среде — Me=37 (min=21; max=48), при ЛЧ-ТБ — Me=26 (min=21; max=34) дней, U-тест Манна-Уитни, p<0,001) (табл. 3).

Количество МБТ в мокроте определяется характером туберкулезного процесса. Каверны диаметром 2 см могут содержать около 100 млн. МБТ. В то же время, поражения такого же размера, но без признаков деструкции, содержат всего 100−1000 МБТ [1]. Мокрота больных деструктивными формами туберкулеза легких содержит огромное количество МБТ, которые почти всегда обнаруживаются методом прямой микроскопии мазков. В отличие от этого мокрота больных с инфильтративными и очаговыми поражениями легких содержит небольшое количество возбудителей, которых реже удается обнаружить при микроскопии мазков. В нашем исследовании  туберкулез легких с МЛУ в дебюте заболевания характеризовался меньшей выраженностью и меньшей распространенностью процесса и меньшим количеством деструктивных форм, и как отражение вышесказанного, при МЛУ вероятность обнаружения МБТ микроскопически была достоверно меньшей. Меньшим количеством выделяемых возбудителей частично можно объяснить и более длительный рост в культуре МЛУ штаммов МБТ, хотя не исключено, что данный феномен связан с некоторыми другими свойствами данного возбудителя. Объяснение данного феномена может быть двояким: либо МЛУ штаммы МБТ менее вирулентны, а пациенты с МЛУ-ТБ, имеют определенные особенности иммунологического ответа на подобных возбудителей; либо МБТ с МЛУ имеют определенные свойства, редуцирующие выраженность воспалительного и иммунного ответа со стороны макроорганизма.

Заключение. Проведенное исследование и полученные научные результаты позволяют сформулировать следующие выводы:

  1. Неудача в лечении согласно категории II, тесный контакт с больным МЛУ туберкулезом, рецидив заболевания и прерывание лечения являются наиболее значительными факторами риска туберкулеза с МЛУ.
  2. Всем больным с бактериовыделением, подтвержденным методом бактериоскопии и/или посева, из групп риска для максимального сокращения сроков диагностики МЛУ и ее модели следует проводить ТЛЧ МБТ в бактериологических лабораториях III уровня в соответствии с  разработанным нами алгоритмом ускоренной бактериологической диагностики МЛУ-ТБ с использованием автоматизированной системы.
  3. Пациентам 1-й, 2-й и 3-й групп риска обоснована необходимость назначения схемы химиотерапии HRAm(Km)OfxEto(Pto)Cs(PAS), которая позволяет 96,8% (ДИ 94,8−98,9%) пациентов этих  групп получать адекватное лечение до получения результатов ТЛЧ. При выявлении резистентности МБТ в указанных группах к Н и R молекулярно-генетическими методами до получения результатов ТЛЧ с использованием жидкой или плотной питательных сред обосновано назначение режима оптимальной химиотерапии: 6ZKm(Аm)OfxЕto(Pto)Cs(PAS)/18ZOfхEto(Pto)Cs(PAS).
  4. Выявлены отличительные особенности МЛУ в дебюте заболевания: МЛУ-ТБ характеризуется меньшей распространенностью процесса, более редкими рентгенологическими признаками распада, менее частым формированием каверн, более частым отрицательным результатом микроскопии мокроты и более длительным временем роста МБТ на плотной питательной среде по сравнению с ЛЧ-ТБ.

Список литературы.

  1. Canetti, G. The tubercule bacillus in the pulmonary lesions; histobacteriology and its bearing on the therapy of pulmonary tuberculosis / G. Canetti. -New York, Springer, 1955. — 127 p.
  2. Centres for Diseases Control. Tuberculosis:United States. First 39 weeks, 1985 // Morbidity a. Mortality Weekly Report. — 1985. — Vol. 34. — P. 625−627.
  3. Cohn, D.L. The use of restriction fragment length polymorphism (RFLP) analysis for epidemiological studies of tuberculosis in developing countries / D.L. Cohn, R.J. O’Brien // International J. of  Tuberculosis Lung a. Disease — 1998. — Vol. 2. — P. 16−26.
  4. Epidemiology of tuberculosis in theUnited States/ H.L. Rieder [et al.] // Epidemiology Rev. — 1989. — Vol. 11. — P. 79−98.
  5. Hyman, C.L. Tuberculosis: a survey and review of current literature / C.L. Hyman // Current  Opinion in Pulmonary Medicine. — 1995. — Vol. 1, № 3. — P. 234−242.
  6. McKenna, M.T. The epidemiology of tuberculosis among foreign-born persons in the United States, 1986—1993. / M.T. McKenna, E. McCray, I. Onorato //New EnglandJ. of Medicine. — 1995. — Vol. — 322. — P. 1071—1076.
  7. Rapid indication of multidrug-resistant tuberculosis from liquid cultures using FASTPlaqueTB-RIF, a manual phage-based test / H. Albert [et al.] // International J. of Tuberculosis a. Lung Disease. — 2002. — Vol. 6. — P. 523-528.
  8. Secular trends of tuberculosis inWestern Europe/ M. Raviglione [et al.] // WHO Bul. — 1993. — Vol. 71. — P. 293−306.
  9. The emergence of drug-resistant tuberculosis inNew York City/ T.R. Frieden [et al.] // New England J. of Medicine. — 1993. — Vol. 328. — P. 521−526.
  10. The growing burden of tuberculosis: Global trends and interactions with the HIV epidemic / E.L. Corbett [et al.] // Arch. International Medicine. — 2003. — Vol. 163. — P. 1009—1021.
  11. World Health Organization, the HWO/IUATLD Anti-tuberculosis drug resistance in the world: The WHO/IUATLD Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance. Anti-tuberculosis Drug Resistance in the World: Forth Global Report. WHO/HTM/TB/2008.394. -Geneva: WHO, 2008. — 64 p.
  12. World Health Organization. WHO/HTM/TB/2006.362. Global tuberculosis control: Surveillance, planning and financing. -Geneva: WHO, 2006. — 108 p.

 

АДЪЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ МУЛЬТИПОТЕНТНЫМИ МЕЗЕНХИМАЛЬНЫМИ СТРОМАЛЬНЫМИ КЛЕТКАМИ

1Скрягин А.Е., 3Исайкина Я.И., 2Скрягина Е.М., 2Солодовникова В.В.,

1Прасмыцкий О.Т., 2Рогова З.И., 3Лях Е.Г., 3Клименкова О.В.,

3Савицкий В.П., 2Хмыз М.Э., 2Ветушко Д.А.

1Белорусский государственный медицинский университет Минск;

2РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии, Минск

3ГУ «РНПЦДОГ»

Ключевые слова: туберкулез, множественная лекарственная устойчивость, микобактерии туберкулеза, мультипотентные мезенхимальные стромальные клетки.

Аннотация. Угрожающая проблема распространения и неудовлетворительные результаты лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) определили поиск новых подходов к проблеме. Возможности усиления химиотерапии МЛУ-ТБ использованием аутологичных мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток (МСК), обладающих иммунорегуляторными свойствами и способностью к тканевой пластике легких определили направление данного исследования. Аутологичная трансплантация МСК была выполнена 12 пациентам с МЛУ-ТБ. Сочетанное применение индивидуализированной химиотерапии (ИХТ) и адьювантной терапии МСК достоверно улучшает показатели конверсии мокроты и рентгенологической динамики. При применении МСК на фоне ИХТ в течение 2 месяцев достоверно уменьшается абсолютное количество молодых форм нейтрофилов и увеличивается количество CD4+CD25+ клеток, что свидетельствует об активации иммунитета после реинфузии МСК, при применении одной ИХТ указанного феномена не наблюдалось.

Полученные данные доказывают клиническую эффективность применения аутологичных МСК при МЛУ-ТБ за счет пластического и иммуномодулирующего эффекта.

Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ) — это устойчивость одновременно к двум основным наиболее эффективным противотуберкулезным препаратам (ПТП): рифампицину и изониазиду. Tуберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) характеризуется крайне неудовлетворительными результатами лечения и негативным влиянием на общую эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу. По отчетным данным 2008 года в некоторых странах бывшего Советского Союза, Израиле и отдельных регионах Китая штаммы МБТ с МЛУ выделены в более чем 15% всех случаев заболевания туберкулезом [20]. Проблема усложняется с появлением и распространением еще более тяжелой и опасной формы МЛУ-ТБ — туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ), характеризующегося дополнительной устойчивостью к ПТП резервного ряда, в частности к любому из аминогликозидов и фторхинолонов. Согласно некоторым популяционным исследованиям, удельный вес ШЛУ-ТБ составляет 4−19% от всех случаев МЛУ-ТБ [17].

Оптимальные схемы лечения МЛУ-ТБ, основанные на контролируемых рандомизированных исследованиях и принципах доказательной медицины, до сих пор не разработаны. Несмотря на признание неэффективности рекомендованной ВОЗ стратегии  DOTS (Directly Observed Therapy Short Course) в борьбе с МЛУ-ТБ [18] и провозглашение ВОЗ в 2006 году новой стратегии по борьбе с туберкулезом «Остановить ТБ», включающей, в том числе, решение проблемы МЛУ-ТБ, результаты лечения МЛУ-ТБ характеризуются выраженной вариабельностью. Успех лечения варьирует в пределах от 22 до 68%, а смертность -  от 4 до 37% [19]. Кроме того, имеются сообщения о значительном количестве рецидивов заболевания после излечения МЛУ-ТБ [11].

Со времени первых попыток Роберта Коха модифицировать иммунную систему с целью ускорения излечения от туберкулеза поиск эффективных патогенетических, иммуномодулирующих, регенеративных агентов постоянно продолжается.

Одним из терапевтических подходов, привлекающих в настоящее время большое внимание, является цитотерапия, в частности, аутологичная трансплантация мезенхимальных стволовых клеток. В настоящее время выполнено более 300 трансплантаций мезенхимальных стволовых клеток или мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток (МСК), как принято их сейчас называть [7], при различных заболеваниях у человека. Три основных группы свойств определяют актуальность клеточной терапии МСК: 1) тканевая пластика, т.е. возможность заселять поврежденные органы, являться источником конечных клеточных элементов специфичных для тканей данного органа; 2) иммуномодулирующий эффект; 3) транспорт для генной терапии. МСК, являясь плюрипотентными клетками, способны осуществлять, как конституционную дифференцировку в клетки соединительной ткани, так и дифференцировку в эндодермальном направлении при воздействии специфических стимуляторов. Этому способствует экспрессия в  мРНК мезенхимальных стволовых клеток генов, специфичных для хондроцитов, остеобластов, кардиомиоцитов, адипоцитов, гепатоцитов, клеток эндотелия, и др. В основе миграции МСК в поврежденные ткани после инфузии клеток пациенту лежит экспрессия клетками молекул CXCR4 и c-met рецепторов для таких хемокинов как stromal-derived factor (SDF-1) и ростовой фактор гепатоцитов (HGF), градиент концентрации которых является регламентирующим при тканевом повреждении. Именно взаимодействие SDF-1-CXCR4 и HGF-c-met определяет направленность МСК к месту необходимой репарации органа или ткани [13].

В настоящее время накоплен обширный исследовательский материал доказывающий, что основной системный эффект МСК связан с секрецией ими растворимых факторов. МСК секретируют SDF-1 [16], который играет критическую роль в заселении гематопоэтическими стволовыми клетками своих стромальных ниш. МСК секретируют ИЛ-6, ИЛ-7, ИЛ-8, ИЛ-11, ИЛ-12, ИЛ-14, ИЛ-15, макрофагальный колониестимулирующий фактор (КСФ), Flt-3 лиганды, фактор стволовой клетки. При стимуляции ИЛ-1α МСК выделяют: лейкемия ингибиторный фактор, гранулоцитарный КСФ, ИЛ-1α, гранулоцитарно-макрофагальный КСФ [5, 10, 15]. Кроме того, МСК могут экспрессировать хемокиновые лиганды CCL2, CCL4, CCL5, CCL20, CX3L1, CXCL8 [8]. С синтезом растворимых факторов связан и иммуномоделирующий эффект МСК. Продукция таких провоспалительных цитокинов, как ИЛ-1β, ИЛ-6 и фактора некроза опухоли-α (ФНО-α) способствует направленной миграции нейтрофилов и макрофагов в место скопления патогенов, задержка апоптоза нейтрофилов и их активация так же зависят от уровня ИЛ-6. ИЛ-6 и ИЛ-12 усиливают пролиферацию Т-лимфоцитов и их дифференцировку, а ИЛ-15 обеспечивает активацию Т-лимфоцитов. Возможность использования МСК для тканевой пластики легких показана в исследованиях, доказывающих способность МСК вселяться в поврежденные участки легких и дифференцироваться в клетки специфичные для легочной ткани [3, 12]. В in vivo исследованиях доказана также эффективность применения МСК для предупреждения и лечения синдрома острого повреждения легких [4, 14]. Кроме того, МСК имеют следующие свойства, делающие их наиболее перспективными для применения в цитотерапии: 1) легкость в получении; 2) высокий пролиферативный потенциал; 3) генетическая стабильность; 4) воспроизводимость основных характеристик (способность к дифференцировке, миграционная активность) от пассажа к пассажу. В литературе уже описаны также немногочисленные случаи аутологичной трансплантация МСК при МЛУ-ТБ, указывающие, по крайней мере, на безопасность и переносимость метода [2].

Таким образом, угрожающая проблема распространения и неудовлетворительные результаты лечения МЛУ-ТБ определили поиск новых подходов к проблеме. Возможности усиления химиотерапии МЛУ-ТБ использованием аутологичных МСК, обладающих иммунорегуляторными свойствами и способностью к тканевой пластике легких определили направление данного исследования.

Материалы и методы.

В исследование вошли пациенты с МЛУ/ШЛУ-ТБ, диагноз у которых был подтвержден методом посева и тестированием лекарственной чувствительности (ТЛЧ) МБТ к основным и резервным ПТП. Обобщенные данные по пациентам, вошедшим в исследование, представлены в табл. 1.

Забор костного мозга (КМ). Забор КМ проводили в асептических условиях, под местной анестезией. Из одного или нескольких проколов подвздошной кости (со стороны задней поверхности) аспирировали 45−65 мл КМ. Аспират КМ помещали в 10 мл вакутайнеры с сухим гепарином и транспортировали в лабораторию.

Получение аутотрансплантата МСК.  Мононуклеарные клетки (МНК) выделяли  из костного мозга методом разделения клеток по градиенту плотности на Гистопаке 1,077 (Sigma, США), с последующей двукратной отмывкой отсепарированной фракции клеток в 0,9% растворе хлорида натрия (НЗМП, РБ). Полученные МНК ресуспендировали в среде IMDM, содержащей 10% эмбриональную телячью сыворотку (ЭТС) (Sigma, США), 2 мМ/л L-глутамина и 10-4 М/л 2-меркаптоэтанола, и переносили в концентрации 2−3×106/мл во  флакон объемом 175 см2 (Sarstedt, Германия). Клетки инкубировали при 37о в 5% СО2. Через 48 часов производили смену среды, удаляя, таким образом, клетки, находящиеся в суспензии. При 80−90% покрытии поверхности флакона прикрепленными клетками, среду удаляли и клетки дезадгезировали с пластика добавлением 5 мл 0,25% трипсин-ЭДТА (Sigma, США). При переходе всех клеток во взвешенное состояние действие трипсина ингибировали с помощью ЭТС. Клетки отмывали в 0,9% растворе хлорида натрия и в количестве 1×106  пересаживали во флаконы 175 см2 (I-ый пассаж). Таким образом, было проведено 3 пассажа, при которых МСК наращивали in vitro до необходимого количества в зависимости от массы пациента. Клетки, снятые с поверхности культуральных флаконов последнего пассажа, дважды отмывали в физиологическом растворе, переносили в шприц в объеме 20 мл для последующей инфузии пациенту.

Перед инфузией пациенту клетки, наращенные in vitro, были идентифицированы по наличию поверхностных маркеров CD105, CD90, CD44, характерных для МСК и отсутствию маркеров гемопоэтических клеток CD34, CD45, CD14.

Обязательным требованием являлось исследование МСК из каждого пассажа  на стерильность по всему спектру возможной бактериальной и вирусной контаминации.

Иммунофенотипический анализ МСК. Окраску клеток моноклональными антителами (МКА) CD105, CD90, CD44, CD34, CD14 меченными ФЭ и CD45, меченными ФИТЦ (Beckman Coulter), проводили по стандартной методике. Оценку неспецифического связывания МКА проводили с использованием изотипического контроля. К образцу (100−200 тыс. клеток) добавляли 20 мкл специфических МКА и изотипического контроля и инкубировали в темноте при комнатной температуре 25−30 мин. После инкубации с антителами клетки дважды отмывали в фосфатном буфере, центрифугируя 5 мин. при 300g. Анализ проводили на проточном цитофлуориметре FACSCan Becton Dickinson в программе CellQuestPro. Для каждого образца анализировали не менее 10 тыс. клеток. Дополнительно к исследованию связывания МКА регистрировали параметры прямого и бокового светорассеяния клеток.

Оценка жизнеспособности МСК. Для анализа жизнеспособности в 0,5 мл пробирку вносили 20 мкл суспензии клеток и 20 мкл 0,4 % раствора трипанового синего, тщательно смешивали содержимое пробирки. При помощи светового микроскопа визуально подсчитывали в камере Горяева окрашенные (мертвые) и неокрашенные (живые) клетки в количестве не менее 100 клеток. Производили расчет коэффициента жизнеспособности клеток в процентах от общего подсчитанного числа клеток.

Иммунофенотипический анализ лимфоцитов периферической крови. Для мониторирования лимфоцитарных субпопуляций в пред- и постреинфузионном периоде, периферическую кровь набирали в пробирки с консервантом (ЭДТА, цитрат натрия) в объеме от 2.5 до 5.0 мл и доставляли в лабораторию. Цельная кровь разливалась по 150 мкл в 8 пробирок (FALCON test tubes — «Becton Dickinson»), в которые затем было добавлено по 10 мкл каждого из моноклональных АТ: изотипический контроль (IgG1/ IgG2), CD45/CD14, CD3/CD19, CD3/CD4, CD3/CD8, CD3/HLA-DR, CD3/CD16−56, CD4/CD25. Пробы инкубировали в течение 20 минут при комнатной температуре в темном месте. После перемешивания содержимого пробирок к нему добавляли по 2 мл лизирующего раствора, состоящего из 10 мл концентрата FACS Lysing Solution («Becton Dickinson») и 90 мл воды, и  инкубировали 2−3 минуты. Клетки осаждали центрифугированием в течение 3 минут при 2200 об./мин., с последующей трехкратной отмывкой в 1 мл PBS Cell Wash («Becton Dickinson»). К отмытым клеткам добавляли 0.5 мл PBS.  Результаты учитывали на аппарате  FACScan («Becton Dickinson»).

Данное исследование было одобрено локальным этическим комитетом. Информированное согласие было получено от всех пациентов, получивших МСК в качестве адъювантной терапии МЛУ-ТБ.

 

Результаты и обсуждение.

Характеристики аутотрансплантата МСК. Биотрансплантат МСК создавался для каждого пациента индивидуально. МСК были выделены из костного мозга 12 пациентов и экспансированы in vitro до нужного объема (в зависимости от массы тела каждого из 12 больных) для дальнейшей трансплантации, как описано в главе «Материалы и методы». Клетки 3 пассажа, при достижении 90% конфлюэнтного монослоя на поверхности флакона, были сняты и использованы для введения пациентам. Все полученные in vitro МСК были морфологически однородны, имели фибробластоподобную форму при культивировании на пластике и, в большинстве своем, морфологически не проявляли признаков «старения», которое выражается в приобретении клетками крупного размера, распластанной «рваной» формы и вакуолизации цитоплазмы. Находясь в суспензии для введения пациенту, МСК имели вид больших округлых клеток с круглым ядром, размер которых визуально в 3−4 раза превышал размер нейтрофилов.

Для инфузии пациенту использовалась только свежеприготовленная культура МСК, срок приготовления трансплантата МСК составлял 2−4 часа до введения.

Ни в одной клеточной культуре при контроле на бактериальную и вирусную контаминацию патогенов не было выявлено.

Основные параметры динамики роста, полученных из МНК костного мозга 12 пациентов с

При получении аутотрансплантата МСК для  пациентов с МЛУ-ТБ использовали в среднем 55,3 ± 1,88 мл КМ, из которого было выделено в среднем 273,17 ± 41,77 ×106  МНК. Для получения эффективного количества МСК продолжительность культивирования клеток составляла от 27 до 44 дней. В результате экспансии клеток в культуре медиана количества МСК на выходе составляла 68,5 (13, 2 — 135) ×106  , что позволило получить трансплантат МСК в дозе в среднем 1,08 ± 0,11 МСК для каждого пациента. Получение такого количества МСК после 3 пассажей свидетельствует о высокой пролиферативной активности клеток и эффективности их для применения в качестве биотрансплантата для цитотерапии.

Результаты иммунофенотипического анализа in vitro экспансированных МСК свидетельствовали, что CD90 антиген экспрессировали 98,7% (75,7% — 99,9%) клеток, CD105 антиген -  93,9% (75,1% — 99,5%) клеток и CD44 антиген — 99,7% (71,9% — 99,9%) клеток. В тоже время, количество клеток, несущих на своей поверхности антигены CD45, и CD34, являющиеся гемопоэтическими маркерами, составляло в каждом из полученных образцов МСК менее 1%, наличие CD14 антигена было выявлено менее чем у 2 % культивированных для инфузии клеток. Это свидетельствовало об отсутствии контаминации полученного биоматериала миелоидными клетками.

Жизнеспособность клеток в аутотрансплантате МСК составляла 98% (95% — 99%), что свидетельствовало о высоком качестве полученного материала.

Результаты лечения. Для когортного анализа окончательных результатов лечения в соответствии с критериями ВОЗ (излечение, лечение завершено, смерть, неудача в лечении, прерывание лечения, перевод в другую когорту или потеря связи с пациентом) необходимо значительно большее время наблюдения (лечение может быть признано завершенным как минимум через 18 месяцев после конверсии мокроты). В данной работе мы оценивали промежуточные результаты лечения пациентов основной и контрольной групп. Используемыми промежуточными критериями эффективности лечения были: время получения 3-х подряд с промежутком в 1 месяц отрицательных результатов, как микроскопии, так и культуры мокроты, а так же время появления первых рентгенологических признаков улучшения (уменьшение инфильтрации, уменьшение или закрытие полостей) с момента начала последней индивидуализированной химиотерапии (ИХТ), назначенной в соответствии с результатами ТЛЧ к основным и резервным ПТП. Реинфузия МСК в группе пациентов, получавших адъювантную терапию МСК была выполнена через 5(2−8) месяцев после начала курса ИХТ. Промежуточные результаты лечения представлены в табл. 3.

О — относительный риск; ДИ — доверительный интервал.

Таким образом по результатам конверсии мокроты и рентгенологической динамики в течение 10 месяцев ИХТ с адьювантной терапией МСК имеет достоверное преимущество перед одной ИХТ (табл. 3).

При применении МСК на фоне ИХТ в течение 2 месяцев достоверно уменьшается абсолютное количество молодых форм нейтрофилов (МНФ), описываемых морфологически как палочкоядерные, юные и миелоциты. При применении одной ИХТ указанного феномена не наблюдается. Статистически значимой динамики абсолютного и относительного количества нейтрофилов, а также фагоцитарного показателя нейтрофилов в данном периоде лечения в указанных группах не наблюдалось (табл. 5).

Абсолютное количество CD4+CD25+ клеток периферической крови достоверно повышается после реинфузии МСК. Данный феномен не наблюдается у пациентов с МЛУ-ТБ получающих только ИХТ (табл. 5).

Результаты проведенного исследования показывают, что аутотрансплантат МСК может быть получен в эффективном количестве путем экспансии в культуре МСК из костного мозга пациентов, получивших длительную химиотерапию при лечении МЛУ формы туберкулеза. Несмотря на высокое изначальное содержание клеток моноцитарного ростка, аутотрансплантат МСК пациентов с туберкулезом содержит  более 94% клеток, экспрессирующих мезенхимальные маркеры CD90, CD105, CD44 и не более 2% клеток с иммунофенотипическим маркером CD14.

Нами установлено, что дополнительное применение аутологичных МСК при МЛУ-ТБ на фоне ИХТ дает лучшие результаты лечения. Доказанная ускоренная положительная рентгенологическая динамика на фоне применения МСК наиболее вероятно связана с эффектом тканевой пластики МСК. Это согласуется с выводами других исследователей, которые на моделях доказали, что in vitro полученные МСК человека способны экспрессировать секреторный белок клеток Клара (CCSP) и после инфузии внутривенно иммунодифицитным мышам введенные клетки локализовались в тканях легкого [6]. Wong et al. установили, что клетки, выделенные из костного мозга человека с иммунофенотипом МСК CD73+, CD90+ и CD105+ , при культивировании дифференцировались в клетки, экспрессирующие, как  CCSP, так и маркеры альвеолоцитов I и II типа. После внутривенной или транс-бронхиальной инфузии эти клетки мигрировали и оседали именно в поврежденных областях легкого [9]. Ускоренная конверсия мокроты, которая в исследуемой группе через 10 месяцев наблюдалась у 91,7% пациентов по сравнению с 60% в контрольной группе, может быть обусловлена как пластическим, так и иммуномодулирующим эффектом МСК.  Подобные результаты были получены при исследовании влияния МСК на результаты лечения 27 больных с туберкулезом легких, из которых 15 пациентов относились к категории МЛУ, a 12 пациентов — к категории ШЛУ, при котором у 70% пациентов через 3−4 месяца после трансплантации аутологичных МСК отмечено стойкое прекращение бактериовыделения [1].

Выявленные особенности показателей нейтрофилов в группе пациентов, получивших инфузию аутологичных МСК, а именно, снижение МФН периферической крови, свидетельствует о нормализации процессов гранулоцитопоэза, мобилизации и компартментализации нейтрофилов в результате снижении системного ответа организма, связанного с ускоренной эрадикацией патогенна (ускоренная конверсия мокроты). Эффект МСК, в данном случае, очевидно заключается в том, что подобно ряду антигенпрезентирующих клеток, МСК, полученные из костного мозга человека, содержат на своей поверхности Toll-like рецептор, лигандом которому являются бактериальные липополисахариды (ЛПС), в частности арабиноманан на поверхности Mycobacterium tuberculosis. При межклеточном контакте с макрофагами МСК, связанные с ЛПС, способны, с одной стороны, инициировать не только пролиферацию, но и ускоренную дифференцировку нейтрофилов, активируя миелоидный фактор дифференцировки-88. С другой стороны, МСК синтезируют простогландин Е и способны перепрограммировать альвеолярные макрофаги на усиление синтеза противовоспалительного цитокина ИЛ-10, сдерживающего мощный выброс нейтрофилов, содержащих миелопероксидазу, что препятствует разрушению легочной ткани.

Полученные данные по увеличению абсолютного количества CD4+CD25+ и, следовательно, повышению экспрессии рецепторов к ИЛ-2 на Т-хелперах в периферической крови исследуемой группы пациентов свидетельствует об активации иммунитета после реинфузии МСК, что не наблюдается у пациентов с туберкулезом, в терапию которых аутотрансплантация МСК не входила.

Список литературы

  1. Лечебный эффект системной трансплантации культивируемых аутогенных мезенхимальных стволовых клеток костного мозга у больных с резистентными формами туберкулеза легких / И.А. Васильева [и др.] // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия — 2007. — Т. 2, №1. — С. 77−80.
  2. Системная трансплантация аутологичных мезенхимальных стволовых клеток костного мозга в лечении больных множественным лекарственно — устойчивым туберкулезом легких / В.В. Ерохин [и др.] // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2008. — № 10. — С. 3−6.
  3. Bone marrow-derived cells as progenitors of lung alveolar epithelium / D.N. Kotton [et al.] // Development. — 2001. — Vol. 128. — P. 5181—5188.
  4. Bone marrow-derived progenitor cells are important for lung repair after lipopolysaccharide-induced lung injury / M. Yamada [et al.] // J. of Immunology. — 2004. — Vol. 172. — P. 1266—1272.
  5. Deans R.J., Moseley A.B. Mesenchymal stem cells biology and potential clinical use // Exp. Hematol. — 2000. — Vol. 28. — P. 875−84.
  6. Derivation of lung epithelium from human cord blood-derived mesenchymal stem cells / V. Sueblinvong [et al.] // Am J Respir Crit Care Med. — 2008. — Vol. 177. — P. 701−711.
  7. Dominici M., Le Blanc K., Muller I. Minimal criteria for definition multipotent mesenchymal stromal cells. The international society for cellular therapy position statement // Cytotherapy — 2006. — Vol. 8, No 4. — 315−317.
  8. Human bone marrow stromal cells express a distinct set of biologically functional chemokine receptors / M. Honzharenko [et al.] // Stem. Cells — 2006. — Vol. 24. P. 1030—1034.
  9. Identification of a bone marrow-derived epithelial-like population capable of repopulating injured mouse airway epithelium / A.P. Wong [et al.] // J Clin Invest. — 2009. Vol. 119. — P. 336−348.
  10. Induction the chemokine stromal derived factor-1 following DNA damage improves human stem cell function / T. Ponomarev [et al.] // J. Clin. Invest. — 2000. — Vol. 106. — P. 1331—1339.
  11. Influence of anti-tuberculosis drug resistance on the treatment outcome of pulmonary tuberculosis patients receiving DOTS inRiyadh,Saudi Arabia/ R. Singla [et al.] // International J. of Tuberculosis and Lung Disease. — 2002. — Vol. 6. — P. 585−591.
  12. Mesenchymal stem cell engraftment in lung is enhanced in response to bleomycin exposure and ameliorates its fibrotic effects. / L.A.Ortiz [et al.] // Proc Natl Acad Sci U S A. — 2003. — Vol.100. — P. 8407—8411.
  13. Migration of bone marrow and cord blood mesenchymal stem cells in vitro is regulated by SDF-1-CXCR4 and HGF-c-met axes and involves matrix metalloproteinases / B.R. Son [et al.] // Stem Cells — 2006. — Vol. 56. — P. 12311239.
  14. Neuringer I.P., Randell S.H. Stem cells and repair of lung injuries // Respiratory Research. - 2004. — Vol. 5. P. 6.
  15. Phenotipic and functional comparison of cultures of marrow-derived mesenchymal stem cells and stromal cells / M.K. Majumdar [et al.] // J. Cell. Physiol. — 1998. — Vol. 176. — P. 57−66.
  16. Prevention of LPS-induced acute lung injury in mice by mesenchymal stem cells overexpressing angiopoetin 1 / S.H. Mei [et al.] // PLoSMedicine. — 2007. — Vol. 4. — P. 269.
  17. Singh J.A., Upshur R., Padayatchi N. XDR-TB inSouth Africa: No time for denial or complacency. // PLoSMedicine. — 2007. — Vol. 4. — P. 50.
  18. Standard short-course chemotherapy for drug resistant tuberculosis. Treatment outcomes in six countries / M. Espinal [et al.] // J. of Amer. Med. Assoc. — 2003. — Vol. 283. — P. 2537—2545.
  19. Treatment and follow-up of HIV-negative multidrug resistant tuberculosis patients in an infectious diseases reference hospital, Buenos Aires, Argentina / D.J. Palmero [et al.] // International J. Tuberculosis and Lung Disease. — 2004. — Vol. 8. — P. 778−784. (9)
  20. World Health Organization, the HWO/IUATLD Anti-tuberculosis drug resistance in the world: The WHO/IUATLD Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance. Anti-tuberculosis Drug Resistance in the World: Forth Global Report. WHO/HTM/TB/2008.394. -Geneva: WHO, 2008. — 64 p.

АДЪЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ МУЛЬТИПОТЕНТНЫМИ МЕЗЕНХИМАЛЬНЫМИ СТРОМАЛЬНЫМИ КЛЕТКАМИ

1Скрягин А.Е., 3Исайкина Я.И., 2Скрягина Е.М., 2Солодовникова В.В.,

1Прасмыцкий О.Т., 2Рогова З.И., 3Лях Е.Г., 3Клименкова О.В.,

3Савицкий В.П., 2Хмыз М.Э., 2Ветушко Д.А.

1УО «Белорусский государственный медицинский университет», Минск

2ГУ «РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии», Минск

3ГУ «РНПЦДОГ», Минск

Скрягина Елена Михайловна

ГУ «РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии»

Долгиновский тракт, 157,220053, г.Минск

Тел. раб. +3751722898356, моб. +375296799871, факс +3751722898453

e-mail: alena_skrahina@tut.by

 

 

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ГАБАГАММЫ® В ЛЕЧЕНИИ СЕНСОМОТОРНОЙ ФОРМЫ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ

В.Л. Лобашова*, Е.С. Козлова, Н.В Карлович*, И.К. Билодид*, Т.В. Мохорт

Белорусский государственный медицинский университет, Минск;

Минский городской эндокринологический диспансер*

Диабетическая нейропатия (ДН) является самым регистрируемым осложнением сахарного диабета (СД). При использовании нейромиографических методов исследования частота регистрации ДН достигает 90% обследованных больных СД. Диабетическая нейропатия — важнейший фактор риска развития гангрены, трофических язв и частая причина последующих ампутаций. Наиболее часто встречающейся формой ДН является хроническая сенсомоторная нейропатия, которая регистрируется у 20−45% больных. Одним из ее определяющих симптомов является нейропатическая боль, усиливающаяся в ночное время суток или в состоянии покоя [1,2,11].

Нейропатическая боль, которая представляет собой сочетание различных сенсомоторных поражений нервной системы, существенно ухудшает качество жизни больных, так как сопровождается:

— нарушениями сна;

— нарушениями настроения и/или депрессией и тревожностью;

— снижением общей и повседневной активности;

— снижением трудоспособности [12].

До настоящего времени не разработано метода лечения, который стал бы «золотым стандартом» эффективности терапии ДН и был способен замедлить развитие патологического процесса, что определяет актуальность терапии, направленной на уменьшение болевого синдрома. Анальгетическая терапия базируется на использовании простых анальгетиков (парацетамол, аспирин) и нестероидных противовоспалительных препаратов; антидепрессантов (в виде монотерапии или в комбинации с транквилизаторами); центральных миорелаксантов; антиконвульсантов (карбамазепин, лакозамид). В лечении ДН широко используется «метаболическая терапия», включающая не только обеспечение стойкой компенсации сахарного диабета с поддержанием целевых уровней гликемии, но и бенфотиамин, альфа-липоевая кислота, антигипоксанты (актовегин, убихинон и др.); парциальные ингибиторы окисления жирных кислот (милдронат, ранолазин) и др. [3,4,9]. Несмотря на широкие терапевтические возможности, в клинической практике остаются сложности с купированием болевого синдрома при ДН, поэтому отдельного внимания заслуживает группа противосудорожных препаратов типа габапентина (Габагамма®), которые являются группой выбора в случае необходимости купирования болевого синдрома [7,8]. Действие габапентина основано на схожести его молекулы с молекулой ГАМК (GABA), но при этом молекула габапентина не обладает ГАМК-эргическими свойствами, не влияет на захват и метаболизм ГАМК.

Габагамма® реализует свой эффект через:

— блокаду транспорта ионов кальция через специфические α2, δ2 кальций-зависимые каналы;

— снижение глутамат-зависимой гибели нейронов;

— увеличение синтеза ГАМК и подавление высвобождения нейротрансмиттеров моноаминовой группы [6].

Перечисленные особенности обусловливают отличия габапентина от других противосудорожных препаратов. В клинической практике габапентин значимо уменьшает болевые проявления, приводит к улучшению сна и качества жизни за счет уменьшения телесных болевых ощущений, улучшения физического и психического здоровья [5,10].

Целью настоящего открытого индивидульно-контролируемого исследования с историческим контролем являлась оценка эффективности использовния Габагаммы® в лечении сенсомоторной формы диабетической нейропатии.

Материал и методы. В исследование было включено 22 пациента с диагностированной диабетической нейропатией длительностью до 5 лет и выраженным болевым синдромом (интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале ВАШ более40 мм, т. е. 4-х баллов). Диагноз «диабетическая нейропатия» устанавливался на основании характерных жалоб пациентов, визуальных нарушений трофики, нарушений всех видов чувствительности, также при помощи стимуляционной нейромиографии.

При этом критериями исключения пациентов из исследования были:

— сопутствующие заболевания, вызывающие нейропатические боли (алкоголизм, СПИД, активные формы гепатита);

— нарушения психики;

— беременность, лактация;

— острый панкреатит;

— нарушение азотовыделительной функции почек.

После первичного осмотра и тестирования габагамму назначали в дозе 300 мг в сутки с титрацией дозы до 1500 мг в сутки 1 раз в 3 дня до достижения значимого обезболивающего эффекта. Лечение продолжали в течение 4 недель, после чего проводился анализ оценочных критериев.

Оценка результатов проводилась по первичным конечным точкам, в качестве которых были определены:

— выраженность боли в течение дня согласно визуальной аналоговой шкале (ВАШ), представляющей собой отрезок длиной10 см, где отметка 0 соответствовала отсутствию боли, а отметка 10 — максимально выраженному болевому синдрому;

— интенсивность судорожного синдрома по 3-балльной шкале (от 0 до 2, где 0 — отсутствие судорог, 1 — умеренно выраженные судороги, беспокоящие не каждый день, 2 — выраженные ежедневные интенсивные судороги);

— интенсивность дизестезий (парестезий) — по 4-балльной шкале (от 0 до 3, где 0 — отсутствие парестезий, 1 — умеренно выраженные, беспокоящие не каждый день, 2 — средневыраженные ежедневные, но не постоянные, 3 — ежедневные, выраженные почти постоянно);

— выраженность боли в течение ночного времени с оценкой влияния на сон согласно ВАШ;

— показатель общего нейропатического симптоматического счета (НСС), представляющего совокупную оценку всех симптомов, порог болевой чувствительности и периферические сухожильные рефлексы (коленный и ахиллов). Рассчитывался также нейропатический дисфункциональный счет (НДС), определяющий уровень, до которого нарушена чувствительность.

В качестве вторичных конечных точек оценивались:

— субъективная оценка больными эффективности лечения;

— изменения качества жизни с оценкой по опроснику MOS SF-36 и симптоматики сахарного диабета с оценкой по шкале DSC-R;

— переносимость препарата по оценке симптомов (сухость в рту, нарушения аккомодации, сонливость, запоры, задержка мочеиспускания, боли в животе (анамнез); сердечные аритмии (ЭКГ), нарушение внутриглазного давления, функции печени, функции почек (формула Кокрофта).

Результаты и обсуждение. Два пациента были исключены из числа исследуемых на этапе титрования дозы в связи с появлением кожных высыпаний, которые были расценены как аллергическая реакция. Из 20 пациентов, завершивших исследование, после курса терапии Габагаммой® наблюдалось значительное субъективное улучшение состояния: уменьшение болевого синдрома в течение дня и ночных болей, тенденция к уменьшению проявлений ДН в виде судорог и дизестезий (первичные конечные точки) (табл.2).

В качестве первичных конечных точек были оценены показатели НСС и НДС, динамика которых также свидетельствует о позитивном эффекте Габагаммы® (рис.1). Одновременно пациентам задавался вопрос об изменениях сна — 17 из 20 исследуемых отметили субъективные улучшения.

В качестве вторичных конечных точек анализировалась субъективная оценка больными эффективности лечения и качества жизни по опроснику MOS SF-36. Все 20 пациентов, завершивших исследование, отметили уменьшение проявлений ДН.

Оценка качества жизни исследуемых проводилась с использованием неспецифического опросника здоровья MOS SF-36 (Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health-Survey) по 8 шкалам: общее здоровье (ОЗ), физическое функционирование (ФФ), ролевое физическое функционирование (РФФ), ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ), социальное функционирование (СФ), боль (Б), жизнеспособность (ЖС), психическое здоровье (ПЗ). В результате лечения пациенты стали гораздо реже чувствовать боль, значительно меньше ограничивать физические нагрузки, улучшились их эмоциональное состояние и настроение (рис.2).

Таким образом, проведенное исследование позволило доказать улучшение клинических проявлений диабетической нейропатии у пациентов на фоне лечения габапентином. Анализ динамики индивидуальных показателей представлен в табл.3.

При проведении корреляционного анализа и выявлена положительная связь между показателями ВАШ и длительностью ДН (R=0,46, p<0<005 в дневное время, R=0,45, p<0,005 — в ночное время).

Титрование дозы проводилось от 300 мг в сутки вечером до 1500 мг в 3 приема в течение суток (300 мг утром, 600 мг днем, 600 мг вечером). В течение периода наблюдения проведен анализ среднесуточной дозы Габагаммы®, используемой пациентами. Если в начале лечения все пациенты получали дозу 300 мг в сутки, то в процессе титрации доза была увеличена до 1500 мг в сутки. Распределение пациентов по терапевтической дозе представлено на рис.3.

Как видно из приведенных результатов, только 10% больных получали достаточно высокую дозу габапентина (1500 мг в сутки), а остальные 80% имели резерв повышения дозы, что позволяет считать, что при титровании дозы до максимальной эффект снижения болевых ощущений мог быть выявлен у большего количества пациентов.

По данным анамнеза и контрольного обследования, переносимость препарата (симптомы для ее оценки — сухость в рту, нарушения аккомодации, сонливость, запоры, задержка мочеиспускания, боли в животе) была удовлетворительной, достоверных изменений биохимических показателей отмечено не было (табл.5).

Клинически значимых побочных эффектов от применения препарата в ходе исследования выявлено не было. У 2 из 20 пациентов были отмечены головные боли, у 3 — дискомфорт в области живота, у 2 больных отмечалась сухость во рту, но все эти ощущения прошли самостоятельно, без отмены препарата. Нарушения аккомодации, сонливость, запоры, задержка мочеиспускания, сердечные аритмии, нарушения внутриглазного давления отмечены не были.

Таким образом, Габагамма® является эффективным средством снижения проявлений нейропатической боли в комплексной терапии диабетической нейропатии, хорошо переносится, улучшает сон и повышает качество жизни. При назначении лечения следует учитывать, что:

— максимальный эффект достигается у пациентов с минимальный длительностью проявлений болевого синдрома;

— для достижения терапевтического эффекта необходимо дифференцированно титровать дозу.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гурьева И.В., Комелягина Е.Ю., Кузина И.В. Диабетическая периферическая сенсомоторная нейропатия: Методические рекомендации. — М., 2000.

2. Дедов И.И., О.В. Удовиченко, Галстян Г.Р. Диабетическая стопа // М.: Практическая Медицина. — 2005. — С.48−57.

3. Мохорт Т.В. Нейропатии при сахарном диабете: современные принципы лечения // Медицинские новости. — 2008. — №1.

4. Мохорт Т.В., Ромейко Д.И. Диабетическая полинейропатия: патогенез, клиника, диагностика, лечение // Методическое руководство. — Минск. — 2008.

5. Gorson K., Schott C., Herman R. et al. Gabapentin in the treatment of painful diabetic neuropathy: a placebo controlled, double blind, crossover trial // J Neurol Neurosurg Psychuatry. — 1999. — Vol.27. — P.525−529.

6. Hansson P., Fields H., Hill R., Marchettini P. Neuropathic Pain: Pathophysiology and Treatment, Progress in Pain Research and Management //Seattle,WA: IASP Press. — 2001. — P.151−167.

7. Johnson F.N., Johnson R.D., Armer M.L. Gabapentin in the treatment of neuropathic pain // Rev. Contemp. Pharmacother. — 2001. — №12. — P.125−211.

8.RosenbergJ.M., Harrel C., Ristic H. et al. The effect of gabapentin on neuropathic pain // Clin. J. Pain. — 1997. — Vol.13. — P.251−255.

9. Rundles R.W. Diabetic neuropathy // Bull N Y Acad. Med. — 1950. — Vol.26. — P.598−616.

10. Serpell M.G. Gabapentin in neuropathic pain syndromes: a randomised, double blind, placebo controlled trial // Pain. — 2002. — Vol.99. — P.557−566.

11. Thomas P.K. Classification of the diabetic neuropathies. Textbook of Diabetic Neuropathy. Gries F.A., Low P.A., Ziegler D. // Eds. Stuttgart, Thieme. — 2003. — P.175−177.

12. Woolf C.J., Mannion R.J. Neuropathic pain: aethiology, symptoms, mechanisms and management // Lancet. — 1999. — Vol.353. — P.1959—1964.

 

БОЛЕЗНЬ ВИЛЬСОНА-КОНОВАЛОВА: КЛИНИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА МЕДИ, ДИАГНОСТИКА И ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ

О.А. Жигальцова

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

Роль меди в организме и ее метаболизм в норме. Медь относится к незаменимым микроэлементам. Биологическая ее роль связана с участием в образовании и функционировании ряда белков. Медь участвует в окислительных реакциях, является структурным элементом супероксиддисмутазы, цитохромоксидазы, тирозиназы, входит в состав коллагена, эластина, железопорфиринов (гемоглобина). Болезнь Вильсона-Коновалова по определению Международной рабочей группы Всемирного конгресса гастроэнтерологов (IWP-WCOG,1994 г.), является хроническим заболеванием печени, обусловленным врожденным расстройством метаболизма меди. Клиническая картина болезни Вильсона-Коновалова отличается полиморфизмом и часто неспецифична. Это приводит к позднему распознаванию заболевания. Клинические проявления развиваются на втором — третьем десятилетиях жизни. Лечение болезни Вильсона-Коновалова включает выведение меди из организма с использованием хелаторов (D-пенициламина, триентина), подавление абсорбции меди в кишечнике (соли цинка) и ортотопическую трансплантацию печени. Своевременно начатое лечение эффективно предотвращает прогрессирование поражения печени, ведет к уменьшению выраженности клинических признаков заболевания. Лечение проводится пожизненно.

В организм медь поступает с пищей (2 — 5 г/сутки), усваивается на 30%, остальная часть элиминируется в виде нерастворимых соединений с калом и при десквамации эпителия кишечника. Основные процессы всасывания происходят в желудке и тонкой кишке. В составе специфических белков — металлотионеинов — медь транспортируется в энтероциты, где образуются нетоксичные и доступные для клеток печени комплексы с транспортными белками (альбумином, транскупреином) и аминокислотами (глутамином, гистидином, треонином), в дальнейшем абсорбируемые в систему воротной вены. Небольшая часть связанной с альбумином меди, минуя печень, попадает в системный кровоток и экскретируется почками. В поступлении меди в клетки печени участвуют металлотионеины. Трансмембранный белок, локализованный в аппарате Гольджи гепатоцитов — аденозинтрифосфатаза Р типа (АТФаза Р типа), обеспечивает включение меди в церулоплазмин. В связанном с церулоплазмином состоянии медь нетоксична, циркулирует в крови и избирательно захватывается органами, которые в ней нуждаются [7, 8, 9, 20, 27, 36].

Церулоплазмин представляет собой α2-гликопротеин, синтезируемый печенью, основной антиоксидант плазмы и внеклеточной жидкости. Церулоплазмин ингибирует образование активных форм кислорода и защищает мембраны от перекисного окисления, обеспечивает устойчивость мембран эритроцитов к гемолизу, обладает активностью аминооксидазы, частично супероксиддисмутазы, выполняет функцию переноса меди к тканевым ферментам, в первую очередь, на цитохромоксидазу. Ферроксидазные свойства церулоплазмина обеспечивают мобилизацию железа из тканей, встраивание его в трансферрин и доставку к различным органам [7, 20, 26, 35].

80% резорбированной и поступившей в печень меди выводится с желчью. Из цитоплазмы гепатоцитов комплексы медь-металлотионеин захватываются лизосомами, и при участии АТФазы Р типа лизосомальное содержимое экскретируется в желчь. В составе низкомолекулярных соединений медь поступает в желчные протоки, в желчных ходах формируются конъюгаты с билирубином и высокомолекулярными белками, неспособные к обратному всасыванию [7, 8, 9, 20].

Этиология и эпидемиология. Болезнь Вильсона-Коновалова обусловлена мутацией гена ATP7B, расположенного на длинном плече 13-й хромосомы и содержащего информацию о структуре АТФазы Р типа. В настоящее время описано более 300 вариантов мутаций ATP7B. Некоторые из них специфичны для отдельных популяций, другие встречаются у представителей самого различного этнического происхождения (таблица 1). В разнообразии мутаций, возможно, состоит причина клинического полиморфизма болезни Вильсона-Коновалова. Среди европейского населения, особенно восточных регионов, мутация ATP7B в большинстве случаев представлена замещением аминокислоты гистидин на глютамин (H1069G). У белорусских пациентов с печеночными проявлениями болезни Вильсона-Коновалова аллель H1069G присутствует в 57% случаев [2, 5, 7, 20, 38, 42].

Большинство пациентов являются компаунд-гетерозиготами, то есть происходят от браков гетерозиготных носителей различных дефектных аллелей одного локуса. Это также может обуславливать вариабельность фенотипических проявлений заболевания. Не исключается возможность влияния факторов внешней среды, хронического оксидативного стресса в появлении новых мутаций на фоне цитогенетической нестабильности. В связи с этим в ближайшие 10 — 15 лет прогнозируется рост заболеваемости болезнью Вильсона-Коновалова [7].

Распространенность заболевания в мире — 1:30 000, значительно выше в странах, где существуют кровнородственные браки. Гетерозиготное носительство дефектного гена встречается с частотой 1:100 — 1:200. Семейные случаи болезни Вильсона-Коновалова составляют до 61%. В Великобритании на 60 000 случаев всех хронических гепатоневрологических заболеваний приходится 1 000 — 1 500 пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова [7, 38].

В результате полного отсутствия или недостаточной экспрессии АТФазы Р типа гепатоцитами нарушается инкорпорация меди в молекулу церулоплазмина. Уровень церулоплазмина в крови снижается, так как лишенный меди церулоплазмин имеет короткий период полураспада. Другим последствием генетического дефекта является уменьшение билиарной экскреции меди и накопление ее в гепатоцитах [38].

Патологические процессы, связанные с накоплением меди. Депонирование меди в печени сопровождается активацией специфических клеточных механизмов и цитотоксическими эффектами. На начальных этапах медь накапливается экстрализисомально, и патологический процесс протекает бессимптомно. В дальнейшем медь откладывается в лизосомах. Инициируемое медью образование свободных радикалов приводит к повреждению лизосомальных мембран и выходу агрессивных протеаз в цитоплазму гепатоцитов. «Свободная» медь блокирует механизмы антиоксидантной клеточной защиты. Альтерации подвергаются цитоплазматические мембраны, мембраны митохондрий. Изменяется энергетический метаболизм тканей. Для этого этапа характерны воспалительные, дистрофические и некротические изменения в печени с развитием печеночной недостаточности. Образующийся в результате перекисного окисления липидов малоновый диальдегид стимулирует синтез коллагена, процессы фиброгенеза в печени. Таким образом, продолжающееся усиленное накопление меди в печени приводит к развитию цирроза [6, 7, 8, 38].

По мере насыщения печени, микроэлемент поступает в кровь, откладываться в головном мозге, роговице, других органах и тканях повреждая их. Внепеченочные токсические эффекты «свободной» меди реализуются на стадии поступления ее в кровь. Альтеративное действие ионов меди сопряжено с повреждением мембран эндотелиоцитов, нарушением проницаемости сосудов и расстройством микроциркуляции. Гистологически обнаруживается утолщение эндотелия, фиброз сосудистой стенки, эритростаз, плазмостаз, периваскулярный отек. На поверхности мембран эритроцитов формируются комплексы меди с белками, развивается острый внутрисосудистый гемолиз [7, 8, 38].

Другие аспекты метаболизма меди и его регуляции

Элиминация церулоплазмина из кровяного русла происходит при участии специфических рецепторов на поверхности гепатоцитов. Путем эндоцитоза церулоплазмин поступает внутрь клетки и транспортируется в желчь. Дефект синтеза рецепторов гепатоцитов и нарушение эндоцитоза, изменение структуры молекулы церулоплазмина приводят к повышению его уровня в сыворотке крови, затрудняют выведение меди из организма [7].

Существенную роль в гомеостазе меди играет скорость синтеза металлотионеина. Обнаружено, что задержка меди в гепатоцитах при болезни Вильсона-Коновалова, также другие внешние токсические воздействия вызывают экспрессию тионеиновых генов. Увеличивается синтез металлотионеина, и медь усиленно депонируется в клетках печени. В результате дефектов лизосомальной мембраны нарушается выделительная функция лизосом, замедляется удаление комплексов медь-тионеин из цитоплазмы, и медь накапливается в гепатоцитах [7, 11].

Депонированная в печени медь вторично ингибирует синтез церулоплазмина, и уровень его в крови снижается. Значительная задержка меди в печени и результат ее — гипоцерулоплазминемия могут иметь место при билиарном циррозе, атрезии желчных ходов [7, 8].

В регуляции метаболизма меди важную роль играют нейрогуморальные механизмы. Болевое раздражение, стрессовые воздействия, инфекционные процессы, хронические заболевания печени, инфаркт миокарда, прием эстрогенов или физиологическое их повышение, гипертиреоз сопровождаются повышением уровня меди в плазме. Это обусловлено индукцией синтеза церулоплазмина, играющего роль реактанта острой фазы. При гипофункции щитовидной железы отмечается снижение содержания меди в крови. Регуляция обмена меди связана с поступлением в организм некоторых микро- и макроэлементов (цинка, молибдена, марганца, свинца, серебра, кадмия, стронция) [7, 11].

Клинические проявления

Клиническая картина болезни Вильсона-Коновалова отличается полиморфизмом и часто неспецифична. Это приводит к позднему распознаванию заболевания. Клинические проявления развиваются на втором — третьем десятилетиях жизни. Правильный диагноз выставляется в среднем спустя 10 лет после появления первых симптомов [3, 25].

Манифестировать заболевание может с поражения печени, неврологических, психических расстройств, симптомов со стороны почек, кожи, сердца, костно-суставной, эндокринной и других систем. В зависимости от преимущественной заинтересованности органов различают печеночную и неврологическую формы, реже встречаются эндокринный, психо-эмоциональный, гемолитический и почечный варианты развития заболевания. Некоторые этнические особенности клинических проявлений позволяют выделить три генотипических типа болезни Вильсона-Коновалова: 1) славянский (поздний), характеризующийся поздним дебютом заболевания, преимущественно неврологической симптоматикой и незначительным поражением печени; 2) западный (ювенильный), проявляющийся поражением печени в пубертатном периоде; 3) атипичный (например, костно-мышечный тип в Индии) [7, 10].

Поражение печени. Первоначально медь накапливается в гепатоцитах, и в 42% случаев заболевание манифестирует симптомами со стороны печени. В дальнейшем признаки поражения печени появляются, по разным данным, у 40 — 83,8% больных. В США, Германии-Коновалова печеночная форма заболевания не превышает 25%. Заболевания печени при болезни Вильсона-Коновалова чаще наблюдаются у детей и молодых людей (от 5 до 35 лет), наименьший возраст клинических проявлений — 2 года, наибольший — 74. Поражение печени может иметь бессимптомное течение или стертую клиническую картину в виде небольшой желтухи, астенического синдрома, умеренного повышения активности трансаминаз, гепатомегалии, изолированной спленомегалии, обусловленной инаппарантным циррозом с портальной гипертензией. Это приводит к тому, что заболевание распознается поздно, только на стадии цирроза или при появлении неврологических, психических изменений [1, 3, 4, 6, 8, 10, 12, 13, 15, 18, 37, 45].

Примерно у четверти больных заболевание начинается и протекает по типу острого гепатита. Такая клиническая картина и самопроизвольное улучшение через некоторое время, несмотря на отрицательные серологические тесты, нередко рассматривается как обусловленная вирусной инфекцией.

Хронический гепатит и цирроз печени — наиболее частые проявления болезни Вильсона-Коновалова. По наблюдениям Игнатовой Т. (2004 г.) цирроз печени обнаруживался у 96% пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова. Цирроз диагностируется чаще на втором десятилетии жизни. Также наблюдаются стеатоз печени, могут иметь место признаки аутоиммунного гепатита. Выраженность повреждения печени зависит от клинического варианта начала заболевания. У больных с печеночной и эндокринной манифестацией отмечаются наиболее значительные клинические, биохимические, морфологические, иммунные изменения. В отдельную форму выделяют фульминантную печеночную недостаточность[3, 10, 38].

Нередко болезнь Вильсона-Коновалова протекает под маской вирусного гепатита. Маркеры гепатотропных вирусов обнаруживаются преимущественно у больных с печеночной манифестацией заболевания. Сопутствующая вирусная инфекция ассоциируется с более ранним и тяжелым поражением печени, осложненным течением процесса [7, 10, 30].

Поражения других органов

Неврологическими и психическими нарушениями заболевание манифестирует у 34 и 10% больных соответственно. Признаки поражения нервной системы обычно развиваются в возрасте 20 — 30 лет. Для болезни Вильсона-Коновалова характерны двигательные нарушения, изменения интеллекта, психо-эмоциональные, поведенческие расстройства. Симптомы значительно уменьшаются или полностью исчезают при адекватной терапии [15].

В 1 — 5% случаев проявление заболевания начинается с висцеральных внепеченочных изменений [1, 3, 4, 6, 8].

Поражение почек при болезни Вильсона-Коновалова обусловлено отложением меди в проксимальных отделах почечных канальцев. Токсическое ее воздействие ведет к повреждению эпителия и развитию проксимальной канальцевой дисфункции (синдром Фанкони), проявляющейся гиперфосфатурией, урикозурией, бикарбонатурией, гипераминоацидурией, глюкозурией. Дистальный ренальный тубулярный ацидоз предрасполагает к развитию нефролитиаза (первый признак заболевания у 13 — 16% пациентов). Патогенетическая терапия у большинства пациентов приводит к улучшению почечной функции, с другой стороны возможны тяжелые побочные эффекты лечения (нефротический синдром, синдром Гудпасчера) [8, 15, 38].

Гематологическими проявлениями болезнь Вильсона-Коновалова начинается у 15% больных. Транзиторная желтуха, обусловленная гемолизом, анемия с отрицательной пробой Кумбса являются характерными клиническими признаками заболевания. На стадии цирроза печени снижается синтез факторов свертывания крови, наблюдается тромбоцитопения, и развивается коагулопатия [38].

Поражение глаз связано с отложением меди в десцеметовой мембране роговицы, сначала на верхнем и нижнем полюсах в виде золотисто-коричневых, зеленоватых пятен, затем — в форме полудуг. Со временем формируются кольца пигментации по периферии роговицы (кольца Кайзера-Флейшера). Симптом может определяться при прямой офтальмоскопии, более точный метод — исследование при помощи щелевой лампы. Отложение меди в роговице происходит после насыщения ею печени, почти одновременно с появлением нейропсихической симптоматики. Признак не достаточно специфичен. Кольца Кайзера-Флейшера выявляются у 90% пациентов, имеющих неврологические проявления болезни Вильсона-Коновалова, и только у половины больных с печеночной манифестацией заболевания, часто отсутствуют у детей, молодых больных с острым началом заболевания, могут обнаруживаться при хроническом холестазе. Острота зрения у пациентов не снижается. Назначение эффективной терапии приводит к уменьшению выраженности или исчезновению пигментации роговицы. Иногда при болезни Вильсона-Коновалова развивается помутнение хрусталика, напоминающее цветок подсолнуха[5, 38].

Другие проявления. Изменения костно-суставной системы наблюдаются у 25 — 50% пациентов (в возрасте старше 20 лет), проявляются ранним остеопорозом, спонтанными переломами, артритами, артропатиями крупных суставов. Поражения со стороны кожи включают голубые лунки у ногтевого ложа, гиперпигментацию. Повреждаются скелетные мышцы (рабдомиолиз), сердце (кардиомиопатии), органы эндокринной и половой систем (нарушение толерантности к глюкозе, акромегалия, гинекомастия, задержка полового созревания, снижение фертильности, менструальные нарушения, самопроизвольные аборты), имеются данные о панкреатите, холелитиазе, нарушении липидного обмена. В качестве начальных эти проявления выступают редко и обязательно сочетаются с поражением печени. Снижение ферроксидазной активности церулоплазмина обуславливает нарушение обмена железа у пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова. Низкий уровень церулоплазмина и меди в крови ассоциируется с уменьшением сывороточного железа и концентрации трансферрина. В ткани печени при гистохимическом исследовании обнаруживаются отложения железа, что усугубляет токсические эффекты депозитов меди [15, 28, 34, 38, 43].

Являясь аутосомно-рецессивным заболеванием, болезнь Вильсона-Коновалова не развивается у гетерозигот. В то же время Tarnacka B. еt al (2009 г.) описано несколько случаев снижения церулоплазмина и меди в сыворотке крови гетерозигот по ATP7B при невыраженном повышении трансаминаз и отсутствии изменений в печени при ультразвуковом исследовании. Sechi G. et al. (2006 г.) наблюдали проявления депрессии и паркинсонизма у трех сестер, гетерозиготных носителей мутации ATP7B (делеция 5’UTR) [41, 44].

Диагностика

В настоящий момент не существует «золотого стандарта» диагностики болезни Вильсона-Коновалова. Ни один из симптомов не является абсолютно патогномоничным, поэтому необходимо учитывать сочетание клинических и биохимических показателей. Заподозрить заболевание позволяют эпизоды желтухи в анамнезе в сочетании с поражением печени или гепатоспленомегалией, повторные носовые кровотечения, кровоточивость десен, множественные экхимозы, сосудистые «звездочки», стрии на бедрах, в подмышечных областях, аменорея или дисменорея, гинекомастия у юношей, акромегалия, снижение интеллекта, изменения психики, проблемы с успеваемостью в школе, усвоением нового материала, семейные случаи заболевания [23].

Определение церулоплазмина. Для болезни Вильсона-Коновалова характерно снижение церулоплазмина в сыворотке крови (в норме 200 — 400 мг/л). Показатель не является абсолютно патогномоничным. Уровень церулоплазмина снижен у 10 — 20% здоровых гетерозигот, в терминальную стадию других заболеваний печени, при мальабсорбции, болезни Менкеса (наследственное нарушение всасывания меди в кишечнике), выраженной протеинурии, алиментарном дефиците меди, генетически обусловленной ацерулоплазминемии. В то же время нормальные значения церулоплазмина не исключают болезнь Вильсона-Коновалова. Диагностическим считается уровень церулоплазмина менее 200 мг/л в сочетании с кольцом Кайзера-Флейшера, а менее 50 мг/л — четко указывает на заболевание [2, 15, 20, 38, 39].

Определение меди сыворотки крови. Обычно при болезни Вильсона-Коновалова снижается уровень связанной с церулоплазмином меди, пропорционально уменьшению церулоплазмина в сыворотке крови. Количество «свободной» меди в крови здорового человека мало, не превышает 150 мкг/л. Нормальные или повышенные значения меди при низком уровне церулоплазмина указывают на наличие «свободной» фракции меди, характерны для фульминантной формы болезни Вильсона-Коновалова или острой печеночной недостаточности иной этиологии, хронического холестаза, интоксикации медью [2, 20, 38].

Сочетание низкого уровня церулоплазмина и меди в сыворотке крови встречается у 95% больных с неврологической симптоматикой и менее характерно в случае манифестации заболевания с поражения печени (60%) [20].

Базальная суточная экскреция меди с мочой служит дополнительным диагностическим и скрининговым тестом, отражает количество свободной меди в сыворотке крови. В норме с мочой за сутки выделяется не более 20 — 50 мкг меди. У пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова до начала лечения базальная 24-часовая экскреция меди с мочой составляет 100 — 1000 мкг/сутки. Диагностическим является уровень суточной экскреции меди с мочой более 100 мкг при наличии клинической симптоматики. В некоторых наблюдениях у 16 — 23% пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова показатель не превышал 100 мкг. Повышение экскреции меди с мочой может иметь место при некрозе гепатоцитов, холестазе, погрешностях сбора и обработки биологического материала, у гетерозигот. Специфично для болезни Вильсона-Коновалова возрастание экскреции меди с мочой до 2 000 — 5 000 мкг/сутки. на начальном этапе лечения D-пенициламином. Эта особенность легла в основу дополнительного диагностического теста (пенициламиновый тест) [38].

Другие лабораторные данные. Повышение активности трансаминаз, как правило, умеренное и не отражает тяжесть поражения печени. Характерным для болезни Вильсона-Коновалова является снижение уровня щелочной фосфатазы и соотношения щелочная фосфатаза/общий билирубин более, чем в два раза [19, 38].

Биопсия печени. Морфологические изменения в печени при болезни Вильсона-Коновалова не специфичны, однако их выявление у молодых больных с циррозом позволяет заподозрить данное заболевание. Гистологическая картина на ранних стадиях включает мелко- и среднекапельную жировую дистрофию, тельца Мэллори, появление которых объясняется нарушением экскреции связанных с медью цитозольных белков, отложения гликогена, фокальные некрозы гепатоцитов, слабо выраженные воспалительные реакции; могут обнаруживаться классические признаки аутоиммунного гепатита. Особенностью болезни Вильсона-Коновалова является диссоциация между умеренным повышением уровня трансаминаз и наличием выраженных гепатоцеллюлярных некрозов. По мере прогрессирования развиваются фибротические изменения, цирроз, в большинстве случаев крупноузловой. Отмечено, что для печеночного варианта характерно раннее появление и превалирование признаков гепатита и цирроза, при других формах заболевания чаще регистрируются фиброз и жировая дистрофия печени. Гистохимические методы, направленные на качественное определение повышенного содержания меди в ткани печени не обладают достаточной чувствительностью [3, 6, 10, 38].

На ультраструктурном уровне обнаруживаются изменения размеров и форм митохондрий, увеличение плотности митохондриального матрикса, появление в нем медьсодержащих гранул, расширение пространств между кристами внутренней мембраны митохондрий, формирование кистоподобных структур. На поздних стадиях появляются плотные включения внутри лизосом. В отсутствие холестаза эти изменения указывают на болезнь Вильсона-Коновалова. Адекватная терапия способствует их разрешению [38].

Количественное определение меди в ткани печени наиболее достоверно подтверждает или исключает наследственное заболевание. Четкий диагностический критерий — накопление меди свыше 250 мкг/г сухого вещества ткани печени (в норме 15 — 55 мкг/г). Длительный холестаз, синдром идиопатического медного токсикоза, гетерозиготное носительство мутаций ATP7B сопровождается повышением концентрации меди в ткани печени, но не превышает 250 мкг/г сухого вещества ткани печени. Определение содержания меди в паренхиме печени должно проводиться во всех случаях неподтвержденного диагноза. Значения менее 40 — 50 мкг/г сухого вещества ткани печени у пациентов, не получающих специфического лечения, исключают болезнь Вильсона-Коновалова [38].

В сложных для диагностики случаях применяется тест инкорпорации изотопов меди 64Cu или 67Cu в церулоплазмин [38].

Генетический анализ в клинической практике имеет уточняющее значение. Его использование ограничено в силу многочисленности вариантов мутаций ATP7B. Метод надежен при семейном скрининге, для выявления гетерозиготных носителей мутации и бессимптомных гомозигот. При наличии клинической картины и признаков нарушения метаболизма меди для верификации диагноза достаточно идентификации одного из мутантных аллелей ATP7B. В случае атипичной симптоматики или ее отсутствия анализ проводится по двум аллелям для исключения гетерозиготного носительства. Риск заболевания у сибсов равен 25%, гетерозиготное носительство мутации ATP7B возможно в 50%, поэтому семейному скринингу придается важное значение [20, 23, 38].

Рекомендации по диагностике болезни Вильсона-Коновалова Американской ассоциации по изучению болезней печени (AASLD) [38]:

1) Болезнь Вильсона-Коновалова должна быть исключена у всех пациентов в возрасте от 3 до 45 лет с поражением печени неясной этиологии.

2) У пациентов, у которых предполагается болезнь Вильсона-Коновалова, опытным специалистом должна быть проведена офтальмоскопия при помощи щелевой лампы. Отсутствие колец Кайзера-Флейшера не исключает диагноз.

3) При поражении печени, неврологических и психических нарушениях неясного генеза у детей и взрослых молодого и среднего возраста необходимо определение церулоплазмина в сыворотке крови. Значительное снижение церулоплазмина (ниже 50 мг/л) служит четким указанием на болезнь Вильсона-Коновалова. При субнормальных значениях предполагаются повторные исследования. Нормальный уровень сывороточного церулоплазмина не исключает заболевание.

4) Базальная суточная экскреция меди с мочой у пациентов с клиническими проявлениями болезни Вильсона-Коновалова обычно превышает 100 мкг. Значения экскреции меди с мочой выше 40 мкг/сутки. могут служить указанием на заболевание и требуют дальнейшего диагностического поиска.

5) У детей положительный пеницилламиновый тест подтверждает диагноз болезни Вильсона-Коновалова, если экскреция меди с мочой превышает 1 600 мкг/сутки. после назначения 500 мг D-пеницилламина. У взрослых диагностическая ценность теста окончательно не подтверждена.

6) Содержание меди в ткани печени более 250 мкг/г сухого вещества печени подтверждает диагноз. У пациентов, не получавших лечение, нормальное содержание меди в печени исключает болезнь Вильсона-Коновалова.

7) Для семейного скрининга при обследовании родственников первой линии родства следует применять генетический метод диагностики.

8) Пациенты с клиническими признаками аутоиммунного гепатита, неподдающегося терапии кортикостероидами, должны быть обследованы на предмет болезни Вильсона-Коновалова.

9) Следует иметь в виду болезнь Вильсона-Коновалова у пациентов с признаками неалкогольной жировой болезни печени.

10) Дифференциальная диагностика с болезнью Вильсона-Коновалова должна проводиться во всех случаях фульминантной печеночной недостаточности с Кумбс-отрицательной гемолитической анемией, умеренным повышением трансаминаз, низким уровнем щелочной фосфатазы в сыворотке крови и снижением соотношения щелочная фосфатаза/билирубин более, чем в два раза.

11) При семейном скрининге учитываются анамнез, данные физикального обследования, активность трансаминаз, функциональные печеночные пробы, уровень меди и церулоплазмина в сыворотке крови, наличие колец Кайзера-Флейшера при исследовании с помощью щелевой лампы, уровень базальной суточной экскреции меди с мочой. Должно быть проведено генотипирование, с учетом мутации, обнаруженной у пробанда.

У лиц до 40 лет наличие неврологических, психиатрических симптомов, гистологических, биохимических изменений говорит в пользу болезни Вильсона-Коновалова, у старших пациентов диагностический поиск должен быть продолжен. У пациентов с циррозом печени, неврологическими проявлениями и кольцами Кайзера-Флейшера диагноз может быть выставлен по наличию основных симптомов без специфических исследований обмена меди. Острый гепатит неуточненной этиологии в сочетании с Кумбс-негативной гемолитической анемией должны настораживать в плане диагностики болезни Вильсона-Коновалова [7, 38].

Особую сложность для диагностики представляют случаи острой манифестации заболевания. S. Degenhardt et al. (1994 г.) наблюдали пациентку с острой гемолитической анемией, острой почечной и прогрессирующей печеночной недостаточностью у которой уровень церулоплазмина и сывороточной меди были в пределах нормы, кольца Кайзера-Флейшера и неврологические симптомы отсутствовали. Диагноз был выставлен по обнаружению меди в моче и ответу на терапию D-пеницилламином [19].

Фульминантная печеночная недостаточность представляет редкую и наиболее неблагоприятную форму болезни Вильсона-Коновалова, сопровождается высвобождением в кровь большого количества несвязанной с церулоплазмином меди и острым гемолизом. Обычно развивается у детей и молодых людей на фоне цирроза, практически всегда приводит к летальному исходу. Встречается у мужчин и женщин в соотношении 2:1. Клиническая картина схожа с фульминантной печеночной недостаточностью, обусловленной другими причинами. Отличительными особенностями фульминантной печеночной недостаточности при болезни Вильсона-Коновалова Кумбс-негативная являются гемолитическая анемия, желтуха, нарушение свертываемости крови, неподдающееся парентеральной заместительной терапии витамином К, прогрессирующая острая почечная недостаточность, значительный рост уровня «свободной» меди в сыворотке крови, умеренное повышение активности трансаминаз (не более 2000 ЕД) при нормальном или субнормальном уровне щелочной фосфатазы. Кольца Кайзера-Флейшера в 50% случаев отсутствуют. Массивный некроз гепатоцитов сопровождается коллапсом паренхимы печени. Исход зависит от своевременной диагностики и трансплантации печени [3, 38].

Для оценки выживаемости пациента без трансплантации печени при фульминантной печеночной недостаточности при болезни Вильсона-Коновалова применяют прогностический индекс, учитывающий общий билирубин, активность аланинаминотрансферазы, протромбиновое время [38].

Лечение

Терапевтические возможности для болезни Вильсона-Коновалова включают выведение меди из организма с использованием хелаторов (D-пенициламина, триентина), подавление абсорбции меди в кишечнике (соли цинка) и ортотопическую трансплантацию печени. Лечение следует проводить у лиц с клиническими проявлениями заболевания, а также у всех пациентов старше 3 лет, выявленных в ходе семейного скрининга. Своевременно начатое лечение эффективно предотвращает прогрессирование поражения печени, ведет к уменьшению выраженности клинических признаков заболевания, а терапия, начатая на доклинической стадии, снижает вероятность появления симптомов. Лечение проводится пожизненно. Перерывы в лечении увеличивают риск декомпенсации заболевания. Позднее начало лечения приостанавливает развитие цирроза печени и портальной гипертензии, но риск кровотечений из варикозно расширенных вен желудочно-кишечного тракта остается высоким [2, 38].

D-пенициламин связывает депонированную в печени и других органах медь и выводит ее с мочой. Обычно суточная доза равна 1 000 мг, принимается в 2 — 4 приема за полчаса до еды или спустя два часа после приема пищи. Экскреция меди с мочой в начале терапии повышается до 5 000 — 10 000 мкг/сутки, и снижается в процессе лечения до 750 — 2 000 мкг/сутки. Контроль эффективности лечения осуществляют по 24-часовой экскреции меди с мочой показатель отражает терапевтическое действие препарата, а также степень насыщения организма медью. Это затрудняет интерпретацию полученного результата. Более точный способ мониторинга — определение уровня «свободной» сывороточной меди по разнице между общей концентрацией меди в сыворотке крови (мкг/л) и утроенной концентрацией церулоплазмина (мг/л). До начала лечения у пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова уровень несвязанной с церулоплазмином меди колеблется в пределах 300 — 500 мкг/л. Значения менее 250 мкг/дл свидетельствуют об адекватности терапии. Другим хелаторным соединением является триентин, обладающий сходным механизмом действия и меньшей частотой побочных эффектов [15, 16].

Препараты цинка подавляют абсорбцию меди в кишечнике. Суточная доза цинка составляет 150 мг. Оценивают эффективность лечения по суточной экскреции меди с мочой. Уровень меди в моче более 50 — 125 мкг/сутки свидетельствует о недостаточной приверженности пациента к лечению. Альтернативным способом мониторинга лечения может быть 24-часовая экскреция цинка с мочой, при соблюдении режима терапии составляющая 2 мг/сутки [15].

Особым механизмом отличается тетратиомолибдат, образующий комплексы с медью и белками. Препарат принимают по 20 мг три раза в день и 60 мг на ночь. Прием препарата во время еды обеспечивает формирование комплексов тетратиомолибдата, белков и меди, секретируемой из организма, в просвете кишечника. Принятый отдельно от еды тетратиомолибдат всасывается в кровь и образует комплексы с альбумином и медью в кровеносном русле, предотвращая таким образом депозицию меди в тканях и ее токсическое воздействие. Для оценки эффективности лечения достаточно наблюдения за неврологическим статусом пациента [14, 15, 24, 31 - 33].

В зависимости от клинической ситуации стартовая терапия пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова имеет некоторые особенности. На досимптомной стадии препаратами выбора являются цинк или тиентин. При абдоминальной форме болезни Вильсона-Коновалова (цирроз печени в стадии компенсации, повышение активности трансаминаз) лечение следует начинать с цинка или триентина. Невыраженные и умеренные признаки печеночной недостаточности являются показанием к назначению комбинации цинка и триентина или D-пеницилламина и цинка. Тяжелая печеночная недостаточность требует проведения трансплантации печени. При психоневрологической симптоматике стартовая терапия должна включать цинк или комбинацию цинка с триентином или тетратиомолибдатом [15].

Медьэлиминирующая терапия оказывается безуспешной при фульминантной печеночной недостаточности. Фульминантная печеночная недостаточность, неэффективность медьэлиминирующей терапии или невозможность ее проведения являются показаниями для трансплантации печени [3, 38].

Прогноз

Отдаленный прогноз пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова зависит от ранней диагностики, своевременности и непрерывности терапии, комплаентности пациента. В случае начала лечения до появления признаков поражения печени и нервной системы прогноз очень хороший — у таких больных редко появляются симптомы. Пациенты с поражением печени, получающие адекватную медикаментозную терапию, также имеют хороший прогноз даже, если к моменту установления диагноза развился цирроз. Эффективное лечение возвращает большинство больных к полноценной жизни, восстанавливая трудоспособность, репродуктивную функцию у женщин, значительно увеличивает выживаемость. G.J. Brewer et al (2005 г.) описывают нескольких пациентов, получающих медьэлиминирующую терапию, в возрасте старше 70 лет. В мировой литературе и наблюдениях российских ученых имеются данные о больных, сохранивших на фоне непрерывного лечения трудоспособность в течение более 30 лет. Выживаемость в течение одного года после трансплантации составляет 79 — 87% [2, 3, 15, 17, 38, 40].

При поздней диагностике прогноз неблагоприятный. Без лечения заболевание неуклонно прогрессирует, приводя к летальному исходу спустя 5 — 10 лет от момента появления первых симптомов. Причинами смерти больных, как правило, являются осложнения цирроза печени, фульминантная печеночная недостаточность [2, 3].

Выводы:

1. Ключевая проблема диагностики болезни Вильсона-Коновалова на ранних стадиях состоит в вариабельности клинико-биохимических проявлений заболевания. Наилучший терапевтический эффект, а в ряде случаев и предотвращение развития клинической симптоматики, может быть достигнут при максимально раннем начале лечения (в идеале — на досимптоматической стадии).

2. Возможность эффективного патогенетического лечения обосновывает необходимость тщательного обследования сибсов больных с подтвержденным диагнозом для определения дальнейшей тактики наблюдения: пациентам с болезнью Вильсона-Коновалова требуется пожизненная терапия, гетерозиготные носители не нуждаются в специфическом лечении. Важным аргументом для семейного скрининга служит возможность пренатальной диагностики у 80% семей.

3. Имеются данные об отсутствии корреляции между клиническими симптомами и определенным генотипом. Однако установлен вклад некоторых мутаций в более раннее развитие поражения печени и тяжелое течение заболевания [20]. Носительство других мутаций обуславливает развитие ряда осложнений в ответ на назначение D-пеницилламином [4]. Выявление наиболее часто встречаемых мутаций ATP7B, этнических особенностей манифестации и течения заболевания у белорусских пациентов в известной мере может упростить и ускорить процесс диагностики, играть роль в решении вопросов лечения и определении прогноза заболевания.

Литература.

  1. Вильчук К.У. Биохимическая и молекулярно-гентическая диагностика болезни Коновалова-Вильсона / К.У. Вильчук, Н.Б. Гусина, С.В. Дубовик, Е.С. Будейко // Современные методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний: сб. инструктив. -метод. док. (офиц. изд.). — Минск: ГУ РНМБ, 2008. — Вып. 9. — Т. 2. — С. 124 — 136.
  2. Дубовик С.В., Будейко Е.С., Московская Т.М., Гусина Н.Б. Частота мутации H1069G у белорусских пациентов и перспективы лабораторной диагностики болезни Коновалова-Вильсона // Мед. панорама. — 2007. — №10. — С. 42 — 45.
  3. Игнатова Т. Ранняя диагностика болезни Вильсона-Коновалова: радикальное улучшение прогноза // Врач. — 2004. — №12. — С. 36 — 38.
  4. Иллариошкин С.Н., Иванова-Смоленская И.А., Маркова Е.Д. ДНК-диагностика и медико-генетическое консультирование в неврологии. — М: Мед. информ. агентство, 2002. — 591 с.
  5. Лихачев С.А., Астапенко А.В., Корбут Т.В. и др. Болезнь Вильсона-Коновалова: случай наблюдения в клинической практике // Мед. новости. — 2008. — №3. — С. 65 — 57.
  6. Мязин Р.Г. Гепатолентикулярная дегенерация // Медлайн Экспресс. — 2004. — № 8. — С. 18 — 19.
  7. Надирова К.Г., Аринова А.А. Болезнь Вильсона. Современные аспекты. Анализ клинического опыта. — СПб.: Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2001. — 128 с.
  8. Подымова С.Д. Болезни печени: (Руководство для врачей) — М.: Медицина, 1984. — 480 с.
  9. Радченко В.Г., Шабров А.В., Зиновьева Е.Н. Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и билиарной системы. — СПб.: Диалект; М.: БИНОМ, 2005. — 864 с.
  10. Сухарева Г.В., Царегородцева Т.М., Петраков А.В. и др. Поражения печени у больных с гепатоцеребральной дистрофией // Тер. Архив. — 2006. — №2. — С. 52 — 57.
  11. Щербинина М.Б. Болезнь Вильсона-Коновалова: своевременная диагностика означает жизнь / М.Б. Щербинина, Л.П. Дмитренко // Здоров’я України [Электронный ресурс]. — 2009. — Режим доступа: http://health-ua.com/pics/pdf/G_21_1/40−41.pdf. — Дата доступа: 17.05.2010.
  12. Amira M., Sano I. Genetic studies of Wilson’s disease inJapan// Birth. Defects. — 1968. — V. 4. — P. 54 — 59.
  13. Beyersdorff A., Findeisen A. Morbus Wilson: case report of a two-year-old child as first manifestation // Scand. J. Gastroenterol. — 2006. — V. 41. — P. 496 — 497.
  14. BremnerI., Mills C.F., Young B.W. Copper metabolism in rats given di- or trithiomolybdates // J. Inorg. Biochem. — 1982. — V. 16. — P. 109 — 119.
  15. Brewer G.J., Askari F.K. Wilson’s disease: clinical management and therapy // J. Hepatol. — 2005. — V. 42. — P. 13 — 21.
  16. Brewer G.J., Fink J.K., Hedera P. Diagnosis and treatment of Wilson’s disease // Semin. Neurol. — 1999. — V. 19. — P. 261 — 270.
  17. Brewer G.J., Yuzbasiyan-Gurkan V. Wilson disease // Medicine (Baltimore). — 1992. — V. 71. — P. 139 — 164.
  18. Członkowska A., Rodo M., Gromadzka G. Late onset Wilson's disease: therapeutic implications // Mov. Disord. — 2008. — V. 23. — P. 896−898.
  19. Degenhardt S., Blomhard G., Hefter H. et al. A hemolytic crisis with liver failure as the first manifestation of Wilson's disease // Dtsch. Med. Wochenschr. — 1994. — V. 119. — P. 1421 — 1426.
  20. Falk symphosium Gastroenterology yesterday — today — tomorrowWilsondisease: from gene to patient. — Cox D.W. — 2004. — P. 148 — 157.
  21. Ferenci P. Morbus Wilson // Gastroenterologe. — 2008. — V. 3. — P. 212 — 220.
  22. Ferenci P. Regional distribution of mutations of the ATP7B gene in patients with Wilson disease: impact on genetic testing // Hum. Genet. — 2006. — V. 120. — P. 151 — 159.
  23. Ferenci P. Wilson's Disease // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2005. — V. 3. — Р. 726 — 733.
  24. Gooneratne S.R., Howell J.M., Gawthorne J.M. An investigation of the effects of intravenous administration of thiomolybdate on coper metabolism in chronic Cu-poisoned sheep // Br. J. Nutr. — 1981. — V. 46. — P. 469 — 480.
  25. Gow P.J., Smallwood R.A., Angus P.W. et al. Diagnosis of Wilson's disease: an experience over three decades // Gut. — 2000. — V. 46. — P. 415 — 419.
  26. Harris Z.L., Gitlin J.D. Genetic and molecular basis for copper toxicity // Am. J. Clin. Nutr. — 1996. — V. 63. — P. 836 — 841.
  27. Hung I.H., Suzuki M., Yamaguchi Y. et al. Biochemical characterization of theWilsondisease protein and functional expression in the yeast Saccharomyces cerevisiae // J. Biol. Chem. — 1997. — V. 272. — P. 21461 — 21466.
  28. Huster D., LutsenkoS.Wilsondisease: not just a copper disorder. Analysis of aWilsondisease model demonstrates the link between copper and lipid metabolism // Mol. BioSyst. — 2007. — V. 3. — P. 816 — 824.
  29. Kumar S., Thapa B., Kaur G., Prasad R. Analysis of most common mutations R778G, R778L, R778W, I1102T and H1069Q in Indian Wilson disease patients: correlation between genotype/phenotype/copper ATPase activity // Mol. Cell Biochem. — 2007. — V. 294. — P. 1 — 10.
  30. Lopez Morra H. A., Debes J.D., Dickstein G. Wilson’s disease: what lies beneath // Dig. Dis. Sci. — 2007. — V. 52. — P. 941 — 942.
  31. Mason J. The biochemical pathogenesis of molybdenum-induced copper deficiency syndromes in ruminants: towards the final chapter // Ir. Vet. J. — 1990. — V. 43. — P. 18 — 21.
  32. Mills C.F., El-Gallad T.T., Bremner I. Effects of molybdate, sulfide, and tetrathiomolybdate on copper metabolism in rats // J. Inorg. Biochem. — 1981. — V. 14. — P. 189 — 207.
  33. Mills C.F., El-Gallad T.T., Bremner I., Weham G. Copper and molybdenum absorption by rats given ammonium tetrathiomolybdate // J. Inorg. Biochem. — 1981. — V. 14. — P. 163 — 175.
  34. Mzhel’skaya T.I. Biological functions of ceruloplasmin and their deficiency caused by mutation in genes regulating copper and iron metabolism // Bull. Exp. Biol. Med. — 2000. -V. 130. — P. 719 — 727.
  35. Neifakh S.A., Vasiletz I.M., Shavlovsky M.M. Molecular pathology of ceruloplasmin // Biochem. Genet. — 1972. — V. 6. — P. 231 — 238.
  36. Pfeiffer R.F. Wilson’s disease // Semin. Neurol. — 2007. — V. 27. — P. 123 — 132.
  37. Pooya A.A.,EslamiN.S., Haghighat M. Wilson Disease inSouthern Iran// The Turkish Journal of Gastroenterology. — 2005. — V. 16. — P. 71 — 74.
  38. Roberts E.A., Schilsky M.L. A practice guideline onWilsondisease // Hepatology. — 2003. — V. 37. — P. 1475 — 1491.
  39. Schilsky M.L. Diagnosis and treatment of Wilson’s disease // Pediatr. Transpl. — 2002. — V. 6. — P. 15 — 19.
  40. Schilsky M.L., Scheinberg I.H., Sternlieb I. Prognosis of wilsonian chronic active hepatitis // Gastroenterology. — 1991. — V. 100. — P. 762 — 767.
  41. Sechi G., Antonio Cocco G., Errigo A. et al. Three sisters with very-late-onset major depression and parkinsonism // Parkinsonism Relat. Disord. — 2007. — V. 13. — P. 122 — 125.
  42. Seo J.K. Wilson disease: an update // Korean J. Hepatol. — 2006. — V. 12. — P. 333 — 363.
  43. Sherlock S. Patterns of hepatocyte injury in man // Lancet. — 1982. — V. 3. — P. 782 — 786.
  44. Tarnacka B., Szeszkowski W., Buettner J. et al. Heterozygous carriers for Wilson's disease--magnetic spectroscopy changes in the brain // Metab. Brain. Dis. — 2009. — V. 24. — P. 463 — 468.
  45. Walshe J.M. Wilson's disease: the presenting symptoms // Arch. Dis. Child. — 1962. — V. 37. — Р. 253 — 256.

 

Острая инфекционная диарея у детей:

роль медикаментозного лечения

Э. Салазар-Линдо

Университет им. Каэтано, Лима

Острая инфекционная диарея является широко распространенным заболеванием у детей, кото-

рое имеет широкий спектр клинической тяжести. В одних случаях она принимает легкую форму и идет на убыль через несколько часов; в других — может покалиемии или сепсису; или же может длиться несколько дней, вызывая пищевое истощение. В связи с бурным началом болезни, которая часто связана с тревожными симптомами, такими как повышение температуры тела и рвота, приступ диареи вызывает глубокое беспокойство у членов семьи, даже в случаях ее протекания в легкой фор ме. Например, по существующим оценкам, в Северной Америке и Европе 4−8% всех посещений кабинетов неотложной помощи у детей в возрасте до 5 лет приходятся на случаи острой диареи 1,2. В развивающихся странах социально-экономические последствия заболевания дополнительно осложняются высоким уровнем госпитализации и смертности от ранних или поздних осложнений заболевания 3,4. Следовательно, безотлагательное, эффективное и безопасное лечение детей с острой диареей является обязательным условием 2 их благополучия. Целью настоящей статьи является рассмотрение роли как противомикробных, так

и непротивомикробных лекарственных средств при лечении детей с острой инфекционной диареей в контексте использования пероральной регидратации в качестве основы надлежащей клиниче ской терапии.

Клинические синдромы

Диарея обычно определяется как увеличение, по сравнению с нормальной, частоты опорожнения

кишечника в сочетании с разжижением стула. Клинически, диарейный стул может содержать

или не содержать слизь и кровь. Термин «водянистая диарея» обычно используется в том случае,

если в стуле отсутствует кровь и слизь; в прочих случаях используются термины «дизентерия» или

«кровавая диарея». Острая диарея обычно является самоизлечивающимся заболеванием, которое длится от одного-двух до пяти-семи дней. Несмотря на вышеуказанное, иногда диарея мо-

жет продолжаться в течение длительного времени независимо от проводимого лечения; термин

«упорная диарея» используется в отношении приступов диареи, длящихся 14 дней и более. В не-

которых случаях диарея сохраняется потому, что инфекционный агент способен находиться в ки-

шечнике в течение длительного времени; в иных  случаях — потому, что организм-хозяин слишком

молод или истощен вследствие неполноценного  питания, чтобы быстро и эффективно отреагиро-

вать выздоровлением на первоначальную инфек ционную атаку 5.

Механизмы инфекционной диареи

В сущности, водянистая диарея возникает вслед ствие того, что излишек воды из тонкой кишки,

попадает в толстую кишку, что влияет на ее способность реабсорбировать воду. Излишек воды

в тонкой кишке может быть вызван повышенным осмотическим давлением просвете кишечника

в связи с нарушением всасывания веществ или избыточной секрецией хлора и сопутствующих

электролитов 6.

Выдвигалась гипотеза о том, что зрелые энтероциты, разрушаемые возбудителем инфекции,

таким как ротавирус, заменяются незрелыми клетками, которые мигрируют из кишечных крипт,

вызывая временное расстройство эффективной абсорбции потребленных питательных веществ7.

Более современные исследования на моделях животных продемонстрировали, что ротавирусная

инфекция может вызывать нарушение всасывания углеводов без повреждения энтероцитов,

непосредственно угнетая кишечную дисахаридазную активность8 или ингибируя совместный

транспорт Na+ и глюкозы (SGLT1) 9.

Избыточная секреция хлора является следствием действия энтеротоксинов как на сам энтероцит,

так и на энтерическую нервную систему 6. Энтеротоксины открывают один из двух хлорных каналов, расположенных в щеточной каемке энтероцита в проксимальном отделе тонкой кишки 10,11. Токсин Vibrio cholerae и токсины Escherichia coli LT1, LT2, STa и EAST1 способны вызывать повышение концентрации циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) или циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) в энтероците, что в свою очередь вызывает открывание хлорного канала, который регулируется трансмембранным регуляторным белком муковисцидоза (CFTR) 5,12,13. Кроме того, холерный токсин вызывает высвобождение нейротрансмиттеров из энтеральных нейронов, тучных клеток и энтерохромаффинных клеток, что еще более усиливает секрецию хлора 10. Отдельный хлорный канал, кальций-активируемый хлорный канал (СаСС), открывается ротавирусным энтеротоксином NSP4 14,15 и токсином TDH Vibrio parahaemolyticus 15, которые вызывают повышение концентрации цитозольного кальция. Трансмуральная разница электрических потенциалов, которая является следствием избыточной секреции хлора, вызывает перемещение натрия через межклеточное пространство в просвет кишечника 6.

Такой избыток хлора, натрия, других ионов и невсосавшихся питательных веществ, который име-

ется в просвете кишечника, и вода, поступившая для компенсации высокой осмолярности, вызы-

вают водянистую диарею. С другой стороны, кровавая диарея воспалительного характера является заболеванием, локализующимся главным образом в толстой кишке и вызываемым инфекционными агентами, способными проникать в стенку кишечника. Инвазивный

агент запускает каскад воспалительных реакций, включая высвобождение провоспалитель-

ных цитокинов, которые привлекают лейкоциты из кровотока в субэпителиальное пространство,

их миграцию в просвет по межклеточным пространствам и, в конечном итоге, некроз приле-

гающих эпителиальных клеток 17,18. На слизистой образуются поверхностные язвы, обнажая под-

слизистую оболочку, которая склонна к кровотечениям 19. Образуется характерный экссудат из

Острая инфекционная диарея у детей — роль медикаментозного лечения

3

слизи, содержащей лейкоциты и прожилки крови, который в дальнейшем попадает в кал. Shigella,

Campylobacter, Salmonella, энтероинвазивные E. coli, Yersinia enterocolitica и V. parahaemolyticus

являются примерами инфекционных агентов, которые могут вызывать кровавую диарею воспа-

лительного характера.

Пероральная регидратация

В основе лечения острой диареи, независимо от ее клинического типа, возраста пациента или

степени тяжести заболевания, лежит восполнение утраченной воды и электролитов. Целью

вышеуказанного является устранение или профилактика обезвоживания — главной причины,

летального исхода или необратимых осложнений. В большинстве случаев восполнения потерь воды и электролитов можно добиться, пероральным путем. На раннем этапе заболевания и в тех случаях, когда оно протекает в легкой форме, питье обыкновенной воды после каждого испражнения и продолжение кормления в обычном режиме — включая грудное вскармливание грудных младенцев — может оказаться достаточным 20. Однако, если болезнь прогрессирует, диарея становится  в использовании глюкозно-электролитного раствора для перорального приема, содержащего натрий, калий и основу 21. Эффективность пероральной регидратации основывается на том факте, что SGLT1 — белковый переносчик, расположенный в щеточной каемке энтероцитов — осуществляет котранспорт натрия и глюкозы; эта транспортная система не повреждается во время большинства кишечных инфекций 6. Тонкая кишка способна абсорбировать воду благодаря движению натрия и глюкозы из просвета в клетку, а затем в кровоток. Калий и основание (цитратное или бикарбонатное) также хорошо абсорбируются, Эта простая, эффективная и недорогая терапия помогла спасти множество жизней во всем мире 22.

Существующая практика медикаментозного

лечения острой диареи

Уменьшение степени тяжести клинических проявлений диареи, т. е. уменьшение объема стула и

сокращение продолжительности диареи, является не менее важным и необходимым, чем лечение

или профилактика обезвоживания, ацидоза и гипокалиемии. Обезвоживание с большей степенью

вероятности наступит за более короткий период времени, если опорожнение кишечника проис-

ходит часто и в больших объемах, а восполнение потерь жидкости является недостаточным 23. Не-

гативное воздействие на пищевой статус прямо пропорционально продолжительности диареи,

особенно у детей первых лет жизни 24−26. Растворы для пероральной регидратации (РПР) не умень-

шают степень тяжести диареи и даже могут увеличить опорожнение кишечника и продолжитель-

ность диареи 27. Следует ожидать определенных нарушений всасывания глюкозы, содержащейся

в РПР, при вирусном гастроэнтерите, связанном с нарушением котранспортера Na+/глюкоза

(SGLT1) 9. Это может стать причиной опорожнения кишечника по нарастающей и необходимо-

сти проведения внеплановой внутривенной терапии в случае терапевтической неудачи, которая

наблюдается у некоторых детей, у которых регидратация проводится при помощи стандартного

РПР 28,29.

Отсутствие влияния РПР на степень тяжести заболевания воспринимается как одно из ряда зна-

чительных препятствий для широко распространенного и последовательного применения только

пероральной регидратации при лечении диареи 30,31.

Вместо этого, широко используются неэффективные и иногда вредные противодиарейные

препараты и противомикробные лекарственные средства, как рецептурные, так и безрецептур-

ные 32−35.

Во время квартирного опроса, проведенного в пригородном районе г. Мехико 32, 37% из 287 че-

ловек, у которых была диарея в течение последних двух недель, сообщили, что они принимали антибиотик; только 5% из них сообщили о наличии видимой крови в стуле — критерие, свидетельствующем о потенциальной необходимости применения антибиотика. Более того, вероятность приема антибиотика респондентами этого опроса, про-

веденного в Мексике, у которых была диарея, возрастала в шесть раз для тех субъектов исследования, которые обратились к врачу, по сравнению с респондентами, которые к врачу не обращались 32.

Для респондентов, занимавшихся самолечением, еще больше повышался риск приема неправиль-

ного лекарственного средства или ненадлежащей разовой или общей дозы 32. Во время исследования, проведенного в Египте, было опрошено 9 711 матерей детей, у которых была диарея в течение предыдущих 24 часов; исследование обнаружило, что 54,2% всех детей с диареей принимали не менее одного лекарственного средства, половина из них — два лекарственных средства, и 4 только 22,6% — РПР 33. Во время обсервациононого исследования, проведенного в г. Карачи, Пакистан, было обнаружено, что из 996 консультаций, проведенных врачами (28 педиатрами и 62 терапевтами) для детей с диареей, РПР были выписаны во время 52% и 51%, антибактериальные средства — во время 41% и 36%, противоамебные средства — во время 26% и 22%, и противодиарейные средства — во время 48% и 29% консультаций терапевтов и педиатров, соответственно 34. Во время опроса, проведенного в период с октября1998 г. по март1999 г. с участием 2 997 врачей первичной медицинской помощи и базирующихся в больнице педиатров из 29 европейских стран, которым представили гипотетический случай шестимесячного младенца с острой водянистой диареей и обезвоживанием, 84% респондентов сообщили, что они воспользуются пероральной регидратацией для регидратации такого пациента, 22% собирались воспользоваться противодиарейным средством, а 44% — рекомендовали бы воспользоваться противомикробным препаратом 35.

Представляется очевидным, что врачи ощущают потребность в эффективных и безопасных

лекарственных средствах для лечения диареи в качестве вспомогательных к пероральной реги-

дратации. Как врачи, так и пациенты стремятся к немедленному прекращению диареи 30. Повыше-

ние качества обучения работников сферы здравоохранения в аспекте клинического лечения и

постоянные программы санитарного просвещения для родителей в отношении надлежащего

лечения диареи в домашних условиях помогли бы сократить использование вредных и ненуж-

ных лекарственных средств для лечения детей с диареей 36,37. Тем не менее, при составлении

таких образовательных программ необходимо учитывать то, что изменение восприятия людьми

диареи и ее лечения является заведомо трудной задачей 38.

Роль противомикробных лекарственных

средств при лечении острой диареи

Рутинное эмпирическое применение противомикробных лекарственных средств при лечении

острой водянистой диареи не является ни необходимым, ни целесообразным. В значительной

части случаев причиной заболевания является вирусный возбудитель, на который не действуют

противомикробные средства. По сообщениям сетей наблюдения, базирующихся в больницах и

работающих по всему миру, на долю ротавирусной инфекции приходится не меньше 40% слу-

чаев госпитализации детей в возрасте до 5 лет с диареей и обезвоживанием 39. Ранее считалось,

что норовирус вызывает главным образом спорадические вспышки заболевания в специальных

условиях, таких как круизные судна и рекреационные зоны, но в настоящее время считается,

что норовирус занимает второе место после ротавируса среди причин госпитализации детей

первых лет жизни с диареей и обезвожванием 40. Ротавирусный гастроэнтерит имеет характерную

клиническую картину: пациент обычно является ребенком первых лет жизни, рвота — ярко выра-

женный и ранний симптом, диарея — водянистая без слизи или крови, небольшой жар 41; более

того, если у ребенка присутствуют все три симптома — рвота, водянистая диарея и повышение

температуры тела — вероятность того, что возбудителем заболевания является ротавирус, мо-

жет составлять приблизительно 56% 42. Тем не менее, в клинической ситуации не всегда пред-

ставляется возможным различить, чем вызван приступ острой водянистой диареи — вирусом

или бактерией. Если существуют подозрения на бактериальную природу заболевания, необходи-

мо взвесить такие аспекты, как степень тяжести Табл. 1: Противодиарейные лекарственные

средства согласно их главному механизму

действия

Ингибиторы кишечного транзита

(агонисты опиатных рецепторов)

Лоперамид

Дифеноксилат

Лекарственные срества, действующие внутри

просвета кишки (средства, увеличивающие

объем кишечного содержимого, глины и другие

связывающие смолы)

Силикаты (каолин, аттапульгит, диосмектит)

Холестирамин

Антисекреторные средства

Ингибиторы энкефалиназы (рацекадотрил)

Субсалицилат висмута

Аналоги соматостатина (октреотид, ланреотид)

Антагонисты серотониновых рецепторов (5-HT)

(ондансетрон, кетансерин)

Антагонисты кальция-кальмодулина

(хлорпромазин, зальдарид)

Клонидин

Индометацин

Блокаторы хлорного канала CTFR

(глибенкламид, тиазолидинон, SP-303)

CTFR = муковисцидозный трансмембранный регулятор.

Острая инфекционная диарея у детей — роль медикаментозного лечения

5

заболевания, вероятная чувствительность бактерий на выбранное антибактериальное средство,

стоимость, нежелательные лекарственные реакции и возникновение устойчивости к противо-

микробному средству, прежде чем выписывать противомикробный препарат 43.

Противомикробные лекарственные средства

должны использоваться только в отношении конкретных кишечных патогенов и при определенной

степени клинической тяжести заболевания; такой подход требует вдумчивой клинической оценки

каждого отдельного случая заболевания. Холера и шигеллез принадлежат к тем немногочислен-

ным желудочно-кишечным инфекциям, при которых применение конкретного противомикробно-

го средства может значительно смягчить степень тяжести заболевания, снизить риск развития

осложнений и уменьшить степень заразности заболевания. Во время раннего плацебо-контролируемого клинического исследования Pierce et al. 44 обнаружили, что пероральный прием 500 мг тетрациклина каждые 6 часов в течение двух дней взрослыми пациентами с тяжелой формой холеры привел к следующим результатам: средний суммарный объем

стула уменьшился с13,5 лв группе плацебо до3,9 лв группе тетрациклина — снижение на 71,1%;

средняя продолжительность диареи сократилась с 75,5 ч. в группе плацебо до 31,6 ч. в группе те-

трациклина, а средняя продолжительность выделения вибрионов с калом сократилась с 71,5 ч. в

группе плацебо до 14,5 ч. в группе тетрациклина. В исследовании, проведенном приблизительно

20 лет спустя с такой же совокупностью, Rabbani et al. 45 продемонстрировали, что пероральный

прием разовой дозы1 гтетрациклина взрослыми пациентами с тяжелой формой холеры также

значительно уменьшил суммарный объем стула, продолжительность диареи и продолжительность

выделения вибрионов с калом по сравнению с группой плацебо. Во время обоих исследований

также оценивалась клиническая эффективность фуразолидона при лечении холеры; по резуль-

татам более раннего исследования 44 фуразолидон оказался почти таким же эффективным, как

тетрациклин, в то время как во время второго исследования 45 фуразолидон показал результа-

ты, подобные результатам в группе плацебо, что подчеркивает способность холерного вибрио-

на, подобно многим другим энтеропатогенным бактериям, со временем вырабатывать устойчи-

вость к определенным противомикробным средствам 46. Текущее стандартное лечение предпо-

лагаемого или подтвержденного случая холеры включает, в дополнение в безотлагательной и ин-

тенсивной регидратации, использование противомикробного средства, к которому возбудитель

холеры чувствителен в данном регионе 47.

Инфекция, вызванная Shigella обычно считается опасным состоянием, которое в случае отсутствия безотлагательного и эффективного противомикробного лечения может привести к затяжной болезни со значительными пищевыми нарушениями и, в конечном итоге, к смерти. Летальные исходы шигеллеза не обязательно являются следствием обезвоживания, как в случае с холерой, а скорее следствием местных или системных осложнений, таких как шигеллемия 48,49, вторичный сепсис с другой кишечной грамотрицательной флорой 50,51, токсический мегаколон с перфорацией 52, гемолитико-уремический синдром 53−55 и энцефалопатия с припадками 56,57. Документально подтверждена потеря сывороточных белков в просвете кишечника во время инфекции, вызванной Shigella 58, которая, в дополнение к потере аппетита и плохому приему пищи, способствует недостаточности питания и задержке роста у детей 59. Shigella принадлежит к тем патогенам, которые могут вызывать развитие постинфекционного синдрома раздраженного кишечника, причем риск развития этого синдрома возрастает, если первоначальная инфекция длится дольше 60,61.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует лечение противомикробным лекар-

ственным средством в каждом случае возникновения подозрения на шигеллез 62. Такой подход

принимает во внимание потенциальный вред, который может вызвать Shigella в случае отсутствия

безотлагательного и эффективного лечения заболевания, как описано выше. Тем не менее, на

практике эта рекомендация может предполагать лечение большинства случаев как шигеллеза, по-

скольку не всегда возможно отличить шигеллез от прочих причин кровавой диареи. Ципрофлокса-

цин является противомикробным лекарственным  средством первого выбора 62; ампициллин, хло-

рамфеникол, тетрациклин, триметоприм/сульфаметоксазол и налидиксовая кислота больше не

рекомендуются в связи с возникновением лекарственной устойчивости Shigella к таким противо-

микробным препаратам во всем мире 46,63−66.6

Роль непротивомикробных

противодиарейных лекарственных средств

Поиск эффективного и безопасного противодиарейного средства является долгосрочным

заданием медицины, осуществление которого продвигается вперед одновременно с улучшени-

ем понимания механизмов развития диареи 67−69. От нескольких многообещающих потенциальных

противодиарейных средств, которые эффективно снижали кишечную секрецию in vitro или у моде-

лей животных, пришлось отказаться либо потому,  что, как обнаружилось, уменьшение объема стула было незначительным, либо в связи с тяжелыми побочными эффектами, которые перевешивали потенциальную клиническую ценность препарата во время испытаний в клинических условиях 70,71.

Непротивомикробные противодиарейные препа-аты можно поделить на три группы по главному

механизму действия (см. Табл. 1). Лоперамид и дифеноксилата гидрохлорид являются синтетиче-

скими агонистами опиатных рецепторов, которые влияют на перистальтику кишечника. Их действие состоит в замедлении кишечного транзита, вследствие чего жидкость временно накапливается в просвете кишечника и таким образом увеличивается время, имеющееся в наличии для абсорбции, или просто задерживается опорожнение кишечника 72,73. Лоперамид является хорошо известным средством, которое продается без рецепта и широко применяется при лечении диареи. Исследования in vivo 74 и in vitro 75 продемонстрировали, что лоперамид также может обладать некоторым антисекреторным действием. Существует более 300 опубликованных клинических испытаний, в которых сообщается об исследовании лечения инфекционной диареи при помощи лоперамида. Мета-анализ 13 исследований, в которых лоперамид сравнивался с плацебо у детей в возрасте до 12 лет с инфекционной диареей, обнаружил, что у

пациентов, принимавших лоперамид, продолжительность диареи сокращалась на 0,8 дней, а ча-

стота опорожнения кишечника за сутки была ниже, чем у пациентов, которые принимали плацебо 76.

Табл. 2: Отличительные свойства идеального противодиарейного средства и

сравнительные характеристики некоторых имеющихся в наличии

в настоящее время противодиарейных препаратов

Свойства

Четкий механизм действия, который соответствует текущему уровню знаний о патогенезе инфекционной диареи

Высокий терапевтический индекс независимо от инфекц и о н н о г о а г е н т а , вызвавшего заболевание

Быстродействующий Наличие побочных эффектов Не препятствует пероральной регидра-

тации

Параметры

• Уменьшает избыточную секрецию

• Препятствует применению возбу-

дителем инфекции вирулентных

факторов

• Значительно уменьшает объем

стула по сравнению с применени-

ем только пероральной регидра-

тации

• Уменьшает до 50% количество

пациентов, у которых отсутствует

диарея через 24−30 часов лече-

ния, по сравнению с применением

только пероральной регидратации

• Выздоровление от диареи явно

заметно после приема первых

доз, что может быть продемон-

стрировано при помощи кривой

полноты излечения, по сравнению

с использованием только перо-

ральной регидратации, с приме-

нением логарифмического ранго-

вого критерия

• Запор как побочный эффект сни-

жения перистальтики кишечника

• Системные побочные эффекты

вследствие фармакологической

активности в других тканях•

Клинические признаки обезвожи-

вания исчезают, и кормление паци-

ента можно возобновить через 4−6

часов после начала пероральной

регидратации

Да

Острая инфекционная диарея у детей — роль медикаментозного лечения

7

В группе плацебо ни у одного из 764 детей не было обнаружено серьезных нежелательных явлений.

У 8 из 927 детей в группе лоперамида (все пациенты в группе были младше 3 лет) возникли серьезные

нежелательные явления (кишечная непроходимоть, заторможенность или смерть). Сообщалось

о возникновения некротизирующего энтероколита 77, непроходимости кишечника 78 и перфорации ки-

шечника 79 у детей первых лет жизни после приема лоперамида как лекарства от диареи. Вне всякого

сомнения, у лоперамида риск серьезных побочных эффектов, включая возможные летальные исходы, перевешивает незначительное противодиарейное действие препарата. В настоящее время детская формула лоперамида в виде капель не зарегистрирована и была отозвана в большинстве стран мира 80. Дифеноксилат также связывают с побочными эффектами, связанными с фармакологически созданным кишечным стазом, и, следовательно, он противопоказан при инвазивной диарее 81 Дифеноксилат хорошо всасывается, проникает через гематоэнцефалитический барьер и может вызывать побочные эффекты со стороны центральной нервной системы (ЦНС) и, потенциально, зависимость. Дифеноксилат — рецептурный препарат, и его желательно не использовать для лечения детей. Срества, действующие внутри просвета кишки, увеличивающие объем кишечного содержимого, такие как каолиново-пектиновая смесь и аттапульгит, обычно считаются не очень эффективны ми противодиарейными средствами, поскольку они всего лишь закрепляют консистенцию кала, не уменьшая фактического содержания воды в нем 82. Хотя такие средства считаются безопасными, они потенциально могут причинить вред в тех случаях, когда вследствие видимого улучшения консистенции кала откладывается восполнение потерь жидкости. Сорбенты, такие как анионообменная смола холестирамин, при применении которой происходит обмен хлорид-анионов с желчными кислотами в просвете кишечника и связывание их в матрице смолы, главным образом используются для лечения гиперхолестеринемии и облегчения зуда, связанного с печеночной недостаточностью 83. На моделях с культурой клеток и животных моделях было продемонстрировано, что такая сильная связующая способность холестирамина также действует для связывания бактериальных эндотоксинов, таких как токсины ST, LT E. Coli 84 и холерный токсин 85, что позволяет сделать вывод о том, что холестирамин может иметь противодиарейные свойства. Контролируемые клинические исследования, проведенные на детях с острой диареей в Чили 86 и Финляндии 87−90, продемонстрировали, что холестирамин сокращает продолжительность диареи и в целом хорошо переносится. Однако, в ходе одного из исследований, проведенного в Финляндии, было обнаружено, что метаболический ацидоз, который главным образом вызывается диареей и обезвоживанием, может ухудшаться или продлеваться, если пациент принимает холестирамин до полного устранения обезвоживания 89. Таким образом, существует возможность того, что холестирамин и РПР нельзя использовать одновременно, поскольку холестирамин может обменивать ионы хлора на ионы бикарбоната РПР, препятствуя устранению ацидоза. Следует также отметить, что у пациентов со снижением объема межклеточной жидкости или любым другим состоянием, которое связано со снижением почечного кровотока, может развиваться гиперхлоремический метаболический ацидоз в при применении холестирамина 91,92.

Диосмектит — это природная многослойная силикатная глина с сильными связующими свой−

ствами 93. Эксперименты in vitro и in vivo продемонстрировали, что, в отличие от других глин,

являющихся средствами, увеличивающими объем кишечного содержимого, которые главным об-

разом связывают воду, диосмектит также может связывать вирусы 94 и бактериальные токсины 95,96

и подавляет воспаление кишечника, вызванное цитокинами 97. Клиническая эффективность ди-

осмектита для уменьшения продолжительности диареи была доказана несколькими клинически-

ми исследованиями 98−101. Проведенные недавно два многоцентровых двойных слепых плацебо-

контролируемых исследования с участием 602 детей с острой диареей и обезвоживанием в Перу

и Малайзии продемонстрировали, что диосмектит значительно сокращает продолжительность

диареи и уменьшает объем стула, а также является безопасным и хорошо переносится 102 .

Октреотид, ланреотид, кетансерин, хлорпромазин, клонидин и индометацин, примеры лекар-

ственных средств с антисекреторными свойствами, не будут рассматриваться в настоящей

статье. Они используются главным образом для лечения тяжелой рефрактерной хронической

диареи. Зачастую они связаны с тяжелыми побочными эффектами, что делает практически не-

целесообразным их использование для лечения острой водянистой диареи у детей 69. Зальдарид,

антагонист кальция-кальмодулина с антисекреторными свойствами, исследовался в ходе клини-

ческих испытаний, главным образом для лечения диареи путешественника; исследования обнару-

жили, что он не более эффективен, чем плацебо или лоперамид 103−105. Новые антисекреторные

средства, которые разрабатываются в настоящее время, такие как блокаторы хлорного канала

CFTR, подробно рассматриваются в других источниках 71,106. Субсалицилат висмута (ССВ) является

признанным безрецептурным противодиарейным средством, обладающим противомикробным и

антисекреторным действием 107,108. Три клинических исследования 109−111, проведенные на детях с

острой диареей, продемонстрировали, что ССВ оказывает умеренное, но статистически значимое

влияние на уменьшение суммарного объема стула и сокращение продолжительности диареи. Иссле-

дования, проведенные в Перу 110 и Бангладеше 111, продемонстрировали, что действие ССВ, направ−

ленное на прекращение диареи, имеет место довольно поздно в ходе заболевания, что наводит на

мысль о неантисекреторном механизме действия. В связи с таким ограниченным клиническим эф-

фектом, а также с потенциальной ассоциацией салицилатов с синдромом Рейе 112, ССВ не реко-

мендуется для рутинного лечения диареи у детей. Рацекадотрил, который ранее назывался ацетор-

фан, является антисекреторным средством, которое не влияет на перистальтику кишечника 113−115

и не воздействует на ЦНС 116. Рацекадотрил был разработан благодаря пониманию роли эндоген-

ных опиоидов (энкефалинов) в процессе контроля кишечной секреции. Энкефалины, которые явля-

ются предполагаемыми нейротрансмиттерами, связываются с d-рецепторами в кишечнике и ак-

тивируют их, уменьшая таким образом цитозольную активность цАМФ117 и контролируя таким

образом секрецию электролитов 118. Однако эндогенные энкефалины быстро распадаются под

действием энкефалиназы, эндопептидазы, которая находится в кишечнике в большом количе-

стве 113. Действие рацекадотрила связано с ингибированием энкефалиназы, что позволяет сохра-

нить антисекреторную деятельность эндогенных энкефалинов 119,120. Два рандомизированных двой−

ных слепых плацебо-контролируемых исследования оценивали эффективность и переносимость

рацекадотрила у младенцев и детей с острой водянистой диареей, которых лечили при помощи пе-

роральной регидратации в Перу 121 и Франции 122. Оба исследования обнаружили, что рацекадотрил

значительно уменьшил средний объем стула за 48 часов: на 46% в Перу 121 и на 50% во Франции 122.

Действие рацекадотрила не зависело от наличия или отсутствия ротавируса в кале. Исследование,

проведенное в Перу, также продемонстрировало, что медианная продолжительность диареи была

значительно меньше у пациентов, которые принимали рацекадотрил 121. В обоих исследованиях

сообщалось, что лекарственное средство хорошо переносилось.

Заключение

Острая инфекционная диарея является распространенной проблемой с широким спектром

клинической тяжести у детей. В основе лечения этого заболевания лежит сочетание восполнения

утраченной жидкости и электролитов, желательно путем использования раствора для пероральной

регидратации, и продолжения кормления детей в соответствии с возрастом. За исключением слу-

чаев холеры, рутинное использование противомикробных лекарственных средств для лечения

водянистой диареи не является необходимым или целесообразным. Противомикробные средства

показаны только при инвазивной диарее в случае подозрения на инфекцию, вызванную Shigella.

Такие непротивомикробные противодиарейные средства, как холестирамин, лоперамид и субса-

лицилат висмута, не имеют полезного аддитивного эффекта в процессе клинического течения болез-

ни и не лишены потенциально серьезных побочных эффектов при их использовании у детей. Ра-

цекадотрил и диосмектит — это два лекарственных средства с хорошими профилями безопасности,

которые в настоящее время имеются в наличии для использования в дополнение к пероральной

регидратации с целью сокращения продолжительности диареи и уменьшения ее объема — двух пока-

зателей эффективности лечения, на которые ориентируются врачи и родители при лечении этого

заболевания. В настоящее время разрабатываются новые противодиарейные средства; предстоит

их испытание в ходе клинических исследований.

Поотиводиарейные средства должны обладать

определенными характеристиками (см. Табл. 2),

для того чтобы они считались безопасными и эф-

фективными средствами для лечения детей с ин-

фекционной водянистой диареей.

Со списком литературы (121 источник) можно ознакомиться в редакции.

 

РАМИГАММА: КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА

 

                                                                 А.В. Хапалюк           

Белорусский государственный медицинский университет, Минск

1. Введение

                1.1 Концепция «нейрогуморальной модуляции» в фармакотерапии заболеваний  сердечно-сосудистого континуума. К фундаментальным научным достижениям современной кардиологии следует отнести доказательства патофизиологической общности многих заболеваний сердечно-сосудистой системы — артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда, хронической сердечной недостаточности (ХСН), —  нашедшие свое отражение в  понятиях  «сердечно-сосудистого континуума» и  концепции  «нейрогормональной модуляции» в фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний. Поразительно, но как представление о сердечно-сосудистом континууме, так и  концепция  «нейрогормональной модуляции» в фармакотерапии этих заболеваний во многом обязаны изучению фармакодинамических и клинических эффектов  ингибиторов АПФ  (рис. 1). Ингибиторы АПФ прочно заняли лидирующее место в   кардиологии. По химическому строению  ингибиторы АПФ отличаются  друг от друга. В то же время основные фармакокинетические и фармакодинамические особенности препаратов не зависят от того, какая химическая группа в их молекуле воздействует с активным центром ангиотензинпревращающего фермента. Все ингибиторы АПФ можно разделить на 2 группы: активные лекарственные формы и пролекарства. Окончательного ответа на  вопрос, являются ли все препараты класса ингибиторов АПФ взаимозаменяемым, мы не имеем. С точки зрения медицинской практики, основанной на доказанном, назначать отдельные ингибиторы АПФ целесообразно по показаниям, доказанным  клиническими  исследованиями. Эти и другие вопрос, касающиеся ингибиторов АПФ, рассмотрены в данной публикации.

Суть нейрогормональной теории развития сердечно-сосудистых заболеваний заключается в следующем: после воздействия первичного повреждающего фактора, которым может быть оксидативный стресс (процесс накопления внутри клеток свободных радикалов), а также такие патофизиологические механизмы развития сердечно-сосудистых заболеваний как перегрузка давлением, некроз миокарда, — происходит гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатической нервной  систем (соответственно РААС и СНС). В результате повышается содержание ряда нейрогормонов: эндотелина-1, вазопрессина,  эндотелий-релаксирующего фактора, или монооксида азота (NO), простациклина, брадикинина, натрий-уретических  пептидов. При длительном воздействии этих  факторов развивается дисбаланс между ними, нарушающий местные процессы пролиферации, миграции клеток крови в сосудистую стенку, локального гемостаза и сосудистого тонуса. В результате происходит постепенное извращение  функционирования эндотелия, заключающееся в том, что в ответ на одни и те же стимулы (например, воздействие ацетилхолина) вместо физиологической  дилатации происходит вазоконстрикция — возникает  дисфункция эндотелия. Патологические процессы, приводящие к эндотелиальной дисфункции, возникают практически сразу после воздействия повреждающего агента. Дисфункция эндотелия  лежит в основе  прогрессирования практически всех сердечно-сосудистых заболеваний, включая артериальную гипертензию, сахарный диабет, метаболический синдром, атеросклероз, все формы  ИБС, сердечную недостаточность.

Одним из основных  механизмов развития  эндотелиальной дисфункции является  снижение синтеза или (и)  биодоступности NО. Это может происходить как  вследствие   инактивации эндотелиальной NO-синтетазы  или понижения плотности М-холиночувствительных рецепторов на поверхности эндотелиальных клеток, раздражение которых приводит к образованию монооксида азота, так и оксидативного стресса, усиливающего деградацию NO.  Дисфункция эндотелия с дефицитом NO, повышением экспрессии факторов роста и генов белкового синтеза приводит к гипертрофии и пролиферации гладкомышечных клеток, усиленной выработке межклеточного матрикса, прежде всего коллагена.

Важным медиатором вазодилатации является брадикинин — нонапептид, который образуется из кининогена под влиянием калликреина. Он воздействует на В2-брадикининовые рецепторы в сосудистом эндотелии, что способствует высвобождению двух вазодилататоров — монооксида азота и вазодилатирующих простагландинов (простациклина и PG E2). Распад брадикинина на неактивные пептиды происходит действием дипептидилкарбоксипептидазы. Активность дипептидилкарбоксипептидазы обусловлена наличием аминокислот  аргинина, лизина, тирозина и атома Zn. Локализован фермент на поверхности эндотелиальных клеток сосудов, в эпителиальных клетках почек, желудочно-кишечного тракта, половых путей, в яичках, нейронах, дендритах.

Действует дипептидилкарбоксипептидаза  неспецифично: в результате в калликреин-кининовой системе этот фермент называют как кининаза II, в системе РААС — ангиотензинпревращающий фермент (АПФ), который превращает ангиотензин I (AT I)  в  ангиотензин II (ATII).

Активация РААС начинается со взаимодействия ренина с альфа-2-глобулином (ангиотензиногеном), в результате чего образуется слабоактивный декапептид ангиотензин I. Последний под влиянием ангиотензинпревращающего фермента превращается в октапептид ангиотензин II.

Ангиотензин II оказывает выраженное сосудосуживающее действие (в 40 раз сильнее, нежели норадреналин), а также стимулирует в коре надпочечников секрецию альдостерона. Альдостерон увеличивает резорпцию Na+ и обмен ионов К+ и Н+. В результате увеличивается объем циркулирующей жидкости, возникает легкая гипокалиемия и метаболический алкалоз. ATII специфически связывается с рецепторами эффекторных клеток, которые в результате стимуляции «вторичных посредников» активируют ток кальция в клетках — возникает вазоконстрикция.

В сердце наряду с констрикцией коронарных артерий ATII оказывает положительный инотропный эффект (непосредственно или в результате пресинаптического «облегчения» высвобождения норадреналина), а также может  способствовать  развитию аритмий в условиях ишемии.

Дальнейшее превращение ATII в ATIII происходит под влиянием ангиотензиназы. Последний действует, как АТII, но менее активно.

Tаким образом, повышение активности ангиотензинпревращающего фермента на поверхности эндотелиальных клеток  ускоряет деградацию брадикинина и тем самым вследствие отсутствия адекватной стимуляции брадикининовых В2− и М-ацетилхолиновых рецепторов эндотелия приводит к снижению синтеза эндотелийрелаксирующего фактора -   NO.

С другой стороны, увеличение синтеза ангиотензина II стимулирует АТ1-рецепторы, локализованные в пресинаптических нервных окончаниях, что приводит к усилению высвобождения норадреналина в синапс и повышению активности СНС.  Установлено также, что ангиотензин II увеличивает активность факторов роста и пролиферации, стимулирует выработку альдостерона в коре надпочечников. В свою очередь, альдостерон действует на дистальные канальцы почек, что приводит к накоплению Na+  и экскреции К+.

 

Таким образом, в связи  с большой ролью  дисбаланса нейрогормональных систем  в развитии заболеваний сердечно-сосудистого континуума «нейрогуморальная модуляция» является важной терапевтической задачей в лечении всех сердечно-сосудистых заболеваний.  Решению данной задачи способствуют  нейрогормональные модуляторы, к которым относятся ингибиторы АПФ.

 

1.2 Ингибиторы АПФ: историческая справка.  История появления ингибиторов АПФ такова: в 1965г. бразильский ученый S.H. Perreira, изучая яд гремучей змеи Bothrops Jararaca, обнаружил смесь пептидов, способных стабилизировать брадикинин; эта смесь пептидов была названа как брадикинин-потенцирующие пептиды. В 1968г. было доказано, что фермент, стабилизирующий брадикинин, идентичен ангиотензин-превращающему ферменту; в1971 г. из яда змеи Jararaca был выделен и исытан первый ингибитор АПФ — тепротид. Однако препарат, выделенный непосредственно из яда гремучей змеи, был токсичным, нестойким и обладал крайне низкой биодоступностью, что требовало внутривенного введения.

В 1975г. в лабораториях компании Bristol-Myers Squibb был синтезирован первый пероральный ингибитор АПФ — каптоприл.

В 1977г.  R.K.Ferguson  опубликовал в журнале  Lancet первую работу о применении каптоприла у больных атериальной гипертензией.

В 1986г. каптоприл был зарегистрирован в США как антигипертензивное лекарственное средство. Далее последовали регистрации каптоприла по следующим показаниям:

1987г. -  для лечения хронической сердечной недостаточности;

1993г. -  для лечения инфаркта миокарда;

1994г. -  для лечения диабетической нефропатии.

Впоследствии были синтезированы и другие ингибиторы АПФ, обладающие общим механизмом действия — способностью тормозить превращение ангиотензина I в ангиотензин II.

Успехи в лечении ингибиторами АПФ сердечно-сосудистых заболеваний оказались  столь велики, что последняя четверть ХХ в. иногда называется «эрой ингибиторов АПФ».

 

  1. 2.      Фармакологические  эффекты ингибиторов АПФ

 

2.1 Фармакодинамика ингибиторов АПФ.  Ингибиторы АПФ ингибируют ангиотензинпревращающий фермент (кининазу II), что снижает активность ренин-ангиотензин-альдостероновой   и симпатической нервной систем, повышает уровень брадикинина. Вмешиваясь в каскад превращений в РААС, препараты ингибиторы АПФ вызывают снижение концентрации АТ II и альдостерона в ллазме крови (уменьшение секреции альдостерона способствует увеличению натрийуреза), а также по механизму обратной связи увеличение секреции ренина.  Повышение концентрации ренина в результате feed-back-механизма ведет к увеличению концентрации АТ I.  В этих условиях скорость «потребления» ангиотензиногена преобладает над скоростью его синтеза в печени.   Уровень ангиотензиногена в результате уменьшается.

Однако образование АТ II из АТ I происходит не только под влиянием АПФ, но и под действием ферментов, на которые не действуют ингибиторы АПФ:  химаз (в сердце), катепсина-G, эндотелиальной клеточной пептидилдипептидазы, почечной карбоксипептидазы. Считается, что АПФ-зависивмое образование АТ II составляет лишь около 10 — 15%, тогда как альтернативные пути ответственны за образование остальных 85 — 90 % пептида, которые активируются при  лечении  ингибиторами АПФ, особенно на фоне увеличения концентрации ренина и соответственно  повышения содержания ангиотензиногена. Этим можно объяснить эффект «ускользания» из-под влияния ингибиторов АПФ, что проявляется в  сглаженности кривой зависимости антигипертензивного эффекта от дозы при приеме большинства  ингибиторов АПФ.

РААС является двухкомпонентной системой, имеющей циркулирующее и локальное звенья. Согласно биохимическим исследованиям, 90−99% АПФ содержится  в тканях, среди которых первое место занимает мембрана клеток сосудистого эндотелия, и лишь 1−10% находится в циркулирующем русле крови. Кроме эндотелия сосудов, АПФ содержится в паренхиме многих тканей, включая почки и сердце. Циркулирующий компонент РААС обеспечивает кратковременный контроль за состоянием сердечно-сосудистого и почечного гомеостаза (по принципу «быстрого реагирования». Тканевая РААС является системой длительного действия. Активность тканевой РААС нарастает постепенно. Именно тканевые компоненты РААС вызывают хронические неблагоприятные и трудно устранимые последствия. Так, в миокарде  локально синтезируются проонкогены (факторы, регулирующие процессы клеточного роста и деления), которые вызывают развитие гипертрофии мышечных волокон и изменение архитектоники миокарда, стимуляцию роста фибробластов и выработки ими белка соединительной ткани, вследствие чего активируются фибротические процессы и отложение соединительной ткани между мышечными волокнами. АТ II  принимает участие в механизмах генетического ответа, результатом которого является ускорение программируемой смерти клеток, или апоптоза.  Аналогичные изменения развиваются в гладкой мускулатуре.  Эти процессы получили название ремоделирования. В результате ремоделирования повышается ригидность миокарда и возникает диастолическая дисфункция, утолщается средняя оболочка гипертензивных сосудов, уменьшается  их просвет и увеличивается  количество внеклеточного матрикса, что приводит  к повышению сосудистого сопротивления.

В почках активация РААС (увеличение образования АТ II и альдостерона)  приводит к развитию клубочковой гипертензии с последующей гибелью клубочков, постепенному снижению фильтрации и росту протеинурии. В результате поступления в почечные канальцы повышенного количества белков плазмы в клетках почечных канальцев развиваются метаболические нарушения: активируются различные провоспалительные факторы (хемокины, факторы роста), что  способствует развитию воспалительной реакции в интерстиции почек и в конечном итоге приводит к тубулоинтерстициальному фиброзу и хронической почечной недостаточности.

Блокада образования АТ II подавляет процессы ремоделирования, тем самым улучшая прогноз сердечно-сосудисых заболеваний. Снижая деградацию брадикинина, ингибиторы АПФ увеличивают выработку эндотелием сосудов NO и простагландинов — субстанций, вызывающих расширение сосудов. Кроме того, брадикинин блокирует процессы гипертрофии кардиомиоцитов и вызывает регресс процессов кардиофиброза.

2.2 Системные эффекты ингибиторов АПФ. Схематично основные системные эффекты АТ II (слева) и ингибиторов АПФ (справа) представлены на рис. 2.

  • Сердечно-сосудистые эффекты:

 — системная артериальная вазодилатация (снижение системного АД, общего сосудистого периферического сопротивления и посленагрузки на левый желудочек); — обратное развитие гипертрофии миокарда левого желудочка и предотвращение гипертрофии гладкой мускулатуры и фиброзных изменений в стенке артерий (процессов ремоделирования).

  • Нейрогуморальные эффекты:

 — тормозя активность кининазы II, ингибиторы АПФ уменьшают инактивацию брадикинина и других кининов, которые сами по себе, а также, являясь  активаторами фосфолипазы, повышают образование простагландин-синтетазы, последующий синтез простагландинов Е2 и I2 (простациклина) и оказывают сосудорасширяющее и натрийуретическое действие; — уменьшение синтеза и секреции альдостерона увеличивает  выделение из организма Na+ и воды и задерживает  К+; — снижение активности СНС: АТII активирует симпатические центры продолговатого мозга, усиливая симпатическое влияние на сердце и сосуды, а также стимулирует передачу импульсов в симпатических нервных окончаниях и вегетативных ганглиях (АТII стимулируют пресинаптические альфа-2-рецепторы, что повышает   выделение норадреналина, стимулирующего постсинаптические альфа1-рецепторы; примечательно,  что вазоконстрикция посредством стимуляции альфа-1 и альфа-2-рецепторов вызывается  АТII в дозе, которая сама по себе не является вазоконстрикторной)  — ингбиторы АПФ приводят к уменьшению влияния симпатической нервной системы на тонус сосудов; — повышение тонуса блуждающего нерва;

-уменьшение высвобождения аргинин-вазопрессина (антидиуретического гормона), что снижает концентрацию натрия и хлора в проксимальном канальце нефрона и повышает выведение жидкости из организма;

-увеличение высвобождения монооксида азота (эндотелиального фактора расслабления) в сосудистой стенке, почках и головном мозге; — уменьшение секреции эндотелина-I (эндотелин-I известен как вазоконстриктор с митогенными свойствами, его уровень повышен у больных артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью, у больных легочной гипертензией); — уменьшение содержания предсердного натрийуретического пептида (фактора) в крови и миокарде вследствие уменьшения  пред- и постнагрузки и соответственно  конечного диастолического давления в левом желудочке и давления в левом предсердии.

  • Почечные эффекты:

 — блокада   внутрипочечного синтеза АТII и снижение активности тромбоцитов (содержат липидный медиатор воспаления, продукция которого зависит от активности внутрипочечного АТII); — снижение  повышенного гидравлического давления в клубочковых капиллярах за счет преимущественной вазодилатации эфферентных артериол;  в результате  уменьшается  проницаемость базальной мембраны для белков и подавляется пролиферация мезангиума, что  замедляет развитие гломерулосклероза; эти почечные эффекты обусловлены не только снижением концентрации АТII, но и увеличением уровня брадикинина и простагландинов; важно иметь в виду, что при применении иАПФ положительная клиническая динамика у больных диабетической нефропатией наблюдается как у гипертоников, так и у больных с нормальным АД.

Кроме того, ингибиторы АПФ способны подавлять многие механизмы атерогенеза, включая окислительную модификацию липопротеидов низкой плотности, адгезию макрофагов на сосудистой стенке и их миграцию в интиму сосудов, миграцию гладкомышечных сосудистых клеток в очаг атеросклеротического воспаления, уменьшать агрегацию тромбоцитов, увеличивать уровень тканевого активатора плазминогена.

2.3 Побочные реакции на  ингибиторы АПФ.    Всем ингибиторам АПФ свойственны такие побочные эффекты  как артериальная гипотония, гиперкалиемия, нарушение функции почек, сухой кашель и ангионевротический отек.

Артериальная гипотония. Развивается обычно после приема первой дозы ингибиторов АПФ у больных с выраженной дисфункцией левого желудочка (ХСН), которые, как правило, принимают диуретики. Связано это с тем, что  прием диуретиков увеличивает выведение Na+ c мочой; это приводит к увеличению синтеза ренина и активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. В подобных условиях ингибиторы АПФ проявляют максимальный эффект, так как количество субстрата, с которым они взаимодействуют, также максимально.  В  этих случаях диуретики лучше за 24 — 72 ч до начала приема ингибиторов АПФ отменить вообще. К развитию гипотонии после первой дозы предрасполагают пожилой возраст, стеноз почечной артерии (в т.ч. и нераспознанный), и заболевание почек.

Нарушение функции почек при лечении ингибиторами АПФ чаще встречается у больных с явной или скрытой патологией почек, включая двустороннее поражение почечных артерий: при стенозе почечных артерий в результате уменьшенного постстенотического перфузионного давления ауторегуляторно (компенсаторно) увеличивается  секреция АТII и повышается соответственно сопротивление в эфферентных артериолах. Это приводит к увеличению фильтрационого давления, что поддерживает фильтрационную способность нефрона. Ингибиторы АПФ блокируют действие АТII на выносящий сосуд,  в большей степени снижая сопротивление в vas efferens, чем в vas afferens. В результате вследствие расширения эфферентной артерии  клубочка кровоток в нем повышается, но гломерулярная фильтрация  снижается. В случае двустороннего стеноза или одностороннего при сниженной функции второй почки выделительная функция почек значительно падает.

Риск развития протеинурии, гиперкалиемии  и повышения уровня креатинина в сыворотке крови увеличен у больных с гиповолемией и гипонатриемией (например, у тех, кто получает диуретики и нестероидные противовоспалительные препараты, особенно калийсберегающие диуретики и индометацин, который блокирует образование сосудорасширяющих простагландинов).

       Появление кашля, а также ангионевротичекого отека (отека Квинке) связывают со способностью ингибиторов АПФ повышать уровень брадикинина и  субстанции Р, которые раздражают окончания чувствительных волокон блуждающего нерва. Кашель является наиболее частым побочным эффектом всех ингибиторов АПФ. Частота его появления колеблется от 0,5 до 10%. Как правило, он не зависит от дозы препарата, рецидивирует при повторном назначении того же самого или другого ингибитора АПФ. Тем не менее, описаны случаи, когда кашель не возобновлялся при уменьшении дозы либо при замене одного ингибитора АПФ на другой. Ангионевротический отек также является характерным побочным эффектом ингибиторов АПФ. Он встречается гораздо реже (в 0,1 — 0,5% случаев), однако отек Квинке, в отличие от кашля, может представлять  угрозу жизни пациента. Сухой кашель обычно возникает в течение 1-го месяца от начала терапии ингибиторами АПФ, ангионевротический отек — в течение 1-й недели.

К неспецифическим побочным действиям ингибиторов АПФ относят нарушения вкусовых ощущений (характерно для каптоприла, объясняется наличием в молекуле каптоприла сульфгидрильной группы), лейкопению (нейтропению), кожные высыпания, диспептические растройства, слабость, снижение быстроты реакций, способности к концентрации. Кроме того, следует опасаться возможного неблагоприятного действия ингибиторов АПФ на развитие плода при незапланированной беременности.

3.   Клиническое применение ингибиторов АПФ

 

3.1 Применение ингибиторов АПФ при изолированной артериальной гипертензии.  Интерес к ингибиторам АПФ как к антигипертензивным средствам неуклонно растет. Это обусловлено двумя факторами. Во-первых, в последние годы произошли изменения представлений  о  патофизиологических механизмах артериальной гипертензии. Если ранее главенствующая роль отводилась гемодинамическим нарушениям, то в настоящее время артериальная гипертензия  рассматривается прежде всего как «болезнь эндотелия». Во-вторых, результаты проведенных  клинических исследований доказали эффективность ингибиторов АПФ в снижении сердечно-сосудистых осложнений у больных Артериальной гипертензией.

В Европе показание к назначению  ингибиторов АПФ при артериальной гипертензии определено как класс I при уровне доказанности А (рис. 3) — комментарии излишни.

 

Рис. 3. Показания для применения ингибиторов АПФ в Европе (2004 г.)

 

3.2 Применение ингибиторов АПФ при артериальной гипертензии в сочетании с другой патологий (сахарным диабетом, ИБС, при поражении почек). Сочетание сахарного диабета  (СД) и артериальной гипертензии  заслуживает особого внимания, поскольку оба заболевания служат факторами риска  многих микро-  и макрососудистых поражений, включая инфаркт миокарда, ИБС, ХСН, периферические сосудистые заболевания, и способствуют увеличению сердечно-сосудистой смертности. Важную роль в прогрессировании СД 2 типа играет ожирение, поэтому большое значение приобретают рекомендации по здоровому образу жизни: соблюдение низкокалорийной диеты, ограничение потребления поваренной соли.

Для больных СД установлен целевой уровень АД < 130/80 мм рт. ст. Для  достижения целевого АД чаще необходима комбинированная терапия. Наилучший ренопротективный эффект достигается при СД 1 и 2 типов включением в комбинацию ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II.

Наличие микроальбуминурии   у больных СД 1 и 2 типов является показанием для антигипертензивной терапии, вызывающей блокаду РААС, вне зависимости от уровня АД. Препаратами с наиболее доказанным действием являются рамиприл и периндоприл (рис. 4).

Улучшение течения ишемической болезни сердца у больных артериальной гипертензией при применении ингибиторов АПФ обусловлено снижением пред-и постнагрузки, коронарной вазодилатацией за счет снижения локального воздействия ангиотензина II, антипролиферативного и антиатеросклеротического эффектов, улучшения эндотелиальной функции, предупреждения прогрессирования гипертрофии миокарда. Эти эффекты доказаны клинически прежде всего в исследованиях HOPE (Heart Outcomes Protection Evaluation — с рамиприлом) и  EUROPA (EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease — с периндоприлом) — рис. 4.

Артериальная гипертензия  при поражении почек. Артериальная гипертензия   является решающим фактором прогрессирования хронической почечной недостаточности любой этиологии; адекватный контроль АД замедляет ее развитие. Особое внимание следует уделять нефропротекции при диабетической нефропатии. Необходимо добиваться жесткого контроля артериального давления (АД < 130/80 мм рт. ст.) и уменьшения протеинурии или альбуминурии (микроальбуминурии или макроальбуминурии) до величин, близких к нормальным. Давно известно, что ангиотензин II может вызывать протеинурию. Это связано с его способностью способствовать сокращению клубочков, при котором размер гломерулярных пор увеличивается. Лечение ингибиторами АПФ приводит к снижению тонуса отводящей артериолы, что и объясняет нефропротекторный эффект ингибиторов АПФ.

3.3 Применение ингибиторов АПФ при хронической сердечной  недостаточности и асимптоматической систолической дисфункции левого желудочка.  Все  клинические проявления сердечной недостаточности тесно взаимосвязаны с повышением нейрогуморальной активности (табл. 1). Из табл. 1 следует, что основным фактором, ускоряющим декомпенсацию миокарда и прогрессирование ХСН, является высокая активность РААС. Не удивительно, что в соответствии с Европейскими рекомендациями показание к назначению  ингибиторов АПФ при ХСН, а также асимптоматической систолической дисфункции левого желудочка (при фракции выброса менее  40  45%) определено как класс I при уровне доказанности А (рис. 3).

Полагают, что дозы иАПФ, эффективные к качестве антигипертензивных, могут оказаться недостаточными при сердечной недостаточности, т.к. для ингибирования тканевого звена РААС (в миокарде) могут потребоваться более высокие дозы. Предпочтительнее использовать лекарственные препараты, для которых дозирование обосновано на основании результатов  контролируемых клинических исследований.

В соответствии с данными клинических исследований рекомендуется следующий алгоритм титрования ингибиторов АПФ:

-каптоприл — стартовая доза 6,25 — 12,5 мг  3 раза в день, целевая доза -  30−150 мг 3 раза в день в день;

-эналаприл — стартовая доза 2,5 мг  2 раза в день, целевая доза −10−20 мг в сутки в 2 приема;

-лизиноприл — стартовая доза 2,5 — 5 мг  в сутки, целевая доза -  10−20 мг в сутки в один прием;

-рамиприл — стартовая доза 2,5мг 2 раза в день,  целевая доза -  5 мг 2 раза в день или 10 мг однократно в сутки;

5−10мг/сутки (на 3−10 день);

-трандолаприл — стартовая доза 1 мг  однократно в сутки,  целевая доза — 4 мг в сутки однократно.

3.4 Применение ингибиторов АПФ для профилактики прогрессирования постинфарктной дисфункции левого желудочка.

Клинически значимое влияние ингибиторов АПФ на конечные точки у больных инфарктом миокарда объясняется уменьшением активности нейрогормональных систем — в частности  снижением прямого кардиотоксического эффекта ангиотензина II, с которым связывают развитие желудочковых аритмий и внезапной смерти, уменьшением влияния последнего на факторы роста, ответственные за гипертрофию миоцитов и отложение коллагена, уменьшением напряжения миокарда и связанной  с ним потребности сердечной мышцы в кислороде, устранением вазоконстрикции коронарных сосудов, а также повышением экскреции натрия и воды, уменьшением продукции альдостерона в надпочечниках. Кроме того, ингибиторы АПФ активируют физиологический фибринолиз.

Логично, что при острой ишемии миокарда (инфаркте миокарда) наиболее эффективное замедление прогрессирования сердечной недостаточности должно наблюдаться при раннем применении ингибиторов АПФ.  Рядом исследований  (SAVE /Survival And Ventricular Enlargement -  с каптоприлом /, ISIS 4 /International Study of Infarct Survival — с каптоприлом /,  CONSENSUS-2/ the 2nd  Cooperative New Scandinavian Enalapril Survial Study — с эналаприлом /, SMILE /Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation — с зофеноприлом /, TRACE / TRAndolapril Cardiac Evaluation — с трандолаприлом /, GISSI 3 / Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell ´ Infarcto Miocardico — с лизиноприлом /, AIRE /Acute Infarction Ramipril Efficacy — с рамиприлом /) было установлено, что ингибиторы АПФ существенно уменьшают летальность у лиц, перенесших острый инфаркт миокарда, если их применение начинают в первые дни острого инфаркта миокарда после стабилизации гемодинамики и применяют по показаниям.

Таким образом, на сегодняшний день сфера применения ингибиторов АПФ не ограничивается артериальной гипертензией. Клиническая эффективность ингибиторов АПФ установлена при хронической сердечной недостаточности, у больных после инфаркта миокарда, при диабетической и недиабетической нефропатии, у больных ИБС и сахарным диабетом.

4.  Классификация  ингибиторов АПФ

4.1 Химическая классификация. Общепринятой классификации ингибиторов АПФ не существует. Наиболее популярна химическая классификация, согласно которой ингибиторы АПФ подразделяются на 4 основные группы в зависимости от того, какая химическая группа в их молекуле связывается с ионом цинка в активном центре ангиотензинпревращающего фермента:

1)препараты, содержащие сульфгидрильную группу (каптоприл);

2)препараты, содержащие карбоксиалкильную группу (лизиноприл, периндоприл, рамиприл, трандолаприл,  эналаприл и др.);

3)препараты, содержащие фосфонильную группу (фозиноприл);

4)препараты, содержащие гидроксамовую группу (идраприл).

Следует однако заметить, что химическая  классификация ингибиторов АПФ пока не нашла  практического применения, т.к. основные фармакокинетические и фармакодинамические особенности препаратов не зависят от того, какая химическая группа в их молекуле воздействует с активным центром ангиотензинпревращающего фермента.

4.2 Фармакокинетическая классификация.  Все ингибиторы АПФ можно разделить на 2 группы:

-активные лекарственные формы (каптоприл,  лизиноприл);

-пролекарства (все остальные). После гидролиза в печени и /или слизистой пролекарства образуют активные метаболиты (…прилаты).

Почечная экскреция — основной путь элиминации всех известных  ингибиторов АПФ и их активных метаболитов, поэтому у больных с почечной недостаточностью терапию обычно рекомендуют начинать  с назначения более низких доз ингибиторов АПФ, чем у больных с нормальной функцией почек.

Среди ингибиторв АПФ есть несколько препаратов с двумя путями элиминации или преимущественно с печеночной элиминацией: рамиприл (60% выделяется с мочой, 40% — посредством печеночной элиминации), фозиноприл (50% — почками, 50% — с желчью и калом), трандолаприл (около 33% выделяется с мочой, 66% — с желчью и калом), моэксиприл (13% выделяется с мочой, 53% — посредством печеночной элиминации). Совершенно очевидно, что эти ингибиторы АПФ  более безопасны при длительном применении, чем препараты с преимущественно с почечной элиминацией.

На биодоступность лизиноприла, рамиприла, фозиноприла и эналаприла пища влияния не оказывает. Каптоприл, моэксиприл и периндоприл надо принимать натощак.

Клиническое значение имеет продолжительность гипотензивного действия отдельных ингибиторов АПФ, от которой зависит кратность их приема в течение суток.

Продолжительность действия ингибиторов АПФ определяется временем создания максимальной концентрации препарата, временем полувыведения и степенью связывания с белками плазмы (чем выше связывание, тем длительнее действие).

По продолжительности гипотензивного действия отдельных ингибиторов АПФ  можно выделить

1)      препараты короткого действия,  которые следует назначать 2 — 3 раза в сутки (каптоприл);

2)      препараты со средней продолжительностью действия, которые

необходимо назначать  1 — 2 раза в сутки (рамиприл, эналаприл, фозиноприл);

3)      препараты длительного действия, которые в большинстве случаев

обеспечивают круглосуточный контроль уровня АД при приеме один раз в сутки (лизиноприл, периндоприл, трандолаприл).

Следует заметить, что данные литературы, касающиеся продолжительности антигипертензивного действия различных ингибиторов АПФ, противоречивы. Эти противоречия связаны с тем, что для оценки длительности действия назначались разные дозы препаратов и использовались разные методы оценки. Так, антигипертензивный эффект моэксиприла в дозе 15мг сохраняется на протяжении 24 ч, тогда как эффект препарата в дозе 7,5мг — не более 14ч. Суточную дозу рамиприла, равную 5 мг, следует  принимать  однократно, 10 мг — как однократно,  так и разделять ее на два приема.

Какое клиническое значение имеет кратность приема? С позиций комплаентности предпочтительным  является однократный прием препарата. В то же время возможность назначения препарата дважды в сутки существенно облегчает индивидуальный подбор дозы и  ее коррекцию для исключения гипотонии.

Фармакокинетическая классификация ингибиторов АПФ (по L.Opie). Учитывая данные о физико-химических свойствах и фармакокинетических особенностях ингибиторов АПФ, L. Opiе (1994 г.)предложил разделить все препараты на 3 класса.

К I классу он отнес липофильные ингибиторы АПФ типа каптоприла (лекарства).

Ко II классу отнесены липофильные пролекарства, прототипом которых является эналаприл. К этой группе относятся также рамиприл, фозиноприл, трандолаприл.

III класс — гидрофильные препараты типа лизиноприла.

II класс разделен на три подкласса: IIа, II b и IIс. IIа — препараты с преимущественно почечной элиминацией (более 60%): периндоприл, эналаприл. II b — препараты с двумя основными путями элиминации (моэксиприл, рамиприл, фозиноприл).   IIс — препараты с преимущественно печеночной элиминацией (более 60%): трандолаприл.

Естественно, липофильные ингибиторы АПФ   легче, чем гидрофильные препараты, проникают в ткани. Защитники клинической значимости липофильности подчеркивают возможность более эффективного воздействия ингибиторов АПФ   на тканевые ферменты, например, на АПФ клеток эндотелия сосудов. С другой стороны, необходимо отметить, что фермент локализуется на поверхности клеток эндотелия со стороны просвета сосудов, и, тем самым ингибитору АПФ нет необходимости проникать в клетку, чтобы  вызвать ингибирующий эффект. В частности, не обнаружено существенных различий в клинической эффективности липофильного ингибитора АПФ эналаприла и гидрофильного препарата лизиноприла. Полагают, что это обусловлено особенностями строения и функциональной активности гормональной (растворимой) и тканевой РААС: их ключевые ферменты доступны как для липофильных, так и для гидрофильных ингибиторов АПФ, что позволяет им обеспечивать протективные эффекты.

 

Таким образом, как химическая, так и  фармакокинетические классификации ингибиторов АПФ не имеют основополагающего значения при выборе ингибитора АПФ в клинической практике. Решающую роль играют результаты клинических исследований.

5. Фармакологические особенности и терапевтическая эффективность рамиприла

5.1Фармакокинетические характеристики и дозирование рамиприла. Рамиприл представляет собой моноэтиловый эфир активного, но плохо всасывающегося ингибитора АПФ рамиприлата. Пролекарство рамиприл, напротив, всасывается хорошо. Всосавшись, рамиприл быстро и практически полностью гидролизуется  с образованием активного рамиприлата при первом прохождении через печень. Биодоступность рамиприлата после приема 5 мг рамиприла составляет 44%.  Связывание рамиприлата с белками около 56%. Рамиприлат имеет две фазы выведения  вследствие тесного связывания с тканевым ангиотензинпревращающим ферментом и медленной диссоциации связи с ним. Фаза выведения несвязанного рамиприлата имеет период полувыведения (t½) от 9 до 18 часов; фаза, включающая диссоциацию рамиприлата с дипептидилкарбоксипептидазой и его последующее выведение, имеет t½ более 50 часов, что обеспечивает возможность однократного назначения препарата. Рамиприлат и его метаболиты выводятся на 60% почками, а оставшиеся 40% выводятся с фекалиями  в виде неабсорбированного лекарственного вещества или в виде метаболитов с желчью. Лишь менее 2% рамиприла выводится в неизмененном виде с мочой.

У пациентов со сниженной функцией печени вследствие цирроза метаболизм рамиприла до рамиприлата снижается, однако большинство таких пациентов способны метаболизировать рамиприл  для последующей блокады ангиотензинпревращающего фермента и получения терапевтического эффекта.

При нарушении функции почек клиренс и скорость выведения рамиприлата изменяются прямо пропорционально степени почечной недостаточности.  При клиренсе креатинина менее 40 мл/мин/1,73 м2 лечение рамиприлом следует начинать с дозы 1,25 мг/сут с последующим увеличением путем титрования до достижения контроля над АД или до достижения суточной дозы 5 мг/сут.

Беременность: категория С (первый триместр), категория D (второй и третий триместры). После установления факта беременности рамиприл, как и другие ингибиторы АПФ, следует отменять как можно быстрее.

Дозирование. Стартовая доза составляет 2,5 мг в сутки на протяжении недели, затем доза повышается в до 5 мг/сут на срок, равный трем неделям, после чего при переносимости может быть увеличена до 10 мг/сут. Назначение первой дозы пациентам, принимающим диуретики, может привести к гипотензии. Этот риск может быть минимизирован путем предварительной отмены за 24 — 72 ч до приема рамиприла диуретиков или за сче снижения первоначальной дозы рамиприла.

5.2 Терапевтическая эффективность Рамиприла.  Терапевтическая эффективность рамиприла в лечении сердечно-сосудистых заболеваний была доказана в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях:

  • CARE (доказана эффективность рамиприла в лечении артериальной гипертензии); 
  • HYCAR (доказано дозозависимое уменьшение массы миокарда у больных

артериальной гипертензией на фоне приема рамиприла);

  •  SECURE (доказана возможность уменьшения толщины интимы и меди на фоне

приема рамиприла);

  •  AIRE, AIREX, APRES, (показано достоверное снижение риска общей смертности

от всех причин и прогрессирования сердечной недостаточности в группах больных, принимавших рамиприл после инфаркта миокарда);

  •  AASK, GISEN  (доказано снижение прогрессирования хронической почечной

недостаточности при приеме рамиприла у больных недиабетической нефропатией);

  •  REIN (доказана возможность снижения протеинурии и уменьшение частоты

гемодиализа и необходимости трансплантации почек на фоне приема рамиприла у больных недиабетической нефропатией);

  •   HOPE, MICRO-HOPE (у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями /ИБС,

артериальной гипертензией/, сахарным диабетом при наличии еще одного или нескольких факторов риска доказано уменьшение общей и сердечно-сосудистой смертности, снижение частоты развития инфаркта миокарда, инсульта, диабетической нефропатии, снижение новых случаев сахарного диабета).

Исследование HOPE и его субисследование  MICRO-HOPE являются наиболее крупномасштабными многоцентровыми исследованиями (рис. 5), поэтому на них следует остановиться подробнее. Для включения в исследование HOPE пациенты должны были иметь в анамнезе ИБС, инсульт, заболевание периферических сосудов либо сахарный диабет с еще, по крайней мере, одним другим фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (но не сердечную недостаточность или низкую фракцию выброса). В результате было включено в исследование 9297 пациентов (80% имели ИБС, в том числе 53% — перенесенный инфаркт миокарда). Из 9297 пациентов 5128 были старше 65 лет, 4355 человек имели артериальную гипертензию, 3577 — сахарный диабет. Длительность исследования составляла от 4 до 6 лет (в среднем 4,5 года). В результате было доказано, что прием 10 мг/сут рамиприла уменьшает общую смертность на 16%, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний — на 26%, частоту развития инфаркта миокарда — на 20%, инсульта — на 32%. Кроме того, фармакотерапия рамиприлом вызывала регрессию гипертрофии левого желудочка.

У больных сахарным диабетом (исследование MICRO-HOPE) в группе рамиприла значительно реже развивалась нефропатия (на 24%), а также инфаркт миокарда (на 22%) и инсульт (на 37%). Кроме того, частота развития новых случает диабета в группе рамиприла была также ниже (рис. 6): из 2883 пациентов без сахарного диабета, которые по результатам рандомизации получали рамиприл, у 3,6% на протяжении среднего периода наблюдения, составившего 4,5 года, был поставлен новый диагноз сахарного диабета, из 2883 пациентов, получавших по результатам рандомизации плацебо — у 5,4% (р< 0,001).

Таким образом, клиническая эффективность рамиприла доказана многими клиническими исследованиями, что и рекомендовано FDA (Food and Drugs Administration (Управлением по пищевым и лекарственным средствам, США — табл. 7.

5.3 Проблема взаимозаменяемости ингибиторов АПФ: в чем суть дискуссий? Вопрос, который широко дискутируется, —  насколько правомочна экстраполяция данных, полученных в отношении одного ингибитора АПФ, на другие препараты этого класса? Поскольку фармакодинамика и системные эффекты всех ингибиторов АПФ схожи, что дало основание обсуждать проблему  «классовых эффектов» (?) ингибиторов АПФ.

Что является определением «классового эффекта»? Однозначного научного определения нет (C.D. Furberg et al., 1999). Тем не менее, группировка препаратов обычно основана на общем механизме действия. Общее свойство всех ингибиторов АПФ — способность тормозить дипептидилкарбоксипептидазу (ангиотензинпревращающий фермент, или кининазу II ).  Итак, ингибиторы АПФ — класс препаратов, который имеет ряд четко установленных характеристик. Каки[? Их три: снижение АД, уменьшение клинических проявлений сердечной недостаточности и продление жизни больных ХСН, улучшение клинических проявлений диабетической нефропатии. Высокая воспроизводимость результатов лечения артериальной гипертензии и сердечной недостаточности, полученная в нескольких десятках клинических рандомизированных исследований,  позволяет утвердительно говорить о классовых характеристиках ингибиторов АПФ.

В то же время с позиций доказательной медицины нельзя путать эффективность действия ингибиторов АПФ с их механизмом действия, т.е. суррогатной, «заместительной», эффективностью (например, снижение АД). Всегда необходимо соотносить, насколько «мягкие», или «суррогатные», точки (нормализация АД, уменьшение приступов стенокардии, длительности госпитализации) трансформируются в улучшение прогноза жизни больных, т.е. влияют на  “твердые” точки: смерть, инсульт, инфаркт, тяжелые аритмии, преходящие нарушения мозгового кровообращения.

Противники «классового» эффекта ингибиторов АПФ аппелируют к тому, что ингибиторы АПФ имеют совершенно не похожие молекулы. Исходя из этого можно предположить, что их действие не может быть абсолютно одинаковым.

Исключительно интересным нам кажутся результаты Квебекского исследования, выполненного L. Pilot et al. (2004 г.). На основании ретроспективного сравнительного анализа эффективности применения каптоприла, лизиноприла, рамиприла и фозиноприла у 7512 пациентов старше 65 лет, перенесших инфаркт миокарда и лечившихся в 109 госпиталях Квебека, было установлено, что смертность в течение 1 года после перенесенного инфаркта миокарда была наименьшей в группе больных, получавших рамиприл. Результаты данного исследования свидетельствуют о том, что  показания для каждого ингибитора АПФ и рекомендуемые дозы должны быть определены в результате  клинических исследований.

Нельзя предсказать заранее, будут ли два ингибитора АПФ, оказывающие сходное влияние на риск прогрессирования ХСН, так же одинаково эффективны для предотвращения других клинических исходов (например, ухудшения функции почек или ишемических осложнений). Замещение обоснованного лечения его альтернативой, не имеющей доказательств, может привести к отсутствию либо снижению эффекта терапии. Так, снижение смертности от ХСН при использовании эналаприла в дозе 40 мг эналаприла (CONSENSUS-2) оказалось большим, чем при применении дозы, равной  20мг (SOLVD): 27% против 16%.

Таким образом, окончательного ответа на  вопрос, «являются ли все препараты класса ингибиторов АПФ взаимозаменяемым», мы не имеем. По-видимому, с точки зрения медицинской практики, основанной на доказанном, назначать отдельные ингибиторы АПФ целесообразно по показаниям, доказанным  клиническими  исследованиями. Именно по такому принципу изложены показания по клиническому применению ингибиторов АПФ в 60-м издании  американского Руководства  «Drug Facts and Comparisons» (St. Luis Wolters Kluwer Health, Inc., 2006. – 2654 p.).

5.4 Значение биологической и терапевтической эквивалентности препаратов в их  взаимозаменяемости.  Следует помнить, что все показания, противопоказания, клинические и нежелательные эффекты лекарственного средства определяются по мере его разработки в ходе доклинических и клинических исследований.

В процессе клинических испытаний новых фармакологических средств выделяют 4 взаимосвязанные фазы.

Фаза 1. Это клинико-фармакологическая фаза, в которой проводится изучение фармакокинетики и фармакодинамики лекарственного средства, определяется диапазон безопасных доз и наиболее частые токсические эффекты, не установленные в доклинических исследованиях.

Фаза 2. Главная цель данной фазы – оценка безопасности и переносимости препарата. В этой фазе проводятся первые исследования лекарственного средства у пациентов, для лечения которых оно предназначено. Изучается фармакокинетика, фармакодинамика, определяются эффективные дозы для последующих расширенных контролируемых исследований, определяется эффективность и безопасность.

Фаза 3. В этой фазе проводятся клинические испытания, в которых участвуют от нескольких сотен до нескольких тысяч пациентов. На данном этапе проводится изучение эффективности лекарства в диапазоне предлагаемых доз, препарат сравнивается с другими лекарственными средствами, изучаются особенности его действия у больных с нарушением кровообращения, функции печени и почек, оценивается взаимодействие нового препарата в комбинированной терапии, определяется его безопасность.

Фаза 4. Эта фаза проводится после разрешения применения нового препарата. Главная цель пострегистрационной фазы – получение дополнительной информации по безопасности и эффективности лекарственного средства, оценка его терапевтической значимости и выработка стратегии по дальнейшему использованию. На протяжении этой фазы продолжаются официальные клинические испытания, в том числе и в сравнении с другими лекарственными средствами, изучаются отдаленные эффекты препарата на выживаемость. Эти исследования проводятся у многих сотен и тысяч больных. Результаты клинических испытаний лекарственных средств в 4-й фазе являются основными доказательствами клинической эффективности препарата.

Все клинические исследования базируются на современном уровне клинических представлений по диагностике заболеваний и фундаментальных исследований по их патогенезу, а также экспериментальных исследований по изучению фармакологических свойств и механизмов действия препаратов. Клинические исследования являются контролируемыми, рандомизированными и, чаще всего, двойными слепыми.

Исследования 1-й – 4-й фаз проходят оригинальные лекарственные средства, т.е. те лекарства, которые исходно отличаются от всех ранее зарегистрированных  действующим веществом.

При производстве генерических лекарственных средств нет необходимости в проведении доклинических и клинических испытаний. Фирма-производитель обязана обеспечить фармацевтическую и биологическую эквивалентность произведенного ею препарата по отношению к оригинальному.

Генерическое лекарственное средство – это  лекарственное средство, содержащее одно и то же лекарственное вещество в той же дозе и в той же лекарственной форме, что и оригинальное лекарственное средство и которое является фармакокинетически эквивалентным (биоэквивалентным) с оригинальным.

Различают фармацевтическую, биологическую и терапевтическую эквивалентности.

Фармацевтическая эквивалентность: лекарственные средства являются фармацевтически эквивалентными, если они содержат одинаковое количество одного и того же активного вещества (или веществ) в одной и той же лекарственной форме, соответствуют одним и тем же сопоставимым стандартам и применяются одинаковым способом.

Биологическая эквивалентность (биоэквивалентность): два лекарственных средства биологически эквивалентны, если они фармацевтически эквивалентны и при их введении одному и тому же пациенту в одинаковых дозах и по одинаковой схеме в крови и тканях накапливается активное вещество в одинаковых концентрациях, т.е. их биологические доступности (скорость и степень поступления активного лекарственного вещества из дозированной лекарственной формы в системный кровоток после приема в одной и той же молярной дозе) различаются статистически незначимо, а концентрация действующего вещества в крови и тканях организма на протяжении всего периода действия одинакова.

Терапевтическая эквивалентность: лекарственные средства являются терапевтически эквивалентными, если они фармацевтически эквивалентны и после приема в одной и той же молярной дозе их воздействие с точки зрения эффективности и безопасности будет одинаковым.

 

 

При оценке биоэквивалентности лекарственных препаратов наиболее важными являются следующие критерии:

  • площадь под кривой изменения концентрации вещества в плазме крови во времени, дающая представление о кинетике лекарственного вещества – AUC;
  • скорость абсорбции (время достижения максимальной концентрации – t max; максимум концентрации лекарственного вещества в крови – Cmax).

Однако фармацевтическая и биологическая эквивалентности не гарантируют терапевтической эквивалентности, т. к. различия в вспомогательных веществах (наполнителях) и/или в технологиях производства лекарственных средств из одной и той же фармацевтической субстанции могут приводить к отличиям в эффективности готовых лекарственных форм.

При этом следует заметить, что нельзя обсуждать биоэквивалентность препаратов, если нет уверенности, что производственный участок, где выпускается препарат, соответствует требованиям GMP (Good Manufacturing Practice, или Надлежащей Производственной Практики). В глобальном смысле GMP – это пошаговое, планомерно-поэтапное «встраивание» качества в препарат.  Одним из важнейших требований GMP является сохранение качества препарата от серии к серии. Необходимо понимать, что и оригинальные, и  генерические лекарства, произведенные на предприятиях, удовлетворяющих требованиям GMP, в большей степени гарантируют равную биодоступность от серии к серии. Последнее является очень важным для обеспечения стабильного прогнозируемого клинического эффекта у больного, который, постоянно принимая один препарат, приобретает его каждый раз из новой серии.

Таким образом, все генерики должны иметь доказанную биоэквивалентность, поскольку только биоэквивалентные лекарственные препараты могут обладать сходными клинической эффективностью и профилем безопасности. Биоэквивалентность двух лекарственных средств определяют по их сравнительной биодоступности.

5.5 Сравнительная фармакокинетика препарата Рамигамма®  и оригинального рамиприла.  В 2002 г. были проведены сравнительная фармакокинетические исследования  по биоэквивалентности двух препаратов рамиприла: оригинального рамиприла (компания Aventis Pharma) и  препарата, поставляемого в Республику Беларусь под торговым названием  Рамигамма®.  

Целью исследования было сравнение относительной биодоступности однократной дозы 10 мг рамиприла, произведенного Delta (примечание: в Республике Беларусь  –  Рамигамма® ) и Aventis Pharma (Delix®protect) при приеме натощак. Исследование проведено в клиническом исследовательском центре  в Saint-Laurent (Квебек, Канада).

Дизайн исследования: открытое рандомизированное двойное перекрестное исследование относительной биодоступности однократной дозы препарата проведено на 38 здоровых взрослых добровольцах. Отмывочный период каждого препарата составил  28 дней (прием второго препарата проводился через 28 дней после полного выведения первого). Дозировка: 10 мг препарата per os однократно с 240 мл воды. Субъекты исследования не принимали пищи в период с вечера накануне исследования и 4 ч после введения препарата. Прием воды был запрещен за 1 час до и в течение 1 ч после введения препарата (исключая воду при приеме препарата), но был позволен в остальное время. Стандартную пищу предоставляли примерно через 4 и 9 ч после приема препарата и далее в соответствующее время. Во время госпитализации питание после приема препарата было идентичным в течение обоих этапов исследования.

Рассчитывались следующие фармакокинетические параметры для рамиприла и рамиприлата: AUC 0-t, AUCinf, AUC/AUCinf, Cmax, tmax, t1/2 и kel.

AUC 0-t                Площадь под кривой изменения концентрации в плазме во времени, от начала измерения до последней измеримой концентрации, вычисленная линейным трапецеидальным способом.

AUCinf                  Площадь под кривой изменения концентрации в плазме во времени, от начала измерения до бесконечности. AUCinf рассчитывали как сумму AUC 0-t и отношения последней измеримой концентрации в плазме к коэффициенту элиминации.

AUC/AUCinf       Отношение AUC 0-t к AUCinf.

Cmax                     Максимальная измеренная концентрация за указанный временной промежуток.

tmax                      Время измерения максимальной концентрации в плазме. Если максимальные значения встречались более чем в одной временной точке, tmax определяли как первую временную точку с этим значением.

kel                          Константна регистрируемой окончательной элиминации первого порядка, рассчитанной по полулогарифмическому графику зависимости концентрации во времени. Показатель рассчитывали при помощи линейной регрессии, оцененной по методу наименьших квадратов, используя максимальное количество точек в терминальной логлинейной фазе (например, три или более ненулевых концентраций в плазме).

t1/2                          Период полувыведения рассчитывали как 0,693/ kel.

 

Для всех этих показателей были рассчитаны арифметическое среднее, стандартное отклонение, коэффициент вариации, медиана, минимальное и максимальное значения. Кроме того, для фармакокинетических параметров AUC 0-t, AUCinf, Cmax рассчитывалось среднее геометрическое.

В соответствии с парным односторонним тестом для расчета биоэквивалентности 90% доверительные интервалы для разности средних показателей, рассчитанных с помощью метода наименьших квадратов, для препаратов каждой фирмы получены из анализа логарифмически преобразованных параметров AUC 0-t, AUCinf и Cmax. Доверительные интервалы выражены в процентах относительно среднего значения препарата сравнения.

Результаты фармакокинетики рамиприла и рамиприлата в плазме приведены в табл. 2.

Из табл. 2 следует, что отношения средних для рамиприла, рассчитанных по методу наименьших квадратов, с 90% доверительными интервалами для показателей AUC 0-t, AUCinf и Cmax составили 106,0% (98,0-114,6%), 106,1% (98,6-114,3%) и 106,0% (93,8-119,8%) соответственно.

Средние значения tmax для препаратов фирм Delta и Aventis Pharma были 0,699 ч и 0,536 ч соответственно (р > 0,1).

Отношения средних для рамиприлата, рассчитанных по методу наименьших квадратов, с 90% доверительными интервалами для показателей AUC 0-t, AUCinf и Cmax составили 103,5% (100,8-106,2%), 105,2% (102,0-108,6%) и 106,0% (99,4-112,9%) соответственно.

Средние значения tmax для препаратов фирм Delta и Aventis Pharma были 2,472 ч и 2,486 ч соответственно (р = 0,7950)

Таким образом, отношение средних и 90% доверительные интервалы, полученные при анализе логарифмически трансформированных параметров AUC 0-t, AUCinf и Cmax, для рамиприла и рамиприлата находились внутри допустимого диапазона 80-125%.

Основываясь на результатах сравнительного фармакокинетического исследования  по биоэквивалентности двух препаратов рамиприла: оригинального рамиприла (компания Aventis Pharma) и  препарата, поставляемого в Республику Беларусь под торговым названием  Рамигамма®, можно сделать вывод, что препараты являются биоэквивалентными и, следовательно, взаимозаменяемыми. Это значит, что результаты всех клинических исследований, полученных при использовании оригинального рамиприла, можно переносить на препарат Рамигамма®

Таким образом, ингибиторы АПФ прочно заняли лидирующее место в   кардиологии. Окончательного ответа на  вопрос, являются ли все препараты класса ингибиторов АПФ взаимозаменяемым, мы не имеем. По-видимому, с точки зрения медицинской практики, основанной на доказанном, назначать отдельные ингибиторы АПФ целесообразно по показаниям, доказанным  клиническими  исследованиями

Одним из наиболее изученных ингибиторов АПФ, продемонстрировавших свою клиническую эффективность, является рамиприл. Препарат доказал свою эффективность  в лечении артериальной гипертензии, инфаркта миокарда, ХСН, у больных диабетической и недиабетической нефропатией. В исследовании HOPE было впервые продемонстрировано важное терапевтическое значение ингибирования тканевого АПФ. В это исследование были включены пациенты,  80% из которых имели ИБС, в том числе 53% –  перенесенный инфаркт миокарда;  4355 человек из 9297 имели артериальную гипертензию, 3577 – сахарный диабет. Длительность исследования составляла в среднем 4,5 года. В результате было доказано, что прием 10 мг/сут рамиприла уменьшает общую смертность на 16%, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний – на 26%, частоту развития инфаркта миокарда – на 20%, инсульта – на 32%. Основываясь на результатах сравнительного фармакокинетического исследования  по биоэквивалентности двух препаратов рамиприла: оригинального рамиприла (компания Aventis Pharma) и  препарата, поставляемого в Республику Беларусь под торговым названием  Рамигамма®, можно сделать вывод, что препараты являются биоэквивалентными и, следовательно, взаимозаменяемыми. Это значит, что результаты всех клинических исследований, полученных при использовании оригинального рамиприла, можно переносить на препарат Рамигамма®.  

Литература

  1. Аляви А.Л., Розыходжаева Г.А.  Дисфункция эндотелия: патогенез, возможности коррекции у больных ишемической болезнью сердца пожилого и старческого возраста (руководство для врачей). Ташкент, 2005. – 68 с.
  2. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. М.,Универсум паблишинг, 2000. – 540 с.
  3. Бертран Г.Катцунг. Базисная и клиническая фармакология. М.-СПб., 1998. –  ……с.
  4. Корзун А.И., Кириллова М.В. Сравнительная характеристика ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. СПб., 2003. –  28 с.
  5. Кутырина И.М. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при первичных поражениях почек и диабетической нефропатии // Consilium medicum. – 2002. – т. 4,  № 7. – С. 331 –  333
  6. Лоуренс Д.Р., Беннитт П.Н. Клиническая фармакология, т.I. М.: Медицина, 2002. – 640с.
  7. Моисеев В.С. Ингибиторы АПФ и нефропатия // Клин. фармакол. фармакотер. – 1997. – № 4. – С. 67 –  69
  8. Пристром М.С., Сушинский В.Э. Применение ангиотензинпревращающего фермента в клинической практике. Учебно-методическое пособие. Минск, 2009. – 68с.
  9. Руководство по надлежащему назначению лекарственных средств. Женева, ВОЗ, 1997. – 112 с.
  10. Сидоренко Б.А., Савченко М.В., Преображенский Д.В. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента при лечении гипертонической болезни // Кардиология. – 2000. –  № 2. – С. 74 – 83
  11. Drug Facts and Comparisons. St. Luis Wolters Kluwer Health, Inc., 2006. – 2654 p.
  12. Expert consensus document on angiotensin converting enzyme inhibitors in cardiovascular disease // Eur. Heart J. – 2004, Vol. 25. – P. 1454 – 1470
  13. Ferrari R. Cardiovascular protection by angiotensin-converting enzyme inhibition. Eur. Heart J. – 2009, Vol. 11, Suppl. E. – P. E1- E3.
  14.  Haïat R., Leroy G. Prescription guidelines in cardiology. Second edition. 2009/2010.

Ed. Frison-Roche, 2009. – 224 p.

  1. Yusuf S. Clinical, public health, and research implications of the Heart Outcomes Prevention

Evaluation (HOPE) // Eur. Heart J. – 2001, Vol. 22. – P. 103 – 104

 

ОЦЕНКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ РИСКОВ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ II ТИПА

А.А. Романовский

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

При сахарном диабете II типа (СД-ІІ) значительно повышается риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Некоторые исследователи приравнивают пациента с диабетом к больному, перенесшему инфаркт миокарда (ИМ). Для выделения лиц, имеющих высокий сердечно-сосудистый (СС) риск, могут быть использованы различные многофакторные шкалы. Около 80% роста числа ССЗ приходится на страны с низким и средним доходом на душу населения, тогда как исследования факторов риска в основном проводились в развитых странах. Поэтому влияние этих факторов СС риска на население в большинстве регионов мира не уточнено. Предикторная способность разных шкал СС риска существенно меняется в различных популяциях и этнических группах. Например, Фремингемская шкала хорошо работает на популяции США и хуже – на других. С другой стороны, как показало исследование INTERHEART, основные факторы риска ИМ (дислипидемия, курение, гипертензия, диабет, абдоминальное ожирение, психосоциальные факторы) подходят для обоих полов и для всех регионов мира.

Шкала риска может быть разработана как на основе изучения заболеваемости в общей популяции (включая больных СД), так и в «чистой» диабетической популяции. Существует множество шкал риска ССЗ для общей популяции и малое количество для больных диабетом. Пока не существует шкал, которые бы более точно оценивали СС риски диабетиков, чем разработанные для общей популяции. Тем не менее, есть несколько причин, по которым важно рассчитывать риск развития ССЗ у больных СД-II. Как показали многофакторные интервенционные исследования (Steno-2 и др.), при использовании терапии, направленной на лечение гипергликемии, гипертензии и гиперхолестеринемии, у больных диабетом снижается риск нефатальных и фатальных ССЗ. Другие шкалы позволяют произвести расчет абсолютного риска с целью получения прогностической информации и для оценки пользы от назначаемой терапии. Кроме того, расчет риска является частью профилактической стратегии для мотивации пациентов на изменение образа жизни и повышения приверженности терапии. В целом шкалы СС риска позволяют достаточно точно ранжировать пациентов и поэтому полезны для планирования ведения СД-II у больных, имеющих наибольший сердечно-сосудистый риск.

Оценка абсолютного риска может показать конкретному пациенту ожидаемую пользу от назначаемой терапии. Это более важно для индивидуального подхода при назначении терапии для первичной профилактики ССЗ, чем для принятия коллективного решения. Можно предположить, что когда мы говорим пациенту о его СС рисках, мы повышаем и мотивацию к лечению. Однако не все авторы подтверждают эффективность такого метода в улучшении исходов ССЗ. Практические врачи должны информировать пациентов о том, что им необходимо предпринимать для снижения риска развития ССЗ. При этом следует осознавать возможность неправильной или фаталистической трактовки пациентами информации о наличии кардиоваскулярных рисков, что будет иметь отрицательное воздействие и еще больше увеличит риск. Специальные исследования говорят о том, что очень небольшое число пациентов с СД-II понимают связь между СД и риском появления ССЗ. Хотя исследуемые лица были осведомлены об опасности возникновения у них ССЗ, они предпочитали связывать их развитие с немодифицируемыми факторами, такими как наследственность, пол, возраст или стрессы, и не принимали во внимание модифицируемые факторы (дислипидемия, гипергликемия, курение). Этот феномен может быть связан с тем, что большинство шкал СС риска содержат в себе множество немодифицируемых факторов. Трудно убедить пациента изменить поведение, опираясь на шкалы СС риска, содержащие множество факторов, на которые он не может повлиять. Поэтому для повышения мотивации проведения первичной профилактики ССЗ у больных СД-II необходимо акцентировать их внимание только на модифицируемые факторы риска.

Эпидемиологи из Кембриджа предприняли попытку оценить целесообразность расчета СС риска у диабетиков на основании имеющихся шкал риска. Авторы выбрали для анализа 17 шкал СС риска, из них 15 были разработаны на основе изучения пациентов из белой популяции (США и Европа) и 2 – на основе китайской (Гонконг). Десятилетняя совокупная заболеваемость ССЗ значительно варьировала: от 5% в китайской когорте до 45% — в британской. Размеры изучаемых когорт составляли от 1500 до 205178 человек, а период наблюдения – от 4,7 до 25 лет; возраст включаемых в исследование мужчин и женщин колебался от 18 до 84 лет. Восемь шкал риска были разработаны на когортах диабетиков, выбранных из компьютерных баз данных или из медицинских карт, и девять шкал – на общей популяции с учетом больных диабетом, туда попавших. Большинство шкал было рассчитано для оценки риска ССЗ, 2 шкалы – для оценки фатальных и нефатальных исходов ССЗ, 2 шкалы – для прогноза СС смерти и еще 2 шкалы – для оценки риска развития фатального и нефатального инсульта. Кроме различий в выборе валидной группы, каждое исследование имело разные критерии, период наблюдения, методы выявления СД и ССЗ. Это делает трудным сравнение предикторной способности между разными шкалами оценки риска и между популяциями.

Несовместимость методик, используемых для оценки СС рисков, делает сложным сравнение предикторных возможностей разных шкал. По мнению некоторых авторов, шкалы риска, разработанные для общей популяции, недооценивают СС риск у диабетиков. Чисто теоретически эта недооценка говорит о необходимости использовать при СД только специальные (диабетические) шкалы СС рисков. Однако для широкого использования специфических для диабета шкал риска сначала надо их валидировать на других популяциях, и только тогда они смогут заменить методы оценки риска, базирующиеся на Фремингемском исследовании. Надо признать, что предсказание риска ССЗ при диабете является сложной задачей, так как большое число больных уже получают профилактическое лечение. Кроме того, оценка риска у пациентов с длительным течением диабета требует дополнительных сведений о степени компенсации углеводного обмена. В тоже время предсказание абсолютного риска в клинической ситуации основывается на разовом определении факторов СС риска, а не на средних значениях этих факторов, определяемых в разные промежутки времени в период повторных визитов. Данные, собранные за определенный промежуток времени в результате нескольких визитов, могут показать этиологическую связь между факторами риска и исходами, однако их коллекционирование не несет в себе непосредственной клинической выгоды в реальной врачебной практике.

Большинство специфических шкал риска для диабетиков включают в себя значения гликированного гемоглобина, глюкозы крови натощак или другие критерии компенсации углеводного обмена, в том время как обычные включают только данные о том, имеет ли пациент сахарный диабет или нет. До сих пор остается неясным, улучшит ли предикторные возможности включение в обычные шкалы, помимо традиционных факторов СС риска, параметров углеводного обмена. В популяциях людей с СД исследования, сравнивающие прогностические возможности Фремингемской шкалы СС риска и формулы расчета риска из UKPDS, показали противоречивые результаты. Тот факт, что гипергликемия по сравнению с возрастом, курением и уровнем холестерина является относительно слабым фактором риска ССЗ, говорит о неопределенности надежд на значительное улучшение предсказывающей силы шкал путем дополнительного включения показателей углеводного обмена. Различия между исследованиями также могут быть объяснены изменениями в распределении факторов риска ССЗ и их лечении в течение длительного времени, которые могли отличаться как в пределах одной, так и между популяциями. Это имеет значение даже в пределах популяции, в которой шкала была разработана, так как оценка риска должна производиться в различные временные периоды в долгосрочной перспективе. С течением времени меняются способы терапии СД и профилактики ССЗ, что оказывает влияние на предикторную точность шкал риска, которые были разработаны ранее. Различия между популяциями в распределении основных факторов риска и их профилактики будут лимитировать потенциальную универсальность шкал риска для популяций, отличных от тех, у которых они разработаны.

 

Таким образом, определение риска развития ССЗ при помощи специфических шкал является важным критерием выбора терапии и методов профилактики как для отдельных пациентов, так и для популяции в целом. На сегодняшний день мало реальных возможностей улучшения существующих классических шкал риска. Попытки добавления новых факторов риска к существующим с целью улучшения их предикторных возможностей не были успешными. Фактор риска должен быть значимо связан с заболеванием, чтобы его предсказать. Немногие новые биомаркеры продемонстрировали способность предсказывать риск, по сравнению с информацией, доступной из глобальных оценочных инструментов, таких как Фремингемское исследование. Более того, лишь в редких случаях имеются доказательства того, что включение новых маркеров будет снижать сердечно-сосудистый риск. Информация о генетическом риске в настоящее время мало помогает в прогнозировании, но в обозримом будущем может стать чрезвычайно актуальной. Даже знания о генетическом риске чаще всего не приводят к изменению поведения и образа жизни людей.

Эффективность использования различных шкал значительно отличается, и нет окончательных доказательств того, что шкалы, разработанные на диабетиках, лучше предсказывают у них риск ССЗ, чем шкалы, разработанные на общих популяциях. Шкалы СС риска являются важным инструментом ведения больных диабетом, особенно если они разработаны для данной популяции. Шкалы, позволяющие ранжировать риск по разрядам, хорошо подходят для выделения пациентов высокого риска и определения целей терапии. Наоборот, процессу прогноза лучше помогают шкалы риска, которые точно определяют количество абсолютного риска. Потенциально важная роль шкал заключается в их возможности количественно оценивать модифицируемые факторы риска. Эксперты ВОЗ рекомендуют каждой стране разработать экономически обоснованную (в соответствии с доступными ресурсами), эффективную стратегию определения рисков ССЗ при СД, базирующуюся на изучении местной популяции пациентов.

Со списком литературы (32 источникf) можно ознакомиться в редакции.

 

Эффективность Кораксана в уменьшении риска сердечно-судистых катастроф  у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией левого желудочка: исследование SHIFT

Автор: профессор Мишель Комажда (Франция)

Швеция, г. Стокгольм,  29 августа 2010г.: согласно результатам исследования SHIFT (Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial), ивабрадин (Кораксан, «Les Laboratoires Servier») значительно и достоверно снижает риск развития сердечно-сосудистых катастроф у пациентов с сердечной недостаточностью.

Координатор исследования SHIFT профессор Мишель Комажда, председатель Европейского общества кардиологов, глава Кардиологического и Хирургического отделений в клинике Pitié Salpetrière г. Парижа подчеркнул: “Сердечная недостаточность характеризуется высоким риском смерти. Около 50% пациентов умирают уже через 5 лет после постановки диагноза, при этом пациенты вынуждены терпеть вновь повторяющиеся длительные госпитализации и снижение качества жизни. Несмотря на значительные достижения в области медицины  за последние 20 лет, количество пациентов с сердечной недостаточностью на сегодняшний день растет во всем мире…”
В многоцентровом, рандомизированном двойном-слепом, плацебо-контролированном исследовании SHIFT принимали участие пациенты с хронической сердечной недостаточностью II – IV функционального класса по классификации NYHA, фракцией выброса левого желудочка ≤ 35%.  Все пациенты должны были проходить стационарное лечение как минимум один раз в течение предыдущих 12 месяцев. Более чем 6500 пациентов из 37 стран были рандомизированы в 2 группы: группа пациентов, принимающих Кораксан в дозе 7,5 мг 2 раза в день (n=3241) и группа пациентов, принимающих  плацебо (n=3264). Все пациенты уже принимали на момент включения в исследование текущую превентивную терапию, включающую β-блокаторы, при этом у всех пациентов ЧСС составляла 70 уд./мин и более. Период наблюдения - 23 месяца. Первичной конечной точкой была сердечно-сосудистая смертность и/или госпитализация по поводу ухудшения течения сердечной недостаточности.

Результаты исследования SHIFT продемонстрировали, что Кораксан  значительно и достоверно снижает сердечно-сосудистую смертность и госпитализацию по поводу ухудшения течения сердечной недостаточности (первичная конечная точка исследования) на 18% (HR, 0.82, 95% CI 0.75–0.9, p<0.0001). Это во многом было связано со снижением на 26%  смертности от ХСН (HR, 0.74, 95% CI 0.58–0.94, p=0.014), а также эпизодов сердечной недостаточности, приводящих к госпитализации на 26%  (HR, 0.74, 95% CI 0.66–0.83, p<0.0001). Позитивный результат был очевиден уже через 3 месяца лечения Кораксаном,  несмотря на то, что пациенты уже получали превентивную терапию (β-блокаторы, иАПФ, диуретики, антагонисты альдостерона).

Профессор Комажда отметил: “Полученные результаты являются великим открытием, и были достигнуты сверх текущей превентивной терапии. Сердечная недостаточность является очень распространенным заболеванием, поэтому для пациентов и врачей действительно важно знать, что даже при самом лучшем текущем медикаментозном лечении назначение Кораксана дополнительно снижает риск смертности и госпитализации более чем на четверть. Уникальный механизм действия Кораксана открывает замечательные перспективы для лечения пациентов и научных исследований. В исследовании SHIFT было впервые продемонстрировано, что снижение ЧСС Кораксаном является  настолько значимым для пациентов с сердечной недостаточностью. Спустя 20 лет после доказательств, полученных для иАПФ, и 10 лет после β-блокаторов мы наконец-то получили новый спасающий жизни препарат, доступный для наших пациентов.”

Для получения более подробной информации просьба обращаться в Представительство “Les Laboratoires Servier” (Французская Республика) в Республике Беларусь

Тел. +375 17 306 54 55

E-mail: office@srvbelarus.telecom.by

 

 

Основные факторы риска, клиническая презентация

и эмпирическая терапия туберкулеза

с множественной лекарственной устойчивостью

Е.М.Скрягина 1, Г.Л.Гуревич 1, А.Е.Скрягин 2, М.И.Дюсьмикеева 1,

Л.К.Суркова 1, А.П.Астровко 1

1 ГУ «Республиканский научно-практический центр пульмонологии и фтизиатрии», Минск, Беларусь

2 УО «Белорусский  государственный медицинский университет», Минск, Беларусь

Аннотация. Целью исследования явилось определение групп больных туберкулезом с высоким риском развития туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) и оптимизации схемы лечебно-диагностической тактики в этих группах, а также выявление отличительных особенностей ранних клинико-рентгенологических и бактериологических проявлений МЛУ-ТБ. Установлены следующие группы риска, в отношении которых показано применение алгоритма ускоренной бактериологической диагностики МЛУ с использованием автоматизированной системы и назначение схем промежуточной, стандартизированной и эмпирической химиотерапии до получения окончательных результатов ТЛЧ МБТ: больные, у которых результат анализа мокроты оставался положительным в конце повторного курса лечения; с рецидивом ТБ; после прерывания лечения согласно категории I и II; впервые выявленные больные с установленным контактом с больными МЛУ-ТБ. Выявлены особенности МЛУ-ТБ в дебюте заболевания: меньшая распространенность процесса – в пределах одной доли; менее частые деструктивные изменения; менее частое формирование каверн; менее частое подтверждение бактериовыделения методом прямой микроскопии; более длительный период до появления роста МБТ на плотной питательной среде.

Ключевые слова:  туберкулез, множественная лекарственная устойчивость, ускоренная бактериологическая диагностика, эмпирическая химиотерапия.

Актуальность проблемы туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью обусловлена высокой заболеваемостью, смертностью, неудовлетворительными результатами лечения этой формы заболевания и негативным влиянием на общую эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в мире и Республике Беларусь.

За всю историю человечества  туберкулез унес больше человеческих жизней, чем любое  другое заболевание. В ХХI веке туберкулез по-прежнему остается ведущей причиной смертности среди инфекционных заболеваний, и уносит, как минимум, два миллиона человеческих жизней ежегодно [10, 12].  Наблюдаемая в течение десятков лет тенденция постоянного уменьшения числа случаев туберкулеза в мире прекратилась, и с начала 90-х годов ХХ века отмечается увеличение заболеваемости [2, 8]. Наряду с такими причинами как  эпидемия ВИЧ [10], урбанизация, повышение уровня миграции населения [4, 6, 8], политическая нестабильность, дефицит ресурсов, снижение уровня жизни части населения, ухудшение социально-экономических условий во многих странах [11], появление туберкулеза, характеризующегося множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) [5, 9, 12], является важнейшей причиной увеличения заболеваемости и смертности от туберкулеза в современном мире.

Традиционные методы культивирования микобактерий для получения результатов лекарственной чувствительности (ЛЧ), требующие от 1,5 до 3-х месяцев, дополняются более эффективными ускоренными методами c использованием жидких питательных сред в автоматизированных анализаторах и  молекулярно-генетическими методами [2, 3, 7]. Однако, несмотря на расширившиеся возможности диагностики МЛУ-ТБ, поиск новых организационных подходов к данной проблеме с точки зрения  оптимального сочетания традиционных и новых методов, а также выделения контингентов больных и групп риска, требующих активной и ускоренной диагностической тактики, остается актуальной задачей современной фтизиатрии.

Проблема ранних клинических проявлений МЛУ-ТБ остается совершенно неосвещенной до настоящего времени. В условиях преимущественного использования традиционных методов определения лекарственной чувствительности микобактерий, требующих для получения результата достаточно длительного времени, знание ранних клинических особенностей МЛУ-ТБ имеет особое значение.

Задачи исследования:

3)        Определить группы больных туберкулезом с высоким риском развития МЛУ-ТБ и оптимизировать схемы лечебно-диагностической тактики в этих группах.

4)     Выявить отличительные особенности ранних клинико-рентгенологических и бактериологических проявлений МЛУ-ТБ.

Материалы и методы. В соответствии с задачами исследования, для определения факторов риска развития туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) мы провели анализ 823 больных, поступивших на стационарное лечение в клинику ГУ «РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии» за период 2002—2005 гг.  У всех больных бактериовыделение было подтверждено методом посева и определена чувствительность микобактерий туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП).

Больные были разделены на следующие группы:

  1. Больные с  неудачей в лечении согласно категории II, т.е. больные, у которых результат анализа мокроты оставался положительным в конце повторного курса лечения (n=80).
  2. Первичные больные, имевшие предварительный тесный контакт с больными МЛУ-ТБ (n=53).
  3. Больные с рецидивом туберкулеза; туберкулез, излеченный в прошлом, характеризовался сохраненной чувствительностью МБТ к ПТП (n=116).
  4. Больные после прерывания лечения согласно категории I и II (n=89).
  5. Больные с неудачей в лечении согласно категории I, т.е. больные, у которых результат анализа мокроты оставался положительным после пяти и более месяцев лечения (n=94).
  6. ВИЧ-инфицированные с впервые выявленным туберкулезом, ранее не получавшие противотуберкулезного лечения и без указаний на контакт с МЛУ-ТБ (n=19).
  7. Больные с впервые выявленным туберкулезом, ранее не получавшие противотуберкулезного лечения, при отсутствии предварительного контакта с больными МЛУ-ТБ (n=372).

Результаты и обсуждение. С одной стороны назначение резервных ПТП до получения результатов тестирования лекарственной чувствительности (ТЛЧ) может иметь нежелательные последствия с точки зрения неоправданного назначения этих ПТП как в случае сохранения чувствительности МБТ к достаточному количеству препаратов первого ряда, так и в случае устойчивости к назначаемым резервным ПТП. С другой стороны ранее начало адекватной противотуберкулезной  терапии коррелирует с успехом лечения. Для выращивания и идентификации M. tuberculosis может потребоваться 6−10 недель при использовании плотной питательной среды и 1−2 недели при использовании автоматизированной системы. Для получения результатов тестирования лекарственной чувствительности изолятов МБТ требуется дополнительно еще 3−4 недели при использовании плотной питательной среды и 1−2 недели при использовании автоматизированной системы. На практике срок задержки адекватной терапии может составить гораздо более продолжительное время. Кроме того, точность метода определения чувствительности МБТ к ПТП зависит от соблюдения стандартов методики. Метод является более точным при определении чувствительности к рифампицину,  изониазиду, стрептомицину и менее точным в отношении этамбутола. Существуют определенные особенности тестирования чувствительности к пиразинамиду. Определение чувствительности МБТ к резервным ПТП осложняется тем, что критические концентрации, определяющие устойчивость к этим препаратам, очень близки к минимальным ингибирующим  концентрациям [198]. Клинические аспекты определения чувствительности МБТ к резервным ПТП до сих пор изучены недостаточно. В настоящее время в рамках международных программ борьбы с туберкулезом проводится калибровка методов определения чувствительности МБТ к резервным ПТП с использованием репрезентативных клинических изолятов.  Данная работа позволяет повысить точность установления критериев чувствительности МБТ к ПТП 1-го ряда  in vitro, и повысить  возможность прогнозирования клинической эффективности резервных ПТП по результатам ТЛЧ МБТ к ним in vitro. Клиницист должен понимать ограничения метода ТЛЧ МБТ in vitro и, соответственно, интерпретировать его результаты. Определение чувствительности МБТ к ПТП позволяет показать лишь вероятную эффективность тестируемого препарата. Лекарственные средства, для которых результат ТЛЧ указывает на чувствительность МБТ, будут эффективными с большей степенью вероятности  в сравнении с ПТП, для которых результат ТЛЧ указывает на резистентность. При получении противоречивых результатов, их интерпретация должна быть осторожной — это следует делать клиницистам, имеющим опыт лечения больных туберкулезом с МЛУ.

Вышеуказанная дилемма: ранее назначение резервных ПТП или ожидание результатов ТЛЧ МБТ, диктует необходимость выделения групп пациентов, которым показано применение алгоритма ускоренной бактериологической диагностики МЛУ-ТБ с использованием автоматизированной системы с одновременным тестированием чувствительности МБТ к ПТП 1-го и 2-го ряда в бактериологических лабораториях III уровня и назначение промежуточной, стандартизированной или эмпирической терапии с резервными ПТП с последующей коррекцией схемы после получения результатов ТЛЧ.

В группах больных с  неудачей в лечении согласно категории II и впервые выявленных больных туберкулезом с установленным тесным контактом с МЛУ-ТБ регистрируется максимально высокий удельный вес туберкулеза с МЛУ. Относительно высокий процент МЛУ-ТБ отмечается среди больных с рецидивом заболевания и после прерывания лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза (ЛЧ-ТБ) (табл. 1).

Таким образом, установлены следующие группы больных туберкулезом с высоким риском развития МЛУ-ТБ, в отношении которых показано применение алгоритма ускоренной бактериологической диагностики МЛУ и использование схем промежуточной, стандартизированной и эмпирической химиотерапии до получения окончательных результатов ТЛЧ МБТ: 1) с неудачей в лечении согласно II категории, т.е. больные, у которых результат анализа мокроты оставался положительным в конце повторного курса лечения, частота риска МЛУ — 78,8% (RR 4,7, 95% ДИ 3,7−5,4); 2) с рецидивом ТБ — 41,4% (RR 2,3, 95% ДИ 1,8−2,9); 3) после прерывания лечения согласно категории I и II — 40,4% (RR 2,0, 95% ДИ 1,5−2,7); 4) впервые выявленные больные с установленным контактом с больными МЛУ-ТБ — 75,5% (RR 3,9, 95% ДИ 3,2−4,8).

Однако даже при использовании ускоренных методов ТЛЧ МБТ с применением автоматизированной системы, окончательные результаты модели устойчивости можно получить иногда только через 54 дня. Какое оптимальное лечение можно предложить в это время? Ответить на этот вопрос нам позволяют установленные модели лекарственной устойчивости вошедших в исследование больных, ранее получавших ПТП (табл. 2).

Примечание — аббревиатуры противотуберкулезных препаратов: Am — амикацин, Amx/Clv — амоксициллин / клавуланат, Cfx — ципрофлоксацин, Clr — кларитромицин, Cm — капреомицин, Cs — циклосерин, E — этамбутол, Eto — этионамид, H — изониазид, Km — канамицин, Lfx — левофлоксацин, Lzd — линезолид, Lmx — ломефлоксацин, Mfx — моксифлоксацин, Ofx — офлоксацин, PAS — пара-аминосалициловая кислота, Pto — протионамид, R — рифампицин, Rb — рифабутин, S — стрептомицин, Z — пиразинамид

 

Применение схемы из 6 ПТП — HRAm(Km)OfxEto(Pto)Cs(PAS) — позволяет на период проведения ТЛЧ более 96,8% (95% ДИ 94,8−98,9) пациентам указанных групп получать одновременно как минимум 4 ПТП, к которым имеется чувствительность МБТ, это оказывает лечебный эффект и предотвращает феномен «амплификации устойчивости». Данная схема химиотерапии в период проведения ТЛЧ должна быть применена в группах больных с неудачей лечения по II категории, с рецидивом и после прерывания лечения по I и II категориям. Данная схема является промежуточной и ее отличительной особенностью является наличие основных (HR) и резервных (Am(Km)OfxEto(Pto)Cs(PAS))  ПТП. Данное сочетание является оптимальным для применения в указанных группах, где есть больные туберкулезом с ЛЧ, МУ, ПУ и МЛУ. После получения результатов ТЛЧ режим химиотерапии должен быть изменен на индивидуализированный. В случае ЛЧ-ТБ следует отменить резервные препараты и добавить ЕZ (данная схема используется как промежуточный режим химиотерапии и гарантирует предотвращение развития феномена «амплификации устойчивости» МБТ к ПТП до получения результатов ТЛЧ); при установлении МУ, ПУ и МЛУ следует перейти к режимам индивидуализированной химиотерапии. Промежуточный режим химиотерапии гарантирует эффект и предотвращает амплификацию устойчивости к резервным ПТП, даже в случае устойчивости ко всем основным ПТП, до получения результатов ТЛЧ. При возможности применения ускоренной диагностики МЛУ, к Н и R, с использованием молекулярно-генетических методов, для больных с выявленной резистентностью МБТ к Н и R до получения результатов ТЛЧ с использованием жидкой или плотной питательных сред следует применять режим оптимальной стандартизированной химиотерапии: 6ZKm(Аm)OfxЕto(Pto)Cs(PAS)/-18ZOfхEto(Pto)Cs(PAS). Для больных с установленным тесным контактом с МЛУ-ТБ в период проведения ТЛЧ предложено 3 варианта эмпирических режимов химиотерапии: 1) в случае контакта с туберкулезом, устойчивым к HR(S),: 6Km(Am)(S)EZOfxEto(Pto)Cs(PAS)/ 18ZEOfxEto(Pto); 2) в случае контакта с туберкулезом, устойчивым к HRE(S),: 6Z Km(Am)(S)OfxEto(Pto)Cs(PAS)/18ZOfxEto(Pto)Cs(PAS); 3) в случае контакта с туберкулезом, устойчивым к HRE(S)Km(Am),: 6ZCmOfx Eto(Pto)Cs(PAS)/18ZOfxEto(Pto)Cs(PAS).

С диагностической точки зрения особый интерес представляют больные с впервые выявленным туберкулезом, ранее не получавшие лечения, так как в случае диагностики у них МЛУ, эта группа больных имеет наибольшую вероятность длительного периода неадекватной противотуберкулезной терапии. К моменту лабораторной диагностики МЛУ у данного больного может развиться дополнительная устойчивость МБТ к применяемым ПТП. Назначение курса химиотерапии пациентам, инфицированным штаммами МБТ, устойчивыми к используемым ПТП, помимо неэффективности, может расширить спектр резистентности МБТ. Такое явление называют «амплификационным эффектом» курса краткосрочной химиотерапии.  Кроме того, трансмиссия МЛУ штаммов МБТ, в период неадекватной химиотерапии среди больных, зараженных чувствительными штаммами МБТ, является источником возникновения новых случаев заболевания туберкулезом с МЛУ.

Мы проанализировали клинические и рентгенологические особенности 56 впервые выявленных больных, поступивших в клинику ГУ «РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии», у которых в дальнейшем был установлен диагноз туберкулеза легких с МЛУ. В качестве контроля служили 425 пациентов, у которых в последующем был подтвержден туберкулез легких с сохраненной чувствительностью к ПТП. В исследование не включались пациенты с сопутствующими заболеваниями и состояниями, способными влиять на клиническую презентацию туберкулеза легких: ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, алкогольная болезнь,  хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, онкологические заболевания, длительный прием глюкокортикоидов. При поступлении больных в клинику не отмечалось различий в основных жалобах между двумя группами. Однако среди вновь выявленных больных с ЛЧ-ТБ преобладали больные с более выраженными поражениями легких. Патологический процесс у больных ЛЧ-ТБ характеризовался большей распространенностью с преобладанием двустороннего поражения, более частой деструкцией. Микроскопическое исследование мазков мокроты больных с МЛУ-ТБ значительно реже оказывалось положительным, а подтверждение диагноза методом посева на плотной питательной среде требовало у них гораздо большего времени, чем у больных ЛЧ-ТБ.

Таким образом, выявлены особенности МЛУ в дебюте заболевания: меньшая распространенность процесса — в пределах одной доли у 64% (95% ДИ 51,7−76,8, n=56) пациентов, при ЛЧ-ТБ — у 14% (95% ДИ 10,8−17,4, n=425; χ2=72,7, р<0,001); двусторонний процесс — у 9% (95% ДИ 1,4−16,4, n=56), при ЛЧ-ТБ — у 52% (95% ДИ 47,2−56,7, n=425; χ2=35,1, p<0,001); менее частые деструктивные изменения — у 38% (95% ДИ 24,8−50,2, n=56), при ЛЧ-ТБ — у 75% (95% ДИ 70,7−78,9, n=425; χ2=31,4, p<0,001); наличие каверн — у 7% (95% ДИ 0,4−13,9, n=56), при ЛЧ-ТБ — у 19% (95% ДИ 15,1−22,5, n=425; χ2=3,9, p=0,048) пациентов; менее частое подтверждение бактериовыделения методом прямой микроскопии — у 62% (95% ДИ 49,8−75,1, n=56), при ЛЧ-ТБ — у 78% (95% ДИ 73,9−81,8, n=425; χ2=5,6, p=0,018); более длительный период до появления роста МБТ на плотной питательной среде — Me=37 (min=21; max=48), при ЛЧ-ТБ — Me=26 (min=21; max=34) дней, U-тест Манна-Уитни, p<0,001) (табл. 3).

Количество МБТ в мокроте определяется характером туберкулезного процесса. Каверны диаметром 2 см могут содержать около 100 млн. МБТ. В то же время, поражения такого же размера, но без признаков деструкции, содержат всего 100−1000 МБТ [1]. Мокрота больных деструктивными формами туберкулеза легких содержит огромное количество МБТ, которые почти всегда обнаруживаются методом прямой микроскопии мазков. В отличие от этого мокрота больных с инфильтративными и очаговыми поражениями легких содержит небольшое количество возбудителей, которых реже удается обнаружить при микроскопии мазков. В нашем исследовании  туберкулез легких с МЛУ в дебюте заболевания характеризовался меньшей выраженностью и меньшей распространенностью процесса и меньшим количеством деструктивных форм, и как отражение вышесказанного, при МЛУ вероятность обнаружения МБТ микроскопически была достоверно меньшей. Меньшим количеством выделяемых возбудителей частично можно объяснить и более длительный рост в культуре МЛУ штаммов МБТ, хотя не исключено, что данный феномен связан с некоторыми другими свойствами данного возбудителя. Объяснение данного феномена может быть двояким: либо МЛУ штаммы МБТ менее вирулентны, а пациенты с МЛУ-ТБ, имеют определенные особенности иммунологического ответа на подобных возбудителей; либо МБТ с МЛУ имеют определенные свойства, редуцирующие выраженность воспалительного и иммунного ответа со стороны макроорганизма.

Заключение. Проведенное исследование и полученные научные результаты позволяют сформулировать следующие выводы:

  1. Неудача в лечении согласно категории II, тесный контакт с больным МЛУ туберкулезом, рецидив заболевания и прерывание лечения являются наиболее значительными факторами риска туберкулеза с МЛУ.
  2. Всем больным с бактериовыделением, подтвержденным методом бактериоскопии и/или посева, из групп риска для максимального сокращения сроков диагностики МЛУ и ее модели следует проводить ТЛЧ МБТ в бактериологических лабораториях III уровня в соответствии с  разработанным нами алгоритмом ускоренной бактериологической диагностики МЛУ-ТБ с использованием автоматизированной системы.
  3. Пациентам 1-й, 2-й и 3-й групп риска обоснована необходимость назначения схемы химиотерапии HRAm(Km)OfxEto(Pto)Cs(PAS), которая позволяет 96,8% (ДИ 94,8−98,9%) пациентов этих  групп получать адекватное лечение до получения результатов ТЛЧ. При выявлении резистентности МБТ в указанных группах к Н и R молекулярно-генетическими методами до получения результатов ТЛЧ с использованием жидкой или плотной питательных сред обосновано назначение режима оптимальной химиотерапии: 6ZKm(Аm)OfxЕto(Pto)Cs(PAS)/18ZOfхEto(Pto)Cs(PAS).
  4. Выявлены отличительные особенности МЛУ в дебюте заболевания: МЛУ-ТБ характеризуется меньшей распространенностью процесса, более редкими рентгенологическими признаками распада, менее частым формированием каверн, более частым отрицательным результатом микроскопии мокроты и более длительным временем роста МБТ на плотной питательной среде по сравнению с ЛЧ-ТБ.

 

Список литературы.

  1. Canetti, G. The tubercule bacillus in the pulmonary lesions; histobacteriology and its bearing on the therapy of pulmonary tuberculosis / G. Canetti. -New York, Springer, 1955. — 127 p.
  2. Centres for Diseases Control. Tuberculosis:United States. First 39 weeks, 1985 // Morbidity a. Mortality Weekly Report. — 1985. — Vol. 34. — P. 625−627.
  3. Cohn, D.L. The use of restriction fragment length polymorphism (RFLP) analysis for epidemiological studies of tuberculosis in developing countries / D.L. Cohn, R.J. O’Brien // International J. of  Tuberculosis Lung a. Disease — 1998. — Vol. 2. — P. 16−26.
  4. Epidemiology of tuberculosis in theUnited States/ H.L. Rieder [et al.] // Epidemiology Rev. — 1989. — Vol. 11. — P. 79−98.
  5. Hyman, C.L. Tuberculosis: a survey and review of current literature / C.L. Hyman // Current  Opinion in Pulmonary Medicine. — 1995. — Vol. 1, № 3. — P. 234−242.
  6. McKenna, M.T. The epidemiology of tuberculosis among foreign-born persons in the United States, 1986—1993. / M.T. McKenna, E. McCray, I. Onorato //New EnglandJ. of Medicine. — 1995. — Vol. — 322. — P. 1071—1076.
  7. Rapid indication of multidrug-resistant tuberculosis from liquid cultures using FASTPlaqueTB-RIF, a manual phage-based test / H. Albert [et al.] // International J. of Tuberculosis a. Lung Disease. — 2002. — Vol. 6. — P. 523-528.
  8. Secular trends of tuberculosis inWestern Europe/ M. Raviglione [et al.] // WHO Bul. — 1993. — Vol. 71. — P. 293−306.
  9. The emergence of drug-resistant tuberculosis inNew York City/ T.R. Frieden [et al.] // New England J. of Medicine. — 1993. — Vol. 328. — P. 521−526.
  10. The growing burden of tuberculosis: Global trends and interactions with the HIV epidemic / E.L. Corbett [et al.] // Arch. International Medicine. — 2003. — Vol. 163. — P. 1009—1021.
  11. World Health Organization, the HWO/IUATLD Anti-tuberculosis drug resistance in the world: The WHO/IUATLD Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance. Anti-tuberculosis Drug Resistance in the World: Forth Global Report. WHO/HTM/TB/2008.394. -Geneva: WHO, 2008. — 64 p.
  12. World Health Organization. WHO/HTM/TB/2006.362. Global tuberculosis control: Surveillance, planning and financing. -Geneva: WHO, 2006. — 108 p.

Оставить комментарий

Облако меток
Свежие комментарии
Журнал включен в базу данных Российского индекса научного цитирования