Журнал «Лечебное дело» № 4 за 2014 год

 Запрашиваемая Вами информация имеется в журнале «Лечебное дело» № 4 за 2014 год. Скачать данный номер журнала Вы можете совершенно свободно.  Чтобы скачать журнал необходимо перейти на страницу «Архив» нашего сайта и кликнуть по картинке выбранного номера. Для просмотра файла используйте программу Adobe Reader 9 и выше (в других программах просмотра PDF файлов может не отображаться графическая информация).

 

МЕХАНИЗМЫ НЕЙРОНАЛЬНОЙ ГИБЕЛИ: МОЖНО ЛИ ПРИОСТАНОВИТЬ?

 

О.А. Скугаревский

 

Очевидно, что на сегодняшний день отсутствуют методы излечения от деменции. Успешность терапии практически сопоставима с таковой при многих сома- тических заболеваниях: артериальная гипертензия, сахарный диабет, ревматологическая патология и пр. Признавая данный факт, продолжаются активные ис- следования, ориентированные на так называемую модификацию самой болезни, т. е. призванные не до- пустить развития патологического процесса в голов− ном мозге и/или элиминировать уже имеющиеся его повреждения. К такого рода технологиям относят разработки по модификации ферментативного рас- щепления амилоида (β− и γ-секретаз), подходы по эли- минации токсичного β-амилоида из ткани головного мозга посредством моноклональных антител, хели- рование металлов (меди и цинка) и др. К сожалению, данные вмешательства находятся пока на уровне ис- пытаний. В реальной же клинической практике важно обосновано говорить лишь о лечебных вмешательствах симптоматического характера, которые позволяют рассчитывть на умеренный эффект, сохраняющийся в течение определенного времени у части пациентов, получающих лечение. Такая оценка эффективности терапевтического вмешательства отражает согласован- ное мнение специалистов в области психиатрии и не- врологии, изложенное в современных консенсусах по диагностике и лечению когнитивных нарушений [25].

В конкурентной борьбе за безопасность и эффек- тивность фармакологических подходов определи- лись три группы лекарственных средств: ингибиторы ацетилхолинэстеразы — иАХЭ (донепезил, галантамин и ривастигмин), модуляторы глутаматных (NMDA) ре- цепторов (мемантин) и фитопрепарат с поливалент- ным действием — экстракт Гинкго билоба EGb 761, обладающий способностью сдерживать свободнора- дикальные реакции и обеспечивать митохондриаль- ную защиту. При этом прием донепезила, галантамина и ривастигмина сопровождается умеренными, а ме- мантина и Гинкго билоба — менее тяжелыми побоч- ными эффектами. Доступные в Республике Беларусь препараты из групп центральных ингибиторов аце- тилхолинэстеразы (донепезил, ипидакрин), а также Гинкго билоба, обладая доказанной клинической эффективностью в отношении проявлений когнитив− ного снижения при деменциях, коррекции нейропси- хиатрических симптомов деменции (психотические и аффективные расстройства, поведенческие нару- шения) [1], по принципиальному механизму своего

в основе дегенерации (экстракт Гинкго билоба). При этом если биологические процессы дегенерации уже начались, то ни один их двух указанных механизмов не претендует на радикальное влияние на процесс гибели нейронов.

С другой стороны, механизмы эксайтотоксичности, ответственные за гибель клеток, отражают так назы- ваемый принцип общей судьбы клеточного субстрата как в процессе нейродегенерации, так и в результа- те перенесенной ишемии. Эти нейродегенеративные процессы включают широкий список состояний: бо- лезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, болезнь Гентингтона, ВИЧ-ассоциированная деменция, рассе- янный склероз, боковой амиотрофический склероз. Наряду с последствиями ишемических повреждений головного мозга, финальным общим путем нейрональ- ного повреждения является гиперстимуляция глута- матных рецепторов, особенно NMDA-подтипа* [10].

Феномен эксайтотоксичности, впервые описанный Lucas и Newhouse [13], был обнаружен в ситуации, когда   подкожное   введение   глутамата   приводило к избирательному повреждению клеток внутреннего слоя сетчатки (представленного преимущественно ганглионарными клетками). John Olney впоследствии использовал термин «эксайтотоксичность»  (англ. excite — перевозбуждение, гиперстимуляция) для описания этого феномена [18, 19]. Принцип эксай− тотоксичности связан с тем, что избыток глутамата и/или более продолжительное по времени его при- сутствие способно привести к перевозбуждению нейрона вплоть до гибели. Эксайтотоксичность, по крайней мере, отчасти является следствием гиперак- тивации N-метил-D-аспартатных глутаматных рецеп- торов и, как результат, — повышение тока ионов Са2+ внутрь клетки через ассоциированный с рецептором ионный канал.

У глутамата как возбуждающего нейротрансмит- тера головного мозга есть несколько принципиаль- ных предназначений. Во-первых, как было указано выше, он ответственен за реализацию процессов эксайтотоксичности. При этом среди всех возбужда- ющих нейротрансмиттеров головного мозга он наи- более широко распространен. Большинство нейро- нов, а также глия содержат большие концентрации глутамата. Во-вторых, способность нервной системы оперативно трансформировать сенсорную инфор- мацию и передавать сложные моторные команды от одной части тела другой, формировать память

 

клинического эффекта либо компенсируют дефицит                                  

 

нейротрансмиттеров вследствие процессов, приво- дящих к дегенерации мозгового субстрата (ингиби- торы АХЭ), либо направлены на ослабление/прекра- щение  патофизиологических  процессов,  лежащих

  • Глутамат — эндогенный агонист (наряду с глицином — ко-агонистом), активирующий рецепторы. NMDA не является эндогенной субстанцией, а, будучи экспериментальным веществом, обладающим высоким сродством к этому типу глутаматных рецепторов, дает им такое название.

 

7

ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО, № 4 (38), 2014 г. / www.lech-delo.by

 

В МИРЕ ЛЕКАРСТВ

 

 

и участвовать в организации процессов мышления также связана с функционированием глутаматергиче- ских механизмов мозга. Опосредованная глутаматом синаптическая передача принципиально необходима для нормального функционирования нервной систе- мы. Таким образом, есть основания говорить о том, что при патологическом процессе абсолютно необ- ходимое в норме функциональное состояние глута- матергических нейронов за счет гипервозбуждения претерпевает изменение вектора направленности действия и начинает действовать губительно. Ины- ми словами, речь идет о характере функционального состояния глутаматергических нейронов и NMDA- рецептор-ассоциированных ионных каналов.

Глутамат является наиболее широко представлен- ным возбуждающим нейромедиатором в ЦНС. Сущест- вует три класса глутамат-зависимых ионных каналов, известных как АМРА, каинатные и NMDA-рецепторы. Среди них ионные каналы, связанные с NMDA- рецептором, в целом являются более проницаемыми для Са2+. Избыточная активация NMDA-рецепторов приводит к продукции повреждающих свободных радикалов и активации иных ферментативных про- цессов, сопутствующих клеточной гибели [11, 12]. На фоне нарушенного энергетического обмена, со- путствующего острым и хроническим нейродегене- ративным процессам в нервной ткани, происходит не только задержка адекватной элиминации глутамата, но и его чрезмерное высвобождение. Энергетически истощенные нейроны не могут обеспечивать ионный гомеостаз. Следствием этой цепочки событий явля- ется деполяризация мембраны (увеличение положи- тельного заряда), приводящая, в свою очередь, к уда- лению имеющегося в норме магниевого блока канала (ионы Mg2+), ассоциированного с NMDA-рецептором (относительно положительный заряд клетки «вытал- кивает» позитивно заряженные ионы Mg2+ из канала мембраны, ассоциированного с NMDA-рецептором). В результате запускается каскад процессов, приводя- щих к некрозу или апоптозу (рисунок). В последнем случае кальциевая перегрузка митохондрий сопро- вождается формированием  свободных  радикалов и активацией каспаз, Ca2±зависимой активацией ней− рональной синтазы аксида азота (NOS), что в свою очередь сопровождается повышением продукции NO и образованием токсического пероксинитрита (ONOO-), стимуляцией митоген-активированной протеинки- назы р38 (MAPK p38), что активирует факторы транс- крипции, проникающие в ядро клетки и индуцирую- щие нейрональное повреждение и апоптоз [3, 9].

Таким образом, как острые формы клеточной гибели, реализующиеся преимущественно по некро-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок. Схематическое изображение механизмов апоптоза, индуцируемых чрезмерной активацией NMDA-рецепторов.

Пошаговый процесс гибели нейронов включает:

1 — гиперактивация NMDA-рецепторов (NMDA-Rc);

  • — активация митоген-активированной протеинкиназой р38 (MAPK p38) фактора транскрипции MAPKMEF2C;
  • -токсический эффект свободных радикалов (напр., NO) и свободных форм кислорода (reactive oxygen species, ROS);
  • -активация ферментов, индуцирующих апоптоз, вклю- чая каспазы; cyt c — цитохром C (адаптировано из Lipton

website:  http://www.burnham.org)

 

Активность NMDA-рецепторов регулируется их модуляторными сайтами. Два из них, наиболее зна- чимые для настоящей публикации, — магниевый сайт (Mg2+), находящийся внутри ионного канала, и сайт N-нитрозилирования (находится у N-оконечности рецептора)**. Каждый из  этих сайтов может  пред- ставлять собой цель терапевтического воздействия для противодействия эксайтотоксичности. При этом принципиальной особенностью для ожидаемого клинического эффекта должна быть возможность обеспечения блокады избыточной активации NMDA- рецепторов наряду с сохранением их нормальной функции. Вещества, которые просто блокируют места связывания рецептора с глутаматом или глицином (конкурентные антагонисты), приводят к нарушению нормального функционирования рецептора и не удовлетворяют клиническим ожиданиям из-за неже- лательных побочных эффектов (сонливость, галлюци- нации или даже кома) [14, 21, 22].

 

тически-подобным    механизмам    (травматическое                                  

 

повреждение нервной ткани, ишемические процессы), так и медленно прогрессирующие состояния (при ней- родегенеративных процессах, ВИЧ-ассоциированной деменции и пр.) с механизмом, подобным апоптозу, развиваются на фоне дисфункции NMDA-рецепторов.

8

** Реакции S-нитрозилирования приводят к преобразованию NO в тиоловые или сульфгидрильные группы (-SH) цис- теиновых остатков. Эта реакция модулирует функцию белка и таким образом снижает активность канала, опосредованную стимуляцией NMDA-рецепторов.

 

 

ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО, № 4 (38), 2014 г. / www.lech-delo.by

 

В МИРЕ ЛЕКАРСТВ

 

 

Клинически выгодный и патогенетически оправ− данный эффект могут обеспечить вещества, относя- щиеся к классу неконкурентных антагонистов рецепторов, которые в случае NMDA-рецепторов способны блокировать преимущественно патологи- чески избыточный уровень их активности. По своим свойствам неконкурентные антагонисты представля- ют собой вещества, ингибиторная активность кото- рых пропорциональна предшествующей активации рецепторов агонистами. Таким образом, одна и та же концентрация антагониста блокирует большие кон- центрации агониста лучше, чем меньшие. Иными словами, конкурентный антагонист проявляет свой эффект, преимущественно направленный против патологически гиперактивированных NMDA-рецеп- торов, чем нормально функционирующих. Сочетание описанного механизма действия неконкурентного антагониста мемантина со способностью сдерживать

«напор» Ca2+ по проникновению внутрь нейрона при его деполяризации более эффективно, чем ионы Mg2+, определяющие его эффект только в ситуациях, когда связанные с рецептором ионные каналы чрезмерно открыты по сравнению с тем уровнем, который необ- ходим для обеспечения нормальной нейротрансмис- сии. Этим обусловлена рекомендация по использо- ванию мемантина в случаях когнитивных нарушений в диапазоне степени тяжести от умеренно тяжелых до тяжелых.

Таким образом, речь идет об «антиинтуитивном» действии препарата, когда больший уровень актив- ности глутаматных  рецепторов  (нежелательный с точки зрения патогенеза деменции) блокируется эффективнее, чем незначительный. Подобная зако- номерность обнаружена и при терапии нейропати- ческой боли, частично опосредованной также гипер- активацией глутаматных рецепторов. Так, наиболее тяжелые формы нейропатической боли (например, ночные боли при диабетической нейропатии) под- даются лучшей коррекции мемантином, чем более слабые ее аналоги. Тем не менее клинические иссле- дования полагают, что для успешной коррекции боле- вых синдромов требуются большие дозы мемантина (40 мг/сут), чем для предупреждения нейрональной гибели при деменции (20 мг/сут).

В  выполненной  серии  клинических   испытаний на пациентах порядка 10 лет назад показано, что меман- тин весьма эффективен в терапии болезни Альцгей− мера, сосудистой деменции, ВИЧ-ассоциированной деменции,   диабетической    нейропатической    боли и глаукомы [6, 14, 24]. Убедительные данные этих ис- следований позволили соответствующим контро- лирующим инстанциям Европы и США одобрить рекомендацию использования мемантина для лече- ния деменции умеренной и тяжелой степени. Среди сообщавшихся побочных эффектов редко наблю- дались головокружение, возбуждение/ажитация при использовании высоких доз (40 мг/сут). В то же время эти нежелательные явления по своей интенсивности

были умеренными и дозозависимыми. Одним из веских аргументов в пользу хорошей клинической переносимости препарата на фоне нейропротектив− ного профиля действия является его способность к краткосрочному присутствию на рецепторном поле. В целом по своему механизму действия мемантин характеризуется как низкоаффинный, но при этом высокоселективный агент со свойствами неконку- рентного вольтаж-зависимого антагониста с быстрой on-off кинетикой [17]. Он может быть использован в качестве монотерапии как препарат выбора при не- эффективности центральных ингибиторов ацетил- холинэстеразы и в качестве средства комбинирован- ной терапии с центральными холинолитиками [7]. Результаты метаанализов [23] свидетельствуют, что в рамках показаний к применению можно надежно констатировать эффективность ингибитора NMDA- рецепторов мемантина (по сравнению с плацебо) в отношении когнитивной дисфункции, уровня еже- дневной активности в быту и общего клинического впечатления при деменции при болезни Альцгейме- ра. В то же время есть указания на позитивное влия- ние мемантина на нейропсихиатрические симптомы, однако эти результаты достаточно гетерогенны. При индивидуальной оценке кластеров нейропсихиатри- ческих симптомов препарат, по-видимому, проявляет предпочтительную эффективность в отношении таких феноменов, как бредовые переживания, ажитация/ агрессия, раздражительность/лабильность, что в це- лом и предопределяет позитивное изменение обще- го балла оценки нейропсихиатрических симптомов деменции к 24−28-й неделе лечения по стандарти- зированным шкалам [4, 8]. Более того, назначение мемантина пациентам, не имеющим нейропсихиатри- ческих симптомов, способствовало предотвращению их появления к 24−28-й неделе наблюдения, прежде всего ажитации/агрессии, раздражительности/ла- бильности и дезорганизованного ночного поведения по сравнению с плацебо (NPI, опросник нейропсихиа- трических симптомов).

Проводимые в последние годы исследования, при- званные доказательно подтвердить факт наличия/ отсутствия и величину эффекта влияния мемантина при сочетанном применении с центральными инги- биторами АХЭ, свидетельствуют  о гетерогенности результатов. Принятие во внимание максимально до- ступного количества данных по оценке клинической эффективности (а не только доступных в исследова- ниях, спонсируемых производителем) свидетельству- ет о наличии вероятной эффективности добавления препарата мемантин к проводимой терапии иАХЭ в отношении ряда симптомов: когнитивных, поведен- ческих, настроения, общего клинического впечатле- ния, но не уровня функционирования (ежедневной активности в быту) [7].

С другой стороны, в исследованиях, посвященных поиску эффективных терапевтических стратегий при недостаточном эффекте предыдущих, добавление

 

В МИРЕ ЛЕКАРСТВ

 

 

мемантина к установившемуся режиму приема до- непезила способствовало улучшению когнитивного функционирования, повышению уровня ежеднев− ной активности в быту (по сравнению с плацебо). Добавление мемантина сопровождалось уменьшени- ем выраженности таких нейропсихиатрических сим- птомов деменции, как уровень ажитации, раздражи- тельности, нарушения аппетита/питания (при оценке по шкале NPI) [15, 16]. Важно отметить, что уменьше- ние ажитации достигалось не за счет эскалации до- зировки донепезила, а за счет добавления меманти- на, что снижает вероятность наступления и степень выраженности побочных эффектов [5]. В качестве возможного механизма развития терапевтического эффекта мемантина в отношении нейропсихиатриче- ских симптомов (в частности, ажитации) обсуждается возможность препарата противостоять механизмам гиперфосфорелирования тау-протеина, опосредо- ванных глутаматной эксайтотоксичностью. Реакции гиперфосфорелирования, лежащие в основе обра- зования нейрофибриллярных клубочков, являются, как известно, одной из доказанных целей терапии

 

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Гаврилова С.И., Колыхалов И.В. Разработка стандарта тера-

пии болезни Альцгеймера // Современ. терапия в психиатрии и неврологии. 2012; 1: 5−10.

  1. Agitation in Alzheimer’s disease is a manifestation of frontal lobe dysfunction / V. Senanarong [et al.] // D Geriatr. Cogn. Disord. 2004; 17 (1−2): 14−20.
  2. Apoptosis and necrosis: two distinct events induced respectively by mild and intense insults with NMDA or nitric oxide/superoxide in cortical cell cultures / E. Bonfoco [et al.] // Proc. Natl. Acad. S USA. 1995; 92: 7162—7166.
  3. Caregiver burden associated with behavioral and psychological symptoms of dementia in elderly people in the local community /
  4. Matsumoto [et al.] // Dement. Geriatr. Cogn. Disord. 2007; 23: 219−224.
  5. Clinically meaningful treatment responses after switching to galan- tamine and with addition of memantine in patients with Alzheimer’s disease receiving donepezil / O. Kano [et al.] // Neuropsychiatric Dis- ease and Tr 2013; 9: 259−265.
  6. Efficacy and safety of memantine in patients with mild to moderate vascular dementia: a randomized, placebo-controlled trial (MMM 300) /

J.M. Orgogozo [et al.] // Stroke. 2002; 33: 1834—1839.

  1. Farrimond L.E., Roberts E., McShane Memantine and cholines- terase inhibitor combination therapy for Alzheimer’s disease: a sys- tematic review // BMJ Open. 2012; 2: e000917. doi:10.1136/bmjop- en-2012—000917.
  2. Gauthier , Loft H., Cummings J. Improvement in behavioural symptoms in patients with moderate to severe Alzheimer’s disease by memantine: a pooled data analysis // Int. J. Geriatr. Psychiatry. 2008; 23 (5): 537−545.
  3. Glutamate-induced neuronal death: a succession of necrosis or apoptosis depending on mitochondrial integrity  /    Ankarcrona [et al.] // Neuron. 1995; 15: 961−973.
  4. Lipton S. Failures and successes of NMDA receptor antagonists: molecular basis for the use of open-channel blockers like memantine in the treatment of acute and chronic neurologic insults // J. Am. Socie- ty Experiment. NeuroTherapeutics. 2004; 1: 101−110.
  5. Lipton S., Nicotera P. Calcium, free radicals and excitotoxins in neuronal apoptosis // Cell Calcium. 1998; 23: 165−171.
  6. Lipton S., Rosenberg R.A. Mechanisms of disease: excitatory amino acids as a final common pathway In neurologic disorders // N. Engl. J. Med. 1994; 330: 613−622.

когнитивного снижения. Нейрофибриллярные клуб- ки связаны с выраженностью дисфункции лобных от- делов коры головного мозга и ажитации [2, 20]. Таким образом, в клинической практике за счет уменьшения токсичности, опосредованной глутаматом и отложением тау-белка, мемантин может оказывать влияние на пове- дение, связанное с дисфункцией лобных отделов мозга.

Понимание механизмов клеточной гибели, опо- средованной экстремальными внешними воздей− ствиями (ишемия, травма) либо прогрессирующими механизмами дегенерации (болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, болезнь Гентингтона, ВИЧ- ассоциированная деменция, рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз), дает клиници- сту инструмент для совладания с процессами некро- за и апоптоза нейронов. Возможность включения препаратов, модифицирующих активность NMDA- рецепторов, в рутинные протоколы коррекции таких состояний (широко используемая в мировой практи- ке) позволит облегчить тяжесть состояния пациентов и бремя ухода за ними за счет коррекции сопутствую- щих нейропсихиатрических симптомов.

 

 

 

  1. Lucas D.R., Newhouse P. The toxic effect of sodium L-glutamate on the inner layers of the retina // Am. Med. Assoc. Arch. Ophthalmol. 1957; 58: 193−201.
  2. Memantine in moderate-to-severe Alzheimer’s disease / B. Reis- berg [et al.] // Engl. J. Med. 2003; 348: 1333—1341.
  3. Memantine Behavioral effects of memantine in Alz- heimer disease patients receiving donepezil treatment / J.L. Cummings [et al.] // Neurology. 2006; 67 (1): 57−63.
  4. Memantine treatment in patients with moderate to severe Alzhei- mer disease already receiving donepezil: a randomized controlled trial / P.N. Tariot [et al.] // 2004; 291 (3): 317−324.
  5. Neuroprotective and symptomatological action of memantine relevant for Alzheimer’s disease — a unified glutamatergic hypothesis on the mechanism of action / W. Danysz [et al.] // Neuroto Res. 2000; 2 (2−3): 85−97.
  6. Olney J.W. Glutamate-induced retinal degeneration in neonatal mice: electron microscopy of the acutely evolving lesion // Neuro- pathol. Exp. Neurol. 1969; 28: 455−474.
  7. Olney J.W., Ho O.L. Brain damage in infant mice following oral in- take of glutamate, aspartate or cysteine // Nature. 1970; 227: 609−611.
  8. Orbitofrontal and anterior cingulate cortex neurofybrillary tan- gle burden is associated with agitation in Alzheimer disease / Tekin [et al.] // Ann. Neurol. 2001; 49 (3): 355−361.
  9. Palmer C. Neuroprotection by NMDA receptor antagonists in a variety of neuropathologies // Curr. Drug Targ. 2001; 2: 241−271.
  10. Rogawski M. Low-affinity channel blocking (uncompetitive) NMDA receptor antagonists as therapeutic agents — toward an un- derstanding of their favorable tolerability // Amino Acids. 2000; 19: 133−149.
  11. Synthesis and comparison of the meta-analyses evaluating the efficacy of memantine in moderate to severe stages of Alzheimer’s dis- ease / B. Rive [et al.] // CNS Drugs. 2013; 27: 573−582.
  12. Winblad B., Poritis Memantine in severe dementia: results of the 9M-best study (benefit and efficacy in severely demented patients during treatment with memantine) // Int. J. Geriat. Psych. 1999; 14: 135−146.
  13. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for the Biological Treatment of Alzheimer’s’ disease and other dementias / R. Ihl [et al.] // World Biological Psychiatry. 2011; 12: 2−32.

 

Поступила 22.04.2014

 

 

ДИАГНОСТИКА ГОЛОВНОЙ БОЛИ:  МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТРЕТЬЕГО ПЕРЕСМОТРА

 

К.А. Садоха

 

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

 

 

 

 

Приведен обзор литературы по проблеме головной боли, пред- ставлена Международная классификация головной боли третьего пересмотра.

 

KEYWORDS                                                                                             

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

 

головная боль,

Международная  классификация головной боли

третьего пересмотра

 

 

headache, International classification of headache disorders 3rd edition

In the article the literature on such medical issue as headache is given, the International classification of headache disorders 3rd edition is presented.

 

 

 

 

 

По данным различных эпидемиологических исследований, цефалгия (головная боль — ГБ) на- блюдается у 80 % трудоспособного населения европейских стран. Известно более 160 различных заболеваний, которые могут проявляться выражен- ным цефалгическим синдромом. Важным шагом для уточнения формы ГБ явилось введение стан- дартизированных диагностических критериев Меж- дународного общества головной боли — International Headache Society (IHS) Classification в 1988 и 2004 гг. Разработанные диагностические критерии позво- лили оптимизировать по этой проблеме клини- ческие исследования и лечебно-диагностическую работу [5, 7, 11, 13, 19, 20].

В 2013 г. был опубликован новый, третий, пере- работанный вариант Международной классифи- кации головной боли — МКГБ-III, бета-версия. Этот вариант подготовлен Международной  комиссией по классификации головной боли, которая функ- ционирует под эгидой Международного общества головной боли с 2004 г. под председательством проф. Й. Олесена (Копенгаген, Дания). В комиссию по переработке МКГБ входят 17 неврологов из раз- ных стран и более 50 разработчиков в рабочих груп- пах по отдельным направлениям неврологии [5, 15, 20]. Обращает на себя внимание в названии МКГБ приставка «бета». Комиссия по МКГБ придерживает- ся мнения, что МКГБ должна «дополнять» Междуна- родную классификацию болезней 11-го пересмотра (МКБ-11). Отдавая ей приоритет и считая таковую версией «альфа», классификацию МКГБ комиссия рассматривает как версию «бета». По предположе- нию комиссии, версия «бета» МКГБ дополняет соот- ветствующие коды МКБ-11.

Структура МКГБ-III, как и предыдущие ее версии, содержит три основные части, а также приложение

(appendix) и раздел «Определение терминов». Все части, разделы и подразделы имеют только цифро- вую индикацию, облегчающую установление соот- ношения с МКГБ-II [15, 20].

Первая часть включает «Первичные головные боли» и содержит четыре раздела:

  1. Мигрень.
  2. Головная боль напряжения — ГБН (tension-type headache — ТТН).
  3. Тригеминальная вегетативная невралгия.
  4. Другие формы первичной головной боли (other primary headache disorders).

Вторая часть — «Вторичные формы головной боли» — включает восемь разделов с изложением симптоматических форм головной боли при заболе- ваниях известной природы: при травме, поражении головы и шеи; краниальных и церикальных сосуди- стых расстройствах; несосудистых внутричерепных процессах; передозировке и/или длительном при- еме лекарств; инфекционных заболеваниях; нару- шении гомеостаза; головная или лицевая боль при поражении черепа, шеи, глаза, уха, носа (придаточ- ных полостей носа), зубов и полости рта, а также других лицевых и шейных структур. Завершает вто- рую часть раздел о головной боли при психических расстройствах, который включает два пункта (кода): головная боль при соматизированных психических расстройствах и психических заболеваниях.

Третья часть — разные формы краниальной невралгии, другие формы прозопалгии и иные це- фалгии (headache disorders).

Таким образом, в соответствии с современны- ми принципами Международной классификации головной боли третьего пересмотра (МКГБ-III) все существующие формы ГБ подразделяются на две основные  группы:  первичные  и  вторичные  [15].

 

 

 

Первичные головные боли встречаются значитель- но чаще и составляют 95−98 % всех форм цефалгий. Диагноз первичной формы головной боли пред- полагает, что анамнез, физикальный и неврологи- ческий осмотр, дополнительные методы иссле- дования не выявляют органической причины, т. е. исключают симптоматический характер головной боли [7, 9, 11, 14].

Головную боль напряжения считают самой ча- стой формой первичных ГБ. Заболевание начина- ется  в  любом  возрасте.  Распространенность  ГБН в течение жизни (life prevalence) в общей популяции, по данным различных  исследований,  варьирует от 30 до 78 %. В среднем возрастной дебют ГБН со- ставляет 20−30 лет, а пик заболеваемости прихо- дится на 20−39 лет. Соотношение мужчин и женщин при ГБН составляет 4:5.

В целом ГБН является прогностически благопри- ятным заболеванием. Пациенты с ГБН, в отличие от больных мигренью, характеризуются крайне низкой обращаемостью за медицинской помощью:  около 16 % больных ГБН (в сравнении — 59 % мигренью) осуществляют хотя бы одну консультацию по поводу головной боли [6, 10, 12, 15].

Согласно определениям МКГБ-III, ГБН разделя- ют на две формы: 1) эпизодическую (ЭГБН), кото- рая в свою очередь подразделяется на нечастую (< 12 дней в год) и частую (> 12 дней, но < 180 дней в год) формы; 2) хроническую форму (ХГБН) > 180 дней в год.

Несмотря на принципиальные различия в часто- те, степени дезадаптации пациентов и некоторые патофизиологические особенности, основные кли- нические проявления этих двух  форм  качествен- но трудно различимы. Вышеупомянутые подтипы подразделяются еще на две категории в зависимо- сти от наличия или отсутствия напряжения пери- краниальной мускулатуры. В  МКГБ-III  для  каждо- го подтипа ГБН имеются критерии в соответствии с представленной выше классификацией. Общее для всех подтипов — наличие по крайней мере двух из следующих характеристик: двусторонняя лока- лизация; сжимающий/давящий (непульсирующий) характер; интенсивность боли от слабой до умерен- ной; головная боль не усиливается при обычной физической нагрузке (например, при ходьбе, подъ- еме по лестнице); отсутствие тошноты или рвоты (возможно снижение аппетита); наличие фото- либо фонофобии [15].

ГБН — это заболевание, при котором не бывает предвестников, ауры, рвоты, очаговых нарушений в неврологическом статусе. Боль при ГБН, как пра- вило, носит монотонный, персистирующий характер

с колебаниями интенсивности в течение дня. Она часто описывается пациентами как чувство дав− ления, напряжения или стягивания вокруг головы (обычно не бывает пульсирующей), часто по типу

«обруча» или «каски», многие пациенты описывают боль как «опоясывающую вокруг висков»; гораздо реже предъявляется в виде собственно болевых ощущений. В некоторых случаях пациенты отме- чают короткие эпизоды острых, «прокалывающих» односторонних болей. Около четверти лиц с ГБН систематически отмечают эпизоды резкого уси- ления  боли  с  появлением  ощущений  «пульсации в голове». Умеренная и низкая интенсивность боли при ГБН отмечается у 87−99 % пациентов. Это в оди- наковой мере относится как к ЭГБН, так и к ХГБН. В целом в популяции среди ХГБН 16 % отмечают боли  низкой,  78  %  —  умеренной  интенсивности и лишь 4 % испытывают интенсивные головные боли.

Боль, как правило (в 90 % случаев), носит сим- метричный характер. При этом преимущественная локализация боли при ГБН характеризуется высо- кой меж- и внутрииндивидуальной вариабельно- стью [4, 8–12, 15, 19]. Нередко пациенты с ГБН связы- вают появление болевых эпизодов с перенесенным стрессом. Столь же часто отмечается возникновение эпизодов ГБН после физического и психического переутомления. Нерегулярное питание, нарушение режима сна и бодрствования так же, как при ми- грени, являются характерными провоцирующими факторами, хотя резкие запахи, дым, яркий свет, ме- теофакторы редко выступают в роли провокаторов эпизодов ГБН.

При хронической форме ГБН достаточно часто отмечается ее возникновение ночью или утром при пробуждении. Тем не менее определение индиви- дуальных провоцирующих факторов при ГБН пред- ставляется крайне трудным, поскольку большин- ство атак и при эпизодической, и при хронической форме являются спонтанными [9–12, 15].

Как для эпизодических, так и для хронических форм ГБН важнейшую роль играет фактор мышеч- ного напряжения. Поэтому пальпаторное исследо- вание мышц скальпа и шеи — рутинная клиническая рекомендация при обследовании этих пациентов. Выявление данного феномена возможно и при отсут- ствии боли. Болезненность и напряжение мышц на- растают по мере увеличения интенсивности и часто- ты эпизодов цефалгии. Облигатные для пациентов с ГБН (особенно при хронической форме) эмоцио- нальный стресс и психические нарушения (депрес- сия и тревога), в свою очередь, поддерживают мы- шечное напряжение, приводят к персистированию

 

 

 

боли. Шейный мышечно-тонический синдром спо- собствует тому, что наряду с головной болью боль- шинство лиц с ГБН жалуются на преходящие или постоянные болевые ощущения или чувство на- пряжения и дискомфорта в области затылка, задней поверхности шеи и надплечий (синдром «вешалки для пальто»), а также в мышцах лица, чаще жева- тельных и височных [3, 6–12, 14–19]. При нечастой эпизодической ГБН пациенты реже обращаются к врачу.

Особую проблему представляет хроническая ГБН, которая часто сочетается с напряжением перикраниальных мышц, эмоциональными рас- стройствами, вегетативной дисфункцией и злоупо- треблением лекарственными средствами. Обычно хроническая ГБН происходит из эпизодической формы и проявляется частыми или ежедневными эпизодами головной боли продолжительностью от нескольких минут до нескольких суток. При тяжелом течении могут отсутствовать безболевые проме- жутки; пациенты испытывают ГБ постоянно изо дня в день (хроническая ежедневная головная боль). Эта форма всегда сопряжена с выраженной дезадапта- цией и снижением качества жизни пациентов. Важ- ный диагностический признак хронической ГБН — предшествующая история эпизодической ГБН [6, 16, 17, 19]. Показано, что особые характеристики лич- ности и выбор пациентом несовершенных поведен- ческих стратегий преодоления боли играют важную роль в трансформации эпизодической ГБ в хрони- ческую, в ее персистировании. Установлено также, что более 70 % пациентов с хронической головной болью злоупотребляют анальгетиками, производ- ными эрготамина, а также комбинированными препаратами, в состав которых могут входить анальгетики, кофеин, кодеин, седативные компо- ненты [10, 12, 15].

Таким образом, у подавляющего числа паци- ентов диагноз ГБН ставится на основании анализа жалоб (характерный рисунок боли) и анамнеза за- болевания (связь эпизодов цефалгии с негативны- ми эмоциями, хроническим стрессом, длительным позным напряжением). Тщательный расспрос по- зволяет выявить у большинства больных жалобы на повышенную тревожность, сниженный фон на- строения, тоску, апатию, или, наоборот, агрессив− ность и раздражительность, плохое качество ноч- ного сна. Эти проявления — следствие тревожных и депрессивных расстройств, степень которых у лиц с ГБН варьирует от легкой до тяжелой. Высокий уровень депрессии наиболее часто обнаруживается у пациентов с хронической ГБН; она поддержи- вает  мышечное  напряжение  и  болевой  синдром,

приводит к серьезной дезадаптации. Необходимо учитывать диагностические критерии ГБН. При ос- мотре, как и при дополнительных электрофизио- логических и нейровизуализационных обследова- ниях, органических изменений у этих больных не обнаруживается. Единственная объективная наход- ка у пациентов с ГБН — напряжение и болезненность перикраниальных мышц. Дополнительные исследо- вания нецелесообразны [9–12, 15].

Вторая по частоте причина цефалгии — мигрень. Сущность заболевания заключается в периодичном проявлении приступов головной боли со знамена- тельными клиническими свойствами. Заболевание характеризуется стереотипными приступами пуль- сирующей боли, чаще односторонней локализации, преимущественно в глазнично-лобно-височной области, которая сопровождается в большинстве случаев тошнотой, иногда рвотой, плохой пере- носимостью яркого света и громких звуков (фото- и фонофобией), сонливостью, вялостью после за- вершения приступа [1–4, 8, 13]. Клинически мигрень подразделяется на две основные формы: мигрень без ауры (МБА) и мигрень с аурой (МА).

МБА наблюдается в 80 % всех случаев мигре- ни. Диагностические критрии МБА: I) по меньшей мере пять приступов, отвечающих критериям II-IV;

  1. II) продолжительность приступов — 4−72 ч (без ле- чения или при неэффективной терапии); III) голов− ная боль имеет как минимум две из следующих характеристик: 1)    односторонняя    локализация;

2) пульсирующий характер; 3) интенсивность боли от средней до значительной; 4) головная боль ухуд- шается от обычной физической активности или требует прекращения  обычной физической  актив− ности  (например,  ходьбы,  подъема  по  лестнице);

  1. IV) головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов: 1) тошнота и/или рвота; 2) фото- или фонофобия; V) не отвечает крите- риям других диагнозов МКГБ-III. МА встречается су- щественно реже, примерно у 5−10 % всех пациентов с мигренью. Диагностические критерии МА: I) по меньшей мере два приступа, отвечающих критерию II; II) один или несколько из следующих полностью обратимых симптомов ауры: 1) зрительные; 2) сен- сорные; 3) речевые; 4) стволовые; 5) ретинальные;

III) по крайней мере две из следующих характери- стик: 1) как минимум один симптом ауры распро- страняется постепенно в течение 5 мин и более и/или два симптома и более возникают последова- тельно; 2) каждый отдельный симптом ауры длится 5−60 мин; 3) как минимум один симптом ауры — одно- сторонний; 4) аура сопровождается или сменяется головной болью в пределах 60 мин; IV) не отвечает

 

 

 

критериям других диагнозов МКГБ-III, транзиторные ишемические атаки исключены [15].

У части пациентов, которые составляют около 10 % всех лиц с мигренью, наблюдается сосущество- вание двух форм мигрени. В этих случаях возника- ют приступы как с аурой, так и без нее. Возможны трансформация одной  формы  мигрени  в  другую в течение жизни, а также появление симптомов ауры без последующего развития головной боли, что нередко наблюдается в более зрелом возрас- те у больных МА, часто не распознается и не диаг− ностируется.

Аура мигрени представляет собой расстройство, которое проявляется повторяющимися эпизодами обратимых очаговых неврологических симптомов, обычно нарастающих в течение 5−20 мин и продол- жающихся не более 60 мин. Клинические критерии мигренозной ауры: 1) симптом стереотипен и имеет повторяющийся характер; 2) большинство эпизо- дов ауры сопровождаются головной болью, обычно мигренозного типа; 3) нейровизуализация и другие методыисследованиянепредполагаютиногообъяс- нения происхождения симптомов ауры [1, 2, 13, 15]. В МКГБ-III частые типы ауры (зрительная, сенсор- ная и дисфазическая) определяются как типичные формы ауры.

Зрительные нарушения — это самый частый сим- птом ауры, который отмечается у 99 % пациентов с МА по крайней мере в большинстве приступов. Сенсорная аура отмечается у 30−54 % лиц с МА, дисфазическая аура — у 20−32 % больных.

Понятие «тригеминальные вегетативные (авто- номные) цефалгии (ТВЦ)» объединяет несколько редких форм первичной цефалгии, которые сочета- ют в себе как черты головной боли, так и типичные черты краниальных парасимпатических невралгий. Эта группа цефалгий характеризуется односторон- ними головными болями короткой продолжитель- ности, которые сопровождаются ипсилатеральны- ми вегетативными симптомами.

К тригеминальным автономным цефалгиям  от- носят пучковую (кластерную) головную боль (ПГБ), пароксизмальную гемикранию и кратковременные односторонние   невралгические    головные    боли с инъецированием конъюнктивы и слезотечением (КОНКС). Основным признаком,  который  позволя- ет разграничивать формы ТВЦ, является длитель- ность атак головной боли. Приступы синдрома КОНКС имеют самую короткую продолжительность (5−240 с). Атаки хронической пароксизмальной гемикра- нии длятся 2−30 мин, кластерной головной боли — 15−180 мин. Кардинальным признаком, объединя- ющим эти заболевания в единую группу, является

связь  головной  боли  с  вегетативными  симпто- мами [8, 9, 11, 15].

Пучковая (кластерная) головная боль — достаточ- но редкое заболевание. Ее распространенность со- ставляет от 56 до 200 случаев на 100 тыс. населения. Синонимы ПГБ: пучковая мигрень, гистаминная це- фалгия, синдром Хортона, мигренозная невралгия Харриса, цилиарная невралгия, эритромелалгия головы, эритропрозопалгия Бинга, будильниковая головная боль, невралгоподобная гемикрания [8, 11, 15].

Диагностические критерии кластерной цефал- гии: А. Как минимум пять приступов, отвечающих критериям Б-Г. Б. Интенсивная или чрезвычайно интенсивная односторонняя боль орбитальной, супраорбитальной и/или височной локализации продолжительностью 15−180 мин  без  лечения. В. Головная боль сопровождается как минимум од- ним из следующих симптомов: 1) хотя бы один из нижеследующих признаков ипсилатерален голов− ной боли: а) инъецирование конъюнктивы и/или слезотечение; б) заложенность носа и/или ринорея; в) отечность век; г) потливость лба и лица; д) по- краснение лба и лица; е) ощущение заложенности в области уха; ж) миоз и/или птоз; 2) чувство бес- покойства (невозможность находиться в покое) или ажиация. Г. Частота приступов от одного раза в два дня до восьми раз в сутки на протяжении более половины времени активного периода забо- левания. Д. Не отвечает критериям других диагно- зов МКГБ-III [15].

ПГБ чаще встречается в эпизодической форме, течение которой характеризуется болевыми перио- дами (кластерами, пучками) и ремиссиями. В период пучка у пациента возникает ежедневно по несколь- ко приступов. Болевые периоды могут длиться от семи дней до одного года и перемежаются свобод- ными от боли периодами (ремиссиями) продолжи- тельностью один месяц и более.

Хроническая ПГБ протекает в виде приступов кластерной цефалгии, возникающих на протяжении более года без ремиссий или с ремиссиями продол- жительностью менее месяца. У 10−15 % пациентов отмечается хроническое течение без ремиссий. Симптоматология эпизодической и хронической форм ПГБ практически идентична [8, 9, 11, 15].

Пароксизмальная гемикрания (ПГ) — редкое забо- левание, распространенность которого не изучена, возникает чаще у женщин. Первые приступы ПГ по- являются во втором-третьем десятилетии жизни. Проявляются они характерными болями и сопутству- ющими симптомами, аналогичными таковым при ПГБ. Отличительныe признаки — кратковременность

 

 

 

атак и их более высокая частота. Специфическим признаком этой формы цефалгии является высокая эффективность индометацина. Эта закономерность весьма характерна для ПГ, ее патогномоничное значение рассматривается как дифференциально- диагностический признак и входит в современные критерии ее диагностики. Как и при ПГБ, различают эпизодическую и хроническую формы [9, 11, 15].

Диагностические критерии ПГ: I) как минимум 20 приступов, отвечающих критериям II-IV; II) при- ступы интенсивной односторонней боли орбиталь- ной, супраорбитальной или височной локализа- ции продолжительностью 2−30 мин без лечения;

  • по крайней мере один из следующих симптомов ипсилатерален головной боли: 1) инъецирование конъюнктивы и/или слезотечение; 2) заложенность носа и/или ринорея; 3) отечность век; 4) потливость лба и лица; 5) покраснение лба и лица; 6) ощущение заложенности в области  уха;  7)  миоз  и/или  птоз;
  1. преимущественная частота приступов — более пяти раз в сутки — более половины времени; V) при- ступы полностью предотвращаются приемом индо- метацина в терапевтической дозе; VI) не отвечает критериям других диагнозов МКГБ-III [15].

Кратковременные односторонние невралги- ческие головные боли с инъецированием конъ- юнктивы и слезотечением были впервые описаны относительно недавно, в 1978 г. Истинная распро- страненность этого синдрома не изучена, однако малое число опубликованных случаев предполага- ет его редкость в популяции. Первичный синдром КОНКС несколько чаще встречается у лиц мужского пола. Типичный возраст начала заболевания — 35− 65лет.

Синдром КОНКС характеризуется кратковремен- ными приступами односторонней боли, продолжи- тельность которых значительно меньше, чем при других формах ТВЦ; часто приступы сопровожда- ются выраженным слезотечением и покраснением глаза на стороне боли [11, 15].

Диагностические критерии КОНКС: I) как ми- нимум 20 приступов, отвечающих критериям II-IV;

  1. II) приступы односторонней пульсирующей боли орбитальной, супраорбитальной или височной локализации продолжительностью 5−600 с; III) по крайней мере один из следующих симптомов ипси- латерален головной боли: 1) инъецирование конъ- юнктивы и/или слезотечение; 2) заложенность носа и/или ринорея; 3) отечность век; 4) потливость лба и лица; 5) покраснение лба и лица; 6) ощущение за- ложенности в области уха; 7) миоз и/или птоз; IV) атаки возникают с частотой по крайней мере один раз в день на протяжении более половины времени активного периода заболевания; V) не отвечает кри- териям других диагнозов МКГБ-III [15].

Таким образом, головная боль — важная медико- социальная проблема. Это одна из самых частых жа- лоб пациентов, с которой они обращаются к врачам разных специальностей. Трудно себе представить человека, не знакомого с этой проблемой. Хотя бы единичные эпизоды кратковременных цефалгий ис- пытывает практически каждый, у 46 % взрослого на- селения они возникают систематически [1–4, 7–15]. Распространенность, экономические затраты, зна- чительное снижение качества жизни в большинстве случаев, частые диагностические ошибки опреде- ляют актуальность и практическую значимость про- блемы головной боли.

 

 

 

 

 

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Амелин А.В. Мигрень (патогенез, клиника, фармакотера- пия): метод. пособие для врачей. СПб., 55 с.
  2. Амелин А.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А. Мигрень (пато- генез, клиника, лечение). СПб., 240 с.
  3. Артеменко А.Р., Орлова О.Р. Расширение возможностей терапии первичной головной боли // Врач. 2007; 5: 40−43.
  4. Вознесенская Т.Г., Вейн А.М. Головная боль // Головная боль. 2002; 3: 1−7.
  5. Вознесенская Т.Г. Вторая редакция международной класси- фикации головной боли (2003) // Неврол. журн. 2004; 2: 52−58.
  6. Вознесенская Т.Г. Первичная хроническая ежедневная го- ловная боль // Фарматека. 2009 (4): 56−60.
  7. Европейские принципы ведения пациентов с наиболее рас- пространеннымиформамиголовнойболивобщейпрактике: практ. рук. для врачей / Т.Дж. Стайнер и соавт.; пер. с англ.

 

Ю.Э. Азимовой, В.В. Осиповой; науч. ред. В.В. Осиповой, Т.Г. Вознесенской, Г.Р. Табеевой. М.: Реклам. продукция, 2010. 56 с.

  1. Карлов В.А., Яхно Н.Н. Мигрень, пучковая головная боль, го- ловная боль напряжения // Болезни нервной системы / под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана, П.В. Мельничука. М.: Медици- на, Т. 2 (13). С. 325−337.
  2. Осипова В.В., Табеева Г.Р. Первичные головные боли: практ. рук. М.: ПАГРИ-Принт, 2007. 60 с.
  3. Осипова В.В. Головная боль напряжения: практ. рук. для врачей. М.: Реклам. продукция, 44 с.
  4. Осипова В.В., Азимова Ю.Э., Табеева Г.Р. Международные принципы диагностики головных болей: проблемы диагнос- тики головных болей в России // Вестн. семейной медицины. 2010; 2: 8−18.

 

 

 

  1. Осипова В.В. Головная боль напряжения: диагностика и терапия // Вестн. семейной медицины. 2010; 2: 26−30.
  2. Табеева Г.Р., Яхно Н.Н. Мигрень. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 624 с.
  3. Шток В.Н. Головная боль. М.: Мед. информ. агентство, 2007. 472 с.
  4. Шток В.Н. Некоторые замечания по поводу перерабо- танного варианта Международной классификации голов- ной боли (МКГБ-III, бета-версия, 2013) // Журн. неврологии и психиатрии. 2014; 2: 87−90.
  5. Saper R. Daily chronic headache // Neurol. Clin. 1990; 8: 891−901.
  1. Silberstein D., Lipton R.B., Sliwinski М. Classification of daily and near-daily headaches field trial of revised HIS criteria // Neurology. 1996; 47: 871−875.
  2. Silberstein D., Rosenberg J. Multispecialty consensus on diagnosis and treatment of headache // Neurology. 2000; 54: 1553.
  3. Solomon , Lipton R.B., Newman L.C. Evaluation of chronic daily headache — comparison to criteria for chronic tension-type headache // Cephalalgia. 1992; 12: 365−368.
  4. The International classification of headache disorders, 2nd edition // C 2003; 24 (Suppl. 1): 1−160.

 

Поступила 16.06.2014

 

 

 

 

 

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

 

ВОЗМОЖНОСТИ  РИТМИЧЕСКОЙ  ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ  МАГНИТНОЙ  СТИМУЛЯЦИИ В ОПТИМИЗАЦИИ БЛОКАДЫ ЭПИЛЕПТОГЕНЕЗА

 

О.В. Кистень, В.В. Евстигнеев

 

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

 

 

 

 

Приведены результаты анализа возможных механизмов противосудо- рожного действия ритмической транскраниальной магнитной стимуля- ции, основанного на данных обзора научных публикаций и собственных исследований. Представлены клинические, нейрофизиологические и нейро- визуализационные  предикторы  эффективности  сочетанной  терапии с курсом ритмической транскраниальной магнитной стимуляции, позво- ляющие прогнозировать исходы применения новой технологии и прово- дить стимуляцию с надежным результатом ее эффективности.

KEYWORDS                                                                                                

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

 

 

эпилепсия,

ритмическая   транскраниальная магнитная стимуляция, противосудорожные механизмы,

предикторы  противосудорожной эффективности

 

epilepsy,

repetitive transcranial magnetic stimulation, anticonvulsants, anticonvulsive mechanisms, anticonvulsive effectivity predictors

The data of analysis of probable anticonvulsive mechanisms of repetitive transcra- nial magnetic stimulation are presented. The analysis bases on review of scientific pub- lications and proper researches. Clinical, neurophysiological and neurovisualization predictors of complex therapy with repetitive transcranial magnetic stimulation course effectivity are interpreted what permit to prognoses the outcomes of new technology using and lead stimulation with reliable result of effectivity.

 

 

 

 

Эпилепсия относится к числу распространенных заболеваний, занимает в структуре неврологической патологии 3-е место и является значимой медико- социальной проблемой [8].

Патогенез эпилепсии достаточно сложный, до кон- ца не раскрытый. Он включает дисбаланс процессов возбуждения и торможения в коре, гиппокампе и, возможно, других структурах мозга вследствие на- рушения механизмов нейротрансмисcии, аномалий структуры и функции ионных каналов, снижения кон- центрации нейропептидов и иных метаболических сдвигов [24, 26].

В связи с этим разработаны и используются в кли- нической практике препараты, действие которых заключается в торможении пароксизмальной актив− ности и судорожных состояний: модуляции вольтаж- зависимых натриевых и кальциевых каналов; влиянии на систему гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), которая усиливает синаптическое торможение по- средством  ГАМКА-рецепторов;  торможении  синап-

тического возбуждения ионотропных глутаматных

рецепторов; модуляции высвобождения нейротранс- миттеров, в частности глутамата, посредством преси- наптических механизмов [1, 3, 38].

Достижения современной нейрофармакологии по- зволили кардинально пересмотреть ряд принципов лечения, повысить контроль над приступами, однако частота фармакорезистентных форм все-таки остается на прежнем уровне и составляет около 30−40 % случаев.

Лечение эпилепсии основано на подборе индиви- дуальной терапевтической дозы антиэпилептических препаратов (АЭП). Стало очевидным, что безвредных

противосудорожных препаратов нет, а вероятность и выраженность побочных эффектов пропорцио- нальны дозе принимаемого лекарства. Современные антиконвульсанты, даже в среднетерапевтических дозах, обладают рядом побочных эффектов, которые снижают качество жизни пациентов с эпилепсией. Не- редко перед клиницистом стоит важный вопрос об увеличении дозировки препаратов при резистентных формах эпилепсии, что в свою очередь может усугу- бить нежелательные эффекты. Поэтому обоснованно и целесообразно использовать другие технологии, в частности физические факторы, в дополнение к АЭП. Один из подходов к решению этих проблем — исполь- зование ритмической транскраниальной магнитной стимуляции (рТМС), оказывающей тормозное воздей− ствие на гиперсинхронную активность, что позволит разработать новую технологию физико-фармакологи- ческой терапии и станет реальным прорывом в реше- нии проблемы повышения эффективности лечения эпилепсии [25, 29, 42, 47].

Серьезная проблема — безопасность, переносимость и угроза развития побочных эффектов, которые часто превосходят положительный результат применяемых препаратов. Абсолютное число антиконвульсантов оказывают негативное влияние на церебральные структуры, психическую сферу и когнитивные функции, нередко трансформируют клинические проявления заболевания и изменяют электрофизиологические показатели, а также усложняют течение эпилепсии. Частота побочных эффектов и осложнений антиэпи- лептической терапии остается достаточно высокой и составляет 30−50 %, по данным разных авторов [2, 5, 8].

 

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

 

 

Ситуация усложняется и тем, что около 40 % пациентов требуется проведение политерапии. С одной стороны, это клиническая необходимость, с другой — риск повы- шения побочных эффектов, а также неблагополучных лекарственных взаимодействий и тератогенности [18].

Все это диктует поиск современных стратегий с ис- пользованием комбинаций противосудорожных средств с минимальной дозировкой, уменьшающей негативные проявления, с другими немедикаментозными средства- ми, физическими факторами, прежде  всего  такими, как ритмическая транскраниальная магнитная сти- муляция. Данное направление начинает достаточно активно изучаться в экспериментальной и клиниче- ской неврологии [4, 9, 19, 48, 50, 53]. Использование этой технологии  обосновано  полученными  данными о том, что рТМС обладает тормозным воздействием на гиперсинхронную активность [28, 51].

Ритмическая транскраниальная магнитная стиму- ляция является перспективным методом в лечении эпилепсии, требующим, однако, дальнейшего ком- плексного изучения. В частности, необходимо дать сравнительную оценку противосудорожного дей− ствия импульсного магнитного поля в зависимости от его модуляционных биофизических параметров на экспериментальных моделях различных эпипри- падков, разработать методики проведения рТМС в за- висимости от клинических и нейрофизиологических предикторов, провести  оценку  ее  эффективности в зависимости от биомаркеров, оценить возможность сочетанного применения рТМС с противоэпилепти- ческими препаратами.

Для разработки и внедрения новых протоколов в клиническую практику, а также изучения механизмов противосудорожного действия препаратов и физичес- ких факторов необходимо экспериментальное моде- лирование влияния их на течение эпилептогенеза.

Экспериментальные исследования, посвящен- ные изучению воздействия ТМС на животных, позво- лили раскрыть некоторые механизмы этого метода. Неоднородность получаемых данных при изучении противосудорожного действия рТМС может быть об- условлена использованием разных моделей судорог и модальностей импульсного магнитного поля (ИМП), что затрудняет проведение сравнительной оценки полученных данных [21, 37, 51].

Вместе с тем имеются результаты стереотаксичес- кой микроэлектродной техники, позволяющие оце- нить глубину распространения электрического поля в головном мозге, индуцированного при магнитной стимуляции [43]. После транскраниальной магнитной стимуляции у животных обнаружены изменения кон- центрации моноаминов, глиального фибриллярного белка, увеличение количества альфа-адренорецепто- ров в лобной доле и стриатуме, изменения чувстви- тельности пресинаптической мембраны к серотони- ну и экспрессии ранних генов (благодаря активации специфических кальциевых каналов), а также антиде- прессантно-подобные поведенческие эффекты [35].

Следует отметить, что в эксперименте на крысах толь- ко у особей с повышенной тревожностью ритмиче- ская магнитная стимуляция над проекцией лобных долей вызывает улучшение в выполнении плаватель- ного теста, уменьшение в плазме кортикотропина и кортизола, что является сопоставимым с эффектами антидепрессантов [31, 32]. Ритмическая ТМС вызыва- ет увеличение внеклеточной концентрации дофами- на и глутамата при стимуляции мозга у крыс, а также индуцирует экспрессию c-fos и c-jun генов в регионах, контролирующих циркадианные биологические рит- мы [55]. Использование интрацеребрального микро- диализа in vivo после проведения ритмической ТМС над лобными долями позволило обнаружить увели- чение высвобождения таурина, аспартата и серина в паравентрикулярном гипоталамическом ядре [40]. В крови после рТМС прослежено увеличение кон- центрации холецистокинина, влияющего на обмен нейротрансмиттеров, дофамина и деривата нейро- трофического фактора мозга, который обладает анти- депрессантным эффектом [30, 45, 49]. Показано, что рТМС может влиять на ГАМК- и глутаматергические системы головного мозга [33, 56].

Для регистрации изменений нейрональной актив− ности используется анализ ЭЭГ и вызванных потен- циалов мозга. Показано, что магнитная стимуляция головного мозга на определенных частотах может приводить к увеличению амплитуды соматосенсор- ных, зрительных и когнитивных вызванных потенци- алов («частотные окна») и не влияет на амплитудно- временны´е показатели акустических стволовых вызванных потенциалов [4].

По другим данным, низкочастотная рТМС (0,5 Гц, 50 импульсов, интенсивность ИМП — 80 % от моторно- го порога) не привела к изменениям соматосенсорных вызванных потенциалов, но были обнаружены изме- нения соматосенсорных высокочастотных осцилля- ций, что свидетельствует о модуляции активности внутрикорковых тормозных интернейронов [46].

С помощью ЭЭГ с высокой разрешающей способ- ностью   показано   появление   немедленного   ответа в месте стимуляции с последующим распространением возбуждения в течение 5−10 мс на ипсилатеральные и 20 мс — на контралатеральные двигательные зоны [39]. Полученные данные свидетельствуют о снижении корковой возбудимости после низкочастотной рТМС, что явилось основанием использования магнитной стимуляции в лечении лиц с фокальной дистонией, эпилепсией, слуховыми галлюцинациями [28].

Воздействие на левое полушарие (лобно-височная область) рТМС частотой 5 Гц при индукции магнитно- го поля 90 % от моторного порога приводит к досто- верным изменениям кратковременной вербальной памяти и оказывает влияние на механизмы речевой реализации информации, связанные с долговремен- ной памятью.  При  магнитной стимуляции  правого полушария с вышеуказанными характеристиками по- добных изменений не происходит. Ритмическая ТМС

 

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

 

 

с подпороговым значением индукции магнитного поля и частотой 10 Гц влияет на знак эмоций при сти­ муляции в области проекции лобных долей. У пациен­ тов с депрессией стимуляция левого полушария уве­ личивает позитивный, а правого — негативный знак эмоций. У здоровых людей после префронтальной рТМС увеличивалась скорость решения геометри­ ческих задач (головоломок). Кроме того, ТМС может вызывать и изменения когнитивных функций (речь, эмоции, внимание, память, мотивация, настроение, зрительное восприятие) [4].

До настоящего времени окончательно не известен механизм противосудорожного эффекта рТМС, уста­ новленного экспериментально  и  подтвержденного в клинических наблюдениях. Вместе с тем данные других авторов и наши исследования открывают но­ вые аспекты в понимании этой проблемы [6, 7, 9–17,

21, 23, 27, 37, 54].

Результаты, на которых базировались наши выводы о механизмах рТМС, получены на экспериментальных моделях судорог (электрошоковая, пикротоксиновая, коразоловая) у 1784 лабораторных животных с ис­ пользованием различных модальностей магнитного поля и на 48 клинических наблюдениях пациентов с эпилепсией [6, 7, 10–17, 23]. Общее количество по­ казателей в динамике наблюдения за каждым па­ циентом составляло в среднем 760 единиц инфор­ мации.

Нами разработана новая технология терапии эпилепсии с использованием сочетания минималь­ ных терапевтических доз антиконвульсантов и рТМС (инструкция по применению: утв. Министерством здравоохранения Республики Беларусь 13.04.2012, регистрационный номер 058­0412; Способ лечения эпилепсии: патент 17619 Республики Беларусь). Воз­ действие импульсным магнитным полем осуществля­ ли над зоной проекции височной доли головного моз­ га с использованием большого кольцевого индуктора ИК­02­150 магнитного стимулятора Нейро­МС. Выбор расположения коила был связан с возможностью воз­ действия на структуры височной доли, в частности на гиппокамп. Исходя из современных представлений, гиппокамп является релейной структурой, функци­ ональное состояние которой играет ключевую роль в блокаде или реализации приступов вне зависимости от характера приступов и локализации первичного очага. Сторона стимуляции определялась в зависи­ мости от результатов клинического, МРТ и ЭЭГ обсле­ дования. Использовали частоту стимуляции 1 Гц при интенсивности импульсного магнитного поля 20 % от максимальной магнитной индукции. Предваритель­ ное математическое моделирование распределения магнитного поля и индуцированных им токов позво­ лило определить, что при данном значении интенсив­ ности ИМП в структурах височной доли (гиппокампе) возникают токи надпороговой величины. Продолжи­ тельность процедуры составляла 10 мин, курс стацио­ нарного лечения — 10 ежедневных процедур.

 

 

ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО, № 4 (38), 2014 г. / www.lech-delo.by

Анализ частоты приступов в месяц показал досто­ верное ее снижение в течение 3 месяцев после нача­ ла сочетанной терапии с курсом рТМС (p < 0,05).

При наблюдении в последующие 6 месяцев у 29,4 % пациентов, соблюдавших комплаентность, приступов не наблюдалось (р = 0,0001).

Показатель NNT (number needed to treat), харак­ теризующий число пациентов, которых необходимо пролечить, чтобы получить положительный резуль­ тат у одного пациента, составил 1,79 для сочетанной терапии с использованием рТМС. Значение данного показателя соответствует высокой эффективности предлагаемого способа лечения.

Совокупность данных, полученных на различных экспериментальных моделях и в клинической прак­ тике, позволяют сделать вывод, что рТМС, оказывая противосудорожное действие, способна прямо или опосредованно модулировать состояние возбуждаю­ щих и тормозных процессов мозга.

Электрофизиологические, ионные и нейротранс- миттерные механизмы. Известно, что развитие ги­ персинхронизации и возникновение эпиприпадков связано с девиациями мембранного потенциала, ионных токов и генерации потенциала действия в ре­ зультате изменений проницаемости нейрональной мембраны для ряда потенциалобразующих ионов: на­ трия, хлора, кальция и калия [36]. Трансмембранный перенос этих ионов связан с работой вольтаж­за­ висимых и независимых ионных каналов. Исходя из того, что рТМС при курсовом применении вызывает редукцию эпилептической активности на ЭЭГ (рис. 1), можно предполагать, что магнитная стимуляция ока­ зывает влияние на механизмы, лежащие в основе ге­ нерации мембранных потенциалов нейронов, вклю­ чающихся в процесс гиперсинхронизации, который клинически может проявляться эпилептическим при­ ступом. Объективным подтверждением метаболи­ ческих эффектов рТМС являются данные протонной спектроскопии, показывающие, что рТМС сдвигает уровень нейрометаболитов в гиппокампе в направле­ нии нормы у пациентов с эпилепсией [17]. При рТМС в мозгу генерируются токи, способные непосредствен­ но влиять на активность вольтаж­зависимых каналов, что приводит к изменению скорости потока и распре­ деления ионов, а затем к нормализации соотношения процессов деполяризации и гиперполяризации мем­ бран нервных клеток. Этот механизм можно считать прямым эффектом магнитной стимуляции. Следует отметить, что наиболее чувствительны к эпилептоген­ ным факторам — калиевые ионные каналы, которые достаточно представлены в гиппокампе, имеющем самый низкий порог судорожной готовности [8].

Как известно, генерация нормальных ритмов ЭЭГ отражает определенные соотношения возбуждаю­ щих и тормозных процессов мозга, связанных с актив­ ностью различных нейротрансмиттерных систем [41]. Тот факт, что низкочастотная рТМС, как установлено в наших исследованиях, повышает индекс альфа­ритма

21

 

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

 

 

Количество спайков                     Количество острых волн

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Количество спайков                     Количество острых волн

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

А                                                  Б

 

Рис. 1. Результаты картирования эпилептиформной активности до (А) и после (Б) курса рТМС (уменьшение количества спайков и острых волн после курса рТМС)

и нормализует его частотно­пространственную струк­ туру, одновременно снижая индекс и патологическое фокусирование тета­ритма, свидетельствует о пре­ имущественной активации импульсным магнитным полем тормозных механизмов мозга, обеспечивая приближающиеся к нормальному распределению спектральные характеристики ЭЭГ (рис. 2) [7, 14].

Таким образом, на нейрофизиологическом уров­ не основой противосудорожного действия рТМС, вероятно, являются эффекты, связанные с возникно­ вением длительной постсинаптической депрессии — механизма, «защищающего» нейроны от включения в процессы гиперсинхронизации, предотвращая раз­ витие приступа.

Возбуждающие и тормозные механизмы мозга, как известно, обеспечиваются преимущественно глу­ таматом и гамма­аминомасляной кислотой, функци­ ональное соотношение которых в норме находится в равновесии. Полагают, что в эпилептическом мозге повышена активность возбуждающих и/или снижена активность тормозных нейротрансмиттеров [24].

Подтверждением модуляции функций, связанных с глутаматной и ГАМК­эргической системами, явля­ ются наши экспериментальные данные, полученные при оценке  противосудорожного  действия  рТМС в различных режимах на моделях коразоловых и пи­ кротоксиновых судорог (рис. 3), первые из которых связаны с активацией возбуждающих, а вторые — с угнетением тормозных процессов мозга вследствие

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

А                                                Б                                                 В

Рис. 2. Графики спектров и индекс тета­ритма в динамике проведения рТМС:

А — до рТМС; Б — после 5 процедур рТМС; В — после 10 процедур рТМС

 

22

ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО, № 4 (38), 2014 г. / www.lech-delo.by

 

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

 

 

А    280

Б     260

В    260

 

 

260

 

240

 

220

 

200

 

180

 

160

 

140

p < 0,001                                                        p < 0,02

240

 

220

 

200

 

180

 

160

 

140

 

0 1        3 10 10         0,5         0,1 120

0
10       20      40
  Сеансы   Частота, Гц   % ММИ
 

120

240

 

220

 

 

200

 

 

180

 

 

160

 

140

p < 0,01

p < 0,001

 

120

0            1          0,3

 

 

 

Рис. 3. Интегральные эффекты параметров рТМС (числа сеансов (А), частоты (Б) и мощности импульсов (В)) при оценке по влиянию на латентный период развития миоклонусов (ЛПМ) в пикротоксиновом тесте у мышей

 

 

блокады хлорных каналов, управляемых ГАМКА-ре- цептором. В обоих случаях ритмическая ТМС приво- дит к ослаблению судорожных явлений, вызываемых конвульсантами, что указывает на возможное угнете- ние возбуждающих или активацию тормозных про- цессов мозга на уровне нейротрансмиссии под влия- нием импульсной магнитной стимуляции [13, 16].

При изучении  сочетанного  применения  рТМС и антиконвульсантов в тесте максимального электро- шока нами также показано, что рТМС в комбинации с вальпроевой кислотой в минимально эффективной дозе (ЭД10) по критерию частоты развития максималь- ной тонической экстензии задних конечностей при- водит к значимой редукции частоты этого основного проявления приступа и повышает эффективность комбинации до уровня ЭД50 (рис. 4). Учитывая, что ве- дущим механизмом противосудорожного действия вальпроата (как и большинства других антиконвуль- сантов) является блокада в мембранах нейронов быстрого тока Na+, а для рТМС — блокада вольтаж- зависимых каналов, можно сделать вывод о синергич- ном и аддитивном действии магнитной стимуляции и антиконвульсантов, а также возможности коррек- ции каналопатий с использованием рТМС [7, 12, 14].

Нейропротекторный механизм. Одним из важ- нейших факторов, обеспечивающих целостность нейрона, считают холин, повышение уровня которого в мозгу указывает на повреждение структуры нервных клеток [20, 44]. В наших исследованиях по изучению влияния низкочастотной рТМС на состояние мета- болитов мозга у пациентов с эпилепсией методом протонной   спектроскопии   были   получены   данные о нормализации соотношения в эпилептогенных зонах мозга NAA/Cho + Cr, а также холина и креатина — пока- зателей сохранности нейронов (рис. 5) [17]. Другими авторами было показано, что количество холин-со- держащих включений у крыс с хронической височной эпилепсией, подвергнутых воздействию рТМС, также

 

ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО, 4 (38), 2014 г. / www.lech-delo.by

значительно ниже, чем у контрольных животных, что подтверждает способность рТМС уменьшать выра- женность глиоза при модельной эпилепсии [52].

Нейрозащитное действие магнитной стимуляции было получено при ежедневной рТМС в течение не- дели и  обеспечивало  активацию  продукции  Bcl-2 в CA1 слое гиппокампа лабораторных животных. По- лагая, что повышение экспрессии Bcl-2 может предот- вращать нейрональный апоптоз, являясь реакцией

«экстренной» помощи в ответ на глутаматную эксай− тотоксичность, действие свободных радикалов или дефицит факторов роста нервов, активацию экспрес- сии Bcl-2 под влиянием рТМС можно также относить к механизмам нейропротекции [57]. В подобном ис- следовании было найдено, что рТМС тормозит ней− рональный апоптоз, уменьшает зону некроза в тканях височной доли [52].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 4. Частота подавления максимальной тонической экстензии задних конечностей в тесте максимального электрошока при изолированном и сочетанном действии рТМС и антиконвульсантов:

* — достоверное различие с контролем;

# — достоверное различие с группой «карбамазепин»; Ω — достоверное различие с группой «топирамат»

 

23

 

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1А                                                                                                     1Б

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2А                                                                                                     2Б

Рис. 5. Результаты 1Н-МРС-распределения метаболитов в вокселе гиппокампа до и после проведения рТМС:

— гиппокамп на стороне очага до рТМС; — гиппокамп на стороне очага после рТМС; — гиппокамп на стороне, противоположной очагу, до рТМС; — гиппокамп на стороне, противоположной очагу, после рТМС

 

 

Наши исследования показали, что систематичес- кая рТМС обеспечивает нейропротекцию, а в функ- циональном отношении приводит к достаточно выраженным позитивным сдвигам в когнитивной и психоэмоциональной сферах и значимо повыша- ет качество жизни (рис. 6).

 

100

 

90

 

80

 

70

Таким образом, нейропротекторный эффект рТМС может быть составляющей комплексного терапевти- ческого эффекта при эпилепсии [7, 14].

Регионарная скорость кровотока (РСК). Ритмиче- ская ТМС различной частоты способна менять РСК в стимулируемых зонах мозга. Методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии у пациентов с непрерывной парциальной эпилепсией выявлена гиперперфузия в эпилептогенной зоне до проведения рТМС, которая не регистрировалась после ее при- менения [34]. Обеспечивая модуляцию регионарной

скорости кровотока в зоне эпифокуса, рТМС в опре-

 

 

60

59,5

50

 

40

 

30

 

20

70,4         70,2         68,9

деленной мере может способствовать контролю над приступами.

Эндогенный антиэпилептический механизм. При исследовании пациентов с депрессией в течение 8 дней проводили рТМС частотой 1 Гц, затем лик- вор этих пациентов вводили в боковые желудочки лабораторных животных. Под влиянием таких инъ-

екций киндлинг, индуцированный у животных, был

 

10                        1             2              3              4

Рис. 6. Общий балл оценки качества жизни по опроснику QOLIE-31 до и после

противоэпилептической терапии с курсом рТМС:

1 — до рТМС; 2 — 1 месяц после курса рТМС; 3 — 3 месяца после курса рТМС; 4 — 6 месяцев после курса рТМС (значения медианы); значимые различия с контролем:

*p < 0,05

значительно ослаблен. Авторы полагают, что рТМС повышает содержание в ликворе эндогенных суб- станций, обладающих противосудорожным дейст- вием [22].

Таким образом, изучение противосудорожного действия рТМС с различными частотами, интенсив− ностью и количеством процедур на экспериментальных

 

24

ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО, 4 (38), 2014 г. / www.lech-delo.by

 

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

 

 

моделях судорог указывает на способность универ­ сального механизма низкоинтенсивного импульсного магнитного поля влиять на баланс тормозных и воз­ будимых процессов в головном мозге, направленных на купирование развития судорожных приступов. Подобный результат с положительным противосудо­ рожным эффектом получен в клинических условиях. Избирательная противосудорожная активность не­ которых режимов магнитной стимуляции, вероятно, связана с различными механизмами нейрональной организации, реализация которых опосредована резонансными характеристиками, свойственными определенным структурам, участвующим в эпилепто­ генезе [10–17, 26, 54].

Полученные результаты нуждаются в уточнении предикторов максимальной эффективности противо­ судорожного действия ритмической транскраниаль­ ной магнитной стимуляции. Нами использовался метод логистической регрессии в моделировании вероятных исходов курсового использования рТМС. Расчет отношения шансов — современная технология обработки данных, позволяющая обнаружить тонкие связи между явлениями и определить их достовер­ ную вероятность.

В первую очередь важным является определение клинико­нейрофизиологических и нейровизуализа­ ционных предикторов, наличие  которых  указыва­ ет на высокую вероятность подавления приступов в течение первого месяца от начала сочетанной тера­ пии [29]. Согласно нашим данным, 54,2 % пациентов в течение первого месяца после сочетанной терапии не имели приступов (p = 0,00001), к окончанию вто­ рого месяца — 41,9 % (р = 0,00001), третьего — 35,0 % (р = 0,00001). У 29,4 % пациентов противосудорожный эффект длился 6 месяцев (р = 0,0001).

Получение ожидаемого эффекта в течение перво­ го месяца после рТМС было ассоциировано с количе­ ством приступов в неделю (не более 3) до проведения сочетанной терапии (ОШ = 12,4, ДИ 1,6−93,9, р = 0,04).

Важным предиктором редукции частоты приступов явился их минимальный полиморфизм — сочетание не более 2 типов приступов (ОШ = 5,58, ДИ 0,97−31,99, р = 0,04). Наименее результативной была сочетан­ ная терапия в случае наличия сложных парциальных приступов (ОШ = 18,9, ДИ 4,23−84,47, р = 0,00008)

и длительности заболевания более 10 лет (ОШ = 2,68, ДИ 1,09−6,59, р = 0,02).

Помимо клинических результатов, определены нейровизуализационные факторы, которые способны обеспечить вероятность снижения частоты присту­ пов, включая показатели фракционной анизотропии полушария с локализацией эпилептического очага (ОШ = 5,58, ДИ 0,97−31,99, р = 0,03) (рис. 7).

Выявлена тенденция достижения эффективности сочетанной терапии при наличии нормального со­ отношения NAA/(Cho + Cr) в гиппокампе противо­ положного полушария (ОШ = 0,02, ДИ 0,0004−1,33, р = 0,055).

Важная составляющая эффективности рТМС — по­ казатели  нейрофизиологических  данных.  Одним из определяющих факторов являлась сохранность нормальных значений доминирующего альфа­ритма (ОШ = 0,42, ДИ 0,18−1,01, р = 0,045), указывающего на относительно компенсированное состояние нейро­ нальной деятельности. Характеристики мигательного рефлекса, соответствующие его нормовозбудимому типу, ассоциированы с большей вероятностью воз­ никновения желаемого результата сочетанной тера­ пии (ОШ = 5,66, ДИ 1,1−29,15, р = 0,032).

Наиболее выраженный эффект отмечался при использовании препаратов, блокирующих вольтаж­ зависимые Na+­каналы, при этом лидером оказались препараты вальпроевой кислоты (ОШ = 1,6, ДИ 0,79− 3,29, р = 0,005).

Определенное прогностическое значение имеют редукция эпилептической активности (ОШ = 15,7, ДИ 1,71−144,57, р = 0,012) и снижение индекса тета­ритма (ОШ = 1,11, ДИ 1,01−1,23, р = 0,03) после однократной

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

А                                                                   Б

Рис. 7. Диффузионная тензорная МРТ с трактографией у пациента с нормальными (А) и патологически сниженными (Б) значениями фракционной   анизотропии

25

ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО, № 4 (38), 2014 г. / www.lech-delo.by

 

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

 

 

процедуры рТМС, что может лимитировать успеш­ ность результатов предложенной технологии.

На этапе оценки эффективности сочетанной те­ рапии, приводящей к снижению  частоты  приступов на 50 %, важным оказалось отсутствие сложных пар­ циальных приступов  (ОШ  =  18,46,  ДИ  2,00−170,35, р = 0,0083), полиморфизм приступов не имел значе­ ния, а длительность заболевания более 15 лет препят­ ствовала получению желаемого результата (ОШ = 1,08, ДИ 1,00−1,16, р = 0,041).

Анализ результатов эффективности сочетанной терапии при редукции приступов на срок до 3 меся­ цев после рТМС показал важность отсутствия слож­ ных парциальных приступов (ОШ = 2,67, ДИ 1,01−7,02, р = 0,04) и стигм дисэмбриогенеза (ОШ = 2,5, ДИ 1,07− 5,82, р = 0,029). Важным фактором риска оказалась неадекватная терапия  (ОШ  =  9,0,  ДИ  1,07−75,77, р = 0,037), в том числе использование карбамазепина (ОШ = 3,25, ДИ 1,02−10,32, р = 0,039), до назначения рациональных АЭП.

Предикторы долговременной эффективности рТМС были более жесткими, поскольку выявлена взаимо­ связь длительности  эффекта  сочетанной  терапии с нормальными значениями фракционной анизотропии не только в эпилептогенном, но и в противоположном очагу полушарии (ОШ = 31,49, ДИ 1,4−71,9, р = 0,025).

Таким образом, эффективность сочетанной тера­ пии с использованием рТМС зависит от ряда факторов,

 

 

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Власов П.Н. Некоторые практические аспекты тера­ пии эпилепсии у взрослых // Consilium 2004; 6 (2): 116−124.
  2. Современные принципы терапии эпилепсии / К.В. Ворон­ кова [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Кор­ сакова. 2010; 6: 24−36.
  3. Гехт А.Б. Современные стандарты ведения больных эпилепсией и основные принципы лечения // Consilium Medicum. 2000; 2 (2) [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.consilium-medicum.com/media/consilium/ n02/70.shtml. Дата доступа: 12.2011.
  4. Гимранов Р.Ф. Транскраниальная магнитная стиму­ ляция. М., 163 с.
  5. Лечение эпилепсии: рациональное дозирование анти­ конвульсантов / Е.И. Гусев [и др.]. СПб.: Речь, 201 с.
  6. Евстигнеев В.В., Кистень О.В. Качество жизни — инди­ катор эффективности сочетанной терапии эпилепсии низкими дозами антиконвульсантов и транскраниаль­ ной магнитной стимуляции // Эпилепсия и пароксиз­ мальные состояния. 2012; 4 (3): 41−47.
  7. Евстигнеев В.В., Кистень О.В. Транскраниальная маг­ нитная стимуляция в комплексной терапии эпилеп­ сии // Анналы клин. и эксперимент. неврологии. 2013; 7 (2) : 20−26.
  8. Зенков Л.Р. Клиническая эпилептология. М.: МИА, 308 с.

наиболее благоприятными из которых являются от­ сутствие сложных парциальных приступов, общая частота приступов не более 3 в неделю, длительность заболевания менее 10 лет и отсутствие значимых структурных повреждений по данным диффузион­ ной тензорной МРТ, что позволяет проводить рТМС с предсказуемым результатом ее эффективности.

В ходе клинических исследований установлен но­ вый эффект действия импульсных магнитных полей, заключающийся в оптимизации нейрометаболизма в эпилептическом мозге, о чем четко свидетельствуют результаты протонной магнитно­резонансной спек­ троскопии. Эти данные позволили значительно рас­ ширить показания для использования рТМС в эпи­ лептологии. На основании диффузионной тензорной МРТ выделены специфические кластеры поражения белого вещества мозга, позволяющие прогнозиро­ вать эффект сочетанной терапии эпилепсии с исполь­ зованием ИМП.

Разработана новая технология лечения эпилеп­ сии, основанная на экспериментально обоснованном использовании антиконвульсантов в минимальных терапевтических дозах в сочетании с курсами рит­ мической транскраниальной магнитной стимуляции, позволяющая контролировать приступы, минимизи­ ровать или исключить побочные эффекты противо­ судорожных средств и улучшить качество жизни па­ циентов.

 

 

 

 

  1. Транскраниальная магнитная стимуляция в диагно­ стике и лечении эпилепсии / О.В. Кистень [и др.] // Ново­ сти медико­биологических наук. 2009; 4: 99−108.
  2. Кистень О.В. Роль  импульсных  магнитных  полей в повышении порога судорожной готовности мозга // Ars Medic 2011; 6 (42): 59−64.
  3. Кистень О.В. Эффекты ритмической транскрани­ альной магнитной стимуляции в пикротоксиновой модели судорог // Новости медико­биологических наук. 2011; 4 (4): 160−171.
  4. Кистень О.В., Евстигнеев В.В., Дубовик Б.В. Экспери­ ментальное обоснование сочетанного применения рит­ мической  транскраниальной   магнитной   стимуляции и антиконвульсантов // Мед. новости. 2012; 1: 83−88.
  5. Кистень О.В. Эффективность транскраниальной маг­ нитной стимуляции в коразоловой модели эпилепсии // Новости медико­биологических наук. 2012; 5 (1): 38−48.
  6. Кистень О.В., Евстигнеев В.В. Клиническая харак­ теристика эффективности сочетанного применения транскраниальной магнитной стимуляции и анти­ конвульсантов в терапии эпилепсии // Ars Medic 2012; 8 (63): 150−160.
  7. Кистень О.В. Оценка эффективности транскрани­ альной магнитной стимуляции у пациентов с эпилепси­ ей по параметрам мигательного рефлекса // Ars Medic 2012; 8 (63): 142−149.

 

 

26

ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО, № 4 (38), 2014 г. / www.lech-delo.by

 

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

 

 

  1. Кистень О.В., Улащик В.С., Евстигнеев В.В. Противо- судорожное действие импульсных  магнитных  полей в электрошоковой модели // Физиотерапия, бальнеоло- гия и реабилитация. 2012; 4: 9−13.
  2. Кистень О.В., Евстигнеев В.В. Нейрометаболические эффекты ритмической транскраниальной магнитной стимуляции у пациентов с эпилепсией по данным про- тонноймагнитно-резонансной спектроскопии // Между- нар. невролог. журн. 2013; 3 (57): 46−52.
  3. Мухин К.Ю. Петрухин А.С., Рыкова Е.А. Побочные эф- фекты антиконвульсантов при лечении идиопатичес- кой генерализованной эпилепсии  //  Журн.  неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1997; 7: 25−31.
  4. Никитин С.С., Куренков А.Л. Магнитная стимуляция в диагностике и лечении болезней нервной системы. М.: САШКО, 378 с.
  5. Возможности и опыт применения функциональных методов нейровизуализации в эпилептологии / М.М. Оди- нак [и др.] // Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2010; 2 (3): 45−50.
  6. Decreased susceptibility to pentylenetetrazol-induced sei- zures after low-frequency transcranial magnetic stimulation in rats / Akamatsu [et al.] // Neurosci. Lett. 2001; 310 (3): 153−156.
  7. Anschel D.J., Pascual-Leone , Holms G.L. Anti-kindling effect of slow  repetitive  transcranial  magnetic  stimulation in rats // Neurosci Lett. 2003; 351 (1): 9−12.
  8. Anticonvulsive effects of experimental transcranial mag- netic stimulation / V. Kistsen [et al.] // Nonlinear Phenomena in Complex Systems. 2011; 14 (3): 269−277.
  9. Babb T.L., Brown W.J. Pathological findings in epilepsy. Surgical treatment of the epilepsies / ed. by Jr. Engel. N. Y., 1987. P. 511−540.
  10. Brodie J., Kwan P. Staged approach to epilepsy management // Neurology. 2002; 58 (5): 2−8.
  11. Brodie J., Schachter S.C., Kwan P. Fast Facts: Epilepsy. Health Press, Oxford, 2005. 127 p.
  12. Slow repetitive TMS for drug-resistant epilepsy: clinical and EEG findings of a placebo-controlled trial / R. Cantello [et al.] // Epilepsy. 2007; 48: 366−374.
  13. Chen , Wassermann E.M., Hallett М. Depression of mo- tor cortex excitability by low-frequency transcranial magnetic stimulation // Neurology. 1997; 48 (5): 1398—1403.
  14. Definition of drug resistant epilepsy: Consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies / Р. Kwan [et al.] // 2010; 51 (6): 1069—1077.
  15. Erhardt Sillaber I., Welt T. Repetitive transcranial magnetic stimulation increases the release of dopamine in the nucleus accumbens shell of morphine-sensitized rats during abstinence // Neuropsychopharmacology. 2000; 29:

2074—2080.

  1. Fleischmann , Steppel J., Leon A. The effect of transcranial magnetic stimulation compared with electroconvulsive shock

on rat apomorphine-induced stereotypy // Eur. Neuropsychop- harmacol. 1994; 4: 449−450.

  1. Transcranial magnetic stimulation downregulates beta- adrenoreceptors in rat cortex / А. Fleischmann [et al.] // Neural. Tr 1996; 103: 1361-1366.
  2. Funke K., Ben-Ali Modulation of cortical inhibition by rTMS-findings Obtained from animal models // J. Physiol. 2011; 589: 4423-4435.
  3. rTMS reduces focal brain hyperperfusion in two patients with EPC / А. Graff-Guerrero [et al.] // Acta Neurol. Scand. 2004; 109 (4): 290-
  4. Gur E. Chronic repetitive transcranial magnetic stimula- tion induces subsensitivity of presynaptic serotonergic au- toreceptor activity in rat brain // Neurorepor 2000; 11 (13): 2925—2929.
  5. Cellular mechanisms of cobalt-induced hippocampal ep- ileptiform discharges / He [et al.] // Epilepsia. 2009; 50 (1): 99−115.
  6. The effects of pretreatment with low frequency transcrani- al magnetic stimulation on rats with pilocarpine-induced sei- zures / М. Huang [et al.] // Chin. J. Physical. Med. 2009; 3 (4): 228−231.
  7. ILAE treatment guidelines: evidence-based analysis of an- tiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monother- apy for epileptic seizures and syndromes / Т. Glauser [et al.] // 2006; 47: 1094—1120.
  8. Ilmoniemi , Virtanen J., Ruohonen J. Neuronal responses to magnetic stimulation reveal cortical reactivity and connec- tivity // Neuroreport. 1997; 8 (16): 3537—3540.
  9. Keck M.E., Welt T., Post A. Neuroendocrine and behavior- al effects of repetitive transcranial magnetic stimulation in a psychopathological animal model are suggestive of antide- pressant-like effects // Neuropsychopharmacology. 2000; 24:

337−349.

  1. Ictal epileptiform activity is facilitated by hippocampal GABAA receptor-mediated oscillations / Köhling [et al.] // J. Neuroscience. 2000; 20 (18): 6820—6829.
  2. Kwan P. Brodie J. Early identification of refractory epi- lepsy // N. Engl. J. Med. 2000; 342: 314−319.
  3. Lisanby H., Luber B. rTMS in primatica: intracerebral mea- surement of rTMS and EST indused voltage in vivo // EEG Clin. Neurophysiol. 1998; 107: 79.
  4. Metabolic changes after repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) of the left prefrontal cortex: a sham-con- trolled proton magnetic resonance spectroscopy (IH MRS) study of healthy brain / Michael [et al.] // Eur. J. Neurosci. 2003; 17 (11): 2462—2468.
  5. Miller B., Toschi N., Kresse A.E. Long-term repetitive transcranial magnetic stimulation increases the expression of brain-derived neurotrophic factor and cholecystokinin mRNA, but not neuropeptide tyrosine mRNA in specific ar- eas of rat brain // Neuropsychopharmacology. 2000; 23: 205−215.

 

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

 

 

  1. Ogawa , Ukai S., Yamamoto M. Slow repetitive transcra- nial magnetic stimulation increases somatosensory high-fre- quency oscillations in humans // Neurosci. Lett. 2004; 3 (358): 193−196.
  2. Panayotopoulos Principles of therapy in the epilepsies. A clinical guide to epileptic syndromes and their treatment // Springer. 2007: 155−184.
  3. Handbook of transcranial magnetic stimulation / А. Pas- cual-Leone [et al.]. London: Arnold, 406 р.
  4. Post , Mariannne B., Keck M.E. Repetitive transcranial magnetic stimulation in rats: evidence for aneuro protective effect in vitro and in vivo // Eur. J. Neurosci. 1999; 11 (9): 32473254.
  5. Rossini P.M., Rossi Transcranial magnetic stimulation: diagnostic, therapeutic and research potential // Neurology. 2007; 68: 484−488.
  6. Seizure suppression by EEG-guided repetitive transcranial magnetic stimulation in the rat / А. Rotenberg [et al.] // Neurophysiol. 2008; 119 (12): 2697—2702.
  7. Song Y.J., Tian X. Effects of transcranial magnetic stimula- tion on hippocampus metabolic function in rats with temporal

lobe epilepsy // Chin. J. Physical Med. Rehabilitation. 2005; 27 (20): 75−78.

  1. Opposite effects of high and low frequency rTMS on mood in depressed patients: relationship to baseline cerebral activi- ty on PET / А.М. Speer [et al.] // Affect Disord. 2009; 115 (3): 386−394.
  2. Low-frequency repetitive transcranial magnetic stimu- lation for the treatment of refractory partial epilepsy / Wei [et al.] // Clin. EEG and Neuroscience. 2011; 42: 40−44.
  3. Zangen , Hyodo K. Transcranial magnetic stimulation induces increases in extracellular levels of dopamine and glu- tamate in the nucleus accumbens // Neuroreport. 2002; 13 (18): 2401—2405.
  4. Effects of pretreatment with low-frequency repetitive tran- scranial magnetic stimulation on expressions of hippocampus GAD65 and NMDAR-1 in rats with pilocarpine-induced seizures /

J.Q. Zhang [et al.] // Chin. J. Neuroimmunology Neurology. 2008; 15 (6): 430−433.

  1. Bcl-2 inhibits death of central neural cells induced by mul- tiple agents / L.T. Zhong [et al.] // Proc. Natl. Acad. S 1993; 90 (10): 4533—4537.

 

Поступила 30.05.2014

 

 

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ РАЗРЫВА АРТЕРИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КОМПЬЮТЕРНОǧТОМОГРАФИЧЕСКОГО АНГИОГРАФИЧЕСКОГО  ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Ю.В. Сытый, О.В. Зотова

 

5-я городская клиническая больница г. Минска

 

 

 

 

Исследование посвящено анализу планиметрических характеристик артериаль- ных аневризм головного мозга и расчетных коэффициентов как предикторов разры- ва, для чего было обследовано 385 пациентов в возрасте от 16 до 78 лет. Разработан новый способ компьютерно-томографической ангиографической диагностики арте- риальных аневризм головного мозга. Проведено повторное обследование 15 пациен- тов для проверки предложенной прогностической модели. Проведено также мате- матическое моделирование гемодинамики в артериальных аневризмах с изучением реологических изменений крови.

 

KEYWORDS

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

 

артериальная аневризма, компьютерно- томографическая ангиография, математическое моделирование гемодинамики.

 

 

 

arterial aneurysm, computer-tomographic angiography, mathematical modeling of hemodynamics

Research is devoted to the analysis of planimetric characteristics of arterial aneurysms of the brain and the estimated coefficients as predictors of fracture, which were examined 385 patients aged 16 to 78 years. A new method for computer-tomographic angiographic diagnosis of arterial aneurysms of the brain is developed. Held again to examination of 15 patients to test the proposed prediction model. Also carried out mathematical modeling of hemodynamics in arterial aneurysms with the study of the rheological changes of blood.

 

 

 

 

 

Острые нарушения мозгового кровообращения, в частности  внутримозговые  кровоизлияния,  как и прежде, являются одной из причин инвалидности и смертности населения и составляют до 20 % всех ин- сультов головного мозга [1–3]. Внутричерепные кро- воизлияния нетравматического генеза часто вызваны разрывом артериальных аневризм (АА) головного мозга (ГМ), частота которых, по различным данным, составляет 5−10 % [4]. Разрывы аневризм головно- го мозга являются основной причиной (около 85 %) нетравматических внутричерепных  кровоизлияний и самой частой причиной субарахноидальных крово- излияний, при которых смертность составляет 50 %. При подозрении на субарахноидальное или внутри- мозговое кровоизлияние необходимо проведение компьютерного томографического обследования го- ловного мозга, так как при отсутствии своевременной эффективной диагностики и оперативного лечения выжившие после первого кровоизлияния пациенты имеют высокий риск развития повторных внутриче- репных кровоизлияний, которые в большинстве слу- чаев приводят к смерти [5].

Материал и методы. Обследовано 385 пациен- тов, направленных на стационарное лечение в 5-ой городской клинической больнице г. Минска в 2009− 2013 гг. с нарушением мозгового кровообращения или подозрением на наличие артериальной анев− ризмы головного мозга. У 139 из 385 обследованных (36 %) были обнаружены артериальные аневризмы головного мозга.

Среди пациентов  с  аневризмами  74  женщины и 65 мужчин, что составляло 51,9 % и 48,1 % соответ- ственно. Проведено разделение общего количества пациентов на три возрастные группы. Частота выявле- ния артериальных аневризм в трех возрастных груп- пах: у больных молодого возраста (до 45 лет) — 25 % случаев, больных среднего возраста (45−59 лет) — 52 %, больных пожилого и старческого возраста (60 лет и старше) — 23 %.

Всем пациентам проводились: общеклинические исследования, спиральная компьютерная томогра- фия (СКТ), компьютерно-томографическая ангио- графия (КТА), по показаниям магнитно-резонансная томография (МРТ), магнитно-резонансная ангиогра- фия (МРА), допплеровское исследование, электроэн- цефалография, эхоэнцефалография и эхокардиография.

Статистическая обработка полученных в исследова- нии результатов производилась с помощью программ Statistiсa 7.0 «StatSoft Inc.» (USA), MedCalc 7.4.4 (Belgium) с предварительной проверкой соответствия рассма- триваемых переменных нормальному распределе- нию по критерию Шапиро-Уилка. Для статистической обработки результатов применяли непараметричес- кие критерии: для подтверждения гипотезы о наличии различий между двумя независимыми выборками — критерий Манна-Уитни; для исследования связи при- знаков — корреляционный анализ с вычислением пар- ного коэффициента корреляции Спирмена. Данные представлены в виде медианы и квартильного размаха. Для всех критериев и тестов величина критического

 

 

 

уровня значимости принималась равной 0,05, т. е. различия признавались статистически значимыми при p ≤ 0,05. Для определения предикторов риска развития интракраниального кровоизлияния исполь- зовали многофакторный анализ «Деревья классифи- кации».

Результаты и обсуждение. В целях повышения информативности КТА и обнаружения интракрани- альной сосудистой патологии нами был разработан

«Способ компьютерно-томографической ангиографи- ческой диагностики артериальных аневризм головного мозга» [6]. Инструкция утверждена Министерством здравоохранения  Республики  Беларусь  27.11.2012  г.

№ 129−1012. Суть нового способа диагностики АА го- ловного мозга заключается в том, что при проведе- нии КТА пациенту перед исследованием внутривенно вводится рентгеноконтрастный препарат и сканиро- вание проводится при задержке дыхания на 6−7 с по- сле максимального выдоха. В случае визуализации на снимках артерий, диаметр просвета которых 2 мм и менее, появляется возможность диагностировать артериальные аневризмы этих артерий.

Всем 385 пациентам выполнено стандартное КТА обследование, при этом артериальные аневризмы обнаружены в 110 (28,6 %) случаях. В 275 (71,4 %) случаях при обследовании с помощью стандартной методики КТА аневризмы не выявлены. Из группы 275 пациентов с не выявленными при стандартном способе КТА аневризмами 46 больным было проведе- но КТА обследование новым способом и у 34 из них обнаружились артериальные аневризмы головного мозга. Таким образом, при исследовании с помощью нового способа КТА достоверно чаще диагности- рует аневризмы головного мозга (37,4 % (144/385)) по сравнению со стандартным КТА обследованием (28,6 % (110/385)).

Стандартный метод КТА для обнаружения интра- краниальных аневризм обладает прогностической ценностью положительного результата 97,8 %, про- гностической ценностью отрицательного результата 5,3 %, специфичностью 80,0 % и чувствительностью 38,5 %, что приводит к ошибочным заключениям при исследовании пациентов с данными нарушениями.

Выяснено: новый способ КТА для обнаружения ин- тракраниальной сосудистой патологии обладает вы- сокой чувствительностью (100 %) и специфичностью (92,8 %), прогностическая ценность положительного результата — 97,1 %, прогностическая ценность отри- цательного результата — 100 %, что способствует бо- лее точной диагностике лиц с данными нарушениями по сравнению со стандартным КТА исследованием.

Для изучения информативности планиметричес- ких коэффициентов аневризмы сосудов головного мозга и определения их роли в развитии интракра- ниального кровоизлияния аневризматического генеза провели анализ следующих параметров: макси- мальный размер аневризмы (Махразмер), диаметр приносящей  артерии  (Dприн)  и  диаметр  шейки

аневризмы (Dшейки). Эти параметры вошли в рас- чет коэффициентов: К1 — отношение максимального размера аневризмы к диаметру шейки аневризмы (Maxразмер/Dшейки) и К2 — отношение максимального размера аневризмы к диаметру приносящего сосуда (Maxразмер/Dприн). Осуществлен  сравнительный анализ параметров аневризм различного размера. Для определения предикторов риска развития интра- краниального кровоизлияния аневризматического генеза в этих двух подгруппах был применен модуль

«Деревья классификации» пакета прикладных про- грамм Statistica — метод, позволяющий предсказать принадлежность объекта наблюдения к определен- ному классу. Это один из методов, используемых при проведении разведочного анализа данных. Класси- фикатор строился при условии минимальной ошибки ложной  классификации.

Дерево классификации пациентов с размером аневризмы 4−14 мм имело  точность  диагностики 84 % при специфичности 86,6 %. Однако ввиду недо- статочной чувствительности (77,8 %) слишком велика оказалась ошибка классификации: 15 из 94 пациентов были неверно распознаны. В связи с низкой диагнос- тической чувствительностью полученное дерево решений подробно не анализировалось.

Чувствительность дерева классификации паци- ентов с размером аневризмы более 15 мм составила 85,7 %, специфичность — 91,3 %, диагностическая точ- ность — 89,7 %.

Воздействие угла отклонения оси аневризмы от приносящей артерии на риск разрыва. Нами была выдвинута гипотеза, что имеется зависимость между риском развития интракраниального кровоизлияния аневризматического генеза и углом между макси- мальным размером аневризмы и линией приносящего сосуда.

Параметры прогностической эффективности ло- гистических моделей с использованием выделенных предикторов (вышеописанных коэффициентов и углов отклонения) представлены в таблице.

Хорошую чувствительность (более 90,0 %) проде- монстрировали факторы «угол» и «диаметр шейки». Наибольшую специфичность показал критерий «угол» (86,7 % против 34,9 % с «диаметром шейки» и 58,1 % с  «диаметром  приносящего  сосуда»).  Показатель

«угол» имел и самую высокую диагностическую точ- ность (91,2 %). Диагностическая точность переменных

«диаметр шейки» и «диаметр приносящего сосуда» была менее 80,0 %, что не позволило считать модели, построенные с изолированным применением каждо- го из этих предикторов, приемлемыми для решения задач прогнозирования разрыва аневризм сосудов головного мозга.

Группа повторно вызванных пациентов имела ге- терогенную структуру по многим параметрам: полу, возрасту, коморбидной патологии, неврологическим жалобам, методам лечения (хирургическое/терапев− тическое). В связи с невозможностью статистического

 

 

 

Прогностическая эффективность логистических моделей

с использованием выделенных предикторов разрыва аневризмы сосудов головного мозга

 

Предикторы,  использованные в модели Чувствительность модели, % Специфичность модели, %  

Диагностическая точность, %
Угол 92,5 86,7 91,2
Диаметр шейки 93,6 34,9 69,5
Диаметр приносящего сосуда 74,2 58,1 67,8

 

 

 

анализа проведена описательная характеристика ре- зультатов повторного КТА обследования.

При ретроспективном пересмотре КТ ангиограмм в 14 % случаев были обнаружены артериальные анев− ризмы и аневризматические выпячивания, которые не определены и не отражены в описаниях и заклю- чениях при первичном КТА обследовании. Причины ложноотрицательных результатов диагностики АА при первичном обследовании следующие:

локализация АА вблизи костных структур и по- строение объемных реконструкций аппаратом СКТ с наличием артефактов;

множественные проекционные наложения со- судистого русла ГМ и отсутствие тщательной ручной обрезки уже обследованных участков артерий;

принятие АА ГМ за инфундибуляции артерий (наи- более частая — инфундибуляция ЗСА);

после нахождения разорвавшейся АА (сопостави- мой по локализации с местом ВМК), крупной и гигант- ской АА или АВМ происходило снижение бдитель- ности в обнаружении множественных АА в других отделах сосудистого русла как менее клинически значимых.

Для теоретического обоснования риска разви- тия разрыва АА головного мозга рассматривалось двумерное установившееся течение ньютоновской и неньютоновской несжимаемой жидкости, текущей из среды неограниченного объема в искривленный сосуд, как вогнутый, так и выпуклый, при наличии аневризмы на изгибе при скачке давления на входе. На стенках артерии и полости аневризмы предпола- гается условие прилипания при выполнении условий неразрывности.

Для математического описания зависимости вяз- кости от условий течения используются реологиче- ские модели. В настоящей работе использовалась реологическая модель Каро, которая записывается

таким образом:

Качественного различия в локальных гидравли- ческих потерях для ньютоновской и неньютоновской жидкости на карте локальных давлений не наблюдает- ся. Отсюда можно заключить, что гемореологические патологии не оказывают существенного воздействия на гемодинамику артерии с аневризмой, за исключе- нием случаев, когда размер шейки аневризмы состав− ляет менее 0,4 мм.

Локальные гидравлические потери состоят из двух компонентов: искривления течения и взаимо- действия основного и вихревого течения, возникаю- щего в полости аневризмы. Максимальный относи- тельный вклад местного перепада составляет около 12 % для неньютоновской жидкости и менее 5 % для ньютоновской. Расширение потока в области анев− ризмы уменьшает местное гидравлическое давление. Действие угла искривления работает в противопо- ложном направлении.

Расчеты, выполненные для двух типов реологиче- ского поведения (ньютоновского и неньютоновского), позволяют сделать заключение, что гемореологиче- ские патологии не оказывают существенного влияния на гемодинамику сосуда с аневризмой.

Выводы:

  1. Изобретенный нами новый способ компьютерно- томографической ангиографии позволяет зарегистри- ровать сосуды с диаметром 0,96 ± 0,15 мм, t = 16, p < 0,001 (при стандартном способе — с минимальным диаметром 1,2−1,8 мм (в среднем 1,47 ± 0,15 мм)) и об- ладает более высокой чувствительностью диагности- ки милиарных аневризм головного мозга (на 20,7 %) и более высокой специфичностью (на 12,8 %), что по- зволяет повысить качество диагностики милиарных аневризм.
  2. Выработаны прогностические признаки разрыва артериальных аневризм головного мозга в виде рас- четных коэффициентов. Установлено, что в случаях

аневризм размерами 15 мм и более сочетание коэф-

 

.                              2 . 2  (n-1)/2

 

.          η(γ) = η∞ + (η∞ — η0)(1 + λ γ )         ,

где γ = Ñ u + ( Ñ u)T  - градиент скорости; u — вектор

скорости течения жидкости в заданной точке про-

странства; Ñ — математический символ градиента; η∞ — вязкость при бесконечно большой скорости сдвига; η0 — вязкость при бесконечно малой скорости сдвига; λ — структурный параметр, зависящий от деформиру- емости эритроцитов; n — структурный параметр, зави- сящий от агрегируемости эритроцитов.

фициентов К1 ≥ 4,46 и К2 ≥ 5,9 является прогностичес-

ким признаком разрыва аневризмы. Чувствительность дерева классификации пациентов с размером аневриз- мы более 15 мм составила 85,7 %, специфичность — 91,3 %, диагностическая точность — 89,7 %. Значи- мость прогностических признаков К1 ≥ 4,46 и К2 ≥5,9 по 100-балльной шкале: К1 — 100, К2 — 83, максималь- ный размер — 72. Предложенные логистические моде- ли, построенные на основе нейровизуализационных

 

 

 

данных, позволяют улучшить качество диагностики: диагностическая точность дерева классификации пациентов с размером аневризмы более 15 мм — 89,7 %, что на 6,4 % выше по сравнению со стандартным способом. В случаях аневризм с размерами 14 мм и менее прогностическая ценность коэффициентов недостаточна (чувствительность составила 77,8 %), что не позволило считать модели, построенные с изо- лированным применением каждого из этих коэффи- циентов, приемлемыми для решения задач прогнози- рования разрыва аневризм сосудов головного мозга.

  1. Разработан прогностический признак «угол между осью аневризмы и осью приносящей арте- рии» и установлено, что в модели прогностической

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Гончар А.А. Дигитальная субтракционная ангиография в диагностике сосудистых поражений головного мозга. Минск, 303 с.
  2. Алгоритм нейровизуализации аневризм у пациен- тов с интракраниальным кровоизлиянием / А.Ф. Смеяно- вич [и др.] // Неврология и нейрохирургия в Беларуси. 2011; 1 (09): 20−26.
  3. Hosley M., McCullough L.D. Acute neurological issues in preg- nancy and the peripartum // Neurohospitalist. 2011 Apr.; 1 (2): 104−116.

эффективности чувствительность более 90,0 % имеют прогностические признаки «угол» и «диаметр шей− ки аневризмы». Наибольшую специфичность имел фактор «угол» — 86,7 %. Показатель «угол» имел и са- мую высокую диагностическую точность (91,2 %), что подтверждено результатами повторных КТА исследо- ваний.

  1. В созданной нами физико-математической модели гемодинамики в области аневризмы макси- мальный относительный вклад местного перепада давления составляет 12 % для неньютоновской жид- кости и менее 5 % для ньютоновской. Гемореологичес- кие нарушения не оказывают существенного влияния на гемодинамику в артерии с аневризмой.

 

 

 

  1. Варакин Ю.Я. Эпидемиология сосудистых заболеваний го- ловного мозга // Очерки ангионеврологии / под ред. З.А. Сус- линой. М.: Атмосфера, С. 66−81.
  2. Berlit Peter. Diagnosis and treatment of cerebral vasculitis // Therapeutic Advances Neurological Disorders. 2010 ; 3 (1):

29−42.

  1. Гончар А.А., Сытый Ю.В. Инструкция МЗ РБ. Метод при- менения компьютерно-томографической ангиографии для диагностики артериальных аневризм головного мозга. Рег.

№ 129−1012 от 27.11.2012 г.

 

Поступила 15.05.2014

 

 

 

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЭКСТРАПИРАМИДНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ЭНЦЕФАЛИТАХ

 

Н.Ф. Филиппович1, Н.В. Стахейко2, А.Н. Филиппович2, Н.С. Филиппович1

 

1Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

2Республиканский научно-практический центр медицинской экспертизы и реабилитации, Минск

 

 

 

 

Выявлены особенности метаболизма свободных аминокислот сыворотки крови и ликвора и их роль в патогенезе экстрапирамидных нарушений при хронических вирусных энцефалитах, разработан комплекс терапевтических мероприятий с включением в схемы лечения данной группы пациентов препаратов, нормализующих аминокислотный обмен.

KEYWORDS

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

вирусная инфекция, экстрапирамидный синдром, аминокислоты сыворотки крови

и ликвора

 

viral infection, extrapyramidal syndrome, serum amino acids and liquor

The features the metabolism of free amino acids of blood serum and cerebrospinal fluid and their role in the pathogenesis of extrapyramidal disorders in chronic viral encephalitis, developed a set of therapeutic interventions to include treatment regimens in this group of patients drugs normalizing amino acid metabolism.

 

 

 

 

Проблема диагностики хронических вирусных энцефалитов (ХВЭ)  является  весьма  актуальной. В человеческой популяции около 90 % взрослого насе- ления инфицировано  одним или  несколькими се- ровариантами вирусов герпеса, цитомегаловируса, парагриппа, энтеровирусов и др. [1–15]. В последние

десятилетия возрастает количество хронических форм не только генерализованной герпетической инфекции, но и других видов (энтеровирусной, парагриппа и др.) [16–20].

Изучение роли хронических форм вирусной ин- фекции началось в конце 90-х гг. XX в., когда было

 

 

 

установлено, что они не укладываются в клиничес- кую картину острого энцефалита. Все случаи клини- ческих наблюдений были верифицированы вирусо- логически, нейровизуалиционно до и в процессе лечения ацикловиром [21, 28].

Детально описаны клинико-морфологические особенности прогрессирующих деменций у больных хроническими вирусными энцефалитами с выделе- нием спастического гемипареза, псевдобульбарного, судорожного синдромов с поражением ствола голов− ного мозга [21–24].

Многочисленными исследованиями установле- но, что патогенетические механизмы герпетической инфекции сложны, многообразны и связываются многими исследованиями с эволюционно сформи- ровавшейся способностью вируса «ускользать» из- под контроля иммунной системы. Как известно, она является наиболее чувствительной к воздействию ксенобиотических факторов, под влиянием кото- рых происходят истощение и срыв адаптационных возможностей организма [25, 26].

Заражение вирусом герпеса и другими вирусами происходит часто в раннем  детском  возрасте. Входные ворота инфекции — слизистые губ, ротовой полости, гениталий. Течение вначале бессимптомное. Эта форма поражения может быть проявлением внутри- утробного, интра- и постнатального заражения [25–29]. Установлено, что наиболее чувствительными к инфи- цированию вирусами являются дети к 6−12-му месяцам жизни, когда происходит исчезновение материнских противовирусных антител класса G в связи с прекра- щением кормления ребенка грудным молоком.

Вторая волна роста инфицированных среди населения наблюдается в возрасте 14−25 лет [27–29], когда вирусы проникают в эпителиоциты путем рас- плавления клеточной мембраны или пиноцитоза. При первичном инфицировании развивается виру- семия, при которой вирус фиксируется и активно размножается в висцеральных органах. Массивный выброс вируса из органов в кровеносное русло происходит при вторичной вирусемии. Чаще всего вирусы фиксируются в ядрах, ветвях тройничного, обонятельного нервов. При репродукции они прони- кают в подкорковые ядра, а также ядра ствола, тала- муса, достигают коры головного мозга.

Патоморфологическими исследованиями, прове- денными в Республике Беларусь, установлено, что при хроническом герпетическом энцефалите имеет место выраженный склероз мягких мозговых оболо- чек, эндо- и периневрия, очаговый или диффузный глиоз. Установлен также полиморфизм ядер поражен- ных клеток, отражающий динамику патологического процесса. Развитие явного склероза мягких мозговых оболочек, выраженного периваскулярного склероза, гемосидероза с образованием кистозных полостей свидетельствует о давности процесса.

Однако в оценке тяжести состояния больных вирусными  инфекциями  до  настоящего  времени

недостаточно учитываются метаболические процес- сы, в частности количественное и качественное со- держание свободных аминокислот в плазме крови и ликворе, которые тесно связаны с функционированием иммунной системы, особенно клеточным иммунитетом.

Среди многообразных химических соединений, принимающих участие в метаболизме и функциони- ровании головного мозга, аминокислоты занимают одно из ведущих мест. Они принимают участие в син- тезе белка, обеспечении организма энергией за счет окисления их углеродного скелета в цикле трикарбо- новых кислот. Они являются также важным субстра- том метаболизма азота в организме человека для об- разования азотсодержащих и биологически активных соединений: пуринов, пирамидинов, гормонов, ней− ромидинов. Они повышают устойчивость организма к действию экстремальных факторов внешней среды, которое проявляется через регуляцию активности ряда ферментов, свободнорадикальных реакций, ин- тенсивности перекисного окисления, а также обеспе- чивают стабилизацию биомембран и защиту биопо- лимеров от деградации. Концентрация свободных аминокислот и их производных в физиологических жидкостях и тканях может являться своеобразным интегральным показателем гомеостаза. Вместе с тем изучение спектра аминокислот при хронических ви- русных энцефалитах ранее не проводилось.

Цель работы — изучить особенности метаболизма аминокислот и их роль в патогенезе экстрапирамид- ных нарушений при хронических вирусных энцефа- литах для обоснования проведения адекватных тера- певтических мероприятий.

Материал и методы. Обследовано 127 больных ХВЭ, среди них 44 (36,4 %) — мужчины, 83 (65,4 %) — женщины, средний возраст 38,6 ± 11,5 года. Из них у 24 (18,9 %) пациентов выявлялись экстрапирамид- ные нарушения.

Акинетико-ригидный синдром (АРС) отличался на- личием гипомимии и гипокинезии, преимуществен- но выраженной в ногах, замедлением темпа ходьбы с укорочением длины шага. При этом больные часто жаловались на «головокружение» в виде чувства не- устойчивости и  пошатывания  при  ходьбе.  Однако в сравнении с истинным системным головокружением у всех исследуемых отсутствовала иллюзия враще- ния предметов перед глазами, тошнота, рвота, шум в ушах.

АРС отличался значительным клиническим поли- морфизмом и по степени тяжести подразделен на легкую (8 чел.; 44,4 %), среднюю (10 чел.; 55,5 %) и тя-

желую (6 чел.; 33,3 %).

Методы исследования: МРТ головного мозга, спектр 18 свободных аминокислот сыворотки крови и ликвора, иммунограмма крови.

При исследовании ликвора у 19 (79,2 %) пациентов преобладал гидроцефальный синдром со снижением белка (0,03−0,15 г/л) и повышением лимфоцитарного цитоза (35−70 клеток в 1 мкл).

 

 

 

Анализ МРТ головного мозга у больных ХВЭ с пре- обладанием  экстрапирамидных  нарушений  выявил на фоне внутренней гидроцефалии (20 больных; 83,3 %) единичные (10; 41,7 %), реже — множественные (8; 33,3 %) очаги глиоза в белом веществе полушарий и стволе головного мозга, гипер- , гипо- и изоинтен- сивные в Т2, что свидетельствовало о хроническом вялом течении воспалительного процесса (табл. 1).

 

Таблица 1

 

МРТ головного мозга у больных ХВЭ с экстрапирамидными нарушениями

 

Патологические изменения n %
 

Атрофические  изменения
   
головного мозга 4 15,6
 

Гидроцефальный  синдром
 

20
 

83,3
Наличие единичных очагов демиелинизации

(гипер- , изо- и гипоинтенсивных)
 

10
 

41,7
Наличие множественных очагов    
демиелинизации 8 33,3
(гипер- , изо- и гипоинтенсивных)    

 

 

Как видно из табл. 1, наиболее часто на МРТ го- ловного мозга выявлялся гидроцефальный синдром (20 чел.; 83,3 %) с наличием единичных (10 чел.; 47,7 %), реже — множественных (8 чел.; 33,3%) очагов демие- линизации (гипер- , изо- и гипоинтенсивных). Наличие

выраженных атрофических изменений головного мозга имело место у 4 (16,6 %) чел.

При иммунологическом обследовании у пациентов с ХВЭ с экстрапирамидными нарушениями выявля- лась преимущественно иммуносупрессия (Т-хелперы (CD4+) 34,21 ± 7,45 % при 42,47 ± 1,87 % в контроле (р < 0,001); Т-супрессоры (CD8+) до 19,48 ± 6,11 % при 28,21 ± 1,28 % в контроле (р < 0,001) при одно- временном снижении содержания В-лимфоцитов до 15,4 ± 4,91 % по сравнению с контролем 29,74 ± 1,29 % (р < 0,001), при повышении продукции IgG до 9,75 ±

± 4,34 г/л при 16,18 ± 0,59 г/л в контроле (р < 0,001) и уровня ЦИК до 119,33 ± 53,63 усл. ед. при 57,33 ±

± 10,12 усл. ед. в контроле (р < 0,001).

Изучение спектра свободных аминокислот в сыво- ротке крови и ликворе проводилось у 5 (27,78 %) муж- чин и 13 (72,22 %) женщин с ХВЭ с преобладанием акинетико-ригидного синдрома. Средний возраст — 39,83 ± 9,53 года. Группа контроля включала 15 чело- век без признаков поражения ЦНС, сопоставимых по полу и возрасту (табл. 2). Анализ проводился с по- мощью непараметрического метода Манна-Уитни.

Как видно из табл. 2, в сыворотке крови больных с преобладанием в клинике акинетико-ригидного син- дрома достоверно снижалось содержание свободных аминокислот аланина (29,78 (28,93; 33,63), (р < 0,001))

и метионина (4,95 (4,89; 6,29), (р < 0,001)). Одновре- менно повышалась концентрация свободных серина (19,9 (17,66; 20,52), (р < 0,001)), гистидина (16,88 (15,2;

17,63),  (р  <  0,001)),  тирозина  (18,73  (16,29;  19,47),

(р < 0,001)), фенилаланина (13,00 (12,06; 13,61),

(р <0,001)), триптофана (819 (801; 914), (р < 0,001).

С учетом выявленных данных вычислялся процент отклонения  концентрации  аминокислот  сыворотки

 

 

Таблица 2

 

Концентрация аминокислот сыворотки крови (мг/л)

у больных ХВЭ с акинетико-ригидным синдромом (n = 18)

 

Аминокислота Исследуемая группа Контрольная группа р
Триптофан 18,09 (16,28; 19,53) 15,81 (15,56; 16,94) < 0,001
Серин 19,9 (17,66; 20,52) 15,81 (15,56; 16,94) < 0,001
Глицин 16,57 (15,12; 18,72) 20,77 (20,37; 21,72) < 0,001
Гистидин 16,88 (15,2; 17,63) 15,07 (13,74; 15,74) < 0,001
Аланин 29,78 (28,93; 33,63) 35,02 (34,86; 35,61) < 0,001
Тирозин 18,73 (16,29; 19,47) 14,85 (14,7; 15,08) < 0,001
Метионин 4,95 (4,89; 6,29) 6,98 (6,2; 7,52) < 0,001
Фенилаланин 13,00 (12,06; 13,61) 11,63 (11,35; 11,9) < 0,001
Лизин 18,09 (16,37; 19,54) 20,64 (20,54; 21,04) < 0,001
Треонин 15,98 (13,15; 16,22) 18,02 (17,7; 18,47) < 0,001

Примечание. р < 0,001 — достоверность отличий распределения лиц контрольной группы от распределения пациентов группы сравнения с аналогичными показателями.

 

 

 

крови больных ХВЭ  с  наличием  акинетико-ригидно- го синдрома. По сравнению с контрольной группой установлено, что наибольший процент отклонения концентрации аминокислот СМЖ у лиц с ХВЭ с акинетико- ригидным синдромом наблюдался у свободных метиони- на (28,36 %), фенилаланина (27,9 %), тирозина (27,71 %).

Изучены также данные о взаимосвязи между кон- центрацией аминокислот крови и СМЖ у пациентов с ХВЭ и степенью тяжести акинетико-ригидного син- дрома, оцениваемой при помощи коэффициента кор- реляции Спирмена rs = 0,9; р < 0,05. Данные представ−

лены в табл. 3.

Как видно из табл. 3, при легкой степени тяжести акинетико-ригидного синдрома по сравнению с груп- пой контроля отклонение в содержании аминокис- лот сыворотки крови и СМЖ не превышало 11 %, при средней степени диапазон варьировал от 11 до 30 %, тяжелой — оказался выше 31 %.

Выводы:

  1. При ХВЭ, осложненных экстрапирамидными нарушениями, достоверно снижены в СМЖ уровни свободных аминокислот: аланина, метионина с одно- временным повышением концентрации серина, ги- стидина, тирозина, фенилаланина и триптофана.
  2. Наиболее выраженные отклонения концентра- ции аминокислот наблюдались у метионина (28,4 %),

фенилаланина (27,9 %) и тирозина (27,7 %), что соот- ветствовало тяжести клинической картины заболе- вания.

  1. При легкой степени тяжести акинетико-ригид- ного синдрома по сравнению с контрольной группой здоровых отклонение в содержании  аминокислот не превышало 11 %, при средней степени диапазон варьировал от 11 до 25 %, тяжелой — от 26 до 31 % и выше.
  2. Полученные данные свидетельствуют о важной роли нарушений обмена аминокислот в патогене- зе экстрапирамидных нарушений при хронических вирусных энцефалитах и необходимости включения в схемы лечения данной группы пациентов препара- тов, нормализующих аминокислотный обмен. К таким препаратам относятся: актовегин, кортексин, цере- бролизин, семакс, глицин, гептрал и др. Следует отме- тить, что в Республике Беларусь созданы следующие препараты на основе аминокислот: лейцин, трипто- фан, тавамин (в состав которого входят валин, лейцин, изолейцин, таурин), аспарагит (включающий аргинин, ацитилсалициловую кислоту), лейаргунал (аргинин, лейцин), которые могут успешно применяться в ком- плексном лечении и реабилитации больных с наличи- ем экстрапирамидных нарушений при хронических вирусных энцефалитах.

 

 

 

Таблица 3

 

Концентрация аминокислот в спинномозговой жидкости (мг/л)

у больных ХВЭ с акинетико-ригидным синдромом (n = 18) и лиц контрольной группы (n = 15)

 

Аминокислота Исследуемая группа Контрольная группа р
Триптофан 6,89 (6,46; 7,04) 5,96 (5,86; 6,44) < 0,001
Серин 5,18 (4,91; 5,59) 5,99 (5,90; 6,44) < 0,001
Глицин 5,97 (5,62; 7,31) 8,03 (7,86; 8,27) < 0,001
Гистидин 4,71 (4,12; 5,48) 5,57 (5,45; 5,97) < 0,001
Глютаминовая 3,32 (3,09; 3,98) 4,42 (4,22; 4,61) < 0,001
Аланин 11,78 (11,17; 13,21) 13,52 (13,32; 13,61) < 0,001
Аргинин 5,25 (4,26; 5,89) 6,09 (5,97; 6,15) < 0,001
Тирозин 4,07 (3,93; 5,09) 5,63 (5,59; 5,71) < 0,001
Валин 12,82 (12,51; 13,15) 12,95 (12,82; 13,04) > 0,05
Метионин 1,97 (1,93; 2,48) 2,75 (2,65; 3,35) < 0,001
Фенилаланин 3,23 (3,14; 4,04) 4,48 (4,33; 4,61) < 0,001
Изолейцин 4,02 (3,87; 4,12) 3,99 (3,87; 4,22) > 0,05
Лизин 6,34 (5,66; 7,14) 7,87 (7,83; 8,04) < 0,001
Лейцин 4,88 (4,47; 5,19) 5,56 (5,49; 5,67) < 0,001
Треонин 6,08 (5,10; 6,44) 6,90 (6,84; 7,06) < 0,001

Примечание. р < 0,001 — достоверность отличий распределения лиц контрольной группы от распределения пациентов группы сравнения с аналогичными показателями.

 

 

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Александровский А.В. Клинико-иммунологическая харак- теристика новорожденных с герпесвирусной инфекцией: автореф. дис. … канд. мед. наук: 00.09 / Науч. центр аку- шерства, гинекологии и перинатологии РАМН. М., 1996. 22 с.
  2. Антонов П.В. Современное состояние проблемы хрониче- ских и медленных нейроинфекций // Арх. патологии. 2001; 63 (1): 47−51.
  3. Бардова Е.А. Герпетическая инфекция: патогенез, клини- ка, лечение // Эстет. медицина. 2011; 2: 44−50.
  4. Баринский И.Ф., Шубладзе А.К. Этиология хронических вирусных нейроинфекций. М.: Медицина, 168 с.
  5. Германенко И.Г., Кудин А.П. Простой герпес и новые герпес- вирусы в патологии человека : учеб. -метод. пособие. Минск, 36 с.
  6. Деконенко Е.П., Лебедев А.В. Герпетические энцефалиты с психическими расстройствами // Журн. неврологии и пси- хиатрии. 1996; 2: 21−25.
  7. Деконенко Е.П., Панина Т.Н. Дилемма: Опухоль головного мозга или хронический вялотекущий герпетический энце- фалит лобной локализации // Невролог. журн. 2008; 13 (1):

27−31.

  1. Завалишина И.А., Спирина Н.Н., Бойко А.Н. Хронические нейроинфекции / под ред. И.А. Завалишина. М.: ГЭОТАР-Ме- диа, 560 с.
  2. Заболевания иммунной системы. Диагностика и фарма- котерапия / Н.М. Калинина [и др.]. М.: Эксмо, 496 с.
  3. Исаков В.А., Рыбалкин С.Б., Романцов М.Г. Герпесвирусная инфекция: рекомендации для врачей. СПб.: Тактик-Студио, 96 с.
  4. Исаков В.А., Архипова Е.И., Исаков Д.В. Герпесвирусные ин- фекции человека: рук. для врачей. СПб.: Спец. Лит, 2006. 303 с.
  5. Каримова И.М. Герпесвирусная инфекция, диагностика, клиника, лечение: учеб. пособие / под ред. Ю.К. Скрипкина. М.: МИА, 2004. 120 с.
  6. Масчан А.А. Поражения, вызываемые герпес-вирусами // Клин. онкогематология: рук. для врачей / под ред. М.А. Волко- вой. М., С. 529−538.
  7. Маянский Н.А, Маянский А.Н. Номенклатура и функции главного комплекса гистосовместимости человека // Им- мунология. 2006; 1: 43−46.
  8. Медицинская микробиология, вирусология и иммуноло- гия: учеб. / В.В. Зверев [и др.]; под ред. В.В. Зверева, М.Н. Бой- ченко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 443 с.

 

  1. Недзьведь М.К., Фридман М.К., Протас И.И. Клинико-мор- фологические особенности генерализованной герпетиче- ской инфекции // Здравоохранение. 1998; 6: 40−42.
  2. Протас И.И., Недзьведь М.К., Хмара М.Е. Хронический гер- петический энцефалит (клиника, морфология, этиопато- генез): рук. для врачей. Минск, 175 с.
  3. Протас И.И., Шевцова В.В. Герпетические энцефалиты у детей (по данным Республики Беларусь за 1983—2003 гг.) // Проблемы детской неврологии: моногр. Минск, С. 331- 339.
  4. Протас И.И., Недзьведь М.К., Хмара М.Е. Хронический гер- петический энцефалит (клиника, морфология, этиопато- генез): рук. для врачей. Минск, C. 84−104.
  5. Протас И.И., Хмара М.Е., Недзьведь М.К. Хроническая гер- петическая инфекция центральной нервной системы (кли- нико-морфологические и этиопатогенетические аспекты) // Мед. панорама. 2002; 10: 56−60.
  6. Федякова Е.В. Клинико-иммунологические и психосома- тические особенности у пациентов с простым герпесом: дис. ... канд. мед. наук: 00.11. М., 2005. 158 с.
  7. Фридман М.В. Морфологические варианты патологии ЦНС при генерализованной герпетической инфекции // Здра- воохранение. 1999; 11: 15−17.
  8. Хаитов Р.М. Иммунология: учеб. для студентов мед. вузов и для системы последиплом. образования. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 528 с.
  9. Atypical symptoms in patients with herpesvirus DNA detected by PCR in cerebrospinal fluid / E. Schvoerer [et al.] // Clin. Virol. 2006; 35 (4): 458−462.
  10. Davison K.L., Crowcroft S. Viral encefalitis in England, 1989- 1998: What did we miss // EID. 2003; 9: 234−240.
  11. Looker K.J., Garnett P. A systematic-review of the epidemiology and interaction of herpes simplex virus types 1 and 2 // Sex. Transm. Infect. 2005, Apr.; 81 (2): 103−107.
  12. Hepres simplex, virus encephalitis: chronic progressive cerebral magnetic resonance imaging abnormalities in patients despite good clinical recovery / K. Meyding-Lamade [et al.] // Clin. Infect. Dis. 1999; 28: 148−149.
  13. Necrotizing herpes simplex encephalitis as the cause of progressive dementia syndrome / Zachhuber [et al.] // Dtsch. Med. Wochenschr. 1995; 120: 1278—1282.
  14. Scoldenberg B. Herpes simplex encephalitis // Sc J. Infect. Dis. 1996; 100 (Suppl.): 8−13.

 

Поступила 29.05.2014

 

 

ПРОГНОЗ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИССЕКЦИИ ВНУТРЕННИХ СОННЫХ И ПОЗВОНОЧНЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С ОСТРЫМИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

 

Э.В. Барабанова¹, А.Е. Барановский², В.А. Мисникова², Ю.В. Сытый², О.В. Богдель³

 

¹Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск ²5-я городская клиническая больница г. Минска

³Республиканский госпиталь Министерства внутренних дел, Минск

 

 

 

Спонтанная диссекция брахиоцефальных артерий — одна из наиболее частых причин транзиторных ишемических атак и инфарктов мозга у пациентов мо- лодого возраста, на долю которой в этиологической структуре приходится 25−28 %. В отечественной неврологии спонтанная диссекция брахиоцефальных артерий является редко диагностируемой и малоизученной. По данным зару- бежных неврологов, адекватное лечение спонтанной диссекции брахиоцефаль- ных артерий приводит к реканализации в большинстве случаев, нередки исходы с полным восстановлением топографии артерии, что существенно отличает эту патологию от других стенозирующих поражений брахиоцефальных арте- рий. В работе приведены результаты консервативного лечения 5 пациентов со спонтанной диссекцией брахиоцефальных артерий с длительностью наблюде- ния от 4 мес до 1,5 лет.

KEYWORDS

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

 

 

спонтанная  диссекция, брахиоцефальные артерии,

инфаркт мозга, пациенты молодого возраста,

консервативное лечение, реканализация,

прогноз

 

 

spontaneous dissection, cervical arteries, ischemic stroke, young patients, treatment, recanalization, prognosis

Spontaneous cervical artery dissection is one of the most common cause of transient isch- emic attacks and ischemic strokes in young patients and is found in 25−28 %. Spontaneous cervical artery dissection is unknown and underdiagnosed in our practice. Foreign data show that due to adequate treatment artery recanalisation generally is reached, sometimes up to normal artery topography. It significantly differs spontaneous cervical artery dissection from the other stenotic pathology of cervical arteries. The results of conservative treatment of 5 patients with spontaneous cervical artery dissection, observed from 4 months to 1,5 years, have been reported.

 

 

 

Спонтанная диссекция (расслаивание) артерии заключается в надрыве интимы и проникновении крови между оболочками сосуда c образованием рас- слаивающей интрамуральной гематомы, которая рас- пространяется вдоль стенки сосуда. Наиболее частый вариант артериальной диссекции — образование расслаивающей гематомы преимущественно между интимой и медией, что проявляется сегментарным пролонгированным либо множественным стенозом или окклюзией пораженного сосуда. Спонтанная ар- териальная диссекция может возникнуть в разных сосудах организма человека. Наиболее известный клинический аналог — расслаивающая аневризма аор- ты (МКБ-10: I71 — Aorta aneurysm and dissection). Экс- тракраниальные участки внутренних сонных артерий (ВСА) и позвоночных артерий (ПА) наиболее часто подвергаются диссекции по сравнению с интракрани- альными и другими артериями аналогичного калибра. Избирательность поражения объясняется большей подвижностью указанных сосудов и возможностью их травмирования прилежащими костными струк- турами, такими как шейные позвонки, шиловидный отросток [5].

В отличие от других причин артериального стено- зирования,  спонтанная  диссекция  брахиоцефальных

артерий (сдБЦА) вызывает острый стеноз либо окклю- зию сосуда, что приводит к развитию острых цере- броваскулярных поражений. В этиологической струк- туре инфарктов мозга в целом сдБЦА составляет 2 %, но для пациентов молодого возраста — это одна из основных причин (25−28 %) возникновения транзи- торных ишемических атак (ТИА) и инсультов [2–5, 9]. Прогноз при сдБЦА имеет 2 составляющих: восста- новления  очагового   неврологического   дефицита и эволюции топографии сосудистого поражения, в том числе повторной диссекции [11].

Результаты и обсуждение. Динамика состояния артериальной стенки и неврологический статус при сдБЦА прослежены у 10 пациентов: 5 получали кон- сервативное лечение, 5 выполнена эндоваскулярная ангиопластика*. Общая численность группы наблюде- ния с верифицированным диагнозом сдБЦА включала 29 человек* в возрасте от 23 до 63 лет, женщин — 12. Консервативное лечение назначалось 16 пациентам: при спонтанной диссекции ВСА (сдВСА) — в 5 случаях из 16, спонтанной диссекции ПА (сдПА) — в 11 из 13.

 

 

* Совместные наблюдения с С.В. Капацевичем (РНПЦ неврологии и нейрохирургии) в данной работе не рассмат- риваются.

 

 

 

Катамнез результатов консервативного лечения прослежен у 1 пациента с сдВСА и 4 — сдПА, длитель- ность наблюдения составила от 4 мес до 1,5 лет. Верификация артериальной диссекции и ангиографи- ческий контроль в динамике проведены с использо- ванием МРТ и цервикальной МР-ангиографии (МРА) на аппарате Philips 1,5Т — у 2 пациентов; спиральной КТ головного мозга и КТ-ангиографии (КТА) на аппарате GE LightSpeed Pro32 — в 1 случае; с использованием обеих методик — у 2 лиц.

В дебюте заболевания сдБЦА сопровождалась развитием инфарктов мозга в бассейне пораженной артерии у 4 пациентов (у 2 — мультифокальный ин- фаркт), в 1 случае при двусторонней сдПА на момент поступления в стационар наблюдался изолированный болевой синдром. Подробно анализ данной истории болезни проанализирован нами ранее; отсутствие очагов инфаркта мозга объяснено особенностями строения виллизиева круга, а именно наличием задней трифуркации ВСА, при которой задний циркулятор- ный бассейн с одной стороны кровоснабжался из не- пораженного каротидного бассейна [1]. Результаты катамнестического наблюдения приведены в таблице.

В динамике у всех пациентов отмечено полное восстановление неврологического дефицита и тру- доспособности, 4 из них приступили к работе в своей прежней профессии, 1 — со снижением квалификации. Прогноз восстановления топографии расслоившихся артерий во всех случаях также благоприятный.

В дебюте заболевания у всех пациентов наблюдался выраженный пролонгированный стеноз пораженных артерий на шейном уровне, в динамике у 2 к концу периода наблюдения произошла полная рекана- лизация артерии в зоне диссекции (наблюдение 1 — правая ПА, наблюдение 2), в 3 случаях (наблюдение 1 — левая ПА, наблюдение 3 и 4) критический стеноз/ окклюзия уменьшились до гемодинамически незна- чимых стенозов; еще в 1 случае с катамнезом 4 мес (наблюдение 5) прием препаратов и динамическое наблюдение будет продолжено. Прямой корреляции между степенью сосудистого поражения и тяжестью неврологической симптоматики у наблюдаемых па- циентов не отмечено.

Одна из наиболее тяжелых артериальных диссек- ций — двусторонняя сдПА на большом протяжении (сегменты V1-V2) — на момент поступления пациентки в отделение вообще не сопровождалась очаговым дефицитом (рисунок). Тяжесть инсульта больше за- висела от особенностей коллатерального крово- снабжения и длительности диагностики заболевания, т. е. времени начала лечения.

В соответствии с международными рекомендаци- ями всем пациентам назначалась терапия либо анти- коагулянтами (варфарин), либо антитромбоцитарными препаратами (клопидогрель) длительностью 4−7 мес, которая определялась данными неинвазивной ангио- графии в динамике.  Для динамического  контроля допустимо  использовать  ультразвуковое  дуплексное

 

 

Исходы консервативного лечения при сдБЦА

 

 

Наблюдение/ пол
 

Возраст, лет
 

Неврологический синдром
 

Данные МРА/КТА в дебюте
Катамнез/ кратность МРА/КТА Динамика последней МРА/КТА  

Трудовой
1. Пациент Б. / жен. 33 Изолированная двусторонняя цервикокраниалгия Диаметры ПА (мм)

на КТА: в V1 — справа 1,5, слева — 1,0;

V2 — справа 1,0−3,0, слева не регистрируется
1 год 6 мес

МРА 2 раза (дебют, через 4 мес), КТА

2 раза (дебют, последняя)
Диаметры ПА (мм):

в V1 — справа 4,4, слева — 2,8;

в V2 — справа 3,7, слева 2,8
К труду в той же

профессии
2. Пациент В. / 35 Инфаркт мозжечка Пролонгированный 6 мес Диаметры ПА К труду
жен.   справа неравномерный стеноз КТА 2 раза справа (мм): в той же
      правой ПА в V1-V2 (дебют, дина- V1 — 4,4, профессии
      до 1,5−2,4 мм. Интраму- мика) V2 — 3,7  
      ральная гематома      
      на аксиальных срезах      
3. Пациент Л. / муж. 49 Мультифокальный инфаркт мозга

в левом КБА
Пролонгированный неравномерный стеноз левой ВСА до 1,6− 2,0 мм. Интрамуральная гема- тома протяженностью до 4,5 см 1 год 2 мес

МРА 3 раза (дебют, через 2,5 и 9 мес), КТА — пос- ледняя
Экстракраниаль- ные диаметры ВСА (мм):

слева 3,8

(справа 4,8)
К труду со сниже- нием

квалифика- ции
4. Пациент М. / муж. 32 Латеральный медуллярный инфаркт Потеря сигнала от кровотока

по дистальным отделам правой ПА
1 год 4 мес

МРА 2 раза (дебют, дина- мика)
Диаметр правой ПА = 3,1 мм К труду в той же

профессии
5. Пациент С. / 29 Мультифокальный Пролонгированный 4 мес Стеноз правой К труду
муж.   инфаркт в ВББА стеноз правой ПА МРА 2 раза ПА до 2,7 мм в той же
      с диаметром (дебют, дина- (слева 4,3 мм) профессии
      в V3-V4 = 1,5−1,7 мм мика)    
      с участками снижения      
      сигнала от кровотока      

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

А                                                                                                            Б

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

В                                                                                                                   Г

 

Рисунок. Пациент Б.: данные ангиовизуализации при двусторонней сдПА в дебюте (А, Б) и в динамике через 1,5 года от начала заболевания (В, Г, Д) (начало):

А. МРА БЦА: двусторонняя диссекция ПА — выраженный пролонгированный стеноз правой ПА в V1 и V2 с наличием дополнительного просвета; левая ПА — в дистальных отделах V1

и сегментах V2, V3, V4; МР-сигнал от основного русла не регистрируется;

Б. МРА, аксиальный срез: выраженный стеноз основного эксцентрично расположенного просвета ПА справа,   отсутствие МР-сигнала от кровотока основного просвета ПА слева; интенсивный МР-сигнал от интрамуральных гематом обеих ПА полулунной формы;

В, Г. КТА, 2D-реконструкция: диаметр устьев правой (4,4 мм) и левой (2,8 мм) ПА

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Д                                                                                                                   Е

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ж

 

 

Рисунок. Пациент Б.: данные ангиовизуализации при двусторонней сдПА в дебюте (А, Б) и в динамике через 1,5 года от начала заболевания (В, Г, Д) (окончание):

Д, Е. КТА, 2D-реконструкция: диаметр ПА в сегменте V2 справа (3,7 мм) и слева (2,8 мм); Ж. КТА, 3D-реконструкция (объемное восстановление с цветным картированием): стеноз обеих ПА

 

 

 

сканирование БЦА, однако в большинстве наших слу- чаев решались важные экспертные вопросы, поэтому применялись более чувствительные методики.

Полученные нами результаты полностью согласу- ются с данными литературы. Изменение топографии артерии с течением времени после диссекции в первую очередь зависит от размеров поражения сосудистой стенки. Как показано в эксперименте на 34 собаках (64 экспериментальные диссекции), спонтанное изле- чение возможно при незначительных повреждениях интимы: дефекты до 2 мм восстанавливаются в тече- ние недели. При повреждениях от 4 до 8 мм у 60 % животных развивались стенозы, псевдоаневризмы и их сочетания, эволюция которых прослеживалась в течение 3 мес. Дефекты более 8 мм приводили к ок- клюзии сосудов, реканализация которых в течение 3 мес не прослеживалась [7].

В обзоре по экстракраниальной диссекции БЦА, выполненном G.J.  Redekop,  приводятся  данные о большом удельном весе положительных ангиоло- гических изменений в динамике: восстановление сосудистой стенки с уменьшением стеноза в течение 3−6 мес от дебюта диссекции — в 90 % случаев, при- знаки реканализации при окклюзии — в 50 %, полное разрешение расслаивающих аневризм — в 5−40 %, уменьшение в размерах — в 15−30 %, сохранение в не- измененном виде — в 50−65 % [8].

 

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Множественная диссекция позвоночных артерий (соб- ственное наблюдение, данные литературы) / Э.В. Бараба- нова [и др.] // Ars Мedic 2012: 104−110.
  2. Добрынина Л.А. Ишемический инсульт в молодом возрас- те: причины, клиника, диагностика, прогноз восстанов- ления двигательных функций: автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 48 с.
  3. Калашникова Л.А. Диссекция артерий, кровоснабжающих мозг, и нарушения мозгового кровообращения // Анналы клин. и эксперимент. неврологии. 2007; 1 (1): 41−49.
  4. Baumgartner R.W., Bogousslavsky Clinical manifestations of carotid dissection // Front. Neurol. Neurosci. 2005; 20: 70−76.
  5. Incidence and outcome of cervical artery dissection: a popu- lation-based study / V.H. Lee [et al.] // Neurology. 2006; 67 (10): 1809—1812.

По результатам проспективного наблюдения за 177 пациентами с диссекцией БЦА Стэнфордского ин- сультного центра разная степень реканализации по- раженных артерий наблюдалась в среднем у 58,8 % пациентов, более часто — у женщин. При этом полное или почти полное восстановление просвета сосуда наступало в течение 4,7 ± 2,5 мес, в случаях окклюзии просвета сосуда в результате диссекции тенденции к реканализации не выявлено [10].

Таким образом, в отличие от других стенозирующих поражений БЦА, при адекватном лечении спонтанной диссекции в большинстве случаев через 3−6 мес на- блюдается реканализация сосуда, степень которой зависит от величины диссекции, своевременности диагностики и назначения терапии. Этим обусловлены особенности ведения таких пациентов. Кроме невро- логического прогноза, который, как правило, стано- вится ясным в течение первых нескольких недель, необходимо учитывать ангиологический прогноз, что требует активного лечения и проведения повторной ангиовизуализации. Несвоевременная диагностика заболевания и, следовательно, неадекватное лечение, в том числе консервативное, могут привести к формирова- нию остаточного стеноза, аневризмам БЦА, сохранению двойного просвета артерий, что в свою очередь являет- ся основой для развития повторных инфарктов мозга и хронической цереброваскулярной недостаточности.

 

 

 

 

  1. Cranial nerve palsy in spontaneous dissection of the extracranial internal carotid artery / В. Mokri [et al.] // Neurology. 1996; 46: 126−138.
  2. Okamoto T., Miyachi , Yoshida J. Animal models of cervical artery dissection // Handbook on cervical artery dissection / R.W. Ba- umgartner [et al.] (eds.) // Front. Neurol. Neurosci. 2005; 20: 1−11.
  3. Redekop J. Extracranial carotid and vertebral artery dissec- tion: a review // Can. J. Neurol. Sci. 2008; 35 (2): 146−152.
  4. Schievink W.I., Roiter V. Epidemiology of cervical artery dissec- tion // Handbook on cervical artery dissection / R.W. Baumgartner [et al.] (eds.) // Fr Neurol. Neurosci. 2005; 20: 12−15.
  5. Clinical and radiographic natural history of cervical artery dis- sections / E. Schwartz [et al.] // J. Stroke Cerebrovas. Dis. 2009; 18 (6): 416−423.
  6. Prognosis of cervical artery dissection / Е. Touze [et al.] // Had- book on cervical artery dissection / R.W. Baumgartner [et al.] (eds.) // Fr Neurol. Neurosci. 2005; 20: 129−139.

 

Поступила 13.06.2014

 

 

КРИТЕРИИ  КОМПЛЕКСНОЙ  КЛИНИКОǧИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ  ДИАГНОСТИКИ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ У ПАЦИЕНТОВ С РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ

 

Н.Ф. Филиппович1, А.Н. Филиппович2, В.И. Новиков3, Н.С. Филиппович1

 

1Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

2Республиканский научно-практический центр медицинской экспертизы и реабилитации, Минск

322-я городская поликлиника г. Минска

 

 

 

Изучены динамика неврологических симптомов, показатели иммунной системы, IgE к 20 основным пищевым продуктам у пациентов с рассеянным склерозом. Показано, что пищевая аллергия существенно утяжеляет течение рассеянного склероза с нарастанием пирамидных, оптических, координаторных симптомов, а также иммунологических нарушений, IgE сыворотки крови.

 

KEYWORDS

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

 

рассеянный  склероз, обострение,

«псевдообострение», иммуноглобулин Е, демиелинизация

 

multiple sclerosis, exacerbation,

«pseudo-exacerbation», immunoglobulin   E, demyelination

The dynamics of neurological symptoms, the rate of immune system, IgE to 20 basic foods in patients with multiple sclerosis. Shown that food allergies significantly complicates the course of multiple sclerosis with the growing pyramidal, optical, coordination symptoms and immunological disorders, IgE serum.

 

 

 

Клиническая диагностика рассеянного склероза (РС) основана на учете анамнестических данных, динамики нарастания оптических, пирамидных и моз- жечковых симптомов. При заинтересованности трех сфер ставится диагноз типичной формы РС [13–16]. В случаях преобладания нижнего cпластического парапареза с нарушениями функции тазовых органов диагностируется спинальная форма РС [2–8]. Однако при клинической диагностике не учитывается и не объективизируется роль пищевой аллергии, которая имеет важное  значение  в  патогенезе  обострений и ремиссий РС [1, 9–12].

Цель исследования — разработка основных кри- териев диагностики пищевой аллергии и оценка ее роли в патогенезе заболевания.

Материал и методы.  В исследование включены 102 пациента с РС и расширенная контрольная группа (доноры — 27 человек и 32 больных РС с отсутствием у них пищевой аллергии).

При диагностике заболевания использованы международные критерии РС (МсDonald et al., 2001). Из дополнительных методов применялись магнитно- резонансная томография головного, спинного мозга, нейроофтальмологическое и отоневрологическое об- следование. Достоверность диагноза РС у большинства лиц  подтверждалась  динамическим  наблюдением за ними в течение 2−5 лет и более.

Заболевание чаще выявлялось у женщин (63; 61,8 %) и реже — у мужчин (39; 38,2 %). Большинство лиц были трудоспособного возраста (21−55 лет), средний воз- раст — 29,8 года. Длительность заболевания до 5 лет наблюдалась у 34 и свыше 5 лет — у 68.

Диагностика   пищевой   аллергии   у   пациентов с РС основана на учете анамнестических данных, наличии аллергических реакций на отдельные виды продуктов (молоко, казеин, сельдерей, томаты и др.).

Оценивалось в динамике за 3−5 лет и более наличие эозинофилии в крови больных РС, которая постепенно нарастала.

Пищевая аллергия у пациентов с РС постепенно приводила к утяжелению симптомов заболевания (оптические, координаторные, пирамидные) и потере трудоспособности, особенно при необоснованном назначении глюкортикоидной терапии. Среди них вторую группу инвалидности имели 26 (25,5 %), третью — 19 (18 %), сохраняли трудоспособность 57 (55,9 %). В клинической картине преобладал реми- тирующий РС (85 чел.; 83,3 %), реже — вторично про- грессирующий рассеянный склероз (17 чел.; 16,7 %).

По степени тяжести больные подразделялись следующим образом: без клинических признаков явного обострения РС (13 чел.; 12,7 %), с медленным хроническим течением, редкими ремиссиями (29 чел.; 28,5 %), с явным обострением прогресса по клиничес- ким признакам (45 чел.; 44,1 %) и частыми обострени- ями с быстрым нарастанием неврологических сим- птомов (15 чел.; 14,7 %).

Наиболее частыми симптомами РС были двига- тельные расстройства. Парезы нижних конечностей различной  степени   выраженности   наблюдались у 89 (87,2 %) больных преимущественно с повышени- ем мышечного тонуса по спастическому типу.

Координаторные нарушения выявлялись также довольно часто (89; 87,3 %) с интенционным дрожа- нием различной степени выраженности (84; 82,4 %), атаксией при выполнении пяточно-коленной (61; 59,8 %) и пальценосовой (72; 70,6 %) проб, атактической по- ходкой (59; 57,8 % больных).

Среди чувствительных нарушений при РС часто преобладали расстройства поверхностных видов чувствительности (74; 72,5 %) и отдельно вибрацион- ной (83; 81,4 %).

 

 

 

Зрительные нарушения наблюдались у 75 (73,5 %) больных со снижением остроты зрения, сужением по- лей зрения на цвета, наличием скотом, признаками скрытой  диплопии.

Нарушения функции тазовых органов отличались расстройствами мочеиспускания в виде императив− ных позывов (45; 44,1%) или недержания  мочи (29; 28,4 % лиц).

Изменения со стороны вегетативных функций встречались у 65 (63,7 %) пациентов, проявлялись чувством жжения или похолодания конечностей, повышенной потливостью, реже сухостью с гиперке- ратозом кожи кистей и стоп.

Психические нарушения наблюдались у 67 (65,7 %) больных с преобладанием эмоциональных отклоне- ний: повышенной раздражительностью, потливостью, быстрой сменой настроения, снижением интеллекта.

Следовательно, длительное течение заболевания с полиморфизмом клинических симптомов свидетель- ствует о целесообразности целенаправленного сбора аллергологического анамнеза, применении дополни- тельных методов обследования демиелинизирующего процесса, а также наличия пищевой аллергии.

В связи с этим для оценки стадии активности и тяжести течения демиелинизирующего процесса, выявления пищевой аллергии, наряду с динамикой клинической картины, использовался комплекс дополнительных методов: магнитно-резонансная томография головного мозга, IgE в сыворотке крови на 20 основных пищевых продуктов (AssayReportPan- el 3 v 40 RUS, RIDA, X-Screen).

Всем исследуемым выполнялось МРТ-исследова- ние головного, спинного мозга как с установлен- ным диагнозом, так и при подозрении на РС. МРТ- исследование проводилось на аппаратах фирмы Philips с резистивным магнитом и напряженностью магнитного поля от 1,5 Тесла. Использовались им- пульсные последовательности многократного и спи- нового ЭХО, срезы толщиной 4 и 5 мм и многоосе- вое исследование. Количественный и качественный анализ МРТ-данных проводился в Е1− и Е2-режимах в SE-последовательностях.

Оценка иммунного статуса осуществлялась обще- принятым методом.  Определялся  популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов методом фенотипирования их в тестах розеткообразования с частицами, покрытыми моноклональными анти- телами против СД-антигенов: СД3+  (Т-супрессоры), СД4+ (Т-хелперы), Т-лимфоциты (Е-РОК) %, Т-лимфо- циты (М-РОК) %×109 л. Рассчитывали иммунорегу- ляторный индекс (ИРИ) — соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров. В тестах розеткообразования при- менялись соответствующие  СД-диагностикумы.

В сыворотке крови определялось содержание иммуноглобулинов класса А, М, G и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

При анализе полученных данных учитывалась динамика  клинических  симптомов  РС,  данные  МРТ

головного мозга, показатели иммунограмм, IgE и эозинофилия крови. При оценке иммунологических показателей учитывались следующие параметры пищевой аллергии: 0 — отсутствие или ниже порога [0,80–0,34 IV/ml], 1 — пороговый уровень [0,35–3,49 IV/ml], второй уровень увеличенный [3,50–3,49 IV/ml], тре- тий — значительно увеличенный [3,50–17,49 IV/ml], четвертый — высокий [17,5–49,9 IV/ml], пятый — очень высокий [50,0–100 IV/ml], исключительно высокий [>100,0 IV/ml], (RIDA — X — Screen).

На МРТ головного мозга у 55 (53,93) больных (пер- вая группа) выявлялись преимущественно очаги пониженной плотности в Т-1W- и единичные очаги повышенной плотности в Т-2W-режимах. Содержание IgE в сыворотке крови у них оказалось без существен- ных изменений, эозинофилии в крови не выявлено. В таких случаях при нарастании координаторных, оптических нарушений обоснованно ставился диаг− ноз истинного обострения ремитирующего рассеян- ного склероза (РРС).

Вторую группу составили 47 (46,1 %) больных РРС, у которых на МРТ имело место преобладание пери- вентикулярных очагов (1−3 мм) повышенной плот- ности в T-2W-режиме, что свидетельствовало об отсутствии  обострения  РС.  Однако  содержание  IgE в сыворотке крови у них оказалось достоверно повы- шено как на пороговом (20 чел., 42,6 %), так и при уме- ренном (13; 27,7 %) и значительном его увеличении. В динамике клинической картины отмечалось мед- ленное нарастание двигательных, оптических, коор- динаторных нарушений, что было расценено  нами как ложное («псевдообострение») обострение РС.

В этой группе больных выявлены наиболее аллер- гозначимые пищевые продукты, часто употребляе- мые населением Республики Беларусь. Среди них F2 молоко (0,5 ± 0,08; р < 0,01 у 10 (9,9 %); 1,48 ± 0,07;

р < 0,001 у 30 (29,4 %); 5,38 ± 0,75; р < 0,05 у 17 (16,7 %);

1,5 ± 0,07; р < 0,01 у 28 (27,5 %); 6,34 ± 0,77; р < 0,001

у 5 (4,9 %) чел.); F12 арахис (0,48 ± 0,08; р < 0,05

у 16 (15,7 %); 1,15 ± 0,07; р < 0,001 у 7 (6,9 %) чел.); F31 мор-

ковь (0,05 ± 0,06; р < 0,05 у 7 (6,9 %); 1,7 ± 0,05; р < 0,001

у 15 (14,7 %); 7,7 ± 1,5; р < 0,001 у 2 (1,9 %) чел.); F4 пше-

ница (0,05 ± 0,08; р < 0,001 у 9 (8,8 %); 1,38 ± 0,07;

р < 0,001 у 14 (13,8 %) чел.); F5 грецкий орех (0,45 ± 0,05;

р < 0,01 у 9 (8,8 %); 1,5 ± 0,09; р < 0,001 у 7 (6,9 %) чел.);

F85 сельдерей (0,07 ± 0,04; р < 0,001 у 10 (9,8 %);

1,61 ± 0,08; р < 0,001 у 8 (7,8 %); 6,9 ± 0,7; р < 0,001

у 6 (5,9 %) чел.); F75 картофель (0,45 ± 0,07; р < 0,05

у 10 (9,8 %); 1,5 ± 0,06 IV/ml; р < 0,001 у 8 (7,8 %) чел.).

Следовательно, пищевая аллергия различных уров− ней наблюдалась довольно часто у больных РС с аллер- генным анамнезом. При употреблении ими аллергенных пищевых продуктов  (молоко, казеин,  арахис, фундук, морковь, пшеница, грецкий орех, сельдерей, картофель) уровень пищевой аллергии нарастал, что сопровожда- лось утяжелением клинических симптомов РРС.

К специфическим методам лечения пищевой ал- лергии относятся элиминация (исключение) пищевого

 

 

 

аллергена и проведение аллергеноспецифической иммунной терапии. При этом элиминация требует исключения из рациона не только конкретного пищевого продукта, но и любых других, в состав которых он входит, даже в небольших количествах.

С учетом особенностей патогенеза пищевой ал- лергии для лечения пациентов с РС разработан лечебный комплекс, включающий использование антигистаминных препаратов, а также пробиотиков для коррекции дисбактериоза. Для этих целей нами назначался линекс (1 капс. 2р/сут) как один из наиболее сбалансированных пробиотиков. В его состав вхо- дят живые лиофилизированные бактерии из разных отделов кишечника. Они являются представителями нормальной   микрофлоры   кишечника,   устойчивы к антибиотикам и другим химиотерапевтическим средствам.

Выводы:

  1. В патогенезе обострений и ремиссий ремити- рующего рассеянного склероза у лиц с аллергенным

 

 

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Александрова В.А. Пищевая аллергия: учеб. пособие. СПб.: МАПО, 18 с.
  2. Головрин В.И., Гусев Е.И., Бойко А.Н. Рассеянный склероз. М.: Нефть, газ, 463 с.
  3. Гордеев Я.Я., Шамова Т.М., Семашко В.В. Шкала оценки неврологического статуса при рассеянном склерозе // Журн. Гродн. гос. мед. ун-та. 2006; 1: 75−78.
  4. Завалишин И.А., Захарова И.Н. Рассеянный склероз: основные аспекты патогенеза // Е.И. Гусев, И.А. Завалишин, А.Н. Бойко. Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. М.: Миклош, С. 60−74.
  5. Латышева В.Я., Смычек В.Б., Святская О.А. Эпидемиология рассеянного склероза в Республике Беларусь // Рассеянный склероз: материалы конф. по  неврологии.  Гродно,   С. 5−10.
  6. Смычек В.Б., Рябцева Т.Д. Медико-социальная экспертиза больных при рассеянном склерозе // Рассеянный склероз: материалы конф. по неврологии. Гродно, С. 90−92.
  7. Пономарев В.В. Воспалительные демиелинизирующие полиневропатии. Минск, 81 с.
  8. Тотолян Н.А. Магнитно-резонансная томография в диф- ференциальной диагностике  поражения  головного  мозга

анамнезом имеет место пищевая аллергия различных уровней (пороговый — 0,9−28,5 %; умеренно выражен- ный — 4,9−44,1 %; значительно выраженный — 2,9−14,7 %).

  1. Наиболее аллергенными для  пациентов  с  РС в Республике Беларусь являются часто употребляемые пищевые продукты: молоко, казеин, арахис, фундук, морковь, пшеница, грецкий орех, сельдерей, карто- фель.
  2. При употреблении лицами с РС аллергенных для них пищевых продуктов уровень аллергии нарастает, вызывая утяжеление неврологической симптомати- ки, что нередко ошибочно расценивается врачами как истинное обострение заболевания.
  3. Для коррекции пищевой аллергии у больных РС необходимо исключение из рациона питания пи- щевого аллергена и проведение аллергеноспецифи- ческой иммунной терапии. Наиболее обоснованным является назначение антигистаминных препаратов (тавегил, супрастин, эбастин, цетиризин, лоратадин и др.) в сочетании с пробиотиками (линекс и др.).

 

 

 

 

при демиелинизирующих и аутоиммунных заболеваниях // Журн. неврологии и психиатрии. 2005; 5: 42−46.

  1. Филиппович Н.Ф., Новиков В.И., Филиппович А.Н. Нутри- ентный фактор в этиологии и патогенезе рассеянного склероза // Ars Мedic 2011; 57−66.
  2. Филиппович  Н.Ф.,    Филиппович    А.Н.    Диагностика и коррекция активности процессов демиелинизации при рассеянном склерозе у подростков // Проблема детской неврологии. Минск: Харвест, С. 443−453.
  3. Филиппович Н.Ф., Филиппович А.Н., Новиков В.И. Рассеянный склероз: роль пищевой аллергии, терапия, реабилитация. Минск: Доктор Дизайн, 110 с.
  4. Шамова Т.М. Рассеянный склероз. Оптимизация лечебно- диагностического процесса. Гродно, 187 с.
  5. Ge Y. Multiple sclerosis: The role of MR imaging (review arti- cle) // A J. Neuroradiol. 2006; 27: 1165—1176.
  6. McDonald W. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: Guidelines from International Panel of the Diagnosis of Multiple Sclerosis / W. McDonald [et al.] // A Neurol. 2001; 50 (1): 121−127.
  7. Prat А. Pathogenesis of multiple sclerosis // Curr. O Neurol. 2005; 18: 225−230.

 

Поступила 29.05.2014

 

 

СИНДРОМ РАННЕГО СТАРЕНИЯ СОСУДОВ: НАУЧНАЯ ГИПОТЕЗА, ИЛИ НОВАЯ СТРАТЕГИЯ ОРГАНОПРОТЕКЦИИ

 

С.В. Черняк, Т.А. Нечесова, М.М. Ливенцева, И.Ю. Коробко, Н.А. Якуш

 

Республиканский научно-практический центр «Кардиология», Минск

 

 

 

 

 

Описываются синдром раннего сосудистого старения, механизмы его развития, современные методы диагностики, лечения и профилактики.

 

 

KEYWORDS                                                                                                

arterial stiffness, arterial hypertension,

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

артериальная  ригидность, артериальная гипертония, поражение органов-мишеней, раннее сосудистое старение, жесткость артерий, эндотелиальная дисфункция

 

target organ damage, early vascular ageing, arterial stiffness, endothelial dysfunction

This  is  article  about  early  vascular  aging  syndrome,  the  mechanisms  of  its

development, modern diagnostic methods, treatment and prevention.

 

 

 

 

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей причиной смертности во всем мире. Несмо- тря на все усилия по профилактике и лечению, сер- дечно-сосудистые заболевания по-прежнему зани- мают лидирующее место в структуре заболеваемости и смертности, что свидетельствует в пользу необхо- димости разработки нового подхода к изучению их патогенеза и проведения более эффективных профи- лактических мероприятий [1].

вносят следующие патологические процессы: отло- жение кальция в стенке сосуда, увеличение количе- ства коллагена с образованием прочных перемычек между его волокнами, фрагментация и уменьшение содержания эластина. Результатом уплотнения круп- ных артерий эластического типа является увеличение скорости распространения пульсовой волны (СПВ) (рисунок).

 

Важными причинами значительного роста  чис- ла сердечно-сосудистых заболеваний считаются как неуклонное старение населения, так и закладка при рождении «программы развития», основанной на внутриутробной задержке роста плода [2, 3]. Показано, что одним из последствий такого развития является высокий риск повышения артериального давления и, как следствие, перехода в артериальную гипертен- зию (АГ) в будущем [4].

Механизмы старения достаточно сложны и много- образны. Существует несколько альтернативных теорий старения, которые или дополняют, или проти- воречат друг другу. Современная биология и медици-

Медиа: коллаген, КПГ, ММП,

кальцификация,

ГМК

эластин

 

 

 

 

 

 

 

Адвентиция: коллаген, фибробласты

Интима: коллаген, КПГ, ГМК,

мф, лейкоциты, кальцификация, ММП, TGF-β, I-CAM

 

 

 

 

 

 

Эндотелий: ЭД,

повышенная проницаемость

 

на уделяют проблеме старения большое внимание. С каждым годом появляются новые факты, позволяю- щие глубже понять различные процессы старения. В частности, развитие сосудистой биологии позволи- ло определить ведущие молекулярные механизмы старения и на этом основании попытаться предупре- дить и замедлить процессы раннего старения сосудов.

Были выявлены основные изменения сосудов на органном уровне, которые ассоциированы с возрас- том: расширение диаметра аорты, утолщение стенок артерий, в первую очередь за счет утолщения инти- мы, и повышение жесткости артерий [5].

Самый главный признак старения сосудов — по- вышение их жесткости. Свой вклад в эти изменения

Рисунок. Причины повышения артериальной жесткости: ММП — матриксные металлопротеиназы; МФ — макрофаги; TGF-β — трансформирующий фактор роста β;

I-CAM — внутриклеточные молекулы адгезии

 

С повышением жесткости сосудистой стенки си- столическое артериальное давление (САД) в аорте увеличивается, диастолическое артериальное дав− ление (ДАД) снижается, что приводит к повышению постнагрузки для левого желудочка (ЛЖ) с последую- щим развитием гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), ухудшению коронарного кровотока, дегенерации мелких артерий, особенно в почках и головном мозге. Мелкие артерии этих органов наиболее расширены

 

 

 

по сравнению с другими органами. Результат этих процессов — поражение органов-мишеней: сердца, почек, головного мозга [6].

Повышение жесткости артерий, утолщение их стенки, эндотелиальная дисфункция (ЭД) у разных людей происходят с разной скоростью. Традицион- ные кардиоваскулярные факторы риска — АГ, дисли- пидемия (ДЛП), сахарный диабет (СД), курение, — взаи- модействуя с возрастными изменениями, активируют процессы атеросклероза. Таким образом, атероскле- роз, развивающийся в молодом возрасте, может быть результатом не только воздействия традиционных ФР, но и раннего сосудистого старения. Концепция синдрома раннего старения сосудов (Early Vascular Aging — EVA синдрома) была разработана недавно [7]. Ее авторы считают, что ССР зависит не только от вли- яния известных ФР, но и от программы, заложенной во внутриутробном периоде [8]. Структура и функция сосудов  программируются  определенным  образом во время ранних периодов жизни. Замедленное раз- витие плода связано с уменьшением плотности ка- пиллярной сети, развитием ЭД, меньшим диаметром артерий по сравнению с детьми с нормальным фе- тальным развитием. Связанные с возрастом повы- шение ригидности и утолщение артерий усиливаются и ускоряются при метаболическом синдроме (МС). У по- томков больных СД уже в молодом возрасте на фоне нормального углеводного обмена и АД наблюдались ЭД и повышение жесткости артерий [9]. Одна из гипо- тез связывает раннее сосудистое старение с ранним биологическим старением в целом под влиянием не- благоприятных психосоциальных условий [7]. Кроме того, сейчас имеются данные о том, что морфология и функция сосудов также в большей или меньшей степени программируется  в самом  начале  жизни. Это программирование включает ряд механизмов, которые впоследствии могут привести к морфологи- ческим и функциональным изменениям, важным для развития риска сердечно-сосудистого заболевания [10].

Выделяют следующие компоненты и состояния, ассоциированные с синдромом раннего старения сосудов: артериальная ригидность, повышение ПД в плечевой артерии и аорте, утолщение комплекса интима-медиа сонных артерий, эндотелиальная дис- функция, нарушения периферического кровотока, повышение периферического сосудистого сопро- тивления, локальное и периваскулярное воспаление, окислительный стресс, раннее биологическое старе- ние, инсулинорезистентность и метаболические на- рушения, абдоминальное ожирение, метаболический синдром, хроническое воспаление, альбуминурия, нарушения роста в раннем возрасте.

Один из наиболее обоснованных и надежных по- казателей жесткости сосудов — скорость распростра- нения пульсовой волны в магистральных артериях (СРПВ). Определение СРПВ как показателя жесткости артерий впервые было предложено еще в начале XX  в.,  но  только  недавно  появились  технические

возможности для простого и неинвазивного опре- деления этого показателя. В настоящее время досто- верно известно, что увеличение СРПВ тесно связано с сосудистым ремоделированием в процессе ста- рения, при АГ, почечной недостаточности и других состояниях. СРПВ у человека составляет от 4 до 10 м/с и зависит главным образом от эластических свойств артериальной стенки, на которую влияют многие факторы. В многочисленных популяционных иссле- дованиях продемонстрировано, что значения СРПВ увеличиваются с возрастом вне зависимости от пола пациента. При анализе СРПВ у более чем 2000 нелече- ных пациентов с АГ из 19 стран установлено, что воз- раст и систолическое АД — это главные детерминан- ты, оказывающие влияние на СРПВ [11]. С возрастом СРПВ увеличивается как у мужчин, так и у женщин, причем это увеличение более выражено в централь- ных артериях эластического типа, чем в перифери- ческих артериях мышечного типа. У пациентов с АГ СРПВ коррелирует с индексом массы тела, причем тесная связь СПВ и ожирения не зависит от пола, воз- раста, уровня АД, ассоциированных метаболических расстройств. Снижение массы тела приводит к улуч- шению артериальной растяжимости и податливости. Жесткость артерий зависит от типа распределения жировой ткани: она выше при абдоминальном висце- ральном ожирении [12].

В широко известном исследовании CAFE индекс аугментации (ИА) и центральное пульсовое давление показали независимые прогностические значения по смертности от всех причин у пациентов с терми- нальной стадией заболевания почек и по сердечно- сосудистым заболеваниям у пациентов, подвергаю- щихся чрескожному вмешательству на коронарных артериях, а также у лиц с артериальной гипертензией. На центральное систолическое и пульсовое давление влияет не только ригидность аорты, но и геометрия и вазомоторный тонус мелких артерий. Кроме высо- кой СРПВ, на ИА могут повлиять изменения в местах отражения. К последним относятся изменения в гео- метрии артериального дерева (крупные и мелкие артерии, в том числе разрежение артериол) и вазо- моторный тонус мелких артерий. В клинических ис- следованиях основным определяющим фактором ИА и центрального пульсового давления (ПД) является возраст, а также аортальная СРПВ, диастолическое артериальное давление и рост пациента [13].

Таким образом, у пациентов с низким риском по традиционным шкалам ригидность аорты — сильный независимый предиктор исходов, предоставляющий информацию, не уступающую классическим факторам риска и повышающую их прогностическое значение. Измерение СРПВ и выявление значений, более высо- ких, чем можно предполагать исходя из имеющихся классических сердечно-сосудистых факторов риска, должно привлечь внимание к пациентам, имеющим повышенный риск и нуждающимся в комплексном те- рапевтическом подходе [14].

 

 

 

Еще в 1971 г. А.М. Оловников предложил гипоте- зу, согласно которой при каждом клеточном делении хромосомы укорачиваются за счет концевого учас- тка — теломера. В какой-то момент теломеры укора- чиваются настолько, что клетка уже не способна делиться и постепенно теряет жизнеспособность, что и приводит к старению. На сегодняшний день маркером старения считаются длина теломер или ее изменение с течением времени [15, 16]. Поперечные исследования показали сложную ассоциацию между длиной теломер и кластерами сердечно-сосудистых факторов риска, включая АГ, дислипидемию, ожире- ние, курение, нездоровый образ жизни [17–20]. Повы- шенная скорость истощения теломер является предик- тором сердечно-сосудистой смертности у пожилых мужчин [21]. Исследование взаимодействия между генетическими факторами и влиянием окружающей среды на процессы старения в целом и на ускоренное старение сосудистой стенки представляет огромный интерес. Имеются данные о том, что теломеры короче у людей с повышенной артериальной ригидностью [22]. Однако отсутствуют исследования, посвященные изу- чению вопроса, взаимосвязаны ли морфофункцио- нальные изменения сосудов с изменением длины теломер с течением времени. Минимально изучены эффекты фармакологического вмешательства: по- казано, что статины могут снижать риск укорочения теломер при ИБС [23], а изменения образа жизни улучшать активность теломеразы у мужчин с раком предстательной железы [24].

Учитывая важность проблемы раннего сосудисто- го старения, усилия многих исследователей направ− лены на поиск путей предупреждения и замедления этих процессов. В первую очередь внимание специ- алистов обращено на коррекцию модифицируемых Ф — АГ, ДЛП, СД. Существует большое количество публикаций, где описано уменьшение артериальной ригидности под влиянием фармакологических и не- фармакологических воздействий [25, 26].

Фармакологические препараты, способные умень- шить артериальную жесткость, относятся к следующим группам:

антигипертензивные препараты — β-адреноблока- торы, диуретики, ингибиторы АПФ (иАПФ), блокаторы

ангиотензиновых рецепторов, антагонисты кальция, антагонисты альдостерона [27];

гиполипидемические — статины; сахароснижающие  —  тиазолидиндионы.

Ключевая роль конечных продуктов гликирования (КПГ) в повышении ригидности артерий определила поиск препаратов, которые могут разрушать образо- ванные ими патологические связи между белками и тем самым снижать жесткость артерий. В настоящее время только препарат ALT 711 (Алагебриум) прошел клинические испытания с положительными резуль- татами. Алагебриум снижал артериальную жесткость у пожилых пациентов, не влияя на АД, и улучшал эндотелиальную функцию у лиц с АГ [28].

К немедикаментозной терапии можно отнести физические нагрузки, снижение массы тела, ограни- чение употребления соли, умеренное потребление алкоголя, чеснока (в порошке), альфа-линолевой кис- лоты, темного шоколада, рыбьего жира [29, 30].

Контроль факторов риска с использованием не- медикаментозных и медикаментозных подходов представляется обоснованным воздействием на пато- физиологические процессы преждевременного ста- рения сосудов. Благодаря классическим ассоциациям, данный подход получил название ADAM (Aggressive Decrease of Atherosclerosis Modifiers) — агрессивная коррекция факторов риска и прогрессирования ате- росклероза (таблица) [30].

Потенциальные благоприятные эффекты статинов в отношении артериальной ригидности связывают с их способностью снижать АД [31], уменьшать вы- раженность субклинического воспаления. Именно эта гипотеза тестировалась в двух подисследованиях ASCOT-LLA [32].

В подисследовании c использованием апплана- ционной тонометрии (n = 891, интервал между ис- следованиями 1,3 года) аторвастатин по сравнению с плацебо не повлиял на уровень АД в плечевой ар- терии, центрального систолического АД и ПД, пара- метры отраженной волны и СРПВ. Различия эффектов режимов антигипертензивной терапии в отношении центрального систолического АД и ПД сохранялись при анализе с учетом назначения аторвастатина или плацебо. Не выявлено существенной динамики этих

 

 

 

Лечебные подходы с потенциальной способностью уменьшать артериальную ригидность, замедлять старение сосудов

 

 

Терапевтическое  воздействие на классические факторы риска

Изучаемые альтернативные  препараты

Перспективные альтернативные  препараты

 

 

 

Препараты для снижения массы тела Препараты для отказа от курения Антигипертензивные препараты Липидснижающие препараты Антидиабетические препараты Антитромбоцитарные препараты

Половые гормоны (эстрогены) Блокаторы конечных продуктов ускоренного гликирования Селективные  препараты

для лечения остеопороза

Активаторы теломераз

Ингибиторы  фарнесил-трансферазы

 

 

 

параметров и в пролонгированной части исследо- вания через 1,4 года после назначения статина па- циентам, которые в ходе основного исследования получали плацебо. Однако другое подисследование (n = 142), в котором оценка артериальной ригидности проводилась с помощью ультразвукового исследова- ния [31], показало возможное благоприятное воздей− ствие статинов на показатели отраженной волны: при равном контроле АД в плечевой артерии и сопостави- мой СРПВ в сонной артерии, по сравнению с плацебо, лечение аторвастатином привело к достоверно боль- шему снижению давления аугментации и индекса.

Таким образом, современная стратегия лечения АГ заключается в предотвращении раннего старения

 

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Heart disease and stroke statistics — 2009 update: a report from

the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee / D. Lloyd-Jones [et al.] for the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee // Circulation. 2009; 3: 119: 480−486.

  1. Lim M., Townsend R.R. Arterial compliance in the elderly: its effect on blood pressure measurement and cardiovascular outcomes // Clin. Geriatr. Med. 2009; 25: 191−205.
  2. Nilsson P.M., Holmang Introduction to mini-symposium on developmental origins of adult disease // J. Intern. Med. 2007; 261: 410−411.
  3. Edward , Lakatta E.G., Najjar S.S. Vascular aging: an emerging new global cardiovascular risk [abstract]. The Valencia Forum, 2002. URL: http:// www.valenciaforum.com/Keynotes/el.html.
  4. Effect of aging on aortic morphology in  populations  with  high and low prevalence of hypertension and atherosclerosis: comparison between occidental and Chinese communities / Virmani [et al.] // Am. J. Pathol. 1991; 139: 1119—1129.
  5. Старение сосудов: основные признаки и механизмы ФГБУ / И.Д. Стражеско [и др.] // Кардиоваскуляр. терапия и профилак- тика. 2012; 11 (4): 93−100.
  6. The effects of social status on biological aging as measured by white-blood-cell telomere length / F. Cherkas [et al.] // Aging Cell. 2006; 5: 61−65.
  7. Adams M., White M. Biological ageing. A fundamental, biological link between socio-economic status and health? // Eur. J. Pub. Health. 2004; 14: 331−334.
  8. Microvascular rarefaction and decreased angiogenesis in rats with fetal programming of hypertension associated with exposure to a low- protein diet in utero / Р. Pladys [et al.] // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 2005; 289: 1580—1588.
  9. Cardivascular Trials Review. Tenth Edition / еd.: R. Kloner,
  10. Y. Le Jacq, 2005.
  11. Кисляк О.А., Стародубова А.В. Артериальная гипертензия и метаболический синдром. Значение определения артериаль- ной жесткости и центрального давления для оценки сердечно- сосудистого риска и результатов лечения пациентов с арте- риальной гипертензией // Consilium 2009; 11 (10).
  12. Nilsson P.M. Early vascular ageing and hypertension — а new model for understanding cardiovascular risk // Curr. Hypertens. Rev. 2007; 3: 133−136.
  13. Studying telomeres in a longitudinal population-based study / Т. De Meyer [et al.] // Fr Biosci. 2008; 13 (1): 2960—2970.
  14. Telomere attrition rate in a longitudinal population / Т. Kuznetso- va [et al.] // Hypertens. 2008; 26 (1): 132.
  15. Fuster J., Diez J., Andreґs V. Telomere dysfunction in hyperten- sion // J. Hypertens. 2007; 25 (11): 2185—2192.
  16. Telomere length is associated to obesity parameters but with a gender difference / К. Nordfjäll [et al.] // Obesity (Silver Spring). 2008; 16 (12): 2682—2689.

сосудов и агрессивном уменьшении модификато- ров атеросклероза на ранних стадиях его развития. Эффективность медикаментозной и немедикамен- тозной терапии  АГ, направленная на уменьшение выраженности факторов риска, во многом опреде- ляется ее своевременностью. Уменьшение артери- альной жесткости ведет к снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений, и его необходимо рассматривать как важную мишень для терапевтиче- ских воздействий. Выбор препаратов для лечения АГ следует осуществлять с учетом наличия данных в от- ношении их влияния на важнейшие звенья патогене- тической цепи АГ и параметры, от которых напрямую зависит риск сердечно-сосудистых осложнений.

 

 

 

  1. Obesity, cigarette smoking, and telomere length in women  / А.М. Valdes [et al.] // Lanc 2005; 9486 (366): 662−664.
  2. Telomere length and cardiovascular risk factors in a middleaged population free of overt cardiovascular disease / S. Bekaert [et al.] for the Asklepios Investigators // Aging Cell. 2007; 5 (6): 639−647.
  3. The rate if leukocyte telomere shortening predicts mortality from cardiovascular disease in elderly men: a novel demonstration / E.S. Epel [et al.] // Aging. 2009; 1 (1): 81−88.
  4. Telomere length as an indicator of biological aging: the gender effect and relation with pulse pressure and pulse wave velocity / А. Benetos [et al.] // Hypert 2001; 2 (37): 381−385.
  5. Telomere length, risk of coronary heart disease, and statin treatment in the West of Scotland Primary Prevention Study: a nested case-control study / S.W. Brouilette [et al.] for the West of Scotland Coronary Prevention Study Group. // Lancet. 2007; 9556 (369): 107−114.
  6. Increased telomerase activity and comprehensive lifestyle changes: a pilot study / D. Ornish [et al.] // Lancet Oncol. 2008; 11 (9): 1048—1057.
  7. The effect of weight loss with or without exercise training on large artery compliance in healthy obese men / E.J. Balkestein [еt al.] // Hypertens. 1999; 17: 1831—1835.
  8. Improved arterial distensibility in normotensive subjects on a low salt diet / А.Р. Avolio [et al.] // Arteriosclerosis. 1986; 6: 166−169.
  9. Nebivolol increases arterial distensibility in vivo / С.М. McEniery [et al.] // Hypert 2004; 4: 305−310.
  10. Improved arterial compliance by a novel advanced glycation end- product crosslink breaker / D. Kass [et al.] // Circulation. 2001; 104: 1464—1470.
  11. Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications / Laurent [et al.] for the European Network for Non-invasive Investigation of Large Arteries // Eur. Heart J. 2006; 21 (27): 2588—2605.
  12. Nilsson P.M., Boutouyrie P., Laurent Vascular aging: a tale of EVA and ADAM in cardiovascular risk assessment and prevention // Hypertension. 2009; 1 (54): 3−10.
  13. Do statins reduce blood pressure? A meta-analysis of randomized, controlled trials / Р. Strazzullo [et al.] // Hypert 2007; 4 (49): 792−798.
  14. Impact of statin therapy on central aortic pressures and hemodynamics principal results of the conduit artery function evaluation — lipid-lowering arm (CAFE-LLA) study / В. Williams [et al.] // Cir 2009; 1 (119): 53−61.
  15. ASCOT Investigators. Atorvastatin treatment is associated with less augmentation of the carotid pressure waveform in hypertension: a substudy of the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcome Trial (ASCOT) / С. Manisty [et al.] // Hypert 2009; 5 (54): 1009—1013.
  16. The influence of menopause on blood pressure / Staessen [et al.] // J. Hum. Hypertens. 1989; 6 (3): 427−433.

 

 

Поступила 19.03.2014

 

 

МУЛЬТИФОКАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА: ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

 

Л.А. Фурсова

 

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

 

 

 

 

Приводится анализ этиопатогенетических факторов и многообразия клинических симптомов ишемии головного мозга, а также примеры нейро- визуализации мультифокальных очагов ишемии.

 

KEYWORDS                                                                                                   

cerebral ischemia,

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

ишемия головного мозга, этиопатогенез, клинические проявления, диагностика

 

etiopathogenesis, clinical manifestations, diagnosis

An analysis etiopathogenetic factors and variety of clinical symptoms of cerebral

ischemia, as well as examples of neuroimaging multifocal lesions ischemia are presented.

 

 

 

 

Клинические проявления при мультифокальных изменениях головного мозга отличаются характером, динамичностью симптомов и зависят от локализа- ции и размеров очагов поражения. Однако природа подобных изменений не всегда является очевидной. Ряд  сосудистых,  воспалительных,  инфекционных и наследственных заболеваний могут иметь схожие признаки при нейровизуализации многоочаговых по- ражений. Спектр этих заболеваний весьма разнообра- зен: аутоиммунные демиелинизирующие процессы, ВИЧ-инфекция, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, абсцессы, паразитарные инва- зии головного мозга, метастазы, множественные ин- фаркты головного мозга и др. [19].

В последние годы прогрессивно возрастает коли- чество мозговых инсультов, в первую очередь за счет ишемических нарушений мозгового кровообраще- ния (НМК). В ближайшие десятилетия эксперты ВОЗ предполагают их дальнейший рост, что обусловлено увеличением числа людей пожилого возраста и зна- чительной распространенностью таких факторов риска, как артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет, ожирение, курение. Мультиинфарктные со- стояния головного мозга описаны при фибрилляции предсердий, небактериальном эндокардите, коронар- ном шунтировании, синдроме холестеринэмболии, поликистозе яичников, идиопатической гиперэози- нофилии (синдром IHES), болезни Бюргера с поздним началом, жировой эмболии, онкологических васкуло- патиях [20, 30].

В настоящее время ишемический инсульт (ИИ) рас- сматривается не как отдельное и особое заболевание, а как эпизод, развивающийся в рамках прогрессирую- щего общего или локального сосудистого поражения при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Среди заболеваний, приводящих к раз- витию инфаркта мозга, первое место принадлежит атеросклерозу.  Нередко  атеросклероз  сочетается с артериальной гипертензией, сахарным диабетом.

По определению В.С. Гуревича (2010), атеросклероз — системное заболевание, связанное с поражением крупных и  средних  артерий,  представляющее  со- бой совокупность изменений всех слоев сосудистой стенки, сопровождающееся локальным воспалением, дисфункцией эндотелия, пролиферацией, развитием фиброзной ткани с последующим стенозом или ок- клюзией, приводящим к гемодинамическим наруше- ниям в зоне поражения сегмента сосуда.

Атеросклероз является системным заболеванием, поэтому в значительной части случаев поражение не ограничивается одним сосудистым бассейном. По данным международного регистра REACH (2006), примерно у 20 % пациентов с ишемической болезнью сердца, ишемической болезнью мозга и атеросклеро- тическим поражением артерий нижних конечностей имеются симптомы атеротромбоза более чем в одном сосудистом бассейне, а примерно у 2 % пациентов симптомы имеются во всех трех бассейнах [13, 18, 25]. Наличие проявлений атеротромбоза в одном сосудис- том русле резко повышает риск развития ишемичес- ких осложнений в другом. Более того, комбинирован- ный риск возникновения ИИ, инфаркта миокарда или смерти от сосудистой причины у пациентов с атеро- тромботическим поражением двух сосудистых бас- сейнов на 25 % выше, а при вовлечении трех сосу- дистых бассейнов — соответственно на 51 % выше по сравнению с поражением единственного сосудистого бассейна [32]. При атеросклеротическом поражении даже всех сосудистых бассейнов заболевание в те- чение длительного времени может протекать асим- птомно, длительность такого течения определяется степенью окклюзионно-стенозирующего поражения и возможностями коллатерального кровообращения. Распространенность мультифокального атероскле- роза варьирует от 18 до 54 % (рис. 1).

Согласно современной концепции атеротромбоза, причина и клиническая манифестация большинства сердечно-сосудистых  катастроф  непосредственно

 

 

 

 

 

 

Атеросклероз коронарных артерий

 

 

 

 

20−46 %

 

 

Атеросклероз брахиоцефальных артерий

при стенозе прецеребральных и (или) церебральных артерий, редкую сосудистую патологию (например, болезнь Такаясу, Мойа-мойа, инфекционные артери- иты) и др. Основными причинами ИИ у молодых па- циентов являются диссекция артерий, кровоснаб- жающих мозг, антифосфолипидный синдром (АФС), кардиогенная эмболия, реже — АГ, артерииты, поли-

 

18−84 %                        20−54 %

 

 

Атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей

 

 

 

Рис. 1. Частота встречаемости мультифокального поражения артериального русла (А.М. Чернявский, 2006)

 

связана с процессом повреждения атеросклероти- ческой бляшки. Клиническая манифестация атеро- склеротического поражения возникает в результате реализации двух возможных механизмов — тромбо- эмболического и гемодинамического. В первом слу- чае на  поверхности  атеросклеротической  бляшки и поврежденном эндотелии формируется фибрин- тромбоцитарный тромб (белый тромб), который спо- собен вызывать артерио-артериальную эмболию. Ге- модинамический механизм реализуется при падении системного артериального давления. Оба механизма сосуществуют и дополняют друг друга, но принято считать, что главная причина острых проявлений ате- росклероза (коронарный синдром, ИИ) — атеротром- боз. В тех случаях, когда состояние коллатерального кровообращения и активность фибринолитической системы крови не могут компенсировать атероскле- ротический стеноз или окклюзию артерии, развива- ется клинически значимая локальная ишемия мозга. Атеротромбоз и артерио-артериальная эмболия со- ставляют около 50 % ишемических НМК. Даже мел- кие нестабильные атеросклеротические бляшки, не вызывающие значимых гемодинамических измене- ний, являются источником микроэмбол, постоянно

«бомбардирующих» интрацеребральные сосуды, что и приводит к острым церебральным ишемическим нарушениям (рис. 2) [22].

В качестве системных факторов, способствующих развитию ИИ, различают:

  • нарушения центральной гемодинамики: карди- альный гиподинамический синдром (тромботический и гемодинамический инсульт), аритмии (фактор риска возникновения артерио-артериальных и кардиоген- ных эмболий), артериальную гипертензию;
  • гематологические нарушения (коагулопатии, эритроцитоз и полицитемия),  предрасполагающие к развитию тромбозов в церебральных артериях.

Локальные этиотропные факторы инсульта вклю- чают: атеросклероз и тромбообразование, кардио- генную   эмболию,   гемодинамические   нарушения

цитемия, митохондриальные болезни и т. п.

Многоочаговые поражения ЦНС могут давать пер- вичные и вторичные (на фоне инфекционных, рев− матических, злокачественных процессов) васкулиты мелких и редко сосудов среднего калибра, которые способны привести  к стенозированию  артерии до полной ее окклюзии или быть источником артерио- артериальной   тромбоэмболии.

Васкулит клинико-патологический процесс, ха- рактеризующийся воспалением и некрозом сосудис- той стенки, приводящий к ишемическим изменениям органов и тканей. Поражения ЦНС реализуются через расстройства микроциркуляции,  которые  связаны с микротромбозами и микротромбоэмболиями. У па- циентов с системными заболеваниями при нейро- визуализации описывают крупные артериальные инфаркты, тромбозы синусов твердой мозговой обо- лочки и атрофию мозга, однако чаще всего - множест- венные очаги в белом веществе головного мозга. При СКВ мультифокальные поражения на МРТ в Т2-взве- шенных изображениях можно обнаружить более чем в 70 %, гранулематозе Вегенера примерно в 10 %, болезни Бехчета — в мозговом стволе в 30 % случаев [4].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 2. КТ головного мозга (аксиальная проекция) пациента С. 65 лет с правосторонним гемипарезом, выраженными когнитивными нарушениями, мультиинфарктным состоянием: в области бледного шара — 2 свежих ишемических очага слева, в зоне хвостатого ядра — постишемические кисты, перивентрикулярный  лейкоареоз

 

 

 

Основу эмболических поражений головного мозга составляет кардиогенная патология — различ- ные формы проявлений ишемической болезни и по- роки сердца. Однако инфаркты мозга эмболического генеза часто возникают без очевидных источников эмболов. Классификацию причин эмболий сосудов головного мозга ещё в 1992 г. предложили Д.Ф. Кист- лер и соавт. [12]:

  1. Кардиального происхождения:

А. Фибрилляция предсердий и другие нарушения ритма сердца (при ревматизме, атеросклерозе, артери- альной гипертензии и врожденных пороках сердца).

Б. Инфаркт миокарда с пристеночным тромбом.

В. Острый и подострый бактериальный эндокардит. Г. Осложнение хирургических операций на сердце.

Протезы клапанов.

  1. Некардиального происхождения:

А. Атеросклероз аорты и сонных артерий (присте- ночный тромб, атероматозный материал).

Б. Из участка тромбоза артерии головного мозга (основной позвоночной, средней мозговой).

В. Тромб в легочных венах. Г. Жировая эмболия.

Д. Опухолевая эмболия. Е. Воздушная эмболия.

Ж. Осложнения хирургических операций на шее и грудной клетке.

Регистры инсульта последних десятилетий проде- монстрировали, что 22-39 % НМК являются по своей природе кардиоэмболическими [9, 24, 26]. По данным ряда авторов [1, 20], более 50 % пациентов с наруше- нием сердечного ритма не знают о существующей у них аритмии и обращаются к врачу лишь в связи с появлением неврологических симптомов. Среди мно- гообразия причин кардиогенной эмболии инсультов наиболее частыми причинами кардиоэмболического инсульта (КЭИ) являются неревматическая пароксиз- мальная мерцательная аритмия, постинфарктный кардиосклероз, ревматические пороки сердца, не- ревматическая постоянная мерцательная  аритмия и пролапс митрального клапана с миксоматозной де- генерацией створок. К менее частым причинам можно отнести инфекционный эндокардит (в 20 % случаев), протезированные клапаны сердца, аневризму меж- предсердной перегородки, кальциноз митрального кольца и асептический эндокардит. В качестве наибо- лее редких причин КЭИ выступают кальцифицирую- щий аортальный стеноз, миксома левого предсердия, дилатационная кардиомиопатия, открытое овальное окно и острый инфаркт миокарда [21].

Хотя большинство церебральных ишемических событий являются тромбоэмболическими, распоз- навание гемодинамического подтипа инсульта (ГДИ) имеет большое значение для ведения пациента и предупреждения повторных церебральных ослож- нений. В целом ГДИ составляет, по мнению различ- ных авторов, от 8 до 53 % среди всех ИИ [10, 20, 21]. Причины церебральной гипоперфузии, приводящие

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 3. МРТ-Т2 ВИ (аксиальная проекция) пациента К. 44 лет с ревматическим комбинированным пороком

сердца, бактериальным эндокардитом и левосторонней гемиплегией: в лобной и теменной долях, базальных ядрах определяются гиперинтенсивные участки

с перифокальным отеком — зона подострого кардиоэмболического  ишемического  инсульта в бассейне правой СМА

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 4. МРТ в режиме FLAIR (тот же пациент):

в правом полушарии определяются участки некроза, 5 очагов постишемических кист

 

к ГДИ, включают: ортостатическую гипотензию, пере- дозировку гипотензивных препаратов, инфаркт мио- карда, нарушения сердечного ритма, кровотечение, гиповолемию и др. ГДИ может быть следствием скры- тых преходящих циркуляторных нарушений. Локальная ишемия чаще отмечается в зонах смежного кровос- набжения  передней,  средней  и  задней  мозговых

 

 

 

артерий или в бассейне наиболее суженной экстра- церебральной артерии. В редких случаях гемодина- мические НМК возникают по механизму «обкрадыва- ния» — ишемии мозга вследствие отвлечения крови в периферическую систему кровообращения или перераспределения крови между разными сосудис- тыми системами (например, при синдроме «подклю- чично-позвоночного обкрадывания»).

Одним из универсальных звеньев патофизиологии ишемических НМК является дисрегуляция гемостаза, в основе которой лежат повышение свертывающих и фибринолитических свойств крови, уменьшение атромбогенного резерва сосудистой стенки, ухудше- ние гемореологических свойств, нарушение реактив− ности клеток крови и эндотелия. Гемостатическая ак- тивация с изменением реологических свойств крови и эндотелиальной дисфункцией сосудистой стенки, вплоть до развития тромбоза, в ряде случаев при- обретает самостоятельное значение. Данный меха- низм развития ишемических НМК получил название гемореологической микроокклюзии [7]. Дефекты противосвертывающих механизмов приводят к фор- мированию состояний, известных как тромбофилии — наследственных или приобретенных изменений сис- темы гемостаза, которые создают высокий риск разви- тия и рецидива тромбоэмболий, ишемий и инфарктов различных органов [5]. Гематологические нарушения (полицитемия, тромбоцитопеническая пурпура, сер- повидно-клеточная анемия, диспротеинемии, анти- фосфолипидный синдром, ДВС-синдром) могут при- вести к гиперкоагуляции и повышенной вязкости крови, предрасполагающих  к  развитию  тромбозов в церебральных артериях.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 5. МРТ-Т2-ВИ (аксиальная проекция) пациента З.

52 лет с полицитемией: множественные гиперинтенсивные очаги в белом веществе обоих полушарий головного мозга

и кортикальный очаг слева

Антифосфолипидный синдром (АФС) — это кли- нико-лабораторный симптомокомплекс, характери- зующийся артериальными и венозными тромбозами различной локализации, патологией беременности, тромбоцитопенией, наличием в крови антител к фос- фолипидам, присутствующим на мембранах тромбо- цитов, клеток эндотелия, в нервной ткани [14]. Анти- тела к фосфолипидам, влияя на различные звенья гемостаза, приводят к возникновению тромбозов артерий мелкого и среднего калибра различных органов. Наиболее частым неврологическим про- явлением АФС является острое НМК в основном у молодых женщин, протекающее в виде повторных ишемических инсультов (чаще — тромботического, реже — гемодинамического или кардиоэмболическо- го подтипа). Некоторые НМК протекают асимптомно и являются случайной находкой при МРТ. Рециди- вирующие инсульты приводят к развитию мульти- инфарктного состояния головного мозга и деменции.

Идиопатический гиперэозинофильный син- дром — заболевание, при котором без очевидной причины в течение 6 месяцев количество эозино- филов увеличивается и составляет свыше 37 % от общего количества всех лейкоцитов (норма 0,5−5 %). Синдром может развиваться у людей любого возрас- та, но более распространен у мужчин старше 50 лет. Увеличение количества эозинофилов приводит к по- ражению сердца (эндокардит Леффлера способствует образованию тромбов, инфаркту, нарушению работы сердечных клапанов), легких, печени, кожи и нервной системы.

К началу 70-х гг. XX в. представления о прогреди- ентном цереброваскулярном процессе были пере- смотрены в связи с появлением концепции «муль- тиинфарктного состояния», согласно которой прогрессирование заболевания связано с последова- тельным развитием больших или малых, клинически проявляющихся или «немых» инфарктов мозга [17]. Хроническая ишемия головного мозга (ХИМ, сино- ним — дисциркуляторная энцефалопатия, ДЭ) — раз- новидность  сосудистой  церебральной   патологии, для которой характерно медленно прогрессирующее диффузное нарушение кровоснабжения головного мозга с нарастающими дефектами его функций. Это симптомокомплекс неврологических и нейропсихо- логических синдромов, в котором основа — сочетание двигательных и когнитивных нарушений. Учитывая современные терминологические тенденции, можно полагать, что термин «дисциркуляторная энцефало- патия» со временем будет замещаться другим — «хрони- ческая сосудистая энцефалопатия» или «хроническая ишемическая болезнь головного  мозга».  В  отличие от инсульта, являющегося формой острой церебро- васкулярной патологии, ДЭ характеризуется двумя качественными особенностями: более постепенным развитием (часто с длительным  периодом  клиниче- ски «скрытого» течения) и мультифокальностью по- ражения  мозга  [17].  В  развитии  и  прогрессировании

 

 

 

ДЭ существенное значение имеют 4 репрезентатив− ных синдрома: артериальная гипертензия, нарушение сердечного ритма, внутрисосудистое тромбообразо- вание (гиперкоагуляция, гипервискозность), атеро- склеротические стенозы брахиоцефальных артерий. Клинически выявляемая ДЭ бывает, как правило, сме- шанной этиологии. АГ в сочетании с атеросклеротичес- ким поражением сосудов — один из ведущих факторов риска развития и прогрессирования ДЭ. У пациентов с  АГ  отмечается  поражение  мелких  пенетрирующих

Артериальная гипертензия Сенильная артериопатия Наследственная артериопатия Сахарный диабет

Другие факторы

 

 

 

Церебральная  микроангиопатия

 

 

 

Дисфункция эндотелия

 

артерий и артериол (гипертоническая артериопатия),

приводящее к нарушению ауторегуляции мозгового кровообращения. Среди лиц, не страдающих арте-

Снижение реактивности сосудистой стенки Нарушение гематоэнцефалического барьера

Стеноз/окклюзия

 

риальной гипертензией, поражение мелких артерий может быть связано с сенильным артериосклерозом, амилоидной ангиопатией, значительно реже — с вос- палительными или наследственными ангиопатиями (например, церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией — ЦАДАСИЛ) (рис. 6) [16, 17]. Определенную роль в формировании ДЭ играют диссекция церебральных артерий, деформации со- судистого русла с постоянными или периодическими нарушениями их проходимости, гемореологические изменения крови. Кроме того, в развитии и прогрес- сировании ДЭ имеют значение ишемическая болезнь сердца, сопровождающаяся хронической сердечной недостаточностью, нарушения ритма сердца, гемо- статические нарушения, сахарный диабет, венозная дисциркуляция, артериальная гипотония. При этом может формироваться поражение как мелких арте- рий, так и крупных артериальных стволов либо их со- четание. При преимущественном поражении артерий мелкого калибра развивается либо фокальное пора- жение, либо диффузное повреждение мозговой ткани в виде микроинфарктов и лейкоареоза. Изменения крупных артерий приводят к формированию терри- ториальных и «водораздельных» инфарктов мозга. В патогенезе хронического варианта поражения моз- га при патологии крупных сосудов существенную роль играет снижение церебральной перфузии. В услови- ях хронической гипоперфузии — основного патогене- тического звена ХИМ — происходит истощение ме- ханизмов компенсации, снижается энергетическое обеспечение мозга. В первую очередь развиваются функциональные расстройства, а затем необратимые морфологические нарушения: диффузное поражение белого вещества (лейкоэнцефалопатия), множест- венные лакунарные инфаркты (лакунарный статус); микроинфаркты, микрокровоизлияния, склероз гип- покампа, вторичная церебральная атрофия [16, 20].

Важную роль в развитии ДЭ играет нарушение функционирования так называемых нейроваскуляр- ных единиц, объединяющих в единую функциональ- ную систему нейроны, астроциты и клетки мелких сосудов. Благодаря их активности, реализуется фе- номен функциональной гиперемии: увеличение пер- фузии  активированного  участка  мозга.  Этот  процесс

Функциональная инактивация мозговой ткани Ишемия мозговой ткани

Некроз/апоптоз

 

Рис. 6. Патогенез дисциркуляторной энцефалопатии (О. Левин, 2012)

 

опосредован целым рядом вазоактивных ионов (пре- жде всего калия и кальция), метаболическими фак- торами (особенно оксидом азота),  нейромедиатора- ми (глутамат, дофамин, ацетилхолин). Дисфункция нейроваскулярных единиц приводит к расстройству механизмов ауторегуляции мозгового кровообраще- ния и нарушению целостности гематоэнцефаличес- кого барьера, что сопровождается проникновением компонентов плазмы в артериальную стенку и приле- гающие области мозга с развитием периваскулярного отека, а также процессами асептического воспале- ния. В белом веществе появляются обширные зоны неполных инфарктов с демиелинизацией, утратой олигодендроцитов и аксонов. Основной тренд пато- морфологических  изменений  при  ДЭП  заключается в последовательном поражении сосудистой стенки, периваскулярного пространства и далее вещества головного мозга. [17]. Условно выделяют 4 подтипа течения заболевания:

субкортикальная атеросклеротическая лейкоэн- цефалопатия (болезнь Бинсвангера);

мультиинфарктное  состояние;

хроническая вазоцеребральная недостаточность при поражении магистральных артерий головы (ате- росклеротическая  энцефалопатия);

смешанные формы.

Впервые представления о хроническом сосуди- стом поражении мозга были сформулированы в кон- це XIX в. знаменитыми немецкими психиатрами и ней− роморфологами О. Бинсвангером и А. Альцгеймером, которые описали так называемую прогрессирующую артериосклеротическую энцефалопатию, подчеркнув роль патологии белого вещества полушарий головного мозга как основного субстрата данного процесса [16].

Субкортикальная артериосклеротическая эн- цефалопатия (САЭ) — болезнь Бинсвангера (синони- мы — хроническая прогрессирующая субкортикальная энцефалопатия; подострая артериосклеротическая

 

 

 

энцефалопатия Бинсвангера; артериосклеротическая энцефалопатия; гипертоническая энцефалопатия бин- свангеровского типа; прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия) в 95−98 % случаев развивает- ся на фоне АГ, более редкими причинами являются амилоидная ангиопатия и CADASIL. В основе заболе- вания лежит артериосклероз артериол и мелких пер- форирующих артерий перивентрикулярного белого вещества, в результате которого развивается диффуз- ный спонгиоз (губчатость), множество очагов непол- ного некроза; в белом веществе, подкорковых узлах, варолиевом мосту, мозжечке обнаруживают мелкие постинсультные кисты после перенесенных лакунар- ных инфарктов. Заболевание протекает с эпизодами острого развития очаговой симптоматики или про- грессирующими неврологическими расстройствами, связанными с поражением белого вещества полуша- рий головного мозга, и в конечном счете приводят к сосудистой деменции.

Синдром ЦАДАСИЛ (англ. CADASIL) — генетически детерминированная форма ИИ, детально описан- ная группой французских исследователей в начале 1990-х гг., характеризующаяся повторными ишеми- ческими инсультами подкорковой локализации, мигренью с аурой, субкортикальной деменцией, аф- фективными нарушениями в виде депрессии и тре- вожности [11]. Морфологической характеристикой синдрома ЦАДАСИЛ является системная артериопа- тия с преимущественным поражением мелких цере- бральных артерий и артериол [2,11]. Инсульты носят лакунарный характер, возникают обычно в отсут- ствие АГ и иных сосудистых факторов риска, имеют рецидивирующее течение, характеризуются наличи- ем классических синдромов лакунарных инсультов и полной клинической ремиссией через несколько дней или недель. Характерными и ранними призна- ками болезни являются изменения, обнаруживаемые при КТ/МРТ головного мозга: комбинация небольших лакунарных инфарктов в белом веществе больших полушарий и моста с диффузными изменениями белого вещества по типу лейкоареоза. Лейкоареоз в области височных долей является нейровизуализа- ционным маркером ЦАДАСИЛ [11, 14, 29].

В последние годы рассматривают два основных патогенетических варианта хронической недоста- точности мозгового кровообращения: первый — лейкоэнцефалопатический (или субкортикальный бисвангеровский) вариант при диффузном пораже- нии белого вещества головного мозга; второй — ла- кунарный, с наличием множественных лакунарных очагов [8, 28]. Однако на практике нередко имеют место смешанные виды. Лакунарный вариант чаще всего обусловлен непосредственной окклюзией мел- ких сосудов. В патогенезе же диффузного поражения белого вещества ведущую роль играют повторные эпизоды ухудшения системной гемодинамики — арте- риальной гипотензии. При этом даже незначительное снижение артериального давления может приводить

к ишемии в концевых зонах смежного кровоснабже- ния. Эти зоны нередко бывают клинически «немы- ми» даже при развитии инфарктов, но они приводят к формированию мультиинфарктного состояния. Дан- ные некоторых исследований свидетельствуют, что на один инсульт с явными клиническими проявления- ми (острые неврологические нарушения) приходится 6−9 «немых» инсультов [3, 6].

Мультиинфарктное состояние головного мозга характеризуется наличием множественных инфарк- тов в веществе полушарий, ствола головного мозга и мозжечка. Многоочаговое поражение ЦНС при АГ — результат последовательно развивающихся (повтор- ных) лакунарных инсультов. Термин «лакунарная болезнь» характеризует атеротромботическое и ли- погиалинозное окклюзирующее поражение пене- трирующих ветвей виллизиева круга, ствола средней мозговой артерии, позвоночных и основной артерий. Лакунарное состояние — тяжелая форма поражения головного мозга, обусловленная стойкой АГ, распро- страненными деструктивными изменениями интра- церебральных артерий, многочисленными лакунар- ными инфарктами мозга, которые являются причиной развития сосудистой деменции. Частота выявления лакунарного состояния у пациентов колеблется от 16 до 79 % [27, 31]. Для мультиинфарктного состояния при атеросклерозе, протекающем со стенозирующим поражением внутренних сонных и экстракраниаль- ных артерий, типично развитие инфарктов мозга различных размеров и локализации, чаще встреча- ется корковая локализация инфарктов. Атероскле- ротические изменения первоначально развиваются преимущественно в магистральных артериях головы и артериях поверхности мозга. При АГ страдают преж- де всего перфорирующие интрацеребральные арте- рии, питающие глубинные отделы мозга. Со временем при обоих заболеваниях процесс распространяется на дистальные отделы артериальной системы и про- исходит вторичная перестройка сосудов микроцир- куляторного русла. Тяжёлые гипертонические кризы всегда сопровождаются нарушением ауторегуляции церебрального кровотока, усугубляющим проявле- ния хронической недостаточности мозгового крово- обращения.

Острые и хронические формы ишемических НМК могут переходить одна в другую. Инфаркт мозга, как правило, развивается на уже изменённом сосудистом фоне. Патофизиологические процессы в постинсульт- ном периоде проявляются дальнейшими микроцир- куляторными нарушениями, истощением системы антиоксидантной защиты, прогрессированием эндо- телиальной дисфункции, низким уровнем антикоа- гулянтных резервов сосудистой стенки, вторичными метаболическими расстройствами, нарушением ком- пенсаторных механизмов. Поэтому постинсультный период нередко сопровождается нарастанием пато- логии сердечно-сосудистой системы, нарушениями общей гемодинамики и повторными инсультами.

 

 

 

Таким образом, многообразие и несоответствие клинических симптомов заболевания заинтересован- ности определенного церебрального сосудистого бассейна, выявление при нейровизуализации голов− ного мозга мультифокальных очагов ишемии указы-

 

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Бокерия Л.А. Профилактика инсульта при фибрилляции предсердий // Анналы аритмологии. 2005; 3: 45−55.
  2. Буссер М.Г., Жутель А., Шабриа Х. ЦАДАСИЛ — церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикаль- ными инфарктами и лейкоэнцефалопатией // Неврол. журн. 1997; 3: 2025—2031.
  3. Бурчинский С.Г. Ишемия головного мозга: возможности комплексной фармакологической коррекции // Укр. вісн. пси- хоневрол. 2006; 14: 1:15−18.
  4. Валивач М.Н., Жонясова А.К., Тулегенов Р.М. О временных дифференциально-диагностических протоколах Павло- дарского диагностического центра // Здоровье Казахстана. 2014; 2 (22).
  5. Тромбозы и тромбофилии: классификация, диагностика, лечение, профилактика / С.А. Васильев [и др.] // РМЖ. 2013; 17: 896−902.
  6. Оптимизация лечения больных с нарушениями мозгового кровообращения / В.И. Дарий [и др.] // Новости медицины. 2007; 5 (209).
  7. Коагулопатии и повторные ишемические нарушения мозгового кровообращения / М.А. Домашенко [и др.] // Ат- мосфера. Нервные болезни. 2005; 3: 36−40.
  8. Дюба Д.Ш. Мультимодальный подход в лечении хрони- ческой ишемии мозга // МНЖ. 2012; 8 (54).
  9. Евтушенко С.Е.   Взаимоотношение   кардионеврологии и нейрокардиологии на клинической модели кардиоэмболи- ческого инсульта // МНЖ. 2010; 6 (36).
  10. Евтушенко С.Е. Ишемический гемодинамический и кар- диоэмболический инсульт // Вестн. неотлож. и восстано- вит. медицины. 2005; 64 (1): 155−159.
  11. Евтушенко С.К., Евтушенко И.С. Мигрень и лакунарные инсульты как базисное проявление церебральной ауто- сомно-доминантной артериопатии с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL-синдром) // МНЖ. 2011;8 (46): 40−42.
  12. Кистлер Д.Ф., Роюппер А.Х., Мартин Д.Б. Сосудистые заболевания головного мозга // Внутренние болезни. Ч. 2 / Т.Р. Харрисон [Электронный ресурс]. URL: www.trombozu.net/ pdf/cerebrpdf.
  13. Кузнецов А.Н. Мультифокальный атеросклероз [Элек- тронный ресурс]. URL: www.pirogov-center. ru/patient/cen- ters-clinics-departments/.../a5.php
  14. ЦАДАСИЛ-синдром: проблемы дифференциальной диа- гностики / Г.М. Кушнир [и др.] // МНЖ. 2012; 5 (51).
  15. Первичный фосфолипидный синдром с церебральными проявлениями: проблемы дифференциального диагноза / Г.М. Кушнир [и др.] // МНЖ. 2009; 6 (28).
  16. Левин О.Г. Дисциркуляторная энцефалопатия: совре- менные представления о механизмах развития и лечения // Consilium 2007; 8: 72−79.

вает на гетерогенность и системность поражения. Клиническая манифестация церебральных сосуди- стых поражений подобного рода приводит к форми- рованию патологического мультиинфарктного состо- яния и социальной дезадаптации пациентов.

 

 

 

 

  1. Левин О.Г. Дисциркуляторная энцефалопатия: анахро- низм или реальность? // Современная терапия в психиа- трии и неврологии. 2012; 3: 40−46.
  2. Лутай М.И. Мультифокальный атеросклероз // Лiки Украiни. Дiабет i серце. 2011; 6 (152).
  3. Максимова Г.М., Загребина И.А. Трудности дифференци- альной диагностики многоочаговых изменений головного мозга (клиническое наблюдение) // Атмосфера. Нервные бо- лезни. 2010; 4: 37−40.
  4. Суслина З.А. Ишемический инсульт: сосуды, сердце, кровь // Журн. неврологии и психиатрии. Спецвыпуск. 2007; 36−38
  5. Фонякин А.В., Гераскина Л.А. Кардиальные аспекты пато- генеза ишемического инсульта // МНЖ. 2006; 3 (7).
  6. Фломин Ю.В., Бондарь О.Б., Войнилович Л.В. Патофизио- логические основы и принципы диагностики атеросклеро- тических и кардиоэмболических инсультов // Судинні захво- рювання головного мозку. 2008; 3: 2−12.
  7. Хирургическое лечение мультифокального атероскле- роза / А.М. Чернявский [и др.] // Бюл. СО РАМН. 2006; 2 (120).
  8. Bogousslavsky , Melle G.V., Regli F. The Lausanne Stroke Study: analysis of 1000 consecutive patients with first stroke // Stroke. 1988; 19: 1083—1092.
  9. International prevalence, recognition, and treatment of car- diovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis /

D.L. Bhatt [et al.] for the REACH Registry Investigators // JAMA. 2006; 295: 180−189.

  1. Cardiac autonomic derangement and arrhythmias in right- sided stroke with insular involvement / F. Colivicchi [et al.] // Stroke. 2004; 35 (9): 2094—2098.
  2. Farrall J., Wardlaw J.M. Blood-brain barrier: Ageing and microvascular disease — systematic review and meta-analysis // Neurobiology of Aging. 2009; 30: 337−352.
  3. Hemorheological disturbances in patients with chronic cere- brovascular diseases / Szapary [et al.] // Clin. Hemorheol. Micro- circ. 2004; 31: 1−9.
  4. MRI hyperintensities of the temporal lobe and external capsule in the patients with CADASIL / O’Sallivan [et al.] // Neurology. 2001; 56: 628−634.
  5. Suk-Won Ahn, Moon-Ku Multihle bilateral cerebral infarcts in a patient with idiopatic hypereosinophilis syndrome // Neurology India. 2010; 58: 793−794.
  6. Pantoni Cerebral small vessel disease // Lancet. Neurology. 2010; 9: 689−701.
  7. One-year cardiovascular event rates in outpatients with atherothrombosis / P.G. Steg [et al.] on behalf of the REACH Registry Investigators // JAMA. 2007; 297 (11): 1197—1206.

 

 

Поступила 16.06.2014

 

 

БОЛЬ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ: АКТУАЛЬНОСТЬ, ИСТОЧНИКИ, ДИАГНОСТИКА

 

К.А. Садоха

 

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

 

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

дорсопатии,

 

Статья посвящена одной из актуальных проблем — дорсопатиям. Изложены

основные аспекты дорсалгий: определение, классификация, главные источники боли в спине.

KEYWORDS                                                                                                                          

dorsopathies,

острая первичная дорсалгия, пациенты

 

acute primary dorsalgia, patients

This article describes one of the most pressing problems — dorsopathies. The main aspects of the dorsalgies definition, classification, major sources of back pain are presented.

 

 

 

 

По данным эпидемиологического исследования, проведенного в одной из  поликлиник  г.  Москвы, из 1300 первичных пациентов, обратившихся за ме- дицинской помощью, у 24,9 % основной причиной обращения была боль в пояснично-крестцовой облас- ти [19]. Эпидемиология боли в пояснично-крестцовой области изучена значительно лучше, чем боли в шей− ном или грудном отделе позвоночника. Показано, что из всех пациентов, предъявляющих жалобы на боль в спине (БС), боль в верхней части спины изолирован- но отмечается лишь у 15 % [1, 5, 8, 9, 19–22].

Результаты эпидемиологического исследования, включающего опрос более 46 тыс. жителей Израиля и разных стран Европы, показали, что хронической болью в спине (без уточнения локализации) страда- ет 24 %, болью в поясничной области — 18 %, а болью в шее — 8 % населения. При этом в качестве причины хронического болевого синдрома на повреждение межпозвоночных дисков указали 15 % опрошен- ных [5, 8].

Таким образом, наиболее частая локализация БС — боли в нижней части спины (БНС).

Под синдромом БНС понимают боль, которая локализуется между ХII парой ребер и ягодичными складками. По данным экспертов Всемирной органи- зации здравоохранения (ВОЗ), распространенность БНС в развитых странах достигает размеров панде- мии и является серьезной медицинской и социально- экономической проблемой. БНС — вторая по частоте после респираторных заболеваний причина обраще- ния к врачу и третья — по частоте госпитализаций [2, 3, 4–6, 8, 12, 13, 21]. БНС чаще развивается в возрасте от 20 до 50 лет, при этом наиболее выраженная боль наблюдается в возрасте 50−64 года. Тревогу вызывает тот факт, что 12−26 % детей и подростков также жалу- ются на боль в пояснице [12].

Дегенеративные заболевания позвоночника — cа- мые распространенные из группы болезней костно- мышечной системы, частая причина БС. Распростра- ненность вертеброгенных болезней в популяции, по данным различных авторов, составляет от 40 до 80 %, со стойкой тенденцией к росту. В большинстве реги- онов до 14,7 % работающего населения ежегодно ока- зываются временно нетрудоспособными по поводу данной патологии, что определяет актуальность про-

блемы и необходимость поиска способов ее реше- ния [8, 19].

Большинство структур позвоночного столба че- ловека содержат нервные окончания и могут быть источником боли в спине. Свободные нервные окон- чания, выполняющие функцию болевых рецепторов, выявлены в капсулах дугоотростчатых (фасеточных) суставов, задней продольной, желтой, межостистой связках, твердой мозговой оболочке, эпидуральной жировой клетчатке, надкостнице позвонков, стенках артериол и вен, мышцах, наружной трети фиброзно- го кольца межпозвоночных дисков. Возможно, часть этих окончаний в нормальных условиях выполняют иные функции, становятся ноцицепторами при из- менении порога чувствительности или интенсивной стимуляции.

Следовательно, любая из перечисленных структур может являться потенциальным источником боли.

Чувствительная иннервация фасций, связок, над- костницы, дугоотростчатых  суставов  позвоночника и паравертебральных мышц обеспечивается задними ветвями спинномозговых нервов, иннервация конеч- ностей — их передними ветвями. Из соединительных ветвей спинномозговых нервов формируются си- нувертебральные нервы, которые через межпозво- ночные отверстия проникают в позвоночный канал и иннервируют все содержащиеся в нем структуры на один-два сегмента выше или ниже своего входа через межпозвоночное отверстие. Эта анатомическая особенность может вызывать трудности при опреде- лении источника боли в спине.

Развитию биомеханического дисбаланса, кото- рый увеличивает нагрузку на те или иные структуры позвононочного столба, способствуют врожденные структурные несоответствия: асимметрия длины ног и/или тазового кольца, приводящая к формированию косого или скрученного таза, дисфункции крестцово- подвздошных сочленений, односторонняя сакрали- зация или люмбализация, асимметричная ориентация дугоотростчатых суставов и др. [6–8, 10, 12, 17, 18].

В Международной классификации болезней (МКБ-10) все формы патологии позвоночника обозна- чаются как дорсопатии (М40-М54) — группа заболе- ваний костно-мышечной системы и соединительной ткани, ведущий в клинике которых болевой и/или

 

 

 

функциональный синдром в области туловища и ко- нечностей невисцеральной этиологии [2, 3, 14–16, 19]. По МКБ-10 дорсопатии делятся: 1) на деформирующие дорсопатии, вызванные деформацией позвоночника, дегенерациями межпозвоночных дисков, спондило- листезами; 2) спондилопатии; 3) дорсалгии [14, 15]. Раздел «Спондилопатии» включает остеохондроз, спондилез, артроз и дегенерацию фасеточных (дуго- отростчатых) суставов — спондилоартроз.

Спондилез — следующий этап остеохондроза с об- разованием костных выступов, крючков — остеофитов. В результате диск оказывается ограничен по боковым сторонам остеофитами. В какой-то мере появление остеофитов —  компенсаторная  реакция  организма при постепенном разрушении хряща межпозвон- кового диска — остеофиты ограничивают патологи- ческий процесс  в  фиброзном  кольце.  Остеохондроз и спондилез не имеют отдельных самостоятельных симптомов. Это определенные этапы единого патоло- гического процесса [2, 3, 7, 12, 13, 17, 18].

Дорсалгия — болевой синдром в различных отде- лах спины и конечностей невисцеральной этиологии вследствие рефлекторных и/или компрессионных ос- ложнений, дистрофических и функциональных изме- нений позвоночника, проксимальных суставов, а также миофасциального синдрома или фибромиалгии [2, 3,

6, 12–14, 16].

Для развития дорсалгии имеет значение повторя- ющаяся однообразная физическая активность, свя- занная с работой или особенностями проведения до- суга. К факторам риска возникновения БС относятся подъем тяжестей, длительные статические нагрузки, воздействие вибрации на рабочем месте.

Боль в спине чаще встречается у операторов стан- ков, работников сферы обслуживания, фермеров. За медицинской помощью по поводу БС чаще обращают- ся женщины, которые поднимают или перемещают предметы массой более 11,3 кг, и те, кто проводит

«на ногах» более 2 ч за рабочую смену. Фактором риска возникновения БС является и неудовлетворен- ность условиями труда. Занятия определенными ви- дами спорта (гребля и лыжный спорт) также повышают частоту возникновения боли в спине [8, 17, 19, 20].

Показана независимая от других факторов значи- мая связь между психологическими факторами — стрессом, тревожностью, депрессией, пассивными стратегиями преодоления боли, страхом, связанным с болью, — и возникновением БС. Психологические факторы вносят больший вклад в развитие инвалиди- зации, связанной с болью в спине, чем биомеханичес- кие нарушения позвоночника и суставов конечнос- тей [5, 8, 12, 19].

БС может быть обусловлена изменениями позво- ночника (тел позвонков, межпозвоночных дисков, суставов, связочного аппарата), повреждением и за- болеваниями мышц, поражением спинного мозга, корешков, периферических нервов, патологией вну- тренних органов грудной и брюшной полости, малого таза, психическими расстройствами [8, 19].

Выделяют первичные и вторичные дорсалгии. Вторичная дорсалгия может быть связана с врожден- ными аномалиями, травмами позвоночника, опухоле- выми и инфекционными процессами, остеопорозом,

заболеваниями внутренних органов [3, 5, 6, 8, 10–19].

Первичная (спондилогенная) дорсалгия — болевой синдром в спине, обусловленный дистрофическими и функциональными изменениями в тканях позво- ночно-двигательных сегментов (тела позвонков, межпозвоночные диски, связочный аппарат, дугоот- ростчатые суставы позвонков) с возможным вовле- чением смежных структур. Среди причин первичной дорсалгии выделяют [16]: 1) дисковертебральный синдром (синдром «мигрирующего диска»), возника- ющий при раздражении нервных окончаний вслед- ствие сегментарной нестабильности ПДС; 2) синдром межпозвонкового отверстия, когда болевые ощуще- ния обусловлены протрузией пульпозного ядра, раз- дражением нервных окончаний фиброзного кольца и задней продольной связки, спинального ганглия;

  • дископаравертебральный синдром, связанный с появлением мышечных блокад позвоночных сег− ментов; 4) суставной синдром, который появляется при сближении суставных отростков и растяжении суставных капсул (синовиальная боль); 5) синдром межостистых отростков, который обусловлен фибро- зным перерождением межостистых капсульносвя- зочных структур позвоночника; 6) дискомедулярный синдром — компрессионно-ишемические поражения нервных корешков и структур спинного мозга.

Боль в спине длительностью до 12 недель считается острой, более 12 недель — хронической. У пациентов с острой и хронической БС различаются прогноз на выздоровление и восстановление трудоспособности, а также подходы к диагностике и лечению [3, 6, 8]. Считается, что наиболее частой причиной острой БС являются скелетно-мышечные изменения, связанные с растяжением, напряжением, ишемизацией, микро- травматизацией, избыточной перегрузкой мышц, связок или суставов позвоночника. При анализе пер- вичной обращаемости к врачам общей практики по поводу острой боли в пояснично-крестцовой области ее скелетно-мышечные причины выявляются у 85 % пациентов.

Предположительно микротравматизация и растя- жение мышцы при выполнении «неподготовленного движения» являются причиной боли у подавляющего большинства пациентов (более 70 % случаев). «Дис- когенная» дорсалгия (категория, самостоятельность которой в настоящее время нуждается в уточнении) и боль, связанная с дисфункцией дугоотростчатых (фасеточных) суставов, отмечается у 10 % пациентов с острой болью в спине. Компрессионная радику- лопатия пояснично-крестцового уровня отмечается в 4 %, неврологические осложнения поясничного стеноза — в 3 % случаев.

Компрессионные переломы тел позвонков, свя- занные с остеопорозом, обнаруживаются в 4 % об- ращений, спондилолистез — в 2 % случаев [5, 8, 19]. Кроме того, причиной боли в спине может быть трав− матическое поражение позвоночника, которое ино- гда приводит к переломам позвонков, повреждению дисков, но чаще — к растяжению капсулы суставов и связок позвоночного столба.

Основными потенциально опасными вертеброген- ными причинами боли в спине, которые отмечают- ся у 1 % пациентов, обращающихся за медицинской

 

 

 

помощью по поводу БС, являются первичные и мета- статические опухоли позвоночника (0,7 % случаев), воспалительные (спондилоартриты — 0,3 %) и инфек- ционные (туберкулез, дисцит — 0,01 %) его поражения.

Воспалительные спондилоартриты (анкилозирую- щий спондилит — болезнь Бехтерева, псориатический артрит, реактивные артриты и др.) нередко сопро- вождаются энтезитами — воспалением в местах при- крепления сухожилий или связок к кости. Неверте- брогенные, связанные с соматической патологией, БС встречаются у 2 % пациентов, которые обращаются с жалобами на боль в спине, и обусловлены заболе- ваниями органов грудной и брюшной полости, таза и забрюшинного пространства [8, 11, 19].

Сбалансированное функционирование позвоноч- ника обеспечивается структурной и функциональной полноценностью следующих структур: 1) межпозвон- ковых дисков; 2) крестцово-подвздошных, тазобед- ренных, коленных и голеностопных суставов; 3) свя- зочного аппарата; 4) мышц спины, живота и нижних конечностей. Возникающее в результате нестабиль- ности повреждение мягких тканей ПДС и сосудисто- нервных образований в корешковом и позвоночном каналах приводит к появлению рефлекторных, реф- лекторно-компрессионных, компрессионно-рефлек- торных, корешковых и сосудистых синдромов.

Наиболее часто в клинической практике встреча- ются рефлекторные болевые синдромы, прежде всего мышечно-тонические [6–8, 10, 12–18]. Мышечно- тонический синдром (МТС) — это рефлекторный син- дром, возникающий в ответ на раздражение рецеп- торов синувертебрального нерва, возникающий не только при компрессии корешков, но и при любых функциональных нарушениях в ПДС. Патологическая импульсация с интеро-проприоцепторов любого ПДС может приводить к нейродинамическим сдвигам в сегментарном аппарате спинного мозга, что реали- зуется в гипертонус мышц. Стойкий болевой синдром через ганглио-спинально-трункусную рефлекторную дугу изменяет интеграционную деятельность супра- сегментарных отделов нервной системы.

МТС диагностируются с учетом следующих крите- риев: 1) глубокая боль в пределах спазмированной мышцы («короткая» боль); 2) боль провоцируется движением  с  участием  соответствующей  мышцы;

  • рефлекторные симптомы натяжения вызывают локальную «короткую» боль — псевдоположитель- ные симптомы; 4) при пальпации мышца болезненна, напряжена, с локальными гипертонусами [2, 3, 6, 12].

Разработаны дифференциально-диагностичес- кие критерии МТС вертеброгенного генеза: 1) раз- витие указанных синдромов на фоне неврологичес- ких проявлений поражения самого позвоночника (вертебральные боли, ограничение подвижности по- раженного отдела позвоночника, напряжение пара- вертебральных мышц и  алгические пальпаторные феномены и др.); совпадение мышечно-тонических расстройств с дебютом или обострением вертеброген- ной патологии; 2) благоприятный эффект (особенно в начальных стадиях формирования мышечно- тонических синдромов) от лечения, направленного непосредственно на пораженные ПДС; 3) выявление рентгенологических  признаков  остеохондроза  тех

уровней позвоночника, которые иннервационно связаны с областями покровных тканей, областями миодистонических и миодистрофических изменений;

  • отсутствие других четких этиологических факто- ров, которые могли бы быть ведущими в возникно- вении подобных синдромов. По данным ВОЗ, у 54 % пациентов с дорсопатиями выявляется миофасциаль- ный болевой синдром (МФБС).

МФБС — проявление первичной дисфункции мио- фасциальных тканей; может развиваться на фоне рефлекторных МТС, осложняя их течение. МФБС провоцируется активацией триггерных точек (ТТ) — фокусов    повышенной     болевой     раздраженности в мышце или ее фракции, при этом вызывается отра- женная боль (удаленная от заинтересованной мышцы) при давлении на ТТ или движении с вегетативными проявлениями.

Разработаны большие диагностические критерии МФБС: 1) жалобы на региональную боль; 2) пальпиру- емый «тяж» в мышце; 3) участок повышенной чувстви- тельности в пораженной мышце; 4) отраженная боль или чувствительные расстройства; 5) ограничения обьема  движений.

Малые диагностические критерии (могут варьи- ровать, но всегда присутствует один признак из ниже- следующих трех): 1) возникновение боли при стимуля- ции ТТ; 2) локальное подергивание при пальпации ТТ;

  • уменьшение боли при растяжении или введении инъекции в ТТ. МФС обоснован при наличии всех пяти

«больших» критериев и одного из трех «малых» [2, 3, 6, 8, 12–16, 18].

Компрессионные радикулопатии проявляются ни- жеследующими клиническими признаками: 1) чаще стреляющие боли, иррадиирующие в верхнюю или нижнюю конечность до пальцев кисти или стопы («длинная» боль); 2) боль часто провоцируется дви- жением в заинтересованном отделе позвоночника, изменением позы, различна по характеру и выра- женности; 3) рефлекторные симптомы натяжения вызывают «длинную» боль — истинноположительные симптомы; 4) в начальных стадиях боль сочетается с парестезиями, гиперестезией (симптомы раздраже- ния), затем — симптомы выпадения функций заинтере- сованного нервного корешка (гипестезия, слабость, гипотрофия мышц, снижение или выпадение рефлек- сов); 5) при пальпации выявляются напряжение и бо- лезненность паравертебральных мышц; 6) дискора- дулярный конфликт при МРТ-исследовании [2, 3, 6–8, 12–18]. В связи с прямохождением позвоночник чело- века подвержен значительным статодинамическим нагрузкам, что приводит к относительно ранним де- генеративно-дистрофическим процессам. Снижение гидрофильности и недостаточное кровоснабжение хрящевой ткани МПД ведет к уменьшению объема и изменению формы их пульпозных ядер, снижению прочности фиброзных колец, особенно более слабо- го заднего их отдела. При этом происходит снижение высоты МПД и его протрузия, а затем и пролабирова- ние элементов ткани диска за пределы краев приле- жащих позвонков.

Термином «протрузия диска» обозначается состоя- ние, когда целостность наружных волокон фиброзно- го кольца сохранена, его выпячивание под действием

 

 

 

секвестров дегенерированного пульпозного ядра. Патологическая протрузия межпозвоночного диска отличается от физиологической тем, что распростра- ненное или локальное выпячивание фиброзного кольца приводит  к  сужению  позвоночного  канала и не уменьшается при движениях позвоночника [7, 17]. Выпячивание диска считается значительно выражен- ным и клинически значимым, если оно превышает 25 % переднезаднего диаметра позвоночного канала или суживает канал до критического уровня (10 мм).

Термин «выпадение или грыжа диска» применяется для обозначения случаев проникновения фрагментов или большей части пульпозного ядра через диффуз- ный разрыв фиброзного кольца за его пределы или через поврежденную гиалиновую пластинку в тело позвонка [7, 10, 17, 18].

При диагностике дорсалгий в пожилом возрасте учитываются следующие их клинические особеннос- ти: 1) возрастные изменения после 60 лет носят рас- пространенный характер в пределах нескольких ПДС или отделов позвоночника; 2) диффузные, умеренные или слабовыраженные боли -  по типу подострой люмбоишиалгии; 3) сопутствуют выраженные веге- тативно-сосудистые  и  трофические  расстройства;

  • в патогенезе вертеброневрологических симптомов особую роль играют венозные нарушения; 5) кли- нические проявления венозной дисфункции имеют свои специфические черты: боли усиливаются после тепловых процедур, сна, длительного пребывания в горизонтальном (после ночи), сидячем положении, пребывания в неудобной рабочей позе; регресс боле- вого синдрома отмечается после ходьбы, разминки; боли умеренно выраженные и стойкие; варикозное расширение подкожных вен, телеангиэктазии ниж- них конечностей, в пояснично-крестцовом отделе, области ромба Михаэлиса, тенденция к артериаль- ной гипотензии, низкая эффективность проводи- мых общепринятых терапевтических мероприятий;

6) редко встречаются радикулопатии; 7) в 42 % случаев сопутствует коксартроз,  при  котором  вертебраль- ный синдром отсутствует в течение ряда лет; присут- ствуют  суставные  симптомы:  чувство  скованности,

тугоподвижность, хруст в суставе, непостоянные, обычно тупые, ноющие боли в области сустава, усили- ваются после длительной ходьбы, тяжестей, в холод- ную погоду; характерны стартовые боли — в начале движения после  длительного  покоя  иррадиируют в паховую, седалищную, коленную области; 8) в даль- нейшем возникает патологическая установка ноги — состояние флексии, аддукции и внешней ротации бедра; 9) при ходьбе происходит смещение таза вверх и вперед, компенсаторное гиперлордозирование, характерна «кланяющаяся» походка; 10) часто сопут- ствуют остеопороз и стеноз позвоночного канала на поясничном уровне, проявлением которого могут быть хронические боли в спине, рецидивирующие неврологические расстройства; пациенты нуждаются в отдыхе при прогулках на короткие расстояния; ха- рактерны изменения позы — обычно наклоны вперед, сидячее положение приносит облегчение; 11) частая причина стеноза на поясничном уровне — сужение спинномозгового канала, его латеральных карманов, межпозвонковых отверстий измененными костными или мягкими тканями, дегенерация фасеточных соч- ленений, гипертрофия связочного аппарата и др.

Боль в спине является симптомом, а не нозоло- гической формой. Известно, что 70−80 % взрослого населения испытывает в течение жизни как минимум один эпизод болей в пояснице с пиком заболевае- мости в возрастном интервале от 35 до 55 лет. Боль в пояснично-крестцовой области отмечается пример- но с одинаковой частотой в различных этнических популяциях,  значительно  снижая  качество  жизни и работоспособность. В 10−20 % случаев у пациентов трудоспособного возраста острая боль в спине транс- формируется в хроническую. Это вызывает серьез- ные психологические расстройства, формирует боле- вое поведение, что сохраняется даже при устранении первоначальной пусковой причины боли [2, 3, 5–8, 10, 12–18]. Ошибки в диагностике, хронизация и распро- страненность этих заболеваний представляют собой общемедицинскую, междисциплинарную проблему, что определяет актуальность и практическую значи- мость данной статьи.

 

 

 

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Боль: рук. для врачей и студентов / В.В. Алексеев [и др.]; под ред. акад. РАМН Н.Н. Яхно. М.: МЕДпресс-информ, 303 с.
  2. Баринов А.Н. Современные методы лечения боли в спи- не // Актуальные направления в неврологии: материалы ХIII Междунар. конф., Судак, 27−29 апр. 2011 г. Киев, С. 208−214.
  3. Бова А.А. Современные подходы к проблеме боли в нижней части спины // Мед. новости. 2008; 1: 36−40.
  4. Ван Роенн Дж.Х., Пэйс Дж. А., Преодер М.И. Диагностика и лечение боли. М.: БИНОМ, 496 с.
  5. Европейские рекомендации по лечению неспецифической боли в пояснично-крестцовой области в условиях первич- ной медицинской помощи: реферат под науч. ред. Н.Н. Яхно, Е.В. Подчуфаровой. М.: Практ. медицина, 24 с.
  6. Крыжановский В.Л. Боль в спине: диагностика, лечение и реабилитация: пособие для врачей. Минск: ДД, 28 с.
  7. Кузнецов В.Ф. Справочник по вертеброневрологии: клини- ка, диагностика. Минск: Беларусь, 351 с.

 

  1. Кукушкин М.Л., Табеева Г.Р., Подчуфарова Е.В. Болевой синдром: патофизиология, клиника, лечение: клин. рекомен- дации / под ред. акад. РАН Н.Н. Яхно. 2-е изд., испр. и доп. М.: ИМА-ПРЕСС, 64 с.
  2. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. М.: Медицина, 144 с.
  3. Никифоров А.С., Мендель О.И. Остеохондроз и спондило- артроз позвоночника как проявления единого дегенератив- ного процесса. Современные подходы к лечению // РМЖ. 2006; 23 (14): 1708—1713.
  4. Осипова В.В. Психологическая модуляция боли // Боле- вые синдромы в неврологической практике. М.: МЕДпресс- информ, С. 72−83.
  5. Поворознюк В.В. Боль в нижней части спины. Распростра- ненность, причины, механизмы развития и особенности диагностики // Боль. Суставы. Позвоночник. 2011 (1): 13−22.
  6. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. М.: ГЭОТАР-Ме- диа, 356 с.

 

 

 

  1. Путилина М.В. Особенности диагностики и лечения дорсопатий в неврологической практике // Соnsilium Medi- 2006; 8 (8): 44−48.
  2. Путилина М.В. Дорсопатии: дифференциальный диагноз и лечение // Справ. поликлин. врача. 2007; 5: 1−8.
  3. Соловьева Э.Ю., Карнеев А.Н., Федин А.И. Дорсопатия: совместное применение декскетопрофена  и  нимесулида в стадии обострения // Соnsilium Medicum. 2007; 2 (9): 42−46.
  4. Хабиров Ф.А. Руководство по клинической неврологии позвоночника. Казань: Медицина, 518 с.
  5. Ширшов А.В., Пирадов М.А. Поясничный остеохондроз: диагностика, клиника и лечение // РМЖ. 2004; 4 (12): 212−215.
  1. Результаты Российского эпидемиологического исследо- вания распространенности невропатической боли, ее при- чин и характеристик в популяции больных, обратившихся к врачу-неврологу / Н.Н. Яхно [и др.] // Боль. 2008; 3: 24−32.
  2. Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л. Боль: практ. рук. для врачей. М.: Изд-во РАМН, 512 с.
  3. Devereaux M.W. Low back pain // P Care Clin. Office Pract. 2004; 31: 33−51.
  4. Waddell The back pain revolution. 2nd ed. Edinburgh: Else- vier, 2004. P. 221−239.

 

Поступила 16.06.2014

 

 

 

 

ИЗОЛИРОВАНЫЙ  ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ  ВАСКУЛИТ: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ И СОБСТВЕННОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

 

В.В...Пономарев1, М.М. Селицкий2, А.В. Бойко2

 

1Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

25-я городская клиническая больница г. Минска

 

 

 

 

Представлены обзор литературы и клинический разбор пациента с множествен- ными лакунарными инфарктами головного мозга на фоне первичного церебрального васкулита. Редкость и атипичный дебют заболевания привели к различным ошиб- кам и сложностям на начальном этапе диагностического поиска. Авторы обра- щают внимание на сложности установления этиологических причин инфарктов головного мозга у лиц молодого возраста. Текст статьи дополняется наглядными материалами — данными магнитно-резонансной томографии головного мозга до и после лечения. Обсуждаются вопросы дифференциальной диагностики, значимость комплексного обследования, особенно у лиц молодого возраста. Показан положи- тельный эффект проведенного лечения. Обзор литературы и источники, цитиру- емые в статье, отражают современный взгляд на этиопатогенез, дифференциаль- ный диагноз и лечение первичных церебральных васкулитов.

KEYWORDS                                                                                                                            

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

 

 

 

 

изолированные церебральные васкулиты, диагностика, лечение

 

 

 

 

isolated cerebral vasculitis, diagnosis, treatment

Presented an overview of literature and clinical analysis of patients with multiple lacunar infarcts of the brain due to primary cerebral vasculitis. The rarity of the disease and atypical debut led to various errors and difficulties at initial stage of diagnostic search. The authors draw atten- tion to the difficulties of establishing the etiological causes of cerebral infarcts in young adults. The text is supplemented by visual aids — magnetic resonance imaging brain before and after treatment. Discussed the differential diagnosis, the importance of a comprehensive survey, es- pecially among young people. Given positive results of the therapy. The review of literature and sources cited in the article reflects the modern view on the etiopathogenesis, differential diagno- sis and treatment of primary cerebral vasculitis.

 

 

 

 

Васкулиты — гетерогенная группа болезней с пре- имущественным воспалением артерий различного диаметра, отличающихся по этиологии, патогенезу и локализации пораженного органа или системы. Причинами развития этого клинического синдрома являются воздействия на стенку сосудов некоторых видов бактерий (стафилококки, менингококки), виру- сов (Эпштейна-Барра, герпеса и др.), спирохет, гриб- ковой инфекции либо формирующиеся вследствие гиперчувствительности эндотелия сосудов. У ряда па- циентов причину заболевания установить не удается,

и такие случаи трактуют как первичные (идиопати- ческие). Общепринято разделять васкулиты на систем- ные — с поражением нескольких систем организма (болезнь Хортона, болезнь Такаясу и др.), и изоли- рованные, протекающие с поражением отдельного органа (болезнь Кавасаки, болезнь Крона и пр.) [1].

Среди изолированных васкулитов достаточно редко встречается изолированный церебральный ва- скулит (ИЦВ). В этих случаях наблюдается поражение артерий головного мозга мелкого и среднего кали- бра, которое обычно носит аутоиммунный характер.

 

 

 

Аутоантигенами при этой патологии  оказываются ядро и цитоплазма эндотелиальных клеток. Повреж- дение сосудистой стенки при ИЦВ происходит за счет прямого воздействия циркулирующих аутоантител, отложения иммунных комплексов либо участия раз- личных  форм  нарушенного   клеточного   иммуните- та [2]. Аутоиммунное воспаление приводит к  суже- нию просвета церебральных артерий и последующей ишемии соответствующих зон головного мозга с фор- мированием инфарктных очагов [1]. Патоморфоло- гически при ИЦВ в сосудистой стенке наблюдается лейкоцитарная инфильтрация, возможно  образова- ние гранулем [2]. В части случаев воспаление может выходить за пределы сосудистой стенки, поражая окружающее серое и белое вещество головного моз- га, имитируя картину серозного менингоэнцефалита.

Истинная частота ИЦВ неизвестна в связи с отсут- ствием четких клинических критериев заболевания, специфических лабораторных тестов и результатов инструментальных исследований. У ряда пациентов, находящихся на лечении в специализированных не- врологических стационарах, диагноз ИЦВ не уста- навливают в связи с наличием нескольких факторов риска сосудистой патологии головного мозга или воз- никновением заболевания в пожилом возрасте [1]. Тем не менее большинство исследователей считают эту патологию редкой (орфанной) с частотой 2−3 слу- чая на 100 тыс. населения. ИЦВ поражает как мужчин, так и женщин, чаще в молодом либо среднем воз- расте. Клинические проявления ИЦВ неспецифичны и отличаются значительным полиморфизмом, так как зависят от локализации и диаметра поврежденной артерии. Общеинфекционные признаки для ИЦВ не характерны. Неврологические симптомы обычно име- ют многоочаговый характер и зависят от топической локализации очагов поражения головного мозга [3]. В типичных случаях начало острое, с сильнейшей го- ловной болью, приступами судорог или появлением очаговой неврологической симптоматики. Для ИЦВ характерно вовлечение нескольких систем мозга. Поражение пирамидной системы встречается у всех пациентов и варьирует от асимметричного повыше- ния глубоких рефлексов до легких гемипарезов с па- тологическими стопными знаками группы Бабинского и Россолимо. При локализации процесса в передней центральной извилине возможно развитие монопа- резов. В части случаев имеет место стволово-мозжеч- ковый синдром в виде горизонтального, вертикаль- ного либо множественного нистагма, межъядерной офтальмоплегии, статической и динамической атак- сии [1]. Реже встречаются сенсомоторная афазия, зри- тельные (гомонимная или квадрантная гемианопсия) или чувствительные нарушения в конечностях и судо- рожный синдром в виде парциальных либо вторично- генерализованных приступов [9].

У некоторых пациентов данная патология может длительно протекать субклинически и только по- том, после воздействия неблагоприятных внешних

факторов (стресс, переохлаждение, черепно-мозго- вая травма), дать внезапное обострение. В этих слу- чаях, несмотря на молодой возраст, у пациентов развиваются когнитивные нарушения корково-под- коркового типа. Типичной особенностью современ- ного течения ИЦВ является их первично хронический или рецидивирующий характер, которому способ- ствует  изменение  иммунореактивности  организма в результате длительного воздействия неблагопри- ятных факторов внешней среды. В нашей стране эти проблемы стали особенно актуальными после такой масштабной техногенной катастрофы, как  авария на Чернобыльской атомной станции в 1986 г. И хотя с того времени прошло уже 28 лет, население регионов Беларуси (особенно Могилевской и Гомельской об- ластей), максимально пострадавших от воздействия радиации, продолжает ощущать эти неблагоприятные последствия.

Диагностика ИЦВ в клинической практике основы- вается на анализе клинических проявлений, результа- тах лабораторных исследований, нейровизуализации и биопсии паренхимы или оболочек головного мозга. При этом единственным достоверным методом под- тверждения этой патологии считают биопсию [4, 7]. Однако этот способ диагностики в Беларуси, других странах СНГ не получил широкого распространения в связи с рядом технических сложностей при стерео- таксическом наведении и реальной опасности вну- тримозговых кровотечений. Значимых изменений при рутинных анализах крови и цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) обычно не отмечается. Однако у час- ти пациентов с ИЦВ может наблюдаться в ЦСЖ не- значительный лимфоцитарный плейоцитоз, который не исключает этот диагноз. В биохимических анали- зах у части больных выявляют С-реактивный белок. Наиболее информативными лабораторными тестами при ИЦВ считают повышение титра антинуклеарных и анти-ДНК антител в 50 % случаев [4]. Использова- ние сочетания этих двух анализов, по нашим данным, специфично у 83,5 % больных ИЦВ [1]. Проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга в Т-2W-режиме позволяет выявить у всех паци- ентов с ИЦВ множественные (более двух) гиперинтен- сивные очаги в сером и белом веществе головного мозга. Очаги обычно локализуются в затылочной, височной, теменной областях, внутренней капсуле, таламусе, мосту, ножке мозга, мозжечке, четверохол- мии [8]. Характерные особенности очагов — отсутствие их компремирующего воздействия на окружающую мозговую ткань, множественный характер, малые размеры (в среднем 10−20 мм, но не более 30 мм в диаметре) и способность к накоплению контраста. При хроническом течении ИЦВ на МРТ головного моз- га выявляют атрофический процесс серого вещества в виде умеренного расширения борозд полушарий. Изменения на ангиограммах при ИЦВ встречаются с частотой от 37 до 90 % и представлены множествен- ными сегментарными сужениями и расширениями

 

 

 

сосудов, их внезапным прерыванием сосудов, сма- занностью сосудистых контуров, развитием коллате- ралей, сосудистой окклюзией и удлинением времени кровотока [3].

Дифференциальный диагноз ИЦВ проводят с сис- темными васкулитами, рассеянным склерозом и его вариантами, мультифокальными энцефалитами, дру- гими причинами инфарктов мозга в молодом воз- расте (антифосфолипидный синдром, незаращение овального отверстия и др.). При любой клинической форме системного васкулита поражение нервной системы является только частью клинической карти- ны и всегда дополняется ишемическим поражением нескольких органов или систем в различных соче- таниях: слизистых оболочек, кожи, мышц, суставов, глаз, сердца, легких, почек, желудочно-кишечного тракта, которые сопровождаются неспецифическим интоксикационным синдромом. Для демиелинизи- рующих заболеваний с преимущественным пораже- нием ЦНС (рассеянный склероз, оптиконевромиелит Девика, болезнь Марбурга, концентрический склероз Бало) характерно преобладание среди женщин, час- тое клиническое или субклиническое вовлечение зрительных нервов, повышение уровня монокло- нальных антител в ЦСЖ, поражение преимущественно белого вещества головного мозга по данным МРТ с ти- пичной локализацией очагов в перивентрикулярных и субкортикальных зонах мозга [4]. Мультифокальные энцефалиты характеризуются гипертензионным и об- щеинфекционным синдромами, клеточно-белковой диссоциацией в ЦСЖ, положительными серологичес- кими анализами к вирусам, а также типичной локали- зацией очагов в височных долях мозга, иногда с пе- рифокальным отеком. Антифосфолипидный синдром характеризуется рецидивирующими артериальными и венозными тромбозами различной локализации, невынашиванием беременности, тромбоцитопенией, положительными тестами к волчаночному антикоа- гулянту и кардиолипиновыми антителами. Незара- щение овального отверстия часто протекает бессим- птомно. У взрослых при этой патологии отмечаются утомляемость, одышка, признаки застойной сердеч- ной недостаточности или нарушение ритма. Диагноз подтверждают результаты УЗИ сердца [2].

Лечение ИЦВ включает назначение кортикостерои- дов (1−1,5 мг/кг), иногда в сочетании с цитостатиками (метотрексат 2,5−5 мг/сут), вазоактивными препара- тами (сермион 30 мг/сут), антиагрегантами (курантил 75 мг/сут) и иммуномодуляторами (пентоксифиллин 800−1200 мг/сут). При этом лучшие результаты лече- ния отмечены у пациентов с очагами, накапливающими контраст при МРТ [8]. Прогноз при ИЦВ в целом бла- гоприятен. Однако у своевременно не диагностируе- мых больных заболевание прогрессирует, приводит к когнитивным нарушениям, утрате трудоспособности и в ряде случаев к летальному исходу [7].

Редкость публикаций в русскоязычной и миро- вой литературе описания клинических случаев ИЦВ

побудили нас привести собственное наблюдение, сопроводив его литературным обзором по этой проблеме.

Пациент Ш., 1973 г. р., постоянно проживающий в г. Могилеве, впервые поступил в неврологическое отделение 5-й  городской  клинической  больницы г. Минска 15.08.2013 с жалобами на слабость, нелов− кость в правой руке, нарушение речи,  шаткость при ходьбе, головные боли (недифференцирован- ные), усиление  обоняния.  Считает  себя  больным с 12.05.2013, когда при выходе из подъезда, возмож- но во время эпилептического приступа (достоверно оценить невозможно), упал и ударился головой. Сознания не терял. За медпомощью не обращался. Через несколько дней появилась утомляемость при физической нагрузке и повысилась температура тела до 38 °С. Впоследствии присоединились тошнота, многократная рвота. При амбулаторном проведении 24.05.2013 спиральной компьютерной томографии выявлена левосторонняя пластинчатая субдуральная гематома (38 × 15 × 5 мм). С 24.05.2013 по 18.06.2013

находился на стационарном лечении БСМП г. Мо- гилёва с диагнозом «Закрытая черепно-мозговая травма средней тяжести (не оперирован). Судорож- ный синдром, впервые возникший». В последующем с 25.06.2013 по 12.07.2013 проходил медицинскую реабилитацию по месту жительства по этому пово- ду. С конца июня 2013 г. появились слабость в ногах, шаткость при ходьбе, головные боли (недифференци- рованные), усиление обоняния, преходящее наруше- ние мочеиспускания по типу задержки (около 3 сут). 10.08.2013 остро  появились  слабость,  неловкость в правой руке и нарушение речи. При повторном об- ращении по месту жительства данные симптомы были расценены как резидуальные последствия черепно- мозговой травмы и назначена соответствующая тера- пия без эффекта. В связи с этим самостоятельно об- ратился в 5-ю клиническую больницу г. Минска и был госпитализирован. Из перенесенных заболеваний — хронический гастродуоденит, болезнь Боткина, фол- ликулярная ангина, простудные, повышение АД. На- следственный анамнез: у матери — инфаркт головного мозга; сын умер от глиобластомы головного мозга.

Неврологический статус на момент поступления: в сознании, ориентирован в месте, времени, личнос- ти, лёгкое когнитивное снижение. Зрачки равно- велики, D = S, реакция на свет живая. Глазные щели D > S, ограничено отведение OD, нистагма нет, лёгкая недостаточность VII, XII ЧН справа по центральному типу. Лёгкая дизартрия. Объём активных и пассивных движений в конечностях полный. Сила в правой руке снижена до 4 баллов. Сила в левой руке и ногах до- статочная, мышечный тонус существенно не изменён. Глубокие рефлексы повышены, D > S. Брюшные, по- дошвенные рефлексы низкие, D ≤ S. Патологических стопных знаков нет. Нарушение глубокой чувстви- тельности на правой кисти. Поверхностная чувстви- тельность в норме. В позе Ромберга пошатывается,

 

 

 

пальценосовую пробу справа выполняет с промахи- ванием, слева — удовлетворительно, лёгкая атаксия при ходьбе. Слабоположительный рефлекс Кернига с 2 сторон.

Обследование: инфекционист 21.08.2013; 04.09.2013 — данных за инфекционное заболевание нет. Окулист 06.09.2013 — застойные диски зрительных нервов. УЗИ брахиоцефальных артерий 19.08.2013 — без гемо- динамически значимых изменений. Рентгенография органов грудной клетки 19.08.2013 — без  патологии. ЭКГ 16.08.2013 — ритм синусовый, нерегулярный. ЧСС 60−50 уд/мин, брадикардия, полугоризонталь- ное положение электрической оси сердца. Общий анализ крови:  СОЭ  24  мм/ч,  остальные  показатели в норме. Биохимический анализ крови: С-реактивный белок 9,4 мг/л (норма до 6,0 мг/л), иммунофермент- ные исследования крови: антинуклеарные, анти-ДНК антитела, иерсиниоз, реакция Видаля, РСК, малярия — отрицательные. Посев крови на стерильность 21−22− 23.08.2013 — посев роста не дал. Динамика анализов ЦСЖ пациента  Ш.  при  первичной  госпитализации в неврологическое отделение представлена в табл. 1.

Посев ЦСЖ на стерильность роста не дал. Полиме- разная цепная реакция в ЦСЖ к ВПГ I, II типа (вирус простого герпеса), ВЭБ (вирус Эпштейна-Барра), ЦМВ (цитомегаловирус), токсоплазме — отрицательная. Ис- следование ЦСЖ на туберкулез методом Gene Xpert — ДНК микобактерий не обнаружено. 28.08.2013 прове- дена МРТ ГМ с контрастом (3 Тесла) — в полушариях ГМ и мозжечка (преимущественно кортикально) опреде- ляются множественные участки ишемии различной степени давности. Желудочки, кортикальные бороз- ды умеренно расширены (рис. 1).

Заключение: признаки церебрального васкулита.

Проведено лечение: ципрофлоксацин, амикацин, сормантол, фуросемид, метпрезон 1000 мг № 5, фраг− мин, эуфиллин, цитофлавин, аспикард, карбамазепин, омепразол, аспаркам, преднизолон, эналаприл, гли- цин. В состоянии пациента отмечена положительная динамика: улучшилось самочувствие, силовых паре- зов нет, координация в норме, походка не изменена. Сохраняется лёгкая дизартрия, пирамидная недоста- точность. На амбулаторный этап назначен медрол 16 мг/сут.

При повторной госпитализации (30.09.2013) состоя- ние пациента удовлетворительное. Жалобы на нару- шение речи, головные боли, общую слабость.

Неврологический статус при повторной госпита- лизации: лёгкое когнитивное снижение. Лёгкая дизар- трия. Мышечный тонус и сила в конечностях не изме- нены. Глубокие рефлексы повышены, D > S. Брюшные и подошвенные рефлексы снижены, S < D. Патологи- ческих рефлексов нет. Адиадохокинез справа. Паль- ценосовую пробу справа выполняет с лёгким прома- хиванием. В позе Ромберга устойчив. Менингеальных симптомов нет. Динамика анализов ЦСЖ пациента Ш. при повторной госпитализации в неврологическое отделение представлена в табл. 2.

Обследование: окулист 03.10.2013 — застойные диски зрительных нервов обоих глаз, положитель- ная динамика. Миопия слабой степени обоих глаз. Миопический астигматизм обоих глаз. Электроэнце- фалограмма (ЭЭГ) 03.10.2013 — патологических форм активности, очаговых нарушений нет. Функциональ- ные нагрузки характера ЭЭГ не изменяют. Нейропси- хологическое тестирование: MMSE (Mini Mental State Examination) — 25 баллов. FAB (Frontal Assessment Bat- tery) — 15 баллов. Общий анализ крови: СОЭ = 18 мм/ч. Биохимический анализ крови: С-реактивный белок 12,4 мг/л. Общий анализ мочи: микрореакция пре- ципитации — в норме. ЭКГ — ритм синусовый. ЧСС 70−79 уд/мин. Нормальное положение электрической оси сердца. МРТ ГМ с контрастом (02.10.2013): разме- ры, степень контрастного усиления постишемических очагов в полушариях ГМ и мозжечка значительно уменьшились. Желудочки, кортикальные борозды умеренно расширены (рис. 2).

Заключение: признаки васкулита, выраженная по- ложительная  динамика.

Проведено лечение: метронидазол, ницерголин, холин, медрол 16 мг/сут, фуросемид, омепразол, аспаркам, аспикард, гефал. За время лечения состоя- ние пациента продолжало улучшаться: уменьшились головные боли, улучшилось  общее  самочувствие. В неврологическом статусе сохраняются правосто- ронняя пирамидная недостаточность, лёгкая дизарт- рия и незначительное когнитивное снижение.

На основании жалоб, анамнеза заболевания, ре- зультатов лабораторных исследований и МРТ голов− ного мозга пациенту выставлен окончательный диа- гноз «Множественные лакунарные инфаркты мозга в левом КБА (10.08.2013) и ВББА (06.10.2013) с гемор-

рагическим пропитыванием на фоне первичного церебрального васкулита с пирамидной недоста- точностью, лёгким гипертензионным синдромом, дизартрией, когнитивными нарушениями».

Таким образом, в клинической картине у пациен- та имело место сочетание нескольких клинических синдромов: пирамидного, стволово-мозжечкового, гипертензионного, менингеального и, возможно, судорожного. Отсутствие системных нарушений по- зволило исключить все формы системных васкулитов. Обнаруженные изменения в ликворе (цитоз), которые являются неспецифичными для ИЦВ, заставили нас дифференцировать данный случай с вирусными менингоэнцефалитами различной этиологии. Клини- ческие признаки поражения ствола головного мозга потребовали исключить краниальную полиневро- патию, в первую очередь краниальную форму хрони- ческой воспалительной демиелинизирующей поли- невропатии. Описание данного клинического случая представляет интерес ввиду полиморфной клиничес- кой картины, атипичного дебюта заболевания, а так- же того, что под «маской» резидуальных последствий черепно-мозговой травмы у пациента развилось новое заболевание — изолированный церебральный

 

 

Таблица 1

 

Динамика анализов ЦСЖ пациента Ш., 1973 г. р., с диагнозом ИЦВ при первичной госпитализации

 

 

Дата
 

Цвет
 

Осадок
 

Белок
 

Глюкоза
 

Цитоз
Нейтро- филы Лимфо- циты Моно- циты
 

15.08.2013
 

Слабо-жёлт.
 

Эр 10−15
 

1,12
 

2,9
 

200/3
 

2
 

83
 

14
 

21.08.2013
 

Слабо-жёлт.
 

Эр 92−95
 

0,82
 

2,75
 

132/3
 

5
 

86
 

7
 

02.09.2013
 

Бесцв.
 

Эр 10−12
 

0,48
 

3,35
 

195/3
 

1
 

88
 

11

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 1. МРТ головного мозга пациента Ш., 1973 г. р., с диагнозом ИЦВ при первичной госпитализации

 

 

 

 

 

Динамика анализов ЦСЖ пациента Ш., 1973 г. р., с диагнозом ИЦВ при повторной госпитализации

Таблица 2

 

 

 

Дата
 

Цвет
 

Осадок
 

Белок
 

Глюкоза
 

Цитоз
Нейтро- филы Лимфо- циты Моно- циты
 

30.09.2013
 

Бесц.
 

Эр 85−87
 

0,43
 

3,65
 

125/3
 

2
 

88
 

10
 

08.10.2013
 

Бесц.
 

Эр 5−7
 

0,16
 

2,7
 

4/3
 

1
 

3
 

-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 2. МРТ головного мозга пациента Ш., 1973 г. р., с диагнозом ИЦВ при повторной госпитализации

 

 

 

васкулит с множественными лакунарными инфар- ктами головного мозга. И только совокупность выяв− ленных изменений дала нам возможность поставить точный   диагноз,   провести   этиопатогенетическую

 

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Пономарев В.В., Алейникова Н.Е. Изолированные цере- бральные васкулиты: миф или реальность? // Укр. неврол. журн. 2008; 4: 19−24.
  2. Пономарев В.В. Аутоиммунные заболевания в неврологии. Минск, С. 94−99.
  3. Салихов И.Г., Богданов Э.И., Заббарова А.Т. Церебральные васкулиты: особенности клинических проявлений и принци- пы диагностики // Казанский мед. журн. 2003; 71−77.
  4. Berger T. Neuroimmunological laboratory test in the diagnosis of demyelinating CNS diseases. Teaching Course: Differential diagnosis of multiple sclerosis and other demyelinating diseases in 11th Congress of Brussel, 2007.

терапию и избежать тяжелых осложнений. Можем предполагать, что перенесенная накануне черепно- мозговая травма сыграла роль пускового фактора, вызвавшего затем реакцию аутоиммунитета.

 

 

 

 

  1. Kelley E. CNS vasculitis // Front. Biosci. 2004; 9: 946−955.
  2. Chen , Guo Y. Primary agiitis of central nervous system // Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. 2006; 28 (3): 453−456.
  3. Lukas , Keyvani K., Bornke C. Primary angiitis of the central nervous system presenting with subacute and fatal course of disease: a case report // BMS Neurol. 2005; 5: 16−20.
  4. Primary central nervous system vasculitis: analysis of 101 patients / С. Salvarani [et al.] // A Neurol. 2007; 62 (5): 442−445.
  5. Younger D. Vasculitis of the nervous system // Curr. O Neurol. 2004; 7 (3): 317−336.

 

Поступила 29.05.2014

 

КЛИНИЧЕСКИЙ  РАЗБОР

 

СЛУЧАЙ  ДИАГНОСТИКИ  НЕОБЫЧНОГО  НЕЙРОДЕГЕНЕРАТИВНОГО  ЗАБОЛЕВАНИЯ С СИМПТОМОМ КАМПТОКОРМИИ

 

В.В. Пономарев1, Е.И. Адамцевич2

 

1Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

25-я клиническая больница г. Минска

 

 

 

 

Представлен клинический разбор пациента 59 лет с медленно прогрессиру- ющим нейродегенеративным заболеванием в форме акинетико-ригидного син- дрома, умеренных когнитивных нарушений и симптома камптокормии. При биопсии кожно-мышечного лоскута получены данные о вторичной атрофии мышц спины. Обсуждаются этиология, патогенез симптома камптокормии, дифференциальный диагноз, его связь с механизмами нейродегенерации.

 

KEYWORDS                                                                                                               

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

 

камптокормия, нейродегенеративное заболевание, вторичная атрофия мышц спины

 

 

 

camptocormia, neurodegeneration, secondary muscle atrophy

The paper presents a clinical analysis of the patient 59 years with a slowly progressive neurodegenerative disease in the form of akinetic-rigid syndrome, mild cognitive impairment and camptocormia symptom with atrophy of the back muscles and secondary bone defor- mities. Biopsy musculocutaneous flap obtained data on secondary muscle atrophy. This pa- per discusses the genesis of camptocormia, differential diagnosis, symptom relationship with neurodegeneration.

 

 

 

 

Камптокормия (греч. campto и cormos — сгибать туловище) представляет клинический синдром, про- являющийся непроизвольным наклоном туловища кпереди [1, 3]. Эта патология, известная также как

«синдром согнутого позвоночника», впервые описана Эрлом в 1815 г. и Броди в 1837 г. [10]. В 1817 г. Джеймс Паркинсон в своей книге «Эссе о дрожательной пара- личе» также отметил склонность к наклону туловища вперед как один из признаков заболевания, которое позже названо болезнью Паркинсона (БП) [3]. Хотя впервые камптокормия (КК) описана почти 200 лет назад, её морфологические изменения в литературе дискутируются, а патофизиология до сих пор неиз- вестна. До настоящего времени КК считалась редким феноменом, однако в последние годы упоминания об этом синдроме в литературе стали появляться чаще [3, 4, 11, 12]. По результатам последних иссле- дований установлено, что распространенность КК среди пациентов с болезнью Паркинсона составляет 3−17 % [4–6]. Ранее считалось, что КК — это крайний вариант согбенной позы при БП, возникающий вслед- ствие аксиальной ригидности. В настоящее время КК при БП чаще рассматривают как вариант фокальной (туловищной) дистонии [4]. Этот факт подтверждают такие клинические особенности КК, как колебание интенсивности наклона туловища в течение дня, его уменьшение в горизонтальном положении тела, эф- фективность корригирующих жестов, наклон в сторо- ну менее пораженной стороны, эффективность боту- линотерапии [3, 4].

Предложена также «периферическая» гипотеза о механизме формирования КК, связанная с измене- ниями в антигравитационных мышцах, выпрямляющих

туловище [5]. Эту концепцию подтверждают клиниче- ские и электрофизиологические исследования: сла- бость, гипотрофия паравертебральных мышц, выяв− ление полифазных потенциалов, позитивных острых волн при игольчатой электромиографии [4, 8]. Кроме того, при длительном течении КК при морфологи- ческом исследовании кожно-мышечного лоскута нередко обнаруживают неспецифические миопати- ческие изменения [11]. По мнению M.G. Carpenter,

  • Bloem [10], ведущим фактором в патогенезе КК является миопатия. Этими исследователями показа- но, что миопатические изменения в мышцах спины коррелируют с тяжестью КК.

В литературе нет единой классификации КК. Считаем удачным разделение КК по этиологическому признаку:

  1. Первичная (идиопатическая) КК.
  2. Вторичная КК, вызванная: 1) мышечной дисто- нией; 2) БП или заболеваниями группы паркинсонизм- плюс; 3) патологией позвоночника (анкилозирующий спондилоартрит, остеопороз); 4) нервно-мышечными болезнями (миастения, спинальная атрофия, миопа- тия); 5) метаболическими заболеваниями (болезнь Помпе, дефицит карнитина); 6) психической патоло- гией (истерия, кататоническая форма шизофрении).

Большое  количество   этиологических   причин и различный патогенез КК определяют существенные диагностические трудности для врача-клинициста, впервые столкнувшегося с пациентом с КК. Мы рас- полагаем опытом диагностики необычного нейроде- генеративного заболевания (аналогов в литературе не встретили), протекающего с ведущим симптомом камптокормии, причиной развития которого явилась

 

КЛИНИЧЕСКИЙ  РАЗБОР

 

 

выраженная атрофия мышц спины, которые привели к костным деформациям.

Пациент Л., 54 года, житель г. Минска, инвалид 2-й группы (по поводу хронической ревматической болезни сердца), впервые поступил во II неврологи- ческое отделение 5-й клинической больницы г. Мин- ска 1 ноября 2013 г. с жалобами на боли в грудном и поясничном  отделах  позвоночника,  скованность в позвоночнике и нижних конечностях, затруднение передвижения, постоянную согбенную позу. Считает себя больным с 2007 г. (с 48 лет), когда окружающие обнаружили скованность, замедленность движений в левых и правых конечностях. Через несколько ме- сяцев жена пациента обратила внимание на периоди- чески возникающий наклон туловища кпереди и вле- во после длительного пребывания в вертикальном положении. Однако усилием воли и произвольным напряжением мышц пациент тогда еще мог восста- новить вертикальное положение тела. Неоднократно консультирован в различных учреждениях г. Минска, и в 2008 г. ему поставлен диагноз БП. С этого време- ни регулярно принимает противопаркинсонические препараты (мадопар 125 мг 4 раза в день, ПК-Мерц 100 мг 3 раза в день) с незначительным эффектом. На протяжении последних 3 лет неуклонно прогрес- сирует согбенная поза с присоединением деформа- ций костей таза и грудопоясничного отдела позвоноч- ника, атрофией мышц спины, утратилась возможность выпрямить позвоночник. Одновременно появились выраженные боли в спине, а также постепенно на- растают когнитивные нарушения (снижение памяти, внимания). В 2012 г. лечился стационарно с диагно- зом «Нейродегенеративное заболевание ЦНС по типу паркинсонизма-дистонии с умеренно выраженным акинетико-ригидным синдромом, выраженной лево- сторонней фронтальной камптокормией, умеренны- ми когнитивными нарушениями». Проведены инъек- ции ботулотоксина А (диспорт) в паравертебральные мышцы грудопоясничного отдела позвоночника, по- сле чего, со слов жены, состояние значительно ухуд- шилось: согбенная поза усилилась и усугубились боли в спине. Из ранее перенесенных заболеваний: хроническая ревматическая болезнь сердца, опе- рация митральной комиссуротомии (1989), парок- сизмальная форма фибрилляции предсердий (регу- лярно на протяжении 12 лет принимает кордарон, варфарин, периодически курсы гиполипидемических препаратов — симвастатин, аторвастатин), саркоидоз (1982, в настоящее время снят с учета). Семейно- наследственный анамнез: у матери пациента согбен- ная поза развилась в 55 лет, не обследована, в насто- ящий момент ей 86 лет, активна, обслуживает себя, самостоятельно передвигается; 5 родных братьев и сестер и 2 детей здоровы.

Объективно при поступлении: общее состоя- ние удовлетворительное, АД 130/80 мм рт. ст., ЧСС 88 уд/мин. Кожные покровы обычной окраски, чистые. На передней поверхности грудной клетки окрепший

послеоперационный рубец. Костно-мышечная систе- ма: выраженный фронтальный левосторонний кифо- сколиоз грудопоясничного отдела позвоночника, не меняющийся на протяжении дня (рис. 1А и 1Б). Выра- женная атрофия мышц спины и ягодиц, резко ограни- чен объем движений в поясничном отделе позвоноч- ника вперед и в стороны, разгибание позвоночника отсутствует. Деформация костей таза и поясничного отдела позвоночника (рис. 2). Тоны сердца ритмич- ные, приглушенные, систолический шум на верхушке и в V точке. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Пастозность стоп и голеней. Физио- логические оправления: учащенное мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию.

Неврологически: в сознании, ориентирован в про- странстве и  времени,  память,  внимание,  критика к собственному состоянию снижена, брадифрения. Нейропсихологическое тестирование по шкалам ММSE (Mini Mental State Examination) и FAB (Frontal Assessment Battery) — 20 и 12 баллов, что соответству- ет умеренным когнитивным нарушениям корково- подкоркового типа. Тест рисования часов — 4 балла (утрачена целостность часов, часть чисел отсутствуют или расположены вне круга, рис. 3), что подтверждает наличие у пациента смешанных когнитивных наруше- ний. Голос тихий, монотонный. Черепные нервы: зрач- ки D = S, реакция зрачков на свет сохранена, глазные щели равновеликие, пареза взора нет, легкая асим- метрия носогубной складки слева, язык по средней линии.  Глотание  не  нарушено.  Мышечный  тонус в конечностях повышен по экстрапирамидному типу (больше слева), выраженная аксиальная ригидность, положительный симптом «подушки». Темп движений в конечностях ослаблен, сила в них достаточная. Глубо- кие рефлексы D = S, средней живости. Чувствительная сфера не изменена. Координаторные пробы выпол- няет удовлетворительно. Умеренная постуральная неустойчивость при выполнении пробы Тавенарда. Передвигается самостоятельно, без посторонней по- мощи в пределах отделения, по улице — с тростью, темп ходьбы замедлен, физиологические синкинезии ослаблены. Менингеальных знаков нет.

Обследование: общий анализ крови без патологии (акантацитов не обнаружено). Биохимический анализ крови в пределах нормы (КФК 90 ммоль/л, церуло- плазмин 24,1 мг/дл). ЭКГ: ритм синусовый, нормаль- ное положение электрической оси сердца, гипертро- фия левого желудочка. МРТ головного мозга (3 Тл): патологических объемных образований в полости черепа не выявлено; в белом веществе полушарий головного мозга единичные мелкие гиперинтенсив− ные очаги; желудочки мозга, базальные цистерны, кортикальные борозды умеренно расширены; яв− ления лейкоареоза; срединные структуры не сме- щены.

Заключение: признаки умеренно выраженного атрофического  процесса.

 

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 1А. Наклон туловища вперед у пациента Л. 54 лет с выраженной КК

Рис.1Б. Пациент Л. в возрасте 48 лет без малейших признаков КК

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 3. Тест рисования часов пациента Л.

 

 

Рис. 2. Атрофия мышц спины пациента Л. с выраженными костными  деформациями

 

 

69

ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО, № 4 (38), 2014 г. / www.lech-delo.by

 

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР

 

 

Магнитно-резонансная ангиография: картина осо- бенностей строения артерий и вен головного мозга, гипоплазия левого поперечного синуса и левой по- звоночной артерии. Рентгенография поясничного отдела позвоночника и костей таза: деформирующий спондилоартроз поясничного отдела позвоночника 3−4 ст., левосторонний поясничный сколиоз 3−4 ст. КТ пояснично-крестцового отдела позвоночника: костно-деструктивных изменений не выявлено, ось отклонена влево, в дугоотростчатых сочленениях — артрозные изменения. Рентгеновская остеоденси- тометрия: дефицит минеральной плотности костей позвоночника (Т = 2,1) — начальные проявления ос- теопороза. ЭМГ нижних конечностей и мышц спины: на всех уровнях наблюдается снижение мышечного тонуса (2Б тип). Биопсия кожно-мышечного лоскута (выполнена на уровне левой ягодицы): признаки вто- ричной мышечной атрофии, жировая трансформация мышц (рис. 4).

Лечение: назначены милдронат, ретаболил в сред- них терапевтических дозах и массаж спины; отменены кордарон и статины.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 4. Биопсия кожно-мышечного лоскута: атрофия мышечной ткани, их замена адипоцитами

 

При катамнестическом наблюдении в течение 6 мес: заболевание продолжает медленно прогрес- сировать: несколько увеличилась выраженность КК, усилились костные деформации позвоночника, интенсивность болевого синдрома в области спины, неврологический статус и когнитивный дефицит сохраняются на прежнем уровне.

Таким образом, в представленном наблюдении до- минирующим симптомом заболевания, нарушающим качество жизни пациента, является КК вследствие атрофии мышц спины и формирования вторичных костных деформаций. Кроме того, в клинической картине наблюдается синдром паркинсонизма (бра- дикинезия, симметричная мышечная ригидность, постуральная неустойчивость), не чувствительный

70

к лечению L-ДОФА препаратами, а также умеренные когнитивные нарушения корково-подкоркового типа.

Начало заболевания в возрасте 48 лет, вероятно, его наследственная предрасположенность, сочета- ние ДОФА-резистентного акинетико-ригидного син- дрома, когнитивных нарушений смешанного типа, прогрессирующий характер течения, умеренный диффузный атрофический процесс при МРТ головно- го мозга дали нам основание предположить наличие у пациента одного из клинических вариантов нейро- дегенеративного заболевания с преимущественным поражением базальных ганглиев. Имеющаяся комби- нация неврологических симптомов позволила сра- зу исключить болезнь Альцгеймера и другие формы нейродегенераций с вовлечением коры головного мозга.

Дифференциальный диагноз проводился среди данной группы заболеваний. Однако отсутствие па- ралича взора вверх (надъядерный паралич), прогрес- сирующего синдрома вегетативной недостаточности (мультисистемная атрофия), слуховых и зрительных галлюцинаций и относительно медленный тип про- грессирования (деменция с тельцами Леви), отсут- ствие нарушений сложных видов чувствительности (кортикобазальная дегенерация), нарушений со сто- роны обмена меди (болезнь Вильсона-Коновалова), кальция (болезнь Фара), железа (болезнь Галлервор- дена-Шпатца) и специфических изменений со сторо- ны красной крови (нейроакантоцитоз) не позволяют нам в настоящее время остановиться на определен- ной нозологической форме среди ранее известных в литературе нейродегенеративных заболеваний. Отсутствие напряжения длинных мышц спины, ко- сых мышц живота и выраженная атрофия параверте- бральных мышц спины и костные деформации позво- ночника, постоянство КК в течение суток позволили исключить паркинсонизм-дистонию.

Закончив диагностический поиск, мы исключили также иные причины развития КК и пришли к заклю- чению, что выраженная КК в данном случае может быть одним из симптомов необычного течения ней− родегенеративного заболевания. После исследова- ния кожно-мышечного биоптата выявлена причина КК в виде атрофии мышц спины, а также ягодичных мышц, что в итоге привело к формированию костных деформаций позвоночника и таза. Причина развития прогрессирующей атрофии мышц спины осталась окончательно не ясной. Можем предположить, что атрофия мышц спины у пациента развилась по схо- жим механизмам формирования нейродегенераций, т. е. комбинации наследственной предрасположен- ности и воздействия неуточненных экзогенных фак- торов. К их числу мы относим возможность форми- рования лекарственно-индуцированной миопатии вследствие длительного приема назначенных паци- енту препаратов (амиодарон, варфарин,  статины) по поводу сопутствующей сердечной патологии, так  как  в  литературе  описаны  случаи  индукции

 

 

ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО, № 4 (38), 2014 г. / www.lech-delo.by

 

КЛИНИЧЕСКИЙ  РАЗБОР

 

 

цитоповреждающего действия на миоциты статинов совместно с амиодароном [12].

Таким образом, КК — относительно редкий сим- птом неврологических заболеваний. Интерес случая

заключается в том, что в доступной литературе мы не нашли описания сочетания нейродегенеративного заболевания и КК, развившегося вследствие атрофии мышц спины.

 

 

 

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Вейн А.М. Заболевания вегетативной нервной системы. М.: Медицина, C. 77.
  2. Голубев В.Л., Вейн А.М. Неврологические синдромы. М.: Эйдос Медиа, C. 75−80.
  3. Орехова О.А., Федорова Н.В., Гамалея А.А. Камптокормия при болезни Паркинсона // Журн. неврологии и психиатрии. 2013; 7 (2).
  4. Камптокормия при болезни Паркинсона: клинические и патогенетические аспекты / А.А. Гамалея [и др.] // Анналы клин. и эксперимент. неврологии. 2012; 6:
  5. Abe K., Uchida Y., Notani Camptocormia in Parkinson’s disease. Parkinsons Dis. doi:10.4061/2010/267640.
  6. Azher N., Jankovic J. Camptocormia: pathogenesis, classifi- cation, and response to therapy // Neurology. 2005 Aug. 9; 65 (3):

355−359.

  1. Ashour , Jankovic J. Joint and skeletal deformities in Parkin- sons disease, multiple system atrophy, and progressive supranu- clear palsy // Mov. Disord. 2006; 21: 1856—1863.
  2. Parkinsonism and neck extensor myopathy: a new syndrome or coincidental findings? / Н. Askmark [et al.] // Ar Neurol. 2001; 58: 232−237.
  3. Camptocormia and Parkinson’s disease: MR imaging / F. Bonne- ville [et al.] // Eur. Radiol. 2008; 18: 1710—1719
  4. Carpenter G., Bloem B.R. Postural control in Parkinson pa- tients: a proprioceptive problem? // Exp. Neurol. 2011; 227: 26−30.
  5. Camptocormia associated with focal myositis in multiple- system atrophy / J. Diederich [et al.] // Mov. Disord. 2006; 21: 390−394.
  6. Finsterer , Segall L. Drugs interfering with mitochondrial dis- orders // Drug Chem. Toxicol. 2010 Apr.; 33 (2): 138−151

 

Поступила 29.05.2014

 

КРАТКОЕ  СООБЩЕНИЕ

 

КРИТЕРИИ И ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ ЛЕГКОЙ ЧЕРЕПНОǧМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

 

Е.Н. Пономарева, В.В. Турчинский, С.Н. Лихачева, О.В. Василевская

 

Государственная служба медицинских судебных экспертиз, Минск

 

 

 

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) в силу своей рас- пространенности и огромных экономических затрат стала одной из актуальных проблем современности [1, 5–8]. Это связано с продолжающейся урбаниза- цией, ростом благосостояния населения, отсюда — огромным потоком транспорта на дорогах и, к сожа- лению, с высоким уровнем пьянства и алкоголизма. Частота ЧМТ в разных странах колеблется в большом диапазоне. Так, в Китае это 7,2, США — 5,8, России и Бе- ларуси — 4,8 и 4,6 на 1000 населения. Вид ЧМТ зависит, с одной стороны, от географического расположения страны, с другой (в большей степени) — от традиций населения того или иного государства. Так, в Таи- ланде преобладает мотоциклетная травма, Америке — автомобильная, России и Беларуси — бытовая (на- падение и драки) [7]. Среди всех видов ЧМТ наибо- лее часто встречается легкая ЧМТ (ЛЧМТ) — 80−85 %. Большинство ученых считают, что истинные размеры ЛЧМТ значительно выше официальных данных, так как на практике мы часто видим, как пострадавшие скрывают травму. Иногда это связано с тем, что не хотят афишировать семейный конфликт, иногда — со- стояние алкогольного опьянения в момент травмы. К сожалению, в республике в целом и Минске в част- ности отмечается гипердиагностика ЛЧМТ. Достаточ- но сказать, что в 80 % случаев и более этот диагноз снимается в судебной экспертизе. Сегодня в условиях страховой медицины, когда утрата каждого коэффи- циента здоровья оценивается в денежном эквива- ленте, подобные расхождения между этими службами порождают массу конфликтов. Связано это с тем, что клиницисты часто основывают свою диагностику, опираясь только на данные анамнеза. Достаточно пострадавшему заявить, что он терял сознание, доба- вить, что была рвота и он плохо помнит случившееся, и можно не сомневаться, какой диагноз будет постав− лен. Между тем потеря сознания — патогномоничный симптом ЧМТ, при сотрясении головного мозга про- должается от секунды до часа, легком ушибе головного мозга — от минуты до 4 ч. При проведении судебно- медицинской экспертизы потеря сознания считается достоверным признаком, если это зарегистрировано медицинским работником, ГАИ, сотрудниками МЧС или незаинтересованным лицом. Рвота при ЛЧМТ на- блюдается в первые часы или сутки после травмы. В судебной медицине рвота считается возможным, но недостоверным фактором [5, 7–8]. Ни нейрохирург, ни невролог доказать амнезию при ЧМТ не может. Специалист для доказательства амнезии при ЧМТ приглашается тогда, когда решается вопрос о степени

выраженности когнитивных нарушений при оценке трудоспособности [7].

Большую ценность в диагностике ЛЧМТ пред- ставляют ЭхоЭГ и вегетативные нарушения. Под- тверждают ЛЧМТ гипертензивные знаки при ЭхоЭГ. Доказательством служит триада вегетативных на- рушений: температура, пульс и АД в остром перио- де травмы [2–4]. Эта триада меняется как в сторону повышения показателей (гипертермия до 37,1−37,2, тахикардия и подъем АД), так и в сторону снижения (легкая гипотермия, брадикардия, артериальная ги- потензия). Стойкая брадикардия и низкие показатели АД всегда должны настораживать врача либо в сто- рону изменения степени тяжести ЧМТ, либо в силу каких-либо других причин. В медицинских докумен- тах нейрохирурги при обращении пострадавших в де- журные больницы четко диагностируют эту триаду. К сожалению, неврологи ограничиваются однократным или двукратным (при первичном обращении и при за- крытии больничного листа) осмотром пострадавшего. Грубых очаговых изменений со стороны центральной нервной системы при ЛЧМТ нет [4]. Однако очаговая микросимптоматика со стороны ЦНС хорошо извест- на. Она проявляется слабостью конвергенции, акко- модации, вялостью зрачковых реакций, горизонталь- ным нистагмом, снижением или утратой роговичного рефлекса. Характерны для ЛЧМТ центральные парезы 7, 12 черепных нервов, аксиальные рефлексы. Паре- зов, а тем более параличей конечностей при ЛЧМТ нет. Патология двигательных путей проявляется гиперрефлексией, анизорефлексией. Легкие моз- жечковые нарушения часто встречаются, проявляясь нистагмом, мышечной гипотонией, неустойчивостью в позе Ромберга, нечетким выполнением коорди- наторных проб, шаткостью походки. Иногда могут наблюдаться легкие кратковременные менингеаль- ные симптомы (ригидность затылочных мышц, сим- птом Кернига). На глазном дне в остром периоде ЛЧМТ у детей, подростков наблюдается ретинальный ангиоспазм, а у взрослых — венозная ангиопатия. ЭЭГ, КТ и МРТ головного мозга как при ЛЧМТ, так и при крайне тяжелой аксональной ЧМТ не информа- тивны.

При анализе медицинской документации поража- ет необычайная легкость постановки неврологами диагноза ЛЧМТ. Рассмотрим несколько примеров.

Пример 1. В амбулаторной карте невролог город- ской поликлиники г. Минска пишет: «Больная Р., 64 года, 04.03.2014 в 18:10 в быту падает, ударяется голо- вой. Диагноз: «Ушибленная рана затылочной области

 

КРАТКОЕ  СООБЩЕНИЕ

 

 

справа без признаков воспаления. Закрытая ЧМТ лег− кой степени. Сотрясение головного мозга».

К сожалению, нередки случаи, когда за маской ЛЧМТ не диагностируют крайне тяжелую аксональ- ную ЧМТ.

Пример 2. Больной Ф., 50 лет, 04.01.2014 машиной скорой помощи доставлен в 5-ю клиническую боль- ницу со следами множественных ушибов в области головы, туловища и конечностей. Анамнез не изве- стен, пациент обнаружен у подъезда многоквартир- ного дома. Позднее выяснилось: много лет нигде не работает, злоупотребляет алкоголем, бродяжничает.

Объективно: продуктивному контакту не доступен. В области лица, туловища и конечностей — множе- ственные кровоподтеки различной давности, склеры иктеричны. Лицо пастозно. Печень увеличена на 2 см. Асцита нет. Зрачки узкие, реакция на свет вялая. Гру- бые рефлексы орального автоматизма. Силу мышц проверить не удается. Мышечный тонус повышен по смешанному типу. Рефлексы с рук едва вызываются, с ног отсутствуют, но рефлекс Бабинского с 2 сторон. Выявлены менингеальные симптомы. Через 20 мин после поступления началось психомоторное возбуж- дение, затем развился эпилептический статус с оста- новкой дыхания. ИВЛ, переведен в реанимационное отделение. Выполнена люмбальная пункция. Ликвор кровянистый, белок 5,4 г/л, цитоз 20/3. Анализ кро- ви: Нв 124−84; эрит. 4,0−2,6; лейк. 18,0−12,0; п. 3−10,0;

с. 84−59,0; лимф. 12,0−25,0; м. 1−1,0; тр. 232−184; СОЭ

47−61, общий белок 78−57, мочевина 29−65,7; АСТ 386−84,6; АЛТ 90−57. Анализ мочи: мутная, уд. вес 1010; белок 0,1; эрит. 6−10; лейк. 12−34,0. КТ и МРТ головного мозга и шейного отдела спинного мозга оказались не информативными. В отделении на про- тяжении 8 дней находился на ИВЛ в персистирующем

вегетативном состоянии (апаллический синдром). Контакту не доступен. Тахикардия сменялась бради- кардией. АД колебалось от 150/100 до 90−80/60−50 мм рт. ст. Спонтанно открывал, закрывал глаза, не фиксируя взгляда. Парез взора вверх. Грубые рефлек- сы орального автоматизма. Челюсти плотно сжаты, постоянно меняющийся мышечный тонус. Сухожиль- ные и периостальные рефлексы с ног отсутствуют. Рефлексы Бабинского с 2 сторон. На резкий болевой укол реагировал отдергиванием конечностей. 12.01 произошла остановка сердечной деятельности. Кли- нический диагноз: «Сочетанная травма. Закрытая че- репно-мозговая травма легкой степени. Ушиб спинно- го мозга. Множественные ушибы лица, конечностей, туловища». Сопутствующий диагноз: «Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными прояв− лениями. Алкогольная кардиомиопатия, алкогольная энцефалопатия с судорожным синдромом, полинев− ропатия, хронический панкреатит, жировой гепатоз». Проведен анализ медицинской документации, экс- перты не согласились с выставленным клиницистами диагнозом. Речь идет не о комбинированной легкой черепно-мозговой травме и ушибе спинного мозга, а об одной из самых тяжелых форм ЧМТ: аксональной травме 2-й степени тяжести, апаллическом синдроме в сочетании с экстрадуральным, субарахноидальным и интрацеребральным кровоизлияниями. Очаги аксо- нопатии были отчетливо видны при морфологии го- ловного мозга. Диагноз алкоголизма, выставленный клиницистами, полностью соответствовал морфоло- гическому.

Публикуя эту статью, авторы пытаются напомнить неврологам Республики Беларусь критерии диагно- стики ЛЧМТ, которые они смогут реализовать в своей практической работе.

 

 

 

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Алексеенко Ю.В. Пароксизмальные состояния в остром периоде легких черепно-мозговых повреждений // Ars Medic Искусство медицины. 2013; 7: 151−155.
  2. Алексеенко Ю.В. Пароксизмальные состояния в остром периоде легкой черепно-мозговой травмы // Достижения фундаментальной, клинической медицины и фармации: материалы 68-й науч. сессии сотрудников ун-та, 31 янв. - 1 февр. 2013 г. Витебск, С. 392−393.
  3. Дроздова Е.А., Захаров В.В. Сравнительная оценка когни- тивных нарушений в остром периоде черепно-мозговой травмы легкой и средней степени тяжести // Неврол. журн. 2012; 17 (6): 12−18.

 

  1. Кондаков Е.Н., Кривицкий В.В. Руководство для врачей не- специализированных стационаров. CПб.: Спец. лит., 271 с.
  2. Лихтерман Б. ЧМТ. Что делать? // Мед. газ. 2009;
  3. Пошатаев К.Е. Эпидемиологические и клинические аспек- ты ЧМТ (обзор литературы) // Вестн. неврологии и психи- атрии. 2010: 57−62.
  4. Смычек В.Б., Пономарева Е.Н. Черепно-мозговая травма (клиника, лечение, экспертиза, реабилитация). Минск, 430 с.
  5. Тяжелая ЧМТ в Австрии / V. Rudel [et al.] // Вестн. интенсив. терапии. 276 с.

 

Поступила 09.06.2014

 

К СВЕДЕНИЮ АВТОРОВ

 

ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ СТАТЕЙ

 

 

Журнал «Лечебное дело» публикует обзоры, по- священные  актуальным   проблемам   диагностики и лечения заболеваний внутренних органов, включая дискуссионные вопросы, лекции для практикующих врачей, оригинальные клинические исследования, посвященные эпидемиологии, патогенезу, диагнос- тике и лечению отдельных заболеваний внутренних органов, краткие сообщения о новейших достиже- ниях фундаментальной и клинической медицины, актуальные  вопросы   клинической   фармакологии и фармакотерапии, клинические разборы и описания необычных клинических наблюдений.

Журнал «Лечебное дело» включен в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опу- бликования результатов диссертационных иссле- дований по медицинской отрасли науки (научное направление — терапия).

Статьи аспирантов последнего года обучения пу- бликуются вне очереди.

Для публикации статьи автору необходимо пред- ставить рукопись, отпечатанную на белой бумаге фор- мата А4 с одной стороны (перенос слов не делать), а также электронный вариант текста. Оригинальные статьи должны быть построены по традиционному для мировой научной периодики плану. Объем ори- гинальной статьи, включая таблицы, рисунки, ли- тературу, резюме, не должен превышать 15 страниц печатного текста (12 пунктов, одинарный интервал, поля: слева, сверху и снизу — 25 мм, справа — 10 мм). Обзорные статьи и лекции не должны занимать более 25 страниц. Другие материалы (актуальные вопросы фармакотерапии, клинические разборы, описания необычных клинических наблюдений и т. п.) не долж- ны превышать 10 страниц.

Оригинальные статьи должны иметь следующие руб- рики: введение, материал и методы, результаты и обсуж- дение, резюме, в том числе на английском языке.

В выходных данных к статье указываются назва- ние работы, инициалы и фамилии авторов, название учреждения, в котором выполнена работа, город. Не- обходимо сообщить фамилию, имя и отчество, адрес, телефон, e-mail автора, с которым редакция может при необходимости связаться.

Статья должна быть тщательно выверена автором, так как редакция не высылает корректуру.

Математические и химические формулы должны быть написаны очень четко.

Таблицы должны иметь заголовок, быть компакт- ными. Ссылка на таблицу в тексте обязательна.

Количество рисунков в статье должно быть ми- нимальным. Иллюстрации требуется представлять в формате TIFF или cdr, графики и диаграммы — MS Excel и в распечатанном виде. Рисунки не должны содер- жать пояснительных надписей и обозначений, ко- торые можно поместить в текст или подрисуночные подписи. В тексте статьи должна быть ссылка на каж- дый рисунок.

К статье необходимо приложить список всей ци- тируемой литературы, который должен включать не более 20 источников в оригинальных статьях и 50 — в обзорных и лекциях. Библиографические  ссыл- ки в тексте даются в квадратных скобках цифрами. Литературная ссылка должна включать фамилию и инициалы автора, название статьи, название жур- нала, год, том, номер, страницы. Сокращенные на- звания журналов должны соответствовать нормам, принятым в Index Medicus. Для книг и сборников указываются заглавия по титульному листу, место и год издания. В списке литературы все работы могут перечисляться как в алфавитном порядке, так и в по- рядке цитирования.

За достоверность данных, представленных в статье, ответственность несут авторы.

Редколлегия журнала «Лечебное дело» просит ав− торов оформлять направляемые в редакцию статьи в строгом соответствии с вышеперечисленными пра- вилами. Статьи, не соответствующие правилам оформления, к публикации не принимаются.

Редакция журнала оставляет за собой право вно- сить стилистические правки, изменять названия ста- тей, термины, определения, сокращать тексты статей, а также не публиковать перечень использованной ли- тературы, с которым всегда можно будет ознакомить- ся в редакции.

Рукописи, не принятые к печати, авторам не возвращаются.

 

 

 

Статьи следует направлять по адресу: 220049, г. Минск, ул. Черняховского, д. 3, к. 28

Е-mail: akhapa@tut.by, lechebnoe.delo@yandex.ru

Оставить комментарий

Облако меток
Свежие комментарии
Журнал включен в базу данных Российского индекса научного цитирования