Журнал «Лечебное дело» № 5 за 2010 год

10 июня 2012

ФЕНОМЕН МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ

И АНАЛИЗ ЕГО ВЛИЯНИЯ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ

Е.М. Скрягина, А.П. Астровко, Г.Л. Гуревич, О.М. Залуцкая

А.Е. Скрягин*, В.В. Солодовникова

ГУ «РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии», г. Минск

*УО «Белорусский государственный медицинский университет», г. Минск

Проблема туберкулеза в последнее десятилетие приобрела значительную актуальность во всем мире, особенно в странах с нестабильным социально-экономическим положением [4, 6]. В настоящее время эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Беларуси вызывает тревогу. Показатели, характеризующие уровень распространения данной инфекции в обществе, остаются высокими [2]. В 2009 году в республике выявлен 4441 пациент с туберкулезом, общий показатель заболеваемости туберкулезом составил 46,8 на 100 тысяч населения (за 2008 год — 45,4 на 100 тысяч).

Вместе с тем в последние годы в нашей республике отмечается негативная тенденция нарастания распространенности туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), что является прогностически неблагоприятным фактором (рис. 1). При туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью заболевание протекает крайне тяжело, эффективность лечения при высокой его стоимости низка, что в итоге ведет к формированию источников повышенной эпидопасности, развитию практически неизлечимых форм заболевания, инвалидизации и увеличению смертности [1, 3].

Учитывая сложившуюся эпидемическую ситуацию, вопросы усовершенствования системы эпиднадзора туберкулеза с МЛУ являются крайне актуальными [5].

В Республике Беларусь на 01.01.2010г. на учете состояло 12784 больных активным туберкулезом, в том числе 5746 бактериовыделителей, среди которых 2651 — постоянные бактериовыделители с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП), 1257 человек — с хроническими формами.

Целью исследования явилось изучение влияния множественной лекарственной устойчивости МБТ на эффективность лечения больных туберкулезом органов дыхания.

Статистическая обработка данных, проводилась с использованием программ STATISTICA 6.0 и Microsoft Office Excel 2007, включала методы описательной статистики с определением среднего значения, медианы, стандартного отклонения. Для сравнения качественных характеристик использовали критерий χ2, для относительных частот определяли 95% доверительный интервал.

При анализе эффективности лечения (по показателям абациллирования и летальности) в целом по республике установлено, что абациллирование контингентов бактериовыделителей без МЛУ составило: в 2003г. — 48,7%, в 2004г. — 52,9%, в 2005г. — 49,2%, в 2006г. — 50,0%, в 2007г. — 52,8%, в 2008г. — 63,6%, в 2009г. — 67,4%; а бактериовыделителей с МЛУ — 11,2% в 2003г., 9,4% в 2004г., 11,9% в 2005г., 10,9% в 2006г., 15,7% в 2007г., 17,7% в 2008г., 15,4% в 2009г. (рис. 2).

Летальность бактериовыделителей в 2003г., 2004г., 2005г., 2006г., 2007г., 2008г. и 2009г. соответственно составила: без МЛУ — 9,3%, 9,7%, 11,3%, 9,2%, 7,1%, 7,1%, 7,8%; с МЛУ — 23,4%, 21,9%, 20,6%, 16,7%, 15,0%, 13,8%, 12,5% (рис. 3).

В исследование вошло 6320, 6051 и 5746 бактериовыделителей, состоявших на учете в противотуберкулезных диспансерах Республики Беларусь на 1.01.2008г., 1.01.2009г. и 1.01.2010г. соответственно. Все пациенты были разделены на 2 группы — с хроническими формами туберкулеза (1238, 1235 и 1257 человек соответственно) и лица без хронических форм (5082, 4816 и 4489 человек).

Показатели эффективности лечения по данным абациллирования и летальности в разрезе областей представлена в таблицах 1−3.

Как видно из таблиц 1.1 — 1.3., выявлено достоверное влияние множественной лекарственной устойчивости на показатели абациллирования у больных туберкулезом бактериовыделителей без хронических форм (в целом по республике абациллирование лиц с МЛУ в 3 раза ниже абациллирования лиц без МЛУ) и недостоверное влияние у больных хроническими формами туберкулеза с бактериовыделением.

Как видно из таблиц 2.1 — 2.3., выявлено достоверное влияние множественной лекарственной устойчивости на показатели летальности от туберкулеза у больных туберкулезом бактериовыделителей (в целом по республике летальность от туберкулеза лиц с МЛУ в 2,5 раза выше летальности от туберкулеза лиц без МЛУ).

Как видно из таблиц 3.1 — 3.3., выявлено достоверное влияние множественной лекарственной устойчивости на показатели общей летальности у больных туберкулезом бактериовыделителей без хронических форм (в целом по республике общая летальность лиц с МЛУ в 1,5 раза выше общей летальности лиц без МЛУ) и недостоверное влияние у больных хроническими формами туберкулеза с бактериовыделением.

За последние 7 лет показатели эффективности лечения больных туберкулезом с МЛУ в целом по республике улучшились: показатель абациллирования увеличился с 11,2% до 15,4%, а показатель летальности снизился с 23,4% до 12,5%; отмечено негативное влияние множественной лекарственной устойчивости на показатели эффективности лечения больных туберкулезом: абациллирование контингентов бактериовыделителей без МЛУ существенно выше, а летальность значительно ниже, чем бактериовыделителей с МЛУ.

Учитывая вышеизложенное, нами был проведен анализ результатов лечения 504 больных туберкулезом легких с известной чувствительностью МБТ к ПТП, получавших лечение в ГУ «РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии» МЗ РБ в течение 4 лет, который показал (таблица 4), что среди новых случаев успешное лечение было зарегистрировано у 93% (95% доверительный интервал (ДИ) 89,1−96,9) больных без МЛУ и только у 68% (95% ДИ 55,6− 80,1) больных с МЛУ (χ2 =20,896; p<0,001).

Среди новых случаев эти группы пациентов достоверно отличались и по частоте в перерывах в лечении (3,5% (95% ДИ 0,8−6,3) и 21% (95% ДИ 10,7−32,2); χ2 =16,050; р<0,001). Похожая картина наблюдалась и при сравнении групп больных с МЛУ и без МЛУ, ранее получавших ПТП. Здесь успешное лечение регистрировалось значительно реже у больных туберкулезом с МЛУ (51% (95% ДИ 43,5−58,8) по сравнению с таковыми без МЛУ (81% (95% ДИ 73,4−87,9); χ2 =23,912; p<0,001), а количество прерываний лечения отмечалось чаще (20% (95% ДИ 13,4−25,6%) и 5% (95% ДИ 1,1−9,3); χ2 =10,395; р=0,001). Показатели результатов лечения статистически отличались между собой в целом среди новых случаев и пациентов, получавших лечение ранее. Успешное лечение среди всех новых случаев составило 87% (95% ДИ 82,3−91,1), среди леченых ранее случаев — всего 63% (95% ДИ 57,6−68,9); χ2 =34,158; p<0,001). Неудача в лечении среди всех новых случаев составила 4% (95% ДИ 0,3−13,9), тогда как среди леченых ранее случаев этот показатель составил 17% (95% ДИ 12,8−21,7); χ2 =194,961; p=0,001. Успешное лечение среди новых случаев без МЛУ составило 93% (95% ДИ 89,1−96,9), среди леченых ранее случаев без МЛУ — всего 81% (95% ДИ 73,4−87,9); χ2 =8,573; p=0,003. Неудача в лечении среди новых случаев без МЛУ составила 3,5% (95% ДИ 0,8−6,3), тогда как среди леченых ранее случаев без МЛУ этот показатель составил 12% (95% ДИ 6,2−18,3); χ2 =7,458; p=0,006. Успешное лечение среди новых случаев с МЛУ составило 68% (95% ДИ 55,5−80,1), среди леченых ранее случаев с МЛУ — всего 51% (95% ДИ 43,5−58,8); χ2 =5,366; p=0,021. Неудача в лечении среди новых случаев с МЛУ составила 7% (95% ДИ 0,3−13,9), тогда как среди леченых ранее случаев с МЛУ этот показатель составил 21% (95% ДИ 14,5−26,9); χ2 =8,948; p=0,003. Различия в результатах лечения в целом между группами больных туберкулезом с МЛУ и без МЛУ отмечались по всем регистрируемым показателям: успешное лечение — 55% (95% ДИ 48,8−62,0) и 88% (95% ДИ 84,2−91,8), χ2 =66,369; p<0,001; неудача в лечении — 17% (95% ДИ 12,2−22,2) и 7% (95% ДИ 4,0− 10,0); χ2 =38,552; р<0,001; смертность — 8% (95% ДИ 3,8−10,7) и 1% (95% ДИ 0,2−1,6); χ2 =13,682; р<0,001; прерывание лечения — 20% (95% ДИ 14,7−25,3) и 4% (95% ДИ 1,8−6,5); χ2 =29,223; p<0,001. Достоверных различий в показателях результатов лечения между группами больных с ЛЧ, МУ и ПУ МБТ к ПТП в исследовании зарегистрировано не было (таб. 4).

Отдельно мы проанализировали факторы, сочетающиеся с неблагоприятным результатом лечения туберкулеза с МЛУ (МЛУ-ТБ) (таб. 5).

Под неблагоприятным результатом лечения подразумевались смерть и неудача в лечении, больные с перерывом в лечении в данный анализ не вошли. Факт предварительного лечения является фактором риска неблагоприятного исхода как в общей группе больных туберкулезом (RR 4,3 ; 95% ДИ 2,4−7,8, p<0,001), так и в группе с МЛУ (RR 2,7; 95% ДИ 1,3−5,8, р=0,008). Другими факторами, ассоциирующимися с неблагоприятным исходом, являются: тюремное заключение в прошлом (RR 2,1; 95% ДИ 1,2−3,2, p=0,002), низкий индекс массы тела (RR 2,0; 95% ДИ 1,4−3,2; p=0,003), наличие каверн (RR 3,3; 95% ДИ 2,1−5,3; p<0,001), устойчивость к 5-ти и более ПТП (RR 2,7; 95% ДИ 1,4−5,0; p<0,001), устойчивость одновременно к любому фторхинолону и инъекционному ПТП (кроме стрептомицина) (RR 2,5; 95% ДИ 1,6−3,7; p<0,001). Устойчивость к 7 и более ПТП сильно ассоциируется с неблагоприятным результатом лечения МЛУ-ТБ (RR 4,0; 95% ДИ 2,1−7,8; p<0,001).

Таким образом, феномен МЛУ, является достоверным фактором, негативно влияющим на результаты лечения больных туберкулезом. Наряду с выраженным негативным влиянием множественной лекарственной устойчивости микобактерий на показатели абациллирования и летальности у больных туберкулезом при отсутствии хронизации процесса, достоверного влияния множественной лекарственной устойчивости у больных хроническими формами туберкулеза на показатели эффективности лечения не выявлено. Факторами, ассоциирующимися с неблагоприятным исходом лечения МЛУ-ТБ, являются: лечение туберкулеза в прошлом, устойчивость одновременно к любому из фторхинолонов и инъекционному ПТП (кроме стрептомицина), лечение туберкулеза в прошлом, тюремное заключение в прошлом, индекс массы тела ниже 18,5, наличие каверн, устойчивость более чем к 5 ПТП.

Литература

1. Комплексная характеристика лекарственно-устойчивых форм туберкулеза в Республике Беларусь / Е.М. Скрягина, А.П. Астровко, Г.Л. Гуревич, Л.К. Суркова, О.М. Залуцкая // Медицинская панорама. — 2006 — № 10 (67). — С. 37−41.

2. Организация противотуберкулезной помощи в Республике Беларусь: история, состояние, перспективы развития / Г.Л. Гуревич, Е.М. Скрягина, О.М. Калечиц, А.П. Астровко, А.В. Богомазова, Е.А. Римжа, Я.И. Жвалевская, А.Ф. Белько // Материалы международной научно-практической конференции «Первые итоги работы фтизиатрической службы по внедрению стратегии «STOP-TB» в практическое здравоохранение» Гродно, 24−25 сентября 2009г. / редкол.: Г.Л. Гуревич [и др.].� — Гродно, 2009. — С. 13−19.

3. The outcome of MDR-TB patients in an urban area of South Africa / A. van Rie [et al.] // International. J. of Tuberculosis a. Lung Disease. — 1999. — Vol. 3, Suppl. 1. — S. 84−85.

4. World Health Organization, the HWO/IUATLD Anti-tuberculosis drug resistance in the world: The WHO/IUATLD Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance. Anti-tuberculosis Drug Resistance in the World: Forth Global Report. WHO/HTM/TB/2008.394. — Geneva : WHO, 2008. — 64 p.

5. World Health Organization. WHO/HTM/TB/2006.362. Global tuberculosis control: Surveillance, planning and financing. — Geneva: WHO, 2006. — 108 p.

6. Zaleskis, R. Tuberculosis control in Europe / R. Zaleskis, E. Nathanson // Europ. Respiratory J. abstracts of the 11th ERS Annual Congress, Berlin, 22−26 Sept. 2001 / Europ. Respiratory Society ; ed.: J. Peter [et al.]. — Berlin, 2001. — Vol. 18, Suppl. 33. — S. 144, P. 960.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

Туберкулез, множественная лекарственная устойчивость, результаты лечения.

РЕЗЮМЕ

За последние 7 лет отмечено негативное влияние множественной лекарственной устойчивости на показатели эффективности лечения больных туберкулезом: абациллирование контингентов бактериовыделителей без МЛУ существенно выше, а летальность значительно ниже, чем бактериовыделителей с МЛУ. Феномен МЛУ, является достоверным фактором, негативно влияющим на результаты лечения больных туберкулезом. При отсутствии хронизации процесса, достоверного влияния множественной лекарственной устойчивости у больных хроническими формами туберкулеза на показатели эффективности лечения не выявлено. Факторами, ассоциирующимися с неблагоприятным исходом лечения МЛУ-ТБ, являются: лечение туберкулеза в прошлом, устойчивость одновременно к любому из фторхинолонов и инъекционному ПТП (кроме стрептомицина), лечение туберкулеза в прошлом, тюремное заключение в прошлом, индекс массы тела ниже 18,5, наличие каверн, устойчивость более чем к 5 ПТП.

Феномен множественной лекарственной устойчивости и анализ его влияния на результаты лечения туберкулеза в Республике Беларусь Е.М. Скрягина, А.П. Астровко, Г.Л. Гуревич, О.М. Залуцкая, А.Е. Скрягин*, В.В. Солодовникова, ГУ «РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии», г. Минск, *УО «Белорусский государственный медицинский университет», г. Минск

Скрягина Елена Михайловна

Долгиновский тр-т, 157

220053, Минск, Беларусь

e-mail: alena_skrahina@tut.by

тел.: 2898356, velcom 6799871

МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА

О.М. ЗАЛУЦКАЯ, Е.Р. САГАЛЬЧИК, Е.Н. НИКОЛЕНКО, О.А. БУДНИК, Е.И. РАСОЛЬКО,

Е.М. СКРЯГИНА, М.И. ДЮСЬМИКЕЕВА

ГУ «РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии», Минск

Введение. Лабораторная диагностика микобактериальных инфекций, в том числе туберкулеза, оставалась практически неизменной на протяжении десятилетий. Традиционные методы бактериологической диагностики туберкулеза имеют ряд недостатков, обусловленных биологическими особенностями возбудителя туберкулеза [6], а именно характеризуются длительностью и недостаточной чувствительностью. Стимулом к разработке новых методов диагностики стал рост заболеваемости туберкулезом в течение последних 20 лет прошлого века. Когда метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) начал применяться для диагностики инфекционных заболеваний, микобактерии туберкулеза (МБТ) оказались в числе первых объектов для исследования с помощью этого нового метода, и быстрая диагностика туберкулеза превратилась из мечты в реальность. В настоящее время разработаны молекулярно-генетические методы, позволяющие проводить детекцию МБТ в диагностическом материале, идентификацию микобактерий, определение лекарственной чувствительности МБТ и эпидемиологические исследования [6].

Детекция микобактерий. Принцип использования ПЦР в диагностике туберкулеза состоит в выявлении в диагностическом материале специфических фрагментов ДНК возбудителя. Детекция продуктов ПЦР в режиме реального времени, в основе которого лежит детекция ДНК МБТ на основе гибридизации с высокоспецифическими ДНК-зондами, меченными флуорохромами, дает возможность исключить стадию анализа продуктов ПЦР методом электрофореза и гель-документации, что, в свою очередь, позволяет не только сократить время проведения анализа, но и исключить кросс-контаминацию продуктами ПЦР-анализа, а также достоверно повысить эффективность диагностики олиго- и абациллярного туберкулеза легких [2].

Идентификация микобактерий. Важным аспектом дифференциальной диагностики туберкулеза и микобактериозов является видовая идентификация выделенных культур микобактерий. Актуальность этого вида исследований обусловлена нарастанием распространения ВИЧ-инфекции, которая часто сопровождается развитием микобактериозов. Нетуберкулезные микобактерии (НТМ) характеризуются устойчивостью к большинству противотуберкулезных лекарственных средств, поэтому правильная видовая идентификация микобактерий позволяет не только устанавливать диагноз микобактериоза, но и назначать адекватные схемы антибактериальной терапии. Используемая в настоящее время методология видовой идентификации микобактерий основана на комплексе культуральных и биохимических тестов и требует длительного времени (3−4 недели). Необходимо отметить, что видовая идентификация НТМ с использованием данных тестов вызывает определенные трудности. Кроме того, сложность интерпретации результатов биохимических и культуральных тестов приводит к возможности идентификации части выделенных культур НТМ не до вида, а только до группы по классификации Раньона.

Использование молекулярно-генетических методов для идентификации микобактерий основано на гибридизации ДНК исследуемого штамма со специфическими для вида микобактерий ДНК-зондами. Применение молекулярно-генетических методов позволяет проводить идентификацию НТМ в течение 1−2 дней.

В последние годы в Республике Беларусь наблюдается тенденция увеличения количества детей с осложнениями после вакцинации БЦЖ. В 2009 году было зарегистрировано 75 случаев осложнений на прививку БЦЖ, в том числе 54 лимфаденита, 10 холодных абсцессов и 11 оститов. Каждый второй ребенок с осложненным течением вакцинации подвергается оперативному лечению вследствие развития острых осложнений, включая формирование казеозного некроза с распадом.

Идентификация вакцинного штамма M. bovis BCG чрезвычайно важна для диагностики осложнений вакцинации у детей, однако дифференцировать вакцинный штамм M. bovis BCG от M. bovis с помощью культуральных и биохимических тестов не представляется возможным. Использование молекулярно-генетического метода GenoType® MTBC (Hain Lifescience) позволяет идентифицировать вакцинный штамм. Исследование проводится посредством гибридизации ДНК изучаемого штамма с набором зондов, один из которых представляет собой фланкирующие регионы делеции RD1, которая присутствует у M.tuberculosis и M. bovis, но отсутствует у M. bovis BCG. Как результат, на нитроцеллюлозном стрипе развивается специфическое окрашивание в виде полосы, наличие которой характерно для M. bovis BCG, отсутствие — для M. bovis.

Определение лекарственной чувствительности МБТ. В последние годы в республике существенно возросла частота развития лекарственной устойчивости (ЛУ) микобактерий туберкулеза, в том числе множественной (МЛУ) [1]. Устойчивость к противотуберкулезным лекарственным средствам (ПТЛС) является одной из основных причин неэффективности специфической химиотерапии, развития рецидивов, обострений и прогрессирующих форм туберкулеза. Кроме того, у больных лекарственно-устойчивым туберкулезом вследствие неэффективности химиотерапии в течение длительного времени сохраняется бактериовыделение, что приводит к их высокой эпидемической опасности для окружающих, в том числе для медперсонала [14].

Разработанные в последние годы молекулярно-генетические методы определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза, основанные на информации о генах, участвующих в формировании устойчивости [3, 13], в частности, диагностический набор GenoType® MTBDRplus (Hain Lifescience GmbH, Германия) позволяют значительно сократить время исследования и, следовательно, провести раннюю коррекцию схемы химиотерапии у больных туберкулезом [5, 9].

Для обнаружения ДНК микобактерий туберкулеза (МБТ) в GenoType® MTBDRplus используется принцип группового зондирования. При такой технологии один образец ампликона одновременно взаимодействует с любым необходимым количеством нуклеотидных последовательностей (ДНК-зондов), иммобилизованных в виде поперечных полос на нитроцеллюлозном стрипе. Принцип группового зондирования обеспечивает экспресс-определение резистентности к противотуберкулезным лекарственным средствам (рифампицину и изониазиду) одновременно с идентификацией микобактерий.

Определение устойчивости к рифампицину с использованием диагностического набора GenoType® MTBDRplus проводится посредством детекции наиболее значимых мутаций в гене rроВ [10]. Ряд зондов вместе комплементарен участку немутантного (дикого) гена rроВ, кодирующего β-субъединицу РНК-полимеразы М. tuberculosis, которая является мишенью для действия рифампицина. Ряд зондов комплементарен известным мутациям в этом же участке, приводящим к резистентности МБТ к рифампицину. Для определения высокого уровня устойчивости к изониазиду исследуют ген katG (кодирующий каталазу-пероксидазу), для определения низкого уровня устойчивости к изониазиду изучают область промотора в гене inhA. Замена хотя бы одного нуклеотида в последовательности нуклеотидов ДНК-мишени ведет к нарушению гибридизации с зондом, комплементарным соответствующему участку немутантной ДНК-мишени, но при этом происходит гибридизация с зондом, учитывающим эту замену.

Штамм микобактерий считают чувствительным к препарату в случае наличия всех гибридизационных полос, соответствующих немутантным последовательностям (WT), и отсутствия всех полос, соответствующих мутантным последовательностям (MUT) соответствующего гена. Штамм микобактерий считают устойчивым к препарату в случае наличия хотя бы одной полосы, соответствующей мутантной последовательности (MUT), или отсутствия хотя бы одной полосы, соответствующей немутантной последовательности (WT) соответствующего гена.

Использование диагностического набора GenoType® MTBDRplus позволяет не только проводить детекцию МЛУ, но и оценивать наличие наиболее значимых мутаций, приводящих к резистентности МБТ к изониазиду и рифампицину. На стрипы набора нанесены зонды дикого типа, составляющие вместе участки соответствующих генов, мутации в которых наиболее часто обусловливают устойчивость к рифампицину и изониазиду. В частности, зонды дикого типа гена rpoB составляют локус размером 81 п.о., в котором локализуется более 95% мутаций, обсуловливающих устойчивость к рифампицину. Зонды, комплементарные мутантным последовательностям, позволяют обнаруживать наиболее часто встречающиеся мутации в кодонах 516, 526 и 531 гена rpoB, ассоциированные с к устойчивостью МБТ к рифампицину. Кроме того, зонды, комплементарные мутантным последовательностям, позволяют обнаруживать наиболее часто встречающиеся мутации в кодонах 315 гена katG и кодонах −8, −15, −16 гена inhA, ассоциированные с устойчивостью МБТ к изониазиду.

Сполиготипирование. Сложность эпидемиологических исследований при туберкулезе до последнего времени была связана с отсутствием маркеров, позволяющих различать индивидуальные штаммы МБТ. Использование в качестве таких маркеров определения устойчивости штаммов МБТ к ПТЛС или фаготипирования носило ограниченный характер и не позволяло получать достоверные данные о трансмиссии туберкулезной инфекции. Разработанные в последние годы молекулярно-генетические методы идентификации микобактерий открывают большие перспективы для проведения эпидемиологических исследований, в связи с чем в научной литературе стал использоваться специальный термин «молекулярная эпидемиология».

Один из молекулярно-генетических методов, используемых для проведения эпидемиологических исследований — сполиготипирование. Метод основан на оценке наличия или отсутствия 43 спейсерных последовательностей ДНК длиной 35−41 п.о. между прямыми повторами (Direct Repeats, DR) длиной 36 п.о. в DR регионе генома комплекса M. tuberculosis. В исследовании проводится оценка наличия 37 спейсеров M. tuberculosis H₃₇Rv и 6 — M. bovis BCG [4, 12, 15]. Исследование включает следующие этапы: выделение ДНК микобактерий, амплификация DR региона с использованием меченных праймеров, гибридизация амплифицированного продукта на мембране с 43 спейсерными олигонуклеотидами, детекция результатов гибридизации с помощью светочувствительной пленки.

На основании результатов сполиготипирования штаммы МБТ были разделены на несколько генетических семейств: Beijing, Восточно-африканский — Индийский (The East African — Indian, EAI), Центрально-Азиатский, или Дели (The Central-Asian, CAS), Гарлемский (The Haarlem), Латиноамериканский и средиземноморский (The Latin American and Mediterranian, LAM), Х, Manu, T и другие.

Генотип Beijing принадлежит к основной генетической группе 1 и был описан в 1995 [8] в китайской провинции Beijing, где он был выделен от подавляющего большинства больных туберкулезом. Однако печально известная вспышка, вызванная множественно лекарственно-устойчивым клоном (штамм New York W1) была зарегистрирована еще в начале 90-ых [7, 11]. Распространение этого семейства штаммов представляет собой серьезную угрозу в связи с высокой вирулентностью и частой ассоциацией с МЛУ. На некоторых территориях МБТ, относящиеся к генотипу Beijing, чаще выделяются от молодых пациентов. Предполагают, что этот генотип распространился в Восточной Азии благодаря массовой вакцинации БЦЖ [8]. Распространен в Китае, Японии, Юго-Восточной Азии, России.

Кластер LAM распространен в средиземноморских странах. Его присутствие в Латинской Америке связывают с испанской колонизацией. Возможно также, что он изначально был эндемичен для Африки и Южной Америки, а затем распространился в Европе.

Кластер Haarlem описан в 1999 г. Распространен в северной Европе и Центральной Африке (предполагается, что в связи с европейской колонизацией), меньше в Карибском регионе. Встречается повсеместно.

Кластер CAS эндемичен для Северной Индии, Судана, других стран Северной Африки, Пакистана. Кластер EAI распространен в Юго-Восточной Азии, Восточной Африке и Южной Индии. К кластеру Т относят штаммы, которые трудно отнести к другим группам.

Целью исследования явилась оценка эффективности молекулярно-генетических методов в диагностике туберкулеза, а именно:

1) в дифференциальной диагностике туберкулеза и других заболеваний легких;

2) в видовой идентификации культур микобактерий с целью дифференциальной диагностики туберкулеза и микобактериозов;

3) в идентификации вакцинного штамма M. bovis BCG с целью диагностики поствакцинальных осложнений;

4) в определении чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину;

5) в изучении распространения различных генетических семейств среди лекарственно-чувствительных (ЛЧ) и множественно МЛУ штаммов M. tuberculosis, выделенных от больных туберкулезом легких.

Материалы и методы.

Детекция микобактерий. Для изучения диагностической информативности молекулярно-генетического метода полимеразной цепной реакции в режиме реального времени обследовано 362 больных, находившихся на стационарном обследовании и лечении в клинике ГУ «РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии». Пациенты были в возрасте от 18 до 75 лет. Мужчин было 277, женщин — 85. Отбор пациентов проводили слепым методом с последующей ретроспективной оценкой результатов обследования по окончательному клиническому диагнозу. Для верификации диагноза применялись рентгенотомографические, общеклинические, микробиологические и инструментальные методы (фибробронхоскопия) с последующим гистологическим и гистобактериологическим исследованием материала, а также пробная тест-терапия. Всем пациентам проводили исследование мокроты методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени, которую проводили с использованием ДНК-амплификатора iCycler Q5 (BioRad, США). Использовали наборы реагентов фирмы «ДНК-технология», Москва. После комплексного клинико-рентгенологического и лабораторного обследования диагноз туберкулеза был установлен у 27 больных (активный — у 10, нективный в виде остаточных посттуберкулезных изменений− у 17), другие заболевания легких — у 335 больных. В группе больных с активным туберкулезом туберкулез легких был у 9, туберкулезный менингит — у 1 больного. Диагноз инфильтративного туберкулеза легких был установлен у 1, очагового — у 4 и туберкулезного плеврита — у 4 больных. Другие легочные заболевания были представлены следующим образом: саркоидоз — у 106, ХОБЛ — у 28, внебольничные пневмонии — у 65, опухоль легкого — у 1 больного.

Идентификация микобактерий. Материалом для исследования эффективности молекулярно-генетической идентификации микобактерий были 32 культуры НТМ, выделенные в2009 г. в разных областях республики и идентифицированные с использованием бактериологического метода. Молекулярно-генетическую идентификацию проводили с использованием диагностического набора GenoType® Mycobacterium CM (Hain Lifescience GmbH, Германия).

Молекулярно-генетическую идентификацию штаммов микобактерий, выделенных из операционного материала у 21 ребенка в возрасте до 1 года, проводили с использованием диагностического набора GenoType® MTBC (Hain Lifescience GmbH, Германия). Пациенты были прооперированы в клинике ГУ «РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии» по поводу осложнений прививки БЦЖ. Среди этих детей у 8 наблюдался левосторонний подмышечный лимфаденит, у 7 — холодный абсцесс левого плеча, у 5 — костно-суставные поражения, и 1 ребенок имел гранулему левого плеча. В качестве контроля использовали вакцинный штамм M. bovis BCG. Проведено гистологическое исследование операционного материала (удаленного лимфоузла, капсулы абсцесса). Морфологически обнаружены участки казеозного некроза, окруженные специфической (эпителиоидные клетки, гигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса) и неспецифической грануляционной тканью. В качестве контроля использовали вакцинный штамм M. bovis BCG.

Определение лекарственной чувствительности МБТ. Материалом для исследования эффективности определения чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину были клинические изоляты микобактерий туберкулеза, выделенные из образцов мокроты больных туберкулезом органов дыхания, предварительно разжиженной и деконтаминированной в соответствии со стандартными методиками. Лекарственная чувствительность штаммов МБТ была определена с использованием унифицированного метода абсолютных концентраций на плотной питательной среде Левенштейна-Йенсена, регламентированного инструкцией по применению «Организация определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза» от 30.12.2002 г. (регистрационный номер 107−1102), разработанной в ГУ «РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии». С использованием тест-системы GenoType® MTBDRplus (Hain Lifescience GmbH, Германия) было проведено исследование 78 штаммов МБТ. Исследование лекарственной чувствительности штаммов МБТ с использованием GenoType® MTBDRplus проводили в соответствии с инструкцией к набору.

Сполиготипирование. Для изучения распространения различных генетических семейств среди ЛЧ и МЛУ штаммов M. tuberculosis 122 штамма МБТ были выделены из мокроты пациентов, находившихся на лечении в клинике Центра в2009 г. на плотных питательных средах и с использованием автоматизированной системы BACTEC MGIT 960 систем. Штаммы МБТ были идентифицированы с использованием комплекса набора культуральных и биохимических тестов. Определение лекарственной чувствительности было выполнено с использованием BACTEC MGIT 960 систем. Среди 122 штаммов МБТ 78 были множественно лекарственно-устойчивыми, и 44 — чувствительными к противотуберкулезным лекарственным средствам (ЛЧ). Все штаммы были генотипированы, проведено сравнение полученных сполиготипов с международной базой данных (SpolDB4.0).

Результаты и обсуждение.

Детекция микобактерий. Методом ПЦР было получено 10 (100%) положительных результатов в группе больных с активным туберкулезом. При неактивном туберкулезе положительные результаты получены у 8 (47,0%) из 17 пациентов. Ложноположительные результаты методом ПЦР в реальном времени получены у 21 (6,3%) из 335 больных. У пациентов с ХОБЛ получено 5 (1,5%), с саркоидозом — 12 (3,58%), пневмониями — 4 (1,19%) ложноположительных результатов.

В проведенных нами исследованиях метод ПЦР в режиме реального времени продемонстрировал чувствительность для диагностики туберкулеза 66,6%, специфичность 93,7%. Эффективность диагностики составила 91,7%, положительная предсказательная ценность — 46,1%, отрицательная предсказательная ценность — 97,2%.

Идентификация микобактерий. Полное совпадение результатов бактериологической и молекулярно-генетической идентификации микобактерий имело место в 8 случаях (25,0%). В 12 случаях (37,5%) виды микобактерий, определенные бактериологическими и молекулярно-генетическими методами, относились к одной группе по классификации Раньона. В 3 случаях (9,44%) молекулярно-генетический метод позволил установить вид культур НТМ, которые не удалось идентифицировать бактериологическими методами. В 8 случаях (25,0%) имело место расхождение результатов идентификации с использованием разных методов: в 4 случаях (12,5%) виды микобактерий, определенные бактериологическим и молекулярно-генетическим методами, относились к разным группам по Раньону, в 2 случаях (6,3%) молекулярно-генетическая идентификация позволила установить, что культуры микобактерий относятся к комплексу M. tuberculosis, в 2 случаях (6,3%) — что выделенные культуры не относятся к роду Mycobacterium. В 1 случае (3,1%) культура микобактерий, отнесенная на основании результатов бактериологической идентификации к 4 группе по классификации Раньона, с использованием молекулярно-генетического метода была идентифицирована как M. species. В целом совпадение результатов бактериологической и молекулярно-генетической идентификации микобактерий имело место в 62,5% случаев, расхождение результатов — в 25,0% случаев.

Результаты исследования позволили нам идентифицировать 21 штамм микобактерий, выделенный из операционного материала, как M. bovis BCG.

Определение лекарственной чувствительности МБТ. Полное совпадение результатов определения чувствительности к рифампицину и изониазиду с использованием бактериологического и молекулярно-генетического методов было получено в 75 случаях (96,2±2,2%), в том числе в 40 случаях (51,3±5,7%) была определена МЛУ МБТ, в 34 (43,6±5,6%) случаях — лекарственная чувствительность МБТ, в 1 случае (1,3±1,3%) — устойчивость штамма к изониазиду и чувствительность к рифампицину. В 2 случаях (2,6±1,8%) с использованием молекулярно-генетического метода была установлена МЛУ штаммов МБТ, чувствительных к изониазиду и рифампицину по результатам бактериологического метода. Этот факт можно объяснить тем, что, как и другие молекулярно-генетические методы, GenoType® MTBDRplus определяет последовательность нуклеиновых кислот в ДНК, а не последовательность аминокислот. Таким образом, вероятно обнаружение так называемых молчащих мутаций, не приводящих к замене аминокислот. В 1 случае (1,3±1,3%) с использованием молекулярно-генетического метода была установлена чувствительность к рифампицину штамма МБТ, устойчивого к данному ПТЛС по результатам бактериологического метода,

В целом в проведенных нами исследованиях чувствительность GenoType® MTBDRplus составила 97,6%, специфичность — 94,6%, положительная предсказательная ценность — 95,2%, отрицательная предсказательная ценность — 97,2%, эффективность — 96,2% в сопоставлении с «золотым стандартом» — классическим бактериологическим методом.

Нами была проанализирована частота встречаемости различных мутаций среди 44 штаммов МБТ, устойчивых к рифампицину и/или изониазиду по результатам молекулярно-генетического метода. Результаты представлены в табл. 2.

Как следует из данных таблицы 2, 14 устойчивых к рифампицину штаммов МБТ (33,3±7,3) имели мутацию в кодоне 526 гена rpoB, приводящую к замене гистидина на аспарагиновую кислоту (MUT 2B), 21 штамм (50,0±7,7%) — в кодоне 531, приводящую к замене серина на лейцин (MUT 3), 2 штамма (4,8±3,3) — в кодонах 526 и 531 гена rpoB.

43 устойчивых к изониазиду штамма МБТ (97,7±2,3%) имели мутацию в кодоне 315 гена katG, приводящую к замене серина на треонин (MUT 1), 19 штаммов (43,2±7,5%) — в кодоне −15 гена inhA, приводящую к замене цистеина на треонин (MUT 1), −8 (18,2±5,8%) — в кодоне 8 гена inhA, приводящую к замене треонина на цистеин (MUT 3А), 2 штамма (4,5±3,1%) — в кодонах −15 и −8 гена inhA. 1 устойчивый к изониазиду штамм (2,3±2,3%) имел мутацию только в гене inhA.

Сполиготипирование. Установлено, что 73 МЛУ штамма (93,6%) и 32 ЛЧ штамма (72,7%) относились к 8 генотипам (Beijing, LAM9, T1, T2, H1, H4, Manu 2 и U).

Самым распространенным генотипом как среди МЛУ, так и чувствительных штаммов МБТ был Beijing. К этому генетическому семейству относились 32 из 78 МЛУ штаммов МБТ (41,0±8,6%) и 14 из 44 ЛЧ штаммов (31,8±12,9%). Не установлено достоверных различий между частотой Beijing среди МЛУ и ЛЧ штаммами (p=0,3376). К генетическому семейству Т1 принадлежали 30 из 78 (38,5±9,0%) МЛУ штаммов и 10 из 44 (22,7±13,9%) ЛЧ штаммов МБТ (p=0,1076). 5 из 78 МЛУ штаммов и 4 из 44 ЛЧ штаммов относились к семейству LAM9.

Заключение. Установлено, что использование новой молекулярно-генетической технологии ПЦР в реальном времени позволяет проводить молекулярную диагностику туберкулеза с эффективностью 91,7%.

Применение молекулярно-генетических методов для видовой идентификации микобактерий позволяет выполнять данный вид исследований в короткие сроки. Результаты исследования с использованием молекулярно-генетического метода позволили нам идентифицировать штаммы микобактерий, выделенные из операционного материала детей как M. bovis BCG и достоверно подтвердить диагноз осложнений БЦЖ-вакцинации.

Установлена высокая частота совпадения результатов определения лекарственной чувствительности МБТ с использованием бактериологического метода и GenoType® MTBDRplus и, следовательно, высокая эффективность использования молекулярно-генетического метода в детекции множественной лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза при значительном сокращении длительности исследования. Более ранняя диагностика множественной лекарственной устойчивости МБТ позволяет своевременно корректировать схемы химиотерапии у больных туберкулезом, что значительно повышает эффективность лечения. Установлена высокая частота локализаций мутаций, приводящих к множественной лекарственной устойчивости МБТ, в 526 и 531 кодонах гена rpoB, 315 кодоне гена katG, −15 и −8 кодонах гена inhA.

Нами выявлено, что большинство штаммов МБТ, выделенных от больных туберкулезом органов дыхания, принадлежало к трем генетическим семействам:Beijing, T1 и LAM9. Не установлено достоверных различий в частоте этих генетических семейств среди множественно лекарственно-устойчивых и лекарственно-чувствительных штаммов МБТ.

Таким образом, нами показана высокая эффективность молекулярно-генетических методов в диагностике туберкулеза.

Список литературы.

Проблема множественной лекарственной устойчивости среди больных туберкулезом и ВИЧ-ассоциированным туберкулезом в Республике Беларусь / Е.М. Скрягина [и др.] // Проблемы фтизиатрической и пульмонологической служб на современном этапе: Материалы VII съезда фтизиатров Республики Беларусь и научно-практической конференции «Диагностика и лечение туберкулеза в свете международной стратегии DOTS» / Мин-во здрав. Республики Беларусь, ГУ «НИИ ПиФ»; редкол.: Г.Л. Гуревич [и др.]. — Мн, 2008. — С. 69−90.
Салина Т.Ю., Морозова Т.И. Полимеразная цепная реакция в режиме реального времени в диагностике туберкулеза // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2008 — №6. — с. 12−14.
Шемякин, И.Г. Молекулярные механизмы устойчивости Mycobacterium tuberculosis к лекарственным препаратам. / И.Г. Шемякин, В.Н. Степаншина // Проблемы биологической и экологической безопасности: Материалы международной конференции. — Оболенск, 2000. — С. 268−269.
Evaluation of the epidemiologic utility of secondary typing methods for differentiation of Mycobacterium tuberculosis isolates / A. Kwara [et al.] // J. Clin. Microbiol. — 2003. — Vol. 41. — P. 2683—2685.
Hillemann, D. Application of the Genotype MTBDR assay directly on sputum specimens / D. Hillemann, S. Rusch-Gerdes, E. Richter // Int. J. Tuberc. Lung Dis. — 2006. — Vol. 10. — P. 1057—1059.
Marshall, B.G. Diagnostic techniques: old and new / B.G. Marshall, R.J. Shaw // Tuberculosis. The European Respiratory Monograph / Ed. R. Wilson. — 1997. — Chapter 3. — P. 30−50.
Origin and interstate spread of aNew York Citymultidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis clone family / P.J. Bifani [et al.] // JAMA. — 1996. — Vol. 275. — P. 452−457.
Predominance of a single genotype of Mycobacterium tuberculosis in countries ofEast Asia/ D. van Soolingen [et al.] / J. Clin. Microbiol. — 1995. — Vol. 33. — P. 3234—3238.
Rapid direct detection and susceptibility testing of the Mycobacterium tuberculosis complex for isoniazid and rifampin in smear positive clinical specimens by the PCR-based Genotype MTBDR Assay / A. Somoskovi [et al.] // J. Clin. Microbiol. — 2006. — Vol. 44. — P. 4459—4463.
Rapid genotypic detection of rifampin- and isoniazid-resistant Mycobacterium tuberculosis directly in clinical specimens / D. Bang [et al.] // J. Clin. Microbiol. — 2006. — Vol. 44, №. 7. — P. 2605—2608.
Rapid, amplification-based fingerprinting of Mycobacterium tuberculosis / B.B. Plikaytis [et al.] // J. Gen. Microbiol. — 1993. — Vol. 139. — P. 1537—1542.
Simultaneous detection and strain differentiation of Mycobacterium tuberculosis for diagnosis and epidemiology / J. Kamerbeek [et al.] // J. Clin. Microbiol. — 1997. — Vol. 35. — P. 907−914.
Telenti, A. Genetics of drug resistance in tuberculosis / A. Telenti // Clin. Chest Med. — 1997. — Vol. 18. — P. 55−64.
Transmission of a highly drug-resistant strain (strain W1) of Mycobacterium tuberculosis / T. Agerton [et al.] // JAMA. — 1997. — Vol. 278, №13. — P. 1073—1077.
Usefulness of spoligotyping to discriminate IS6110 low-copy-number Mycobacterium tuberculosis complex strains cultured in Denmark / J. Bauer [et al.] // J. Clin. Microbiol. — 1999. — Vol. 37. — P. 2602—2606.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

Туберкулез, микобактерии, молекулярно-генетические методы, детекция, идентификация, определение лекарственной чувствительности, сполиготипирование.

РЕЗЮМЕ

Целью исследования явилась оценка эффективности молекулярно-генетических методов в диагностике туберкулеза, а именно: изучение диагностической информативности ПЦР в реальном времени в дифференциальной диагностике туберкулеза и других заболеваний легких; видовая идентификация культур микобактерий для дифференциальной диагностики туберкулеза и микобактериозов; идентификация вакцинного штамма M. bovis BCG для диагностики поствакцинальных осложнений; оценка эффективности определения чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину с использованием молекулярно-генетического метода в сравнении с бактериологическим методом исследования; изучение распространения различных генетических семейств среди лекарственно-чувствительных (ЛЧ) и множественно МЛУ штаммов M. tuberculosis, выделенных от больных туберкулезом легких.

Установлено, что использование новой молекулярно-генетической технологии ПЦР в реальном времени позволяет проводить молекулярную диагностику туберкулеза с эффективностью 91,7%.

Залуцкая Оксана Михайловна, старший научный

сотрудник отдела лабораторной диагностики и лечения туберкулеза

ГУ «РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии»

220053, г. Минск, Долгиновский тракт, 157

akasana@inbox.ru

раб. тел. 289−84−52

Взаимосвязь кардиоваскулярных и социально-демографических факторов риска у лиц с высоким нормальным артериальным давлением и депрессией

М.М. Ливенцева, Т.А. Нечесова, О.С. Павлова, И.Ю. Коробко, Т.В. Горбат, Д.В. Коваленко, О.Р. АйЗберг^*, Т.В. Калинина^*

Республиканский научно-практический центр «Кардиология», Минск

^* Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

В настоящее время традиционные факторы риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний изучены достаточно хорошо. В то же время уже более века многие исследователи связывают развитие сердечно-сосудистых заболеваний и психоэмоционального стресса. В современной медицине нет другой более драматично и почти синхронно изменяющейся группы расстройств, какими являются депрессии и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). В последние годы они выделяются определенными тенденциями повышения рейтинга «бремени болезни» среди других форм патологии. Это становится очевидным в связи с показателями медицинской статистики и прогностическими моделями распространенности различных форм патологии. Особого внимания заслуживают данные ВОЗ и Всемирного Банка, основанные на прогнозах Гарвардской школы здравоохранения. Согласно критериям DALY (сокращению продолжительности работоспособной, социально полноценной жизни), наиболее неблагоприятной динамикой с начала 90-х годов и на предстоящие десятилетия отличаются 3 клинические формы: униполярная депрессия, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные болезни. В1990 г. указанные заболевания (точнее, бремя этих заболеваний) занимали соответственно 4, 5, 6 места. При сохранении существующих демографичесих тенденций, по данным Всемирной организации здравоохранения, к 2020г. ишемическая болезнь сердца (ИБС) и депрессии займут соответственно 1-е и 2-е места среди всех заболеваний по числу лет сокращения полноценной жизни в связи с инвалидностью. Цереброваскулярные болезни переместятся на четвертую позицию, а на третью выйдут дорожные травмы.

Одной из главных неинфекционных пандемий, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности остается артериальная гипертензия (АГ). Новое для медицины понятие «стратификация риска» предусматривает общую стратегию профилактики, лечения и прогноза АГ с учетом личностных, медицинских и социально-демографических характеристик пациента. АГ следует рассматривать как психосоматическую проблему, которая предопределяет решение вопросов взаимодействия соматического, психического и социального факторов с точки зрения современного понимания и видения психосоматики современного человека. Поиск связей соматического и психического осложняется тем, что с одной стороны влияние психических, эмоциональных нарушений в генезе первичной (эссенциальной) АГ не вызывает сомнений, тогда как с другой, изучение роли психоэмоциональных стрессорных факторов в их количественном измерении представляется затрудненным, но в то же время перспективным направлением. Одновременное изучение факторов риска различной природы дает возможность расширить влияние на распространенность самой частой сердечно-сосудистой патологии и разработать спектр мероприятий по борьбе с ее осложнениями.

Конец XX и начало XXI веков охарактеризовались повышенным вниманием к депрессиям в связи с очевидным ростом раcпространенности этих расстройств... По данным различных эпидемиологических исследований, частота встречаемости депрессивных состояний у пациентов, обратившихся к терапевтам, составляет от 5 до 57%. Депрессией обусловлено около 10% обращений к врачу общей практики. Риск заболеть депрессией в течение жизни составляет около 20%. От 18 до 25% женщин и от 7 до 12% мужчин хотя бы раз в жизни перенесли отчетливый депрессивный эпизод.

Сочетание депрессий и ССЗ — хорошо известный в клинической практике и неоднократно подтверждавшийся специальными исследованиями факт. Среди больных с ССЗ доля пациентов, страдающих депрессивными расстройствами, значительно выше, чем при других формах соматической патологии и существенно превышает распространенность депрессий в общей популяции. Признаки депрессии встречаются у 65% пациентов с ССЗ. Согласно современным данным, у 17−27% пациентов с ИБС, проходящих процедуру коронарной ангиографии, выявляются депрессии [5,13], а у больных в постинфарктном периоде депрессии обнаруживаются в 16−45% случаев [3,9,11,15]. Коморбидность депрессии и эссенциальной АГ составляет 30% [12]. Депрессия в 2 раза увеличивает смертность среди больных, перенесших инфаркт миокарда и больных с хронической сердечной недостаточностью.

За последнее десятилетие проведен ряд клинических, нейробиохимических и нейрофизиологических исследований, свидетельствующих об общности патогенетических механизмов депрессии и ССЗ [7,9,10,11].

Современные исследователи в обосновании родства патогенетических механизмов и закономерностей развития депрессивных и сердечно-сосудистых расстройств опираются на понятие стресса как неизменно присутствующего в том и другом случае провоцирующего фактора. По-видимому, всякий раз следует вносить уточнения в понимание стресса, поскольку речь может идти не столько о стрессе, как нормальном физиологическом механизме адаптации к тем или иным нагрузкам, сколько о накоплении непрерывно повторяющихся, либо о чрезмерности стресс-провоцирующих воздействий. Последние, в свою очередь, чреваты дисфункциональными вегетативными сдвигами, преимущественно симпатикотоническими, неспецифичными, но сходными на начальных этапах развития и депрессивных расстройств и ССЗ.

Среди сомато-вегетативных нарушений, присущих депрессии, ряд симптомов — колебания артериального давления (АД), тахикардия, синусовая аритмия, вазомоторная лабильность и др. — вполне сопоставимы с начальными стадиями развития ИБС и АГ, а такие нарушения астенического круга, как головные боли, головокружения, парестезии, повышенная истощаемость, сенсорная гиперестезия, в равной мере характерны для соматизированных вариантов (или начальных этапов развития) и депрессий, и развивающегося церебрального атеросклероза (одного из вариантов цереброваскулярной болезни по современной классификации). Эмоциональный дискомфорт с тревожным оттенком, эмоциональные колебания, не оформившиеся еще в стойкий депрессивный сдвиг настроения — вполне характерны для всех упомянутых выше заболеваний.

В последующем развитии ССЗ обретают собственно соматическое выражение и подчиняются собственным закономерностям течения, в существенной мере отличным от закономерностей депрессивных расстройств. Основное отличие — в принципиальной возможности и вероятности полной обратимости клинических проявлений депрессии, чего не приходится ожидать при сердечно-сосудистой патологии, где обозначение «выздоровление» неуместно. Можно говорить лишь о терапевтической ремиссии или компенсации, приостановке болезненного процесса, отсутствии прогрессирования.

В рамках психосоматического подхода к изучению патогенеза АГ была показана роль психогенных факторов в ее возникновении и течении, т.к. одним из генетических механизмов повышения АД является нарушение психофизиологической саморегуляции. Более выраженная и длительная гипертензивная реакция в условиях психологического стресса выявляется у пациентов с различными психопатологическими изменениями. Ведущее место среди этих состояний занимают пограничные психические расстройства, в частности, невротические и неврозоподобные, представленные тревожными, депрессивным, ипохондрическим, неврастеническим и истерическим синдромами либо их сочетанием. Эти состояния наблюдаются у 60−80% больных АГ, они оказывают отрицательное влияние на течение заболевания, являются одной из причин снижения работоспособности, требуют особого подхода к лечению и реабилитации больных. Обычно выделяют две группы расстройств — первая — психогенные, тесно связанные с реакцией на болезнь, вторая — неврозоподобные расстройства сосудистого генеза, находящиеся в тесной зависимости от течения АГ.

Существует две точки зрения. Согласно одной из них, ведущую роль в развитии психических расстройств при АГ играют особенности личности, а не вторичные изменения центральной нервной системы, возникающие вследствие длительного повышения АД. Согласно другой точки зрения, пограничные психические расстройства возникают соматогенно, т.к. длительная АГ способствует формированию невротических реакций и неврозоподобных состояний. Серьезного внимания заслуживает концепция «кольцевой зависимости», рассматривающая соматические и психические расстройства при АГ как единый патологический процесс, при котором возникает порочный круг взаимовлияния соматического заболевания и психических расстройств.

Депрессия в популяции становится таким же распространенным заболеванием, как и АГ. Однако в настоящее время нет однозначного ответа о влиянии депрессии на частоту развития АГ. Наличие общих патогенетических механизмов формирования депрессии и АГ, к которым можно отнести нарушение функции эндотелия, усиление роли провоспалительных цитокинов и активацию симпатоадреналовой системы, должно свидетельствовать о взаимном влиянии на частоту развития обоих заболеваний.

Депрессия сопровождается ремоделированием мозга, что выражается в уменьшении числа нейронов, продуцирующих оксид азота, увеличении синтеза кортикотропин-рилизинггормона, а в тяжелых случаях и уменьшением гиппокампа. Эти изменения в структурах мозга носят такой же характер, как и нарушения этих систем при АГ — уменьшение синтеза вазопрессина в супрахиазматическом ядре гипоталамуса, увеличение синтеза кортикотропин-рилизинггормона в паравентрикулярном ядре, уменьшение синтеза оксида азота в промежуточном мозге. Одновременно возрастает активность симпатоадреналовой системы.

Одним из повреждающих факторов при депрессии оказались нарушения функции иммунной системы, в частности системы цитокинов провоспалительного характера — интерлейкинов I, II, VI, фактора некроза опухоли, которые, как известно, могут вызывать повреждение кардиомиоцитов и нарушения в стенке сосуда воспалительного характера.

В то же время существует точка зрения, что депрессия играет роль второстепенного фактора, потенцирующего традиционные кардиоваскулярные факторы риска ССЗ.

Возможности снижения смертности и минимизации затрат, вызванных ССЗ, связаны с уменьшением влияния факторов риска на течение указанных заболеваний. Факторы риска дифференцируются на «традиционные» (пол, возраст, отягощенный семейный анамнез, курение, сахарный диабет, дислипидемию) и «психосоциальные». Последние наряду с социальными (стресс на работе и в семейной жизни, низкий социально-экономический статус, социальная изоляция и недостаток социальной поддержки (Европейское руководство 2007 года по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике) и психологическими характеристиками личности, включают и психические расстройства. Большая часть работ, посвященных изучению психосоциальных факторов риска при АГ, направлена на изучение роли стресса. В литературе описаны «острые эпидемии» АГ, возникшие после различных ситуаций, связанных с тяжелыми психотравмирующими обстоятельствами (землетрясения в Ашхабаде и Ташкенте, «блокадная» гипертензия у жителей Ленинграда, повышение АД в войсковых соединениях, приближавшихся к линии фронта в годы Великой Отечественной войны). Причем такой быстрый рост АД далеко не всегда прекращался после окончания стрессовой ситуации. Так, в части наблюдений АД оставалось стойко повышенным. Возможной причиной этого являются индивидуальные особенности лиц, подверженных стрессу (индивидуальный характер реагирования на стресс, наличие сопутствующих психических расстройств, низкое качество жизни). Однако многие аспекты такого влияния остаются в числе нерешенных вопросов современной клинической кардиологии и психосоматики.

Распространенность АГ, как самого частого ССЗ, впервые на популяционном уровне изучалась во Фремингемском исследовании, начавшемся в 1948 году. После проведения этого исследования АГ стали считать фактором риска сердечно-сосудистых осложнеий при АД выше 160/95 мм рт.ст. (рекомендации ВОЗ, 1960—1962 гг.). Дальнейшие исследования показали, что для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений необходимо достижение целевого АД ниже 140/90 мм рт.ст. [8].

В России в 2001—2002 годах было проведено исследование ЭПОХА, позволившее установить распространенность основных сердечно-сосудистых заболеваний в европейской части Российской Федерации [1]. Распространенность АГ в европейской части России составила 39,7%.

Однако в исследованиях, посвященных распространенности АГ как фактору риска развития ССЗ не выделена группа лиц, имеющих высокое нормальное АД. В то же время в последних Европейских рекомендациях по артериальной гипертензии (2007) эти лица рассматриваются как потенциальные участники процесса формирования высокой заболеваемости и смертности от ССЗ [2].

Материал и методы исследования

Целью нашего исследования было изучить частоту встречаемости депрессии у лиц с высоким нормальным АД и выявить имеющиеся социально-демографические и кардиоваскулярные факторы риска.

Критериями включения в исследование были: уровень АД 130−139/85−89 ммрт.ст., зафиксированный врачом в карте амбулаторного наблюдения, отсутствие алкогольной и наркотической зависимости, а также других психических заболеваний, способность пациента самостоятельно заполнить опросный лист.

Была разработана Анкета для лиц с высоким нормальным АД, в которую вносились данные о социально-демографических и кардиоваскулярных факторах риска. Указывался пол, возраст, семейное положение, наличие детей, социально-трудовой статус, уровень образования, уровень дохода, курение, употребление алкоголя., наследственность, уровень физической активности, перенесенные психотравмирующие события в течение последнего года, уровень психоэмоционального стресса, вес, рост, окружность талии и величина индекса массы тела.

Семейный статус определялся по следующим критериям: никогда не был(а) женат (замужем), разведен(а), вдовец (вдова).

Уровень образования оценивали как высшее, незаконченное высшее, среднее специальное, среднее, незаконченное среднее — начальное, образования нет.

Принадлежность к профессиональной группе оценивали следующим образом: руководители высшего звена, руководители среднего звена, руководители, инженерно-технические работники, рабочие тяжелого физического труда, рабочие среднего физического труда, рабочие легкого физического труда, учащиеся.

Пациент самостоятельно классифицировал свой семейный доход по категориям — очень низкий, низкий, средний и высокий.

Уровень физической активности определялся в минутах любой физической активности (включая ходьбу) в день. При длительности физической активности менее 30 мин в день уровень ее считался низким, 30−60 мин — средним, более 60 мин в день — высоким.

Пациенту предлагалось отметить пережитые за год психотровмирующие ситуации, в том числе смерть ребенка, супруга(и), близких, тяжелые заболевания близких, природную или иную катастрофу, развод, тюремное заключение, проблемы на работе, потерю работы, выход на пенсию, конфликт в семье, серьезные финансовые проблемы.

Уровень хронического психоэмоционального стресса по 10 -балльной шкале определялся пациентом от 0 до 10. Пациенту предлагалось обвести кружком на шкале, представляющей собой линию с одиннадцатью обозначенными цифрами от 0 до 10, величину соответствующую уровню испытываемого им постоянного стресса. 0 соответствует минимальному, 10 — максимальному уровню стресса.

Для выявления депрессии исходно участники опрашивались с помощью методики Центра эпидемиологических исследований — Center for Epidemiological Studies Depression Scale (CES-D) [14]. Состояние лиц, набравших по шкале CES-D 19 баллов и более, оценивалось как депрессия. С целью выявления большого депрессивного расстройства у этих лиц использовали методику Diagnostic Interview Schedule (DIS) [16]. Диагноз большого депрессивного расстройства планировалось устанавливать в случае удовлетворения критериям DSM-III, однако в нашем исследовании таких пациентов не было выявлено.

Полученные результаты исследования анализировались с использованием программы Excell и Statistica 6.0 for Windows. Обработку результатов, представленных количественными значениями, проводились с использованием параметрических методов исследования после проверки нормальности их распределения и равноценности дисперсий. Результаты статистического анализа представлены в виде средних значений с ошибкой, процентного распределения частоты встречаемости признака. Достоверность различий определялась с помощью параметрического метода — t- критерия Стьюдента и непараметрического критерия соответствия хи-квадрат (c²).

Результаты исследования и обсуждение

В процессе этапа включения был проведен анализ 8 545 амбулаторных карт диспансерного наблюдения лиц, работающих на двух промышленных предприятиях г. Минска. В 983 случаях (11,5%) выявлено высокое нормальное АД. Среди выявленных лиц преобладали мужчины — 653 человека (66,4%), женщин было 330 человек (33,6%). Средний возраст составил 44,8 ± 0,49 года.

Лица с высоким нормальным АД были отобраны для дальнейшего наблюдения и исследования. Выявленные лица были протестированы по шкале — опроснику CES-D. 118 человек (12,0%) от тестирования отказались. Отклик на тестирование составил 88,0%. Из 865 лиц с высоким нормальным АД у 265 человек (30,6%) было выявлено 19 баллов и выше по шкале CES-D.

На следующем этапе исследования из группы с высоким артериальным АД были выделены лица для дальнейшего исследования. Объем выборки составил 52 человека. Выборка сформирована методом целевого отбора.

Клинико-демографическая характеристика обследованных лиц с высоким нормальным АД представлена в таблице. Среди выбранных с высоким нормальным АД лиц так же, как и в целом по этой группе преобладают мужчины — 57,7%. Лиц, состоящих в браке, в 2 раза больше, чем неженатых. Абсолютное большинство (80,8%) имеют детей. По уровню образования преобладают лица, имеющие высшее образование (55,8%). Наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям у большинства участников исследования отягощена (61,5%). Достаточно много лиц (27,0%) не располагают сведениями об имеющейся у них наследственности по ССЗ. Абсолютное большинство включенных в исследование лиц не курит (73,0%), а алкоголь употребляет 1 раз в месяц (78,8%). Наиболее часто уровень своей физической активности участники оценивают как средний (76,9%). В то же время уровень хронического психоэмоционального стресса большинство опрошенных оценивает как высокий (53,9%).

Лица с высоким нормальным уровнем АД были разделены на две группы в зависимости от количества баллов, набранных по опроснику CES-D. В 1 группу вошли лица с количеством баллов по шкале депрессии (D) менее 19, во 2 группу — 19 и более баллов. Первую группу составило 33 человека D = 13,4 ± 0,66 баллов, вторую — 19 человек D = 22,2 ± 0,59 баллов (p < 0,01). Лица в обеих группах не различались по полу и возрасту, семейному положению, наличию детей. Количество курящих и некурящих также достоверно не различалось в обеих группах. Участники исследования, входящие в 1 и 2 группы, достоверно не различались по уровню психоэмоционального стресса.

Однако у участников исследования из 2 группы достоверно чаще была отягощена наследственность (9,1% в 1 группе против 63,2% во 2 группе, c²= 17,2, p < 0,001). Лица 2 группы достоверно чаще не употребляют алкоголь (6,1% в 1 группе против 47,4% во 2 группе, c²= 12,3, p < 0,001) и имеют низкий уровень физической активности (3,0% в 1 группе против 42,1% во 2 группе, c²= 12,9, p < 0,001).

По существующим оценкам распространенность депрессионных состояний у больных ССЗ варьируют от 18 до 60% [2,6,7,8]. Результаты клинико-эпидемиологического исследования «Компас» по изучению депрессий в общесоматической практике, проведенного в 35 городах России в 2002 — 2003 годах, показали, что с наибольшей частотой депрессивные расстройства выявляются у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (в 61% наблюдений), у больных со стенокардией (в 57%), после перенесенного инфаркта миокарда (в 54%), при АГ (в 52%) [4].

В нашем исследовании при анализе карт амбулаторного наблюдения работающих на двух промышленных предприятиях г. Минска была выявлена достаточно частая встречаемость лиц с высоким нормальным АД — 11,5%, а частота встречаемости депрессии, выявленной с помощью шкалы-опросника CES-D, у лиц с высоким нормальным АД составила 30,6%.

Интерес представляют данные, характеризующие лиц с выявленной депрессией и высоким нормальным АД по сравнению с таковыми без депрессии, как имеющих достоверно чаще отягощенную наследственность по ССЗ, низкий уровень физической культуры и чаще не употребляющих алкоголь.

ЛИТЕРАТУРА

Агеев Ф.Т., Фомин И.В., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. Распространенность артериальной гипертонии в Европейской части Российской Федерации. Данные исследования ЭПОХА, 2003г. // Кардиология. — 2004. — №11. — С.51− 53.
Артериальная гипертония. Рекомендации Всемирной организации здравоохранения и Международного общества гипертонии. — М., 1999. — С. 13− 14.
Смулевич А. Б. Депрессии в общей медицине. — М.: Медицинское информационное агентство, 2001.
Оганов Р.Г. Материалы симпозиума: «Депрессия в кардиологии: больше, чем фактор риска» // Российский национальный конгресс кардиологов. М.: 2003. — С.1 — 4.
Camey R. M., Freedland К. Е. Major depressive disorder predicts cardiac events in patients with coronary artery disease// Psyhosom. Med. — 1988. — Vol. 50. — P. 627− 633.
Garney R.M., Freeland K.E., Sheline Y.I. et al. Depression and coronary heart disease: a review for cardiologists // Clin. Cardio. — 1997. — Vol. 20. — P.196 — 200.
Garny R.M., Freedland K...E. Major depressive disorder predicts cardiac events in patients with coronary artery disease // Psychosom. Med. — 1980. — Vol.50. — P.627− 633.
Januzzi J.L.Jr., Stern T.A., Pasternak R.C. et al. The influence of anxiety and depression on outcomes of patients with coronary artery disease // Arch lntern Med. — 2000. — Vol.160. — P.1913 — 1921.
Katon W., Sullivan M. D. Depression and chronic mental illness// J. Clin. Psychiatry. — 1990. — Vol. 51. — P 3 — 11.
Koenig H.G. Depression in hospitalized older patients with congestive heart failure // Gen Hosp Psychiatry. — 1998. — Vol.20. — P.29− 43.Potts S. G., Bass С. М. Psychological morbidity in patients with chest pain and normal or near-normal coronary arteries// Psychol. Med. — 1995. — Vol. 25. — P. 339 — 347.
Lesperance F. et al. Major depression before and after myocardial infartion: its nature and consequences. — Psychosomatic Medicine. 1996, Vol. 58. — P. 99 — 110.
Lyness J. M., Cain E. D., Conwell Y., King D. A., Cox С Depressive symptoms, medical illness and functional status in depressed psychiatric inpatients. // Am. J. Psychiatry. — 1993. — Vol. 150. — P. 910− 915.
Potts S. G., Bass С. М. Psychological morbidity in patients with chest pain and normal or near-normal coronary arteries// Psychol. Med. — 1995. — Vol. 25. — P . 339 — 347.
Robins L.N., Helzer J.E., Croughan J., et al. National lnstitute of Mental Health Diagnostic lnterview Schedule. Arch Gen Psychiatry. — 1981. — Vol. 38. — P.381− 389.
Shapiro P. A., Lidagoster L, Classman A. Depression and heart disease. — Psychiatr. Ann. — 1997. — Vol. 27. — P. 347− 352.
Zigmond A.S., Snaith R.P. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Psychiatr Scand. — 1983. — Vol. 67. — P.361− 370.

СОБСТВЕННЫЙ ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СЕРОЛОГИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ В ДИАГНОСТИКЕ ЦЕЛИАКИИ

Горгун Ю.В.¹, Мараховский Ю.Х.¹, Киселева Е.П.², Михайлопуло К.И.², Портянко А.С.³, Акалович С.Т.⁴, Дорошенко Т.М.⁴, Каратыш О.М.¹, Дергачева И.А.⁵,

Усов Г.М.⁵, Гайсенок И.В.⁶, Ерохова А.В.⁶, Довбан И.М.⁷, Денещук Е.А.⁵

¹Белорусская медицинская академия последипломного образования

²Институте биоорганической химии НАН Беларуси

³Белорусский государственный медицинский университет

⁴РНПЦ гематологии и трансфузиологии

⁵1-я городская клиническая больница г. Минска

⁶Минский консультационно-диагностический центр

⁷28-я городская поликлиника г. Минска

Целиакия (глютеновая энтеропатия) - это генетически детерминированное заболевание, характеризующееся развитием атрофии слизистой оболочки тонкой кишки в ответ на употребление в пищу глютена [11]. Распространенность целиакии в общей популяции достигает 1%, причем манифестация заболевания возможна как в детском, так и во взрослом возрасте. Спектр симптомов, которыми проявляется целиакия, весьма широк — от типичной картины энтеропатии с синдромом мальабсорбции до разнообразных атипичных проявлений, которыми, в частности, могут быть железодефицитная анемия, криптогенный гепатит, артропатии, остеопороз, атопический дерматит, бесплодие, периферическая нефропатия [9]. Описано и стертое течение заболевания, при котором явные клинические проявления отсутствуют, несмотря на значительное повреждение слизистой оболочки тонкой кишки. Золотым стандартом диагностики целиакии является гистологическое исследование дуоденальных или еюнальных биоптатов с последующей оценкой ответа на аглютеновую диету [7]. Большую роль в диагностике заболевания играет и определение в сыворотке крови маркеров целиакии. С одной стороны, серологическое тестирование позволяет среди огромного числа пациентов с разнообразными клиническими проявлениями выбрать кандидатов для проведения биопсии. С другой стороны, серологические тесты дают возможность выявить среди бессимптомных или малосимптомных лиц тех, кто страдает стертой или атипичной формой заболевания.

Основными маркерами, применяемыми для серологической диагностики целиакии, являются: антитела к глиадину (AGA IgA и AGA IgG), антитела к тканевой трансглютаминазе (anti-tTG IgA), антитела к эндомизию (EMA IgA) [4, 5, 15]. Антиэндомизиальные и антитрансгютаминазные антитела направлены против одного и того же антигена — фермента тканевой трансглютаминазы, которому придается важная роль в патогенезе целиакии. Наиболее высокой специфичностью в отношении целиакии обладают антитела к эндомизию, однако их определение, проводимое методом непрямой иммунофлюоресценции, доступно не везде, имеет высокую стоимость и дает только качественный (положительный или отрицательный) результат [13]. Антитела к тканевой трансглютаминазе также характеризуются высокой специфичностью и чувствительностью, определяются методом иммуноферментного анализа и являются в настоящее время наиболее широко используемым маркером целиакии. Антиглиадиновые антитела направлены против глютена — белка, являющегося триггером целиакии. Однако, по многим данным, диагностическая точность этих маркеров невысока, в связи с чем в настоящее время их широкое использование для диагностики целиакии не рекомендуется [4, 7].

К сожалению, в большинстве учреждений здравоохранения нашей республики, в том числе работающих с пациентами гастроэнтерологического профиля, определение серологических маркеров целиакии не проводится. Тем не менее, отдельные учреждения в последние 1,5−2 года начали внедрять серологическую диагностику целиакии с использованием AGA и, реже, anti-tTG. C началом использования новых для практического врача тестов появилась проблема корректной интерпретации их результатов и адекватной оценки диагностической роли.

Коллектив авторов настоящей статьи обладает довольно большим для республики опытом серологической диагностики целиакии, полученным благодаря использованию серологических тестов в рамках нескольких НИР, выполняемых кафедрой гастроэнтерологии и нутрициологии БелМАПО. Цель данной публикации — обобщить и представить приобретенный опыт использования серологических тестов в диагностике целиакии.

Материалы и методы

Пациенты

В анализ были включены все результаты серологических тестов, зарегистрированные в компьютерной базе данных. Определение маркеров целиакии проводилось пациентам, направленным на тестирование преимущественно сотрудниками кафедры гастроэнтерологии и нутрициологии БелМАПО, врачами-гастроэнтерологами Республиканского специализированного центра гастроэнтерологии, 1-й городской клинической больницы г. Минска, 28-й городской поликлиники и Минского консультационно-диагностического центра. Основанием для направления являлось клиническое подозрение на целиакию, в частности, наличие таких симптомов как хроническая диарея, хроническая абдоминальная боль неясной этиологии, выраженный стойкий метеоризм, потеря массы тела или изначально низкий вес, клинические и/или лабораторные признаки дефицита нутриентов, хроническая анемия неясной этиологии, криптогенное поражение печени, неясный дерматит. Кроме того, пациентам, страдающим хроническими воспалительными заболеваниями кишечника (ХВЗК — язвенный колит и болезнь Крона) и лицам с наследственным анамнезом, отягощенным по гиперчувствительности к глютену, проводился серологический скрининг независимо от клинических проявлений.

Определение серологических маркеров целиакии

Для определения anti-tTG методом иммуноферментного анализа использовали коммерческие тест-системы «Eu-tTG IgA» (Eurospital, Италия), «Celikey anti-tTG» (Phadia, Швеция) и «Аnti-Transglutaminase ELISA IgA» (Euroimmun, Германия). Тестирование выполняли в соответствии с инструкциями производителя. При оценке результатов использовали значения точки отсечения, рекомендуемые производителями.

Определение AGA классов Ig A и Ig G проводили с использованием иммуноферментных тест-систем, разработанных в Институте биоорганической химии НАН Беларуси [2]. Принцип работы двух тест-систем основан на взаимодействии иммобилизованных глиадинов со специфическими антителами человека в составе анализируемых образцов сыворотки крови и калибровочных проб. Количество связанных с твердой фазой антител, пропорциональное их содержанию в анализируемых образцах (или калибровочных пробах), определялось с использованием меченных пероксидазой антител мыши к иммуноглобулинам человека классов Ig A или Ig G. Иммунохимические реакции проводились в две стадии. Количество окрашенного продукта, полученного в результате ферментативной реакции связанной с твердой фазой пероксидазы, определялось спектрофотометрически и являлось показателем содержания AGA в анализируемых образцах. При оценке результатов использовали значения точки отсечения, рекомендуемые разработчиками тест-систем: 4 ЕД/мл для AGA IgA и 5 ЕД/мл — для AGA IgG.

Для обеспечения возможности совокупного анализа результатов, полученных разными тест-системами, индивидуальные значения уровней антител соотносили со значением точки отсечения для соответствующей тест-системы. В тексте индивидуальные значения приводили в виде «X N», означающем, что уровень антител превышал норму в Х раз.

Верификация диагноза целиакии

Для расчета показателей диагностической точности серологических тестов использовали результаты обследования пациентов, которым на фоне глютенсодержащей диеты проводилась биопсия дистального отдела двенадцатиперстной кишки (ДПК). Гистологические препараты оценивались одним и тем же морфологом на предмет наличия гистологических признаков целиакии: межэпителиального лимфоцитоза и гиперрегенераторной атрофии. Пациенты, биоптаты которых невозможно было оценить однозначно, исключались из анализа. В том числе исключались пациенты, имеющие межэпителиальный лимфоцитоз в отсутствие атрофии, что связано с неспецифическим характером данного признака. Критериями подтверждения диагноза целиакии считали следующие признаки: — гиперрегенераторная атрофия + положительный ответ на аглютеновую диету

или — гиперрегенераторная атрофия + персистирование гистологических изменений в случае отказа от соблюдения аглютеновой диеты + наличие HLA DQ2/DQ8.

Для исключения целиакии использовали следующие критерии: — нормальная гистологическая картина слизистой оболочки дистального отдела ДПК

или — гистологические признаки атрофии в отсутствие HLA DQ2/DQ8 и ответа на аглютеновую диету.

Статистический анализ

Для характеристики исследуемых групп использовали медиану, интерквартильный размах, минимальное и максимальное значения. Корреляционный анализ проводили с применением рангового коэффициента корреляции Спирмена. Для сравнения независимых групп применяли критерий Манна-Уитни, для сравнения частот — критерий c²либо точный тест Фишера (в случаях, когда значение хотя бы одной из ожидаемых частот было ниже 5%). Различия считали значимыми при p<0,05. Для характеристики ассоциации между признаками использовали отношение шансов (ОШ), для которого определяли 95% доверительный интервал (ДИ). В качестве показателей диагностической точности серологических маркеров рассматривали чувствительность, специфичность, предсказательную ценность положительного и отрицательного результатов, а также отношение правдоподобия для положительного результата, которые рассчитывали по общепринятой методике.

Статистическую обработку данных осуществляли с использованием программных пакетов Statistica 6.1 (серия 1203d) и, частично, SPSS 13.0.

Результаты

К декабрю 2009 г в регистрационной базе имелись результаты 1132 случаев серологического тестирования, проведенных 952 пациентам. Из них 936 случаев были первичными (ранее серологическое тестирование не проводилось и пациенты находились на глютенсодержащем питании), остальные 196 случаев касались лиц, которым исследование выполнялось повторно либо на глютенсодержащем либо на аглютеновом питании. В анализ были включены только первичные случаи.

Возраст пациентов составил от 1,3 до 80 лет, медиана возраста — 37 лет (25−49 лет), среди них было 530 (56,6%) женщин и 359 (38,4%) мужчин; для 47 (5,0%) пациентов данные о поле в базе данных отсутствовали. Основные показания, по которым пациенты были

Определение anti-tTG IgA было выполнено 521 пациенту. В 499 (95,8%) случаях были результат оказался отрицательным (уровень антител в пределах нормы), в 2 (0,38%) — сомнительным и в 20 (3,8%) — положительным. Уровень анти-tTG IgA (отношение индивидуального значения к верхней границе нормы для соответствующего тест-набора) слабо, но достоверно коррелировал с возрастом (R=0,102, p=0,033), однако разницы по возрасту между пациентами с отрицательными и положительными результатами теста выявлено не было (p=0,733). Лица мужского и женского пола не отличались по уровню анти-tTG IgA (p=0,482).

Достоверными предикторами повышенного уровня анти-tTG IgA оказались некровавая диарея в отсутствие ХВЗК (ОШ=2,8, 95% ДИ 1,13−7,06, р=0,027), анемия (ОШ=3,0, 95% ДИ 1,12−8,06, р=0,029), а также родство первой степени с пациентами, имеющими повышенный уровень анти-tTG (ОШ=8,2, 95% ДИ 2,02−33,4, р=0,003). Частота позитивных результатов у лиц с указанными факторами представлена в таблице 2.

Результаты определения AGA-IgA имелись в 650 случаях. При этом отрицательные результаты наблюдались у 481 пациента (74%) и положительные — у 169 (26%). Поскольку доля позитивных пациентов была достаточно высокой, мы выделили также подгруппу лиц с выраженным (более двух норм) повышением уровня АGА-IgA — таких пациентов оказалось 91 (14%). Наблюдалась слабая, но достоверная положительная корреляция между возрастом и уровнем АGА-IgA (R=0,146, p<0,001), причем лица с повышенными значениями AGA IgA оказались достоверно старше лиц с нормальными значениями (p=0,022), эта же закономерность сохранялась и в отношении выраженного повышения уровня AGA IgA (p=0,003). Мужчины и женщины не отличались по уровню AGA-IgA (p=0,303).

Повышение АGA-IgA было достоверно ассоциировано с криптогенным поражением печени (ОШ=2,7, 95% ДИ 1,37−5,14, p=0,004). Снижение массы тела являлось достоверным фактором риска выраженного повышения АGA-IgA (ОШ=2,8, 95% ДИ 1,51−5,24, p=0,001). Частота повышения AGA-IgA в зависимости от указанных факторов представлена в таблице 3.

Из 650 пациентов, у которых имелись результаты определения AGA IgG, в 159 случаях наблюдался их повышенный уровень (24,4%), у 65 (10%) пациентов повышение носило выраженный (более двух норм) характер. Уровень AGA IgG не коррелировал с возрастом (R=-0,066, p=0,100, Spearman). Пол не оказывал влияния на уровень AGA IgG (p=0,275).

Повышение AGA IgG любой степени, а также выраженное повышение AGA IgG оказалось достоверно ассоциированным со снижением массы тела (ОШ=2,0, 95% ДИ 1,13−3,38, р=0,017 и ОШ=2,5, 95% ДИ 1,24−5,02, р=0,010 соответственно). У лиц с наличием данного признака позитивные результаты теста наблюдались в 37,9% (25/66) случаев, а повышение AGA IgG выраженной степени — в 19,7% (13/66). У пациентов, не имеющих снижения массы тела, соответствующие показатели составили 23,8% (93/391) и 8,9% (35/391) (p=0,016 и 0,009 соответственно, c²).

235 пациентам было выполнено одновременное определение всех трех маркеров. Уровень анти-tTG IgA достоверно коррелировал с уровнем AGA IgA (R=0,512, p<0,001) и AGA IgG (R=0,410, p<0,001). Уровни AGA IgA и AGA IgG также коррелировали между собой (R=0,488, p<0,001). Доли пациентов с позитивными результатов тестов в этой подгруппе представлены в таблице 4.

Из таблицы видно, что изолированное повышение какого-либо из серологических маркеров целиакии представляло собой довольно частое явление и наблюдалось у каждого пятого пациента, в то время как одновременное повышение уровня нескольких маркеров имело место примерно в 2 раза реже.

Используя в качестве «золотого стандарта» диагноз, установленный на основании приведенных выше критериев (см. «Материалы и методы») мы рассчитали показатели диагностической точности для исследуемых маркеров целиакии (Таблица 5).

ИП - истинно положительные результаты, ЛП - ложно положительные результаты, ЛО - ложно отрицательные результаты, ИО — истинно отрицательные результаты, ДЧ — диагностическая чувствительность, ДС — диагностическая специфичность, ПЦП� — предсказательная ценность положительного результата, ПЦО� — предсказательная ценность отрицательного результата, ОПП� — отношение правдоподобия положительного результата

Как видно из таблицы, наилучшими характеристиками обладал тест на аnti-tTG IgA, который превосходил по специфичности все остальные исследуемые варианты тестов. Тем не менее, тест на аnti-tTG IgA был отрицательным у трех пациентов с целиакией, имевших повышение уровня AGA� — в одном случае были повышены как AGA IgA, так и AGA IgG, в двух других случаях — только AGA IgA. Определение AGA одного класса дополнительно к анти-tTG IgA повышало чувствительность серологической диагностики до 93−100%, однако при этом существенно снижались специфичность и ПЦПР. Обращала на себя внимание также достаточно низкая ПЦПР для AGA IgA или AGA IgG, которая в нашем исследовании составила 52−53%. При этом следует иметь ввиду, что, как известно, ПЦПР существенно зависит от распространенности заболевания в популяции [3]. В нашей выборке, на которой проводилось определение ПЦПР для AGA, доля лиц с целиакией составила 18% (26/142), то есть была достаточно высокой, так как лицам с позитивными результатами серологических тестов биопсия проводилась гораздо чаще, чем с негативными. В реальной практике врача-гастроэнтеролога или терапевта целиакия будет встречаться значительно реже. Так, среди 383 наших пациентов, обратившихся с разными жалобами, расцененными врачами как возможные проявления целиакии (пациенты с ХВЗК и отягощенным наследственным анамнезом, тестированные независимо от жалоб, исключены), оказалось 19 лиц, позитивных по анти-tTG. C учетом того, что специфичность данного теста для целиакии составила 100%, а чувствительность — 87%, следует полагать, что на самом деле в данной выборке имелось 22 пациента с целиакией, то есть распространенность заболевания составила 5,7% (22/383). При такой распространенности (Р) заболевания ПЦПР для AGA IgA будет составлять ПЦПР=(ДЧ*Р)/(ДЧ*Р+(1-ДС)*(1-Р))=(0,92*0,057)/(0,92*0,057+(1−0,82)*(1−0,057))=0,24. Таким образом, у пациента, направленного на серологическое тестирование по поводу подозрительных симптомов, и получившего положительный результат теста на AGA IgA, вероятность целиакии будет составлять 24%. То же самое справедливо и в отношении повышения уровня AGA IgG. При этом ПЦПР для анти-tTG IgA в той же популяции будет по-прежнему находиться на достаточно высоком уровне, составляя 92%. Разница в диагностической точности хорошо прослеживается и при сопоставлении значений ОППР, которые не зависят от распространенности заболевания, — из представленных данных видно, что позитивный результат теста на анти-tTG IgA повышает шансы наличия целиакии в 200 раз, в то время как выявление AGA — только в 5.

Тем не менее, стоит отметить, что, несмотря на низкую специфичность повышения AGA IgA или IgG, степень повышения AGA отличалась у лиц с целиакией и без нее (Таблица 6).

Как следует из приведенных данных, при целиакии отмечалось более выраженное повышение уровня AGA. ПЦПР для выраженного (более 2N) повышения AGA также оказалась более высокой и в нашей выборке составила 63% для AGA IgA и 74% — для AGA IgG.

При изучении взаимосвязи между ведущими симптомами, послужившими основанием для направления на серологическое тестирование, и наличием целиакии, оказалось, что с данным заболеванием достоверно ассоциированы диарея (ОШ=3,25, 95% ДИ 1,26−8,38, р=0,015), метеоризм (ОШ=3,74, 95% ДИ 1,40−9,97, р=0,008), снижение массы тела (ОШ=4,76, 95% ДИ 2,03−11,18, р<0,001), анемия (ОШ=3,64, 95% ДИ 1,29−10,26, р<0,015), а также отягощенный наследственный анамнез (ОШ=18,50, 95% ДИ 1,62−211,65, р=0,019).

Обсуждение

Мы проанализировали результаты определения трех серологических маркеров целиакии в большой группе лиц, представленной преимущественно пациентами с жалобами, подозрительными на целиакию. Повышение анти-tTG IgA наблюдалось в 4,2% случаев. Данный маркер показал наиболее высокие показатели диагностической специфичности, а также предсказательной ценности положительного и отрицательного результатов, что соответствует данным других исследований [5, 16]. Чувствительность анти-tTG IgA оказалась несколько ниже значений, приводимых в основной массе публикаций [4, 16] в связи с отрицательными результатами тестирования у 3 пациентов с целиакией. Ложноотрицательные результаты при использовании анти-tTG IgA могут быть связаны с селективным дефицитом IgA [16]. Хотя мы не проводили предварительное исключение данного заболевания у исследуемых лиц, положительные результаты теста на AGA-IgA у всех трех anti-TG-негативных пациентов позволяют говорить о том, что в некоторых случаях ложноотрицательные результаты теста на anti-tTG IgA могут наблюдаться и в отсутствие селективного дефицита IgA. Тесты на AGA IgA и IgG в нашем исследовании выглядели несколько более чувствительными, чем anti-tTG IgA, однако это разница являлась недостоверной. Подобные показатели чувствительности можно найти и в литературе [5]. Использование AGA в дополнение к anti-tTG IgA может повысить диагностическую чувствительность, но специфичность теста при этом оказывается неприемлемо низкой. На невысокую специфичность и, как следствие, низкую предсказательную ценность положительного результата AGA обращается внимание во многих работах [5, 17]. Так, Cataldo F. et al. обнаружили повышение уровня AGA IgA у 14.9%, а IgG AGA IgG — у 34.3% лиц без целиакии [16], S.Sulkanen — у 23% и 27% соответственно [4]. При этом было замечено, что уровень AGA может иметь связь с возрастом, а также с наличием аутоиммунных заболеваний (сахарного диабета, ревматоидного артрита, язвенного колита и др.) [11, 12, 14, 15, 17]. В нашем исследовании также обнаруживалась положительная корреляция между возрастом и уровнем AGA IgA. Ранее нами было показано, что позитивность по AGA IgG у лиц с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника может быть ассоциирована с внекишечными проявлениями, причем степень повышения AGA при ХВЗК значительно ниже, чем при целиакии [1]. Также несколько лет назад мы описывали высокую (до 45%) частоту повышения AGA у лиц с сахарным диабетом 1 типа [10]. В настоящем исследовании определялась достоверная ассоциация повышения AGA IgA и криптогенных заболеваний печени, причем степень повышения данного маркера в этих случаях, в отличие от лиц с целиакией, была, как правило, небольшой и не превышала 2 N. Отсутствие полного соответствия между результатами серологических тестов и данными морфологического исследования слизистой оболочки тонкой кишки свидетельствует в пользу необходимости проведения дуоденальной биопсии всем пациентам с позитивными серологическими тестами, а также лицам с негативными результатами тестирования при сильном клиническом подозрении на целиакию [13]. Как серологические тесты, так и морфологическое исследование должны быть выполнены до начала соблюдения аглютеновой диеты. В настоящее время в мире стандартным диагностическим подходом при целиакии является следующий: 1) клиническое подозрение или наличие фактора риска — 2) серологическое тестирование (как правило, anti-tTG или EMA) — 3) биопсия [7, 16]. В нашей стране на сегодняшний день проведение дуоденальной биопсии более доступно, чем определение серологических маркеров, в связи с чем биопсия нередко выполняется уже на втором этапе. Однако это не исключает необходимости серологического тестирования лиц с гистологическими признаками целиакии, поскольку оценка морфологической картины сопряжена с рядом существенных сложностей, особенно в случае отсутствия у морфолога достаточного опыта работы с дуоденальными биоптатами [8]. Таким образом, последовательность диагностических процедур может меняться, но их совокупность должна сохраниться. Следует отметить, что при использовании серологического теста для подтверждения гистологического диагноза диагностическая ценность тестов, имеющих низкую специфичность, будет возрастать, то есть в такой ситуации с уcпехом может использоваться определение AGA.

Анализируя основные жалобы, по поводу которых пациенты направлялись на тестирование, мы подтвердили связь с целиакией таких симптомов как диарея, снижение массы тела и метеоризм, что соответствует представлениям о классической форме заболевания [7, 9] и подтверждает диагностическую значимость указанных проявлений. Кроме того, с целиакией была достоверно ассоциирована анемия, которая, согласно многочисленным данным, может наблюдаться как при классической целиакии, так и при ее атипичной или стертой формах [4, 7]. Мы также подтвердили существенное (ОШ=18,5) повышение риска целиакии у родственников первой степени родства, наблюдавшееся независимо от наличия клинических проявлений. С другой стороны, наши результаты свидетельствуют в пользу нецелесообразности широкого проведения тестов на целиакию у лиц с основными проявлениями в виде абдоминальной боли, диспепсии или неясных кожных изменений.

Проведенный анализ собственного опыта серологической диагностики целиакии позволяет дать следующие практические рекомендации:

Пациентов с хронической некровавой диарей, снижением массы тела, метеоризмом или анемией, а также родственников больных целиакией 1 степени родства целесообразно активно обследовать на предмет целиакии.
Для серологического скрининга бессимптомных лиц с факторами риска или диагностики у пациентов с жалобами использование anti-tTG является более предпочтительным, чем AGA.
AGA-позитивность следует интерпретировать с осторожностью в связи с высокой частотой ложноположительных результатов, особенно у лиц старшего возраста, пациентов с аутоиммунными заболеваниями и заболеваниями печени. Выраженное повышение уровня AGA более характерно для лиц с целиакией.
При положительном результате серологического тестирования требуется морфологическая верификация диагноза целиакии.
У лиц с морфологическими признаками целиакии, которым ранее серологическое тестирование не проводилось, следует подтвердить диагноз определением серологических маркеров (anti-tTG или AGA).
Все диагностические мероприятия должны проводиться до начала соблюдения аглютеновой диеты.

Литература

1. Горгун Ю.В., Мараховский Ю.Х. Антиглиадиновые антитела при хронических воспалительных заболеваниях кишечника. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, приложение №21: Материалы Девятой Российской Гастроэнтерологической Недели. 2003; C. 58.

2. Михайлопуло К.И., Прядко А.Г., Мараховский Ю.Х., Киселева Е.П., Свиридов О.В. Иммуноферментная система для определения антител к глиадинам: биохимические характеристики и аналитические параметры. Весцi НАН Беларус . Сер. хiм. навук. 2003; № 1: 61 — 67.

3. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. M., Медиасфера, 2003; 312 с.

4. AGA Institute Medical Position Statement on the Diagnosis and Management of Celiac Disease Gastroenterology. 2006; 131:1977—1980.

5. Bardella M.T., Trovato C., Cesana B.M., Pagliari C., Gebbia C., Peracchi M. Serological markers for coeliac disease: is it time to change? Dig. Liver Dis. 2001; 33(5): 426−431.

6. Cataldo F., Ventura A., Lazzari R., Balli F., Nassimbeni G., Marino V. Antiendomysium antibodies and coeliac disease: solved and unsolved questions. An Italian multicentre study. Acta Paediatr. 1995; 84(10): 1125—1131.

7. Celiac disease. WGO Practice Guidelines. [Electronic resource]. 2007; Mode of access: http://www.worldgastroenterology.org/celiac-disease.html

8. Collin P, Kaukinen K, Vogelsang H, Korponay-Szabo´ I, Sommer R, et al. Antiendomysial and antihuman recombinant tissue transglutaminase antibodies in the diagnosis of coeliac disease: a biopsy-proven European multicentre study. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2004; 17:85−91.

9. Fasano A., Catassi C. Current approaches to diagnosis and treatment of celiac disease: an evolving spectrum. Gastroenterology. 2001; 120(3): 636−651.

10. Gorgun J., Garmaev D., Karlovich N., Sysoyeva O., Kukharchuk Y. Significance of anti-gliadin antibodies in patients with type 1 diabetes for celiac disease screening. 16th European Students’ Conference: Abstract Book. Berlin, 2005; P.264.

11. Green P.H., Jabri B. Coeliac disease. Lancet 2003; 362(9381): 383−391.

12. Kull K., Uibo O., Salupere R., Metsküla K., Uibo R. High frequency of antigliadin antibodies and absence of antireticulin and antiendomysium antibodies in patients with ulcerative colitis. J. Gastroenterol. 1999; 34(1): 61−65.

13. Murdock A.M., Johnston S.D. Diagnostic criteria for coeliac disease: time for change? Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2005; 17(1): 41−43.

14. Paimela L., Kurki P., Leirisalo-Repo M., Piirainen H. Gliadin immune reactivity in patients with rheumatoid arthritis. Clin. Exp. Rheumatol. 1995; 13(5): 603−607.

15. Smith C.M., Clarke C.F., Porteous L.E., Elsori H., Cameron D.J. Prevalence of coeliac disease and longitudinal follow-up of antigliadin antibody status in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus. Pediatric Diabetes 2000; 1: 199−203.

16. Sulkanen S. Serum Antibodies in celiac disease Academic dissertation. Tampere, 2000; 79 p.

17. Uibo O., Uibo R., Kleimola V., Jogi T., Maki M. Serum IgA anti-gliadin antibodies in an adult population sample. High prevalence without celiac disease. Dig. Dis. Sci. 1993; 38: 2034—2037.

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ -

ОТ ЭВОЛЮЦИИ В ПОНЯТИИ К РЕВОЛЮЦИИ В ЛЕЧЕНИИ

Е.И. Давидовская, Е.А. Каразей

Кафедра клинической фармакологии и терапии

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), являясь одной из ведущих причин болезненности и смертности во всем мире, представляет значимую медицинскую и социальную проблему. ХОБЛ занимает одно из основных мест среди всех причин смертности в промышленно развитых странах мира. По данным национального института здоровья США, смертность от ХОБЛ составляет 18,6 случая на 100 тысяч населения и занимает четвертое место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний (2006 г.). ХОБЛ является одним из немногих заболеваний, смертность от которого продолжает неуклонно возрастать. По прогнозу ВОЗ к 2020 г. эта патология в мире станет третьей в структуре причин смерти и пятой в структуре причин инвалидности [12, 13, 17, 18]. Высок уровень ХОБЛ и в структуре заболеваемости. Темп прироста случаев заболевания ХОБЛ среди мужчин значительно опережает темп прироста данного заболевания у женщин. Однако, в силу того, что табакокурение, как один из основных факторов риска развития ХОБЛ, становится более распространенным среди молодых женщин, можно ожидать большего прироста данной патологии и в женской популяции [12, 13].

Высокие уровни болезненности и смертности от ХОБЛ влияют на экономику стран, они способствуют росту прямых (на медицинскую помощь) и непрямых (снижение производительности труда, потеря трудоспособности и т. п.) затрат. ХОБЛ оказывает негативное влияние на качество жизни пациентов — страдают показатели физической активности, могут развиваться тревожные расстройства, что приводит к значительному ограничению жизнедеятельности [13, 17, 18].

В Республике Беларусь зарегистрировано более 150 тысяч больных ХОБЛ (1547,5 на 100 тысяч населения, (2007 г.)). Эта патология занимает первое место среди причин смертности от болезней органов дыхания, смертность от ХОБЛ составляет 36,3 случая на 100 тысяч жителей.

На современном этапе развития медицинских технологий ведутся поиски препаратов или методов лечения, способных оказать значительное влияние на состояние больного или предотвратить прогрессирование заболевания.

В изучении данной патологии существуют методологические особенности. На протяжении многих лет учеными разных стран предпринимались попытки объединения существующих понятий хронического бронхита и эмфизема, сопровождающихся нарушением функции внешнего дыхания (ФВД) под единым термином. В основу было положено присущее обоим заболеваниям сходство клинических и патологических изменений, связанных с ограничением воздушного потока, хотя патофизиологические механизмы были разными. Предлагались разные названия: в Европе чаще пользовались термином бронхит, в США — эмфизема, в СССР предпочтение отдавалось понятию хроническая пневмония. Одна из первых попыток ввести термин ХОБЛ и объединить подходы к интерпретации обструктивных заболеваний легких на международном уровне была предпринята в 1959 г. на симпозиуме Ciba Guest фармакологической компании Ciba [6]. Впоследствии разработкой проблемы одновременно занимались ученые Америки, стран Европы, СССР. Во второй половине ХХ века проблема ХОБЛ неоднократно выносилась на многие национальные и международные пульмонологические конгрессы. Знаменательными стали симпозиумы, проведенные в Голландском городе Геттингене в 60−70 годах, на которых была обоснована актуальность проблемы, обсуждались эпидемиология, факторы риска, роль микроорганизмов, воспаления в развитии заболевания, функциональные методы диагностики, лечение и реабилитация больных ХОБЛ. Основные положения данных симпозиумов вошли в медицинскую литературу, как «голландская теория», под влиянием которой развились современные лечебные программы по ХОБЛ. Значительное внимание обструктивной патологии легких уделяли в это же время врачи Великобритании. Они установили, что в индустриальных городах мужчины болеют бронхитом чаще. Предположение о том, что промышленные выбросы в атмосферу, профессиональная деятельность, связанная с загазованностью и, особенно, рецидивирующая респираторная инфекция оказывают влияние на возникновение ХОБЛ, легло в основу «британской теории» [10]. Большой вклад в разработку дифференциации групп обструктивных заболеваний легких по функциональным критериям внесли ученые США, определив наиболее значимым критерием снижение скорости выдоха.

В СССР проблема ХОБЛ начала активно разрабатываться во второй половине ХХ в. В научной литературе этого периода отмечается отсутствие единого взгляда на название нозологических форм болезней, что характерно для всех публикаций этих лет. Так, по данным Д.М. Злыдникова (1969 г.) в то время встречалось более 50 терминов для обозначения данного вида патологии: цирроз легкого (Г.Р. Рубинштейн, 1949 г.), пневмосклероз (В.А. Чуканов, 1947 г., Э.М. Гельштейн, 1947 г., А.Л. Мясников. 1951 г., Е.М. Тареев, 1956 г.), хроническая неспецифическая пневмония (А.Т. Хазанов, 1947 г., М.Д. Тушинский, 1960 г., К.Д. Никулин, 1947 г.), бронхоэктатическая болезнь (А.Я. Цигельник, 1962 г., В.Н. Виноградов, 1962 г.), неспецифическая легочная чахотка (И.В. Давыдовский, 1944 г., И.К. Есипова, 1956 г.), хроническая межуточная пневмония (Е.М, Тареев, 1956 г.), деформирующий бронхит (Ю.Н. Соколов, 1958 г., Л.С. Розенштраух, 1957 г.), хронический неспецифический воспалительно-некротический процесс (А.И. Борохов, 1961 г.), хроническая пневмония (Н.С. Молчанов, 1962 г., Д.М. Злыдников, 1969 г.). Однако большинство ученых (Молчанов, 1962 г., Д.М. Злыдников, 1969 г., И.В. Давыдовский, 1944 г., И.К. Есипова, 1956 г., Д.Д. Плетнев, 1936 г.) основополагающую роль в развитии хронической обструктивной патологии легких видели в инфекционном начале, поэтому предпочтение отдавалось термину «хроническая пневмония», который и был закреплен на симпозиумах 1962 и 1964 гг. в Москве и Минске.

В 1985 г. на семинаре Национального института здоровья США и в 1987г. Американским торакальным обществом было предложено ввести в медицинскую номенклатуру термин ХОБЛ, включив в него и бронхиальную астму [20]. В 1995 г. Европейское респираторное общество и Американское торакальное общество опубликовали соглашения по оценке и ведению ХОБЛ, которые отличались определением заболевания [19]. В определении Европейского респираторного общества подчеркивалась значимость нарушения ФВД и, как следствие, — необходимость спирометрии для постановки диагноза. Американское торакальное общество определяло ХОБЛ как «обструкцию воздушного потока, вызванную эмфиземой и хроническим бронхитом». В обоих соглашениях астма была отделена от ХОБЛ. Эти изменения коснулись и пересмотра международной классификации болезни №10, т.е. понятие ХОБЛ перестало быть собирательным: из определения исключили «частично обратимое ограничение воздушного потока, связанное с наличием бронхоэктазов, муковисцидоза, посттуберкулезного фиброза, бронхиальной астмы» [19]. В 1996 г. в России при Пульмонологическом обществе была создана рабочая группа, возглавляемая профессором Е.И. Шмелевым, результатами деятельности которой стало принятие концепции ХОБЛ. Ключевые положения по проблеме ХОБЛ были отражены в Федеральной программе по хроническим обструктивным болезням легких.

Следующим важным этапом в истории определения понятия и ведения ХОБЛ стал совместный проект Национального института сердца, легких и крови и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) под названием «Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких» (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease — GOLD) в 2001 г. В проекте GOLD было дано следующее определение ХОБЛ: «…болезненное состояние, характеризующееся ограничением воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение воздушного потока, как правило, является прогрессирующим и связано с патологическим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов». В данном определении впервые отмечается роль воспаления как ответ легких на воздействие ингалируемых экзогенных патогенных частиц или газов. Также GOLD предлагала новую классификацию тяжести заболевания с использованием как клинической симптоматики, так и данных спирометрии, включая нулевую стадию с нормальными значениями спирометрии, но при наличии хронической симптоматики. Таким образом, сегодня главным согласительным документом, отражающим современный взгляд на диагностику, лечение и профилактику ХОБЛ является доклад рабочей группы «Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких» — «Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ». Впервые он был опубликован в 2001 году, дополнения в него вносились в 2003 и 2006 гг. [12, 13]. На основе GOLD в Республике Беларусь Постановлением МЗ РБ от 21.04.2006 г. № 28 утверждена Инструкция о порядке диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ.

Согласно пересмотру Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких 2006г. ХОБЛ определяется как заболевание, которое можно предотвратить и лечить, сопровождающееся существенными внелегочными проявлениями, дополнительно отягощающими течение болезни у отдельных пациентов. Для заболевания характерно ограничение скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Снижение скорости воздушного потока обычно прогрессирует и связано с патологическим воспалительным ответом легких на действие ингалируемых патогенных частиц или газов [13]. Новым в данном определении по сравнению с формулировкой 2003 г. является утверждение о возможности предотвращения и лечения ХОБЛ и определение заболевания как приводящего к значительным системным эффектам. Вместе с тем, по- прежнему основой для определения данной патологии остается ограничение скорости воздушного потока, обратимое не полностью. Применение термина «предотвращение» ХОБЛ, используемого в определении, связано с возможностью отказа от табакокурения, что может способствовать значительному снижению распространенности ХОБЛ. Введение положения о возможности лечения ХОБЛ означает только лечение, но не излечение. Данный тезис введен в определение в целях необходимости формирования у пациентов, страдающих ХОБЛ, позитивного взгляда на проблему, на перспективы ее лечения и потребность в выработке оптимальной стратегии терапии этого заболевания [13].

Немаловажное социальное и медицинское значение приобретает способность ХОБЛ вызывать выраженные внелегочные (системные) эффекты. К ним относят: снижение веса, нарушения питания, изменения функции скелетных мышц. Выявлено, что у пациентов с ХОБЛ повышен риск развития инфаркта миокарда, стенокардии, остеопороза, инфекций дыхательных путей, переломов костей, депрессии, сахарного диабета, анемии, глаукомы и др. Особенно ярко эта взаимосвязь была выражена со злокачественными новообразованиями легких [4, 13].

ХОБЛ относится к полигенным заболеваниям, ее развитие обусловлено тесным взаимодействием генетических факторов, факторов внешней среды и образа жизни. В настоящее время ХОБЛ рассматривают не только как болезнь легких, а как системное заболевание с множественными внелегочными эффектами, которые в ряде случаев и определяют прогноз для пациентов. Большое значение в прогнозировании течения заболевания имеют взаимосвязи нарушений функции внешнего дыхания, физической работоспособности, функционирования сердечно-сосудистой системы, метаболического статуса, интенсивности нейрогуморальной и провоспалительной активации [1, 3, 11, 14, 16].

Анализ опубликованных литературных данных позволяет считать, что поиск путей решения многогранной проблемы ХОБЛ сегодня сосредоточен, прежде всего, на изучении механизмов развития заболевания. За последние два десятилетия были разработаны высокочувствительные диагностические методы, открывшие новые возможности для изучения патогенеза ХОБЛ как стабильного течения, так и ее обострений.

В понимании ХОБЛ основополагающим остается представление о патологическом воспалительном ответе на воздействие ингалируемых патологических частиц и/или газов. Это приводит к хроническому воспалению во всех отделах дыхательных путей, паренхиме, сосудах легких. Результатом такого воздействия являются: гиперсекреция слизи, сужение и фиброз дыхательных путей, деструкция паренхимы (эмфизема) и сосудистые изменения, образование «воздушных ловушек» и прогрессирующее ограничение скорости воздушного потока. Помимо воспаления в патогенезе ХОБЛ важную роль играют оксидативный стресс, развивающийся при нарушении баланса между экзогенными (табачный дым, загрязняющие атмосферу вещества) и эндогенными оскидантами и антиоксидантами, а также дисбаланс протеиназ и антипротеиназ [2, 12]. В дальнейшем, по мере прогрессирования заболевания и нарастания дыхательной недостаточности, хроническое воспаление в бронхах усугубляется появлением инфекционного компонента. Табачный дым является наиболее распространенным доказанным этиологическим фактором ХОБЛ, вызывая воспалительный ответ в легких у всех курильщиков, однако он чрезмерно усилен у лиц, предрасположенных к ХОБЛ. При этом даже кратковременный период курения в течение нескольких лет следует расценивать как фактор, предрасполагающий к развитию ХОБЛ, а воспалительный ответ остается чрезмерным даже после прекращения курения [2]. В 1993 г. В.А. Прайор и К. Стоун установили, что при однократном вдыхании табачного дыма в легкие поступает 1017 молекул и около 1015 из них — свободные радикалы. Существуют прямые и косвенные данные о повышении концентраций маркеров окислительного стресса у больных ХОБЛ. В легких окислительный стресс вызывает апоптоз клеточных элементов, активацию генов воспаления, инактивацию антипротеиназ, повреждение легочного эпителия, стимуляцию секреции слизи, способствует секвестрации и миграции нейтрофилов в легкие, оказывает системное действие [2, 3, 17, 18]. Патологические изменения при ХОБЛ охватывают все отделы дыхательных путей, но интенсивность, клеточные и молекулярные особенности воспаления различаются по мере прогрессирования болезни.

На протяжении многих лет считалось, что в основе воспалительного ответа в легких курильщиков лежит увеличение количества нейтрофилов и макрофагов и что нейтрофильная эластаза и протеиназы макрофагов ответственны за повреждение легочной ткани при ХОБЛ. Однако, с середины 90-х годов в работах Р.Финкельштейна (1995), А.Г.Чучалина (1999), И.Ретамэйльса (2001), Ю.И.Гринштейна (2003), Е.И.Шмелева (2003), Дж. Хогга (2004), С.Сидикви (2007) и др. отмечается, что воспалительный процесс при ХОБЛ характеризуется не только повышением количества нейтрофилов (в просвете дыхательных путей), макрофагов (в просвете дыхательных путей, стенке бронхов, паренхиме легкого) но и ростом числа Т-лимфоцитов (особенно CD8+ в стенке бронхов и паренхиме легкого). Усилия многих ученых в изучении проблемы ХОБЛ, начиная с этого периода, были сосредоточены на поиске наиболее информативных и отличительных критериев-биомаркеров, в частности биомаркеров воспаления. Прежде всего, к ним относят: С-реактивный белок (СРБ), фибриноген, нейтрофилы периферической крови, провоспалительные цитокины — интерлейкины 1β, 6, 8, фактор некроза опухолей-α (ФНО-α) и другие [1, 7, 11, 15].

Ведущая роль в патогенезе ХОБЛ большинством исследователей отведена нейтрофилам. Выявлено увеличение количества активированных нейтрофилов в промывных водах бронхов и мокроте больных ХОБЛ. Отмечено усиленное высвобождение нейтрофилов из костного мозга, нарушение их апоптоза, способности к деформации и, следовательно, к повышению их секвестрации в микроциркуляторном русле легких. Торможение апоптоза нейтрофилов, в свою очередь, приводит к появлению риска развития персистенции воспаления окружающих тканей, так как активированные воспалительные клетки при ХОБЛ способны высвобождать ряд субстанций с мощным деструктивным потенциалом (нейтральные протеазы, кислородные радикалы), а также различные цитокины и медиаторы воспаления, среди которых следует отметить интерлейкин-8 (ИЛ-8) и ФНО-α. Клетки бронхиального эпителия, макрофаги, Т-лимфоциты также способны высвобождать провоспалительные цитокины, которые приводят к разрушению структуры легких и (или) поддерживают нейтрофильное воспаление путем привлечения воспалительных клеток из циркулирующей крови (хемотактические факторы — ИЛ-8) и усугубляют воспалительный процесс (провоспалительные цитокины — ФНО-α). Таким образом формируется и поддерживается «порочный круг воспаления» [11].

Цитокины представляют собой регуляторные пептиды, продуцируемые клетками организма. По определению А.С. Симбирцева (2004 г.), они могут быть выделены в новую, самостоятельную систему регуляции функций организма, существующую наряду с нервной и гормональной регуляцией и осуществляющую в норме связь между иммунной, нервной, эндокринной, кроветворной и другими системами. Такая связь вовлекает все системы человеческого организма в организованную и регулируемую единую защитную реакцию. Уровень цитокинов в бронхоальвеолярном смыве характеризует состояние иммунной системы легких, а по их концентрациям в сыворотке крови можно провести оценку цитокиновой системы регуляции на организменном уровне. Многие отечественные и зарубежные исследователи отмечают предполагаемую связь между концентрациями провоспалительных цитокинов в мокроте и тяжестью заболевания, связь с частотой госпитализаций, интенсивностью прогрессирования болезни, темпами снижения объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1).

Одними из наиболее часто изучаемых цитокинов являются ИЛ-8 и ФНО-α. Их концентрации, наряду с показателями цитограммы бронхо-альвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ) являются диагностическими критериями ХОБЛ. По мнению ряда авторов о наличии начальной стадии ХОБЛ говорит повышение концентрации ИЛ-8, а критерием прогрессирования заболевания является повышение концентрации ФНО-α [1, 11]. Одновременно, было установлено, что степень угнетения базального и стимулированного синтезов цитокинов ИЛ-8 и ФНО-α может также служить критерием диагностики степени тяжести заболевания [11]. Кроме того, повышенную продукцию ФНО-α моноцитами периферической крови связывают с выраженной потерей веса и развитием кахексии у больных с тяжелым течением ХОБЛ [11]. ФНО-α активирует ядерный фактор — кВ фактора транскрипции (который, в свою очередь, активирует ген ИЛ-8 в эпителиальных клетках и макрофагах), контролирует синтез СРБ гепатоцитами (который, является маркером активной бактериальной инфекции при обострении ХОБЛ и степени тяжести стабильной ХОБЛ) [2, 11].

Многими исследователями у больных ХОБЛ выявлены нарушения иммунного статуса, как клеточного так и гуморального его звена, что выражается снижением количества Т-лимфоцитов и дисбалансом в содержании иммуноглобулинов классов А (IgA), M (IgM) и G (IgG). Т-лимфоцитопения коррелирует с частотой обострений и тяжестью бронхиальной обструкции [11]. Несмотря на то, что исследователи сходятся во мнении о наличии дисбаланса в содержании иммуноглобулинов классов A, M и G, в анализируемых литературных источниках имеются различные данные об изменениях его составляющих. Кроме того, исследования иммунного статуса выявили, что аутоантитела к антигенам легкого достаточно часто обнаруживают не только при системных аутоиммунных заболеваниях с вовлечением в патологический процесс легких (например, при синдроме Гудпасчера), но и при ХОБЛ.

Локальный воспалительный процесс при ХОБЛ вызывает системную воспалительную реакцию, что приводит не только к снижению функциональной способности легких, но и повышает риска манифестации внелегочных заболеваний (Jeffery P.K., 1998). К настоящему времени получены убедительные данные взаимосвязи концентрации ФНО-α с ремоделированием миокарда: толщиной стенки и диастолическим размером правого желудочка сердца, систолической функцией желудочков [1, 8]. Несмотря на то, что в ряде проведенных исследований не выявлено устойчивой корреляции между концентрацией провоспалительных маркеров в мокроте, отражающих выраженность процессов локальной воспалительной реакции, и в плазме крови, отражающих системный воспалительный ответ, существуют данные о том, что манифестация внелегочных признаков ХОБЛ может возникать раньше, чем в плазме крови будет документировано клинически значимое повышение маркеров провоспалительной активации. Так, в последнее десятилетие были опубликованы результаты работ Kasahara Y. с соавторами, Tuder R.M. с соавторами в которых продемонстрировано, что снижение экспрессии васкулярного эндотелиального фактора роста (vascular endothelial growth factor/VEGF), принимающего активное участие в процессах индукции апоптоза альвеолоцитов и формировании эмфиземы часто отмечается у курильщиков еще до манифестации ХОБЛ. В то же время, другие исследователи [15, 17] показали, что потенцируя оксидативный стресс, VEGF может оказывать негативное влияние на периферическое капиллярное кровообращение.

Развитие и прогрессирование кардиоваскулярных заболеваний и ХОБЛ объединено рядом факторов, которым можно отнести курение, избыточный вес; низкую физическую активность, вторичный эритроцитоз, обструктивное апноэ во сне, нарушение гемодинамики в малом круге кровообращения, нежелательные эффекты некоторых лекарственных средств. Универсальным фактором риска развития как ХОБЛ, так и кардиоваскулярной патологии является курение. Существует тесная взаимосвязь между курением и возникновением системной воспалительной реакции, активацией оксидативного стресса, нарушением эндотелиальной функции и гиперкоагуляцией (van Eeden S.F., Hogg J.C., 2000; Celli B.R., MacNee W., 2004; Hansson G.K., 2005; MacCallum P.K., 2005; MacNee W., 2005a, b, c; van Eeden S.F. et al., 2005; Fabbri L.M., Ferrari R., 2006). Потенциированный оксидативный стресс запускает воспалительный процесс в бронхиальном дереве, что приводит массивному выбросу провоспалительных медиаторов и инактивации антипротеаз, а активированные нейтрофилы инфильтрируют субэпителиальную область бронхиол с последующей фрагментацией эластина (Lee S.H. et al., 2007) и развитием перибронхиальной воспалительной реакции. Деградация эластина, не только лежит в основе формирования эмфиземы легких, но и способствует модификации интимо-медиального сегмента артерий, облегчая возникновение и прогрессирование атеросклероза (Agustí A. et al., 2003; Barnes P.J., Cosio M.G., 2004; Sullivan A.K. et al., 2005; Taraseviciene-Stewart L. et al., 2005).

Хронический воспалительный процесс сопровождается повышением уровня острофазовых показателей, например СРБ и вносит значительный вклад в развитие коморбидности. Являясь обязательным компонентом воспаления, СРБ увеличивает продукцию провоспалительных цитокинов, стимулирует синтез интрлейкина-6 (ИЛ-6) и эндотелина-1, активирует комплемент, захват липопротеинов низкой плотности макрофагами, способствует адгезии лейкоцитов к васкулярному эндотелию и усиливает экспрессию молекул адгезии и хемотаксинов. Кроме того, повышение уровня СРБ ассоциируется как с избыточной массой тела, что имеет место при бронхитическом варианте ХОБЛ, так и с развитием кахексии, что наблюдается преимущественно при эмфизематозном варианте заболевания. СРБ можно считать независимым предиктором кардиоваскулярной смертности, его уровни коррелируют с частотой экстрасистолии, гипертрофией правого желудочка, вариабельностью ритма сердца и увеличением симпатического тонуса при ХОБЛ, даже без сопутствующей ишемической болезни сердца (ИБС) [7].

Хроническая гипоксия, развивающаяся при ХОБЛ, усиливает режимы функционирования всех основных систем и органов, и в первую очередь миокарда. На фоне гипоксии активируется синтез тромбоксана А2, что в сочетании с повышением показателей гематокрита у больных ХОБЛ вызывает микроциркуляторные нарушения в миокарде, способствует развитию коронароспазма, дистрофии миокарда, сердечной недостаточности. Разнообразные нарушения ритма при сочетании ХОБЛ с ИБС или АГ имеют место более, чем у 90% пациентов [3, 8, 14]. Помимо ИБС и артериальной гипертензии (АГ), коморбидным фоном, на котором манифестирует ХОБЛ, часто являются: метаболические нарушения (периферическая миопатия, уменьшение массы тела, кахексия), сахарный диабет, сердечная недостаточность.

В последние годы в ряде работ установлена корреляция между выраженностью системного воспаления у больных ХОБЛ и риском развития метаболического синдрома и/или сахарного диабета 2-го типа. Показано, что среди пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и сопутствующей ХОБЛ наблюдаются более высокие концентрации СРБ, фибриногена, ИЛ-6 и ФНО-α по сравнению с лицами без обструктивных заболеваний легких независимо от их пола и возраста [3, 16]. У пациентов с ХОБЛ достаточно часто отмечались признаки метаболического синдрома (абдоминальное ожирение, гипер- и дислипидемия, АГ, нарушение толерантности к глюкозе и/или инсулинорезистентность).

В других исследованиях продемонстрировано, что у пациентов с ХОБЛ существует высокий риск развития остеопороза или остеопении даже при отсутствии предшествующего ингаляционного или системного приема глюкокортикоидов, а выраженность остопороза могут быть тесно связаны с концентрацией в плазме крови ФНО-α и ИЛ-6 [1].

Изменение представлений о заболевании и механизмах его развития диктовали и изменение к лечебным подходам. Современный взгляд на лечение ХОБЛ определяется необходимостью комплексного подхода и включает в себя следующие компоненты: оценку и мониторирование болезни, уменьшение воздействия факторов риска, лечение стабильной ХОБЛ, лечение обострений. Целями эффективного лечения принято считать облегчение симптомов, предупреждение прогрессирования заболевания, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение общего состояния здоровья больного, предупреждение и лечение обострений и осложнений, снижение уровня летальности. Важным компонентом процесса лечения является сведение к минимуму побочных эффектов лекарственных средств.

Уменьшение воздействия факторов риска включает в себя, в первую очередь, предупреждение и отказ от курения как самого распространенного фактора риска развития ХОБЛ. Применяются многокомпонентные антитабачные программы, в том числе с использованием медикаментозной терапии, а также сочетанное проведение общественных и индивидуальных мероприятий, направленных на уменьшение загрязненности атмосферного воздуха, воздуха внутри помещений и предупреждение профессиональных воздействий.

Лечение ХОБЛ стабильного течения требует не только комплексного, но и индивидуального подхода. Важным компонентом терапии является обучение пациентов и образование тех, кто за ними ухаживает, в целях формирования сотрудничества «врач-пациент». В обучающие программы входят сведения о природе заболевания, факторах риска, механизмах возникновения симптомов, правилах применения лекарственных препаратов, принципах реабилитационных мероприятий, овладение приемами, направленными на уменьшение одышки.

Фармакотерапия при ХОБЛ носит симптоматический характер, так как ни одно из современных лекарственных средств и приемов в долговременной перспективе не позволяет предупредить снижение функции легких, о чем свидетельствуют результаты проведенных исследований SFCA3006, FLTA3025, FLIT97, TRISTAN, ISOLDE, COPE.

К препаратам, составляющим традиционную основу бронхолитической терапии при ХОБЛ, относят холинолитики, β2-агонисты, метилксантины и их комбинации. Они применяются как по неотложным показаниям, так и в качестве базисной терапии. По мере прогрессирования тяжести заболевания проводимая терапия усиливается, предпочтение отдается длительнодействующим ингаляционным бронхолитикам. У больных ХОБЛ с выраженной клинической симптоматикой при ОФВ1<50% от должного и при частых обострениях целесообразно к бронхолитической терапии добавлять ингаляционные глюкокортикостероиды. Так как ХОБЛ имеет неуклонно прогрессирующий характер, то важный лечебный принцип «ступень вниз» т.е. снижение объема терапии данного заболевания не используется.

Опубликованные в 2008 году результаты четырехлетнего исследования UPLIFT показали достоверное улучшение функции легких под влиянием длительной терапии хилинолитиком длительного действия тиотропиумом бромидом (ТБ). В представленных результатах исследования было дано дополнительное обоснование основной роли ТБ в лечении ХОБЛ. Ранее считалось, что холинолитики являются основными симптоматическими препаратами, устраняющими действие ацетилхолина как основного медиатора парасимпатических реакций, усиливающихся под воздействием оксидативного стресса. Вследствие кинетической селективности ТБ — медленной диссоциации с М3-холинорецепторов гладкой мускулатуры бронхов при быстром освобождении М2-рецепторов, ответственных за обратный захват ацетилхолина — бронходилатирующий эффект последнего значительно более выражен, чем у короткодействующего ипратропиума бромида. Тем не менее, такой механизм действия устраняет лишь обратимую составляющую бронхообструкции, сформированную за счет парасимпатического гипертонуса. Однако, в ходе исследования было продемонстрировано, что ТБ также стойко блокирует М3-холинорецепторы эпителиальных клеток бронхов, макрофагов и фибробластов, уменьшая тем самым выброс провоспалительных цитокинов и скорость формирования необратимых фиброзных изменений в легких, т.е. действие препарата оказывается патогенетически направленным. Таким образом, включение ТБ в терапию ХОБЛ на постоянной основе начиная со II стадии (течение средней степени тяжести) позволяет значительно замедлить прогрессирование заболевания и улучшить прогноз для пациентов.

Влиянию базисной терапии ХОБЛ на цитокиновый баланс был посвящен ряд исследований последних лет [22, 23]. Результаты исследований противоречивы. Так, О. Мало (2000 г.) с соавторами определили, что системное воспаление (ИЛ-8, ФНО-α и СРБ в сыворотке крови у больных ХОБЛ) существенно не изменяется под воздействием кортикостероидной терапии. Б. Бальби (2000 г.) с соавторами пришли к заключению, что уровень ИЛ-8 в бронхоальвеолярных смывах значительно снижается при лечении кортикостероидами. В.М. Китингс (1997 г.) и С.В. Калпитт (2003 г.) с соавторами утверждают, что кортикостероидная терапия не оказывает существенного влияния на воспаление при ХОБЛ, включая цитокины, хемокины и протеазы. Объясняется это тем, что у больных ХОБЛ нередко наблюдают снижение под воздействием оксидативного стресса активности фермента гистоновой деацетилазы 2-го типа. Этот фермент «выключает» гены, ответственные за синтез провоспалительных медиаторов, путем ремоделирования ядерного хроматина. Так как механизм действия кортикостероидов тесно связан с функционированием гистоновой деацетилазы 2-го типа, то подавление ее активности приводит к резкому повышению выработки провоспалительных медиаторов альвеолярными макрофагами, снижает противовоспалительную эффективность кортикостероидов и способствует развитию стероидной резистентности у больных ХОБЛ [23]. Было также доказано, что ингаляционные глюкокортикоиды не влияют на прогрессирование бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ, однако их высокие дозы могут улучшать качество жизни и снижать частоту обострений ХОБЛ в случаях тяжелого и крайне тяжелого течения болезни. В то же время установлено, что короткие курсы системных стероидов, используемые для терапии обострений ХОБЛ, увеличивают длительность периода без обострений.

Значительное влияние на выживаемость и развитие у пациентов сопутствующих заболеваний оказывают присущие ХОБЛ, особенно при тяжелом течении, так называемые системные проявления. К ним относят кахексию, потерю мышечной массы и слабость мышц, остеопороз, депрессию, сердечно-сосудистые заболевания, хроническую анемию и др. Механизмы системного воспаления при ХОБЛ изучены недостаточно. Основными предполагаемыми звеньями во взаимосвязи между местным бронхолегочным и системным воспалением, по мнению отдельных специалистов, следует считать выход стресс-индуцированных цитокинов и свободных радикалов из бронхолегочной системы в системную циркуляцию, активацию лейкоцитов периферической крови или клеток-предшественников в костном мозге, стимуляцию костного мозга и печени провоспалительными медиаторами. Обострения ХОБЛ потенцирует вышеописанные патологические процессы.

Под обострением ХОБЛ понимают острое ухудшение состояния больного, проявляющееся усилением одышки, кашля и (или) отделения мокроты по сравнению с обычным уровнем, выходящее за рамки ежедневных колебаний и требующее изменений в лечении. К причинам обострения ХОБЛ относят инфекцию трахеобронхиального дерева (80%) и неинфекционные факторы (20%). В каждом третьем случае тяжелого обострения его причина не может быть установлена [2, 12].

До 80-х годов роль инфекции в обострении ХОБЛ представлялась спорной. Результаты исследований последних десятилетий подтвердили ее патогенетическую значимость. Была выявлена прямая зависимость между выраженностью бактериальной нагрузки и повышением содержания провоспалительных цитокинов в мокроте, то есть активностью воспалительных изменений в респираторной системе больных с обострением заболевания. Характер микрофлоры респираторных слизистых у этих больных также связан с выраженностью бронхиальной обструкции. Была сформулирована количественная гипотеза «падения и подъема» обострений ХОБЛ, основанная на существовании порога микробной нагрузки, индивидуального для каждого больного. При его превышении развиваются различной степени выраженности воспалительные изменения, проявляющиеся симптомами обострения. В работах ряда исследователей утверждается, что в период обострения ХОБЛ возрастает степень бактериальной колонизации и что обострения ХОБЛ и неэффективность проводимой антибактериальной терапии связаны с появлением новых для пациента штаммов бактерий [12].

Важное теоретическое и прикладное значение имеет также гипотеза «порочного круга» о роли бактерий в прогрессировании ХОБЛ. Липополисахариды клеточной стенки бактерий способны индуцировать синтез провоспалительных цитокинов, что сопровождается повреждением дыхательных путей. То есть персистирование микроорганизмов приводит к развитию воспаления и снижению бронхиальной проходимости, что, в свою очередь, способствует дальнейшей хронизации инфекционного процесса. Основными бактериальными агентами при обострении ХОБЛ являются: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Роль других микроорганизмов, в том числе и атипичных, считается несущественной [12].

Лечение обострений ХОБЛ включает усиление бронхолитической терапии, присоединение системных глюкокортикостероидов по показаниям и контролируемой кислородотерапии. Больные ХОБЛ в период обострения нуждаются также в антибактериальной терапии и выбор антибиотика при этом имеет немаловажное значение. Критериями назначения антибактериальной терапии следует считать усиление одышки, рост объема и гнойности мокроты (критерии Антонинсена), частоты обострений ХОБЛ в течение последнего года и/или сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, острую дыхательную недостаточность, тяжелую степень бронхиальной обструкции ОФВ1<35% от должного (критерии Болла). Антибактериальный препарат должен эффективно влиять на наиболее частых микробных возбудителей, хорошо проникать в ткани респираторной системы, обладать хорошей переносимостью и одновременно выгодно сочетать стоимость с эффективностью. Чаще всего в этих целях используют β-лактамы, фторхинолоны и макролиды [2,12]. Причем последние привлекают все большее внимание ученых как в связи с их антибактериальными, так и с неантибактериальными свойствами.

Несмотря на более чем полувековую историю, макролиды остаются одной из самых развивающихся и широко назначаемых в современной клинической практике группой антибиотиков. Это обусловлено рядом объективных причин: увеличением удельного веса «атипичных» возбудителей в качестве этиологических агентов, прежде всего пневмонии; значительным обострением проблемы инфекций передаваемых половым путем (ИППП), в лечении которых макролиды занимают одну из лидирующих позиций; ростом резистентности традиционных возбудителей ряда инфекционных заболеваний к различным классам антимикробных препаратов. В 2006 г. на 12-м Международном конгрессе по инфекционным заболеваниям и антимикробной терапии в Лиссабоне предложена клинико-морфологическая классификация макролидов, в соответствии с которой антибиотики были разделены на 2 группы согласно их внутриклеточной фармакодинамике. Препараты первой группы (азитромицин) характеризуются быстрым проникновением в полиморфно-ядерные лейкоциты, преимущественным проникновением в фагоцитирующие клетки, отсутствием изменений в насыщении в течение 3 часов инкубации и медленным высвобождением. Препараты второй группы (эритро- , кларитро- , рокситромицин) отличаются медленным, вариабельным насыщением лейкоцитов, отсутствием специфичности насыщения и быстрым высвобождением из фагоцитов [21].

Механизм антимикробного действия макролидных антибиотиков связан со способностью этих препаратов угнетать РНК-зависимый синтез внутриклеточного белка в чувствительных микроорганизмах. Эти препараты растворимы в жирах, поэтому хорошо проникают во многие ткани и жидкости, в частности в слизистую оболочку бронхов, альвеолярные клетки и паренхиму легких. Макролиды способны накапливаться в фагоцитах, полиморфно-ядерных нейтрофилах, альвеолярных макрофагах, фибробластах в концентрациях, значительно превышающих плазменные, а также транспортироваться вместе с ними в очаг воспаления. В начале 90-х годов ХХ века в широкую медицинскую практику были введены так называемые и носят «новые» макролидов — кларитромицин и азитромицин.

Помимо антибактериального, макролиды обладают рядом уникальных неантибактериальных эффектов: противовоспалительным (подавление секреции провоспалительных цитокинов), иммуномодулирующим (влияние на нейтрофилы: ослабление интенсивности оксидативного стресса, торможение хемотаксиса и адгезии, усиление апоптоза, торможение дегрануляции; подавление эозинофильного воспаления; повышение эффективности фагоцитоза), мукоактивным (усиление мукоцилиарного клиренса, подавление гиперсекреции слизи бокаловидными клетками), антихолинэргическим (снижение бронхиальной гиперреактивности, торможение продукции эндотелина-1) и стероидосберегающим [21]. В последние годы изучение неантибактерильных эффектов макролидов привлекает все большее внимание ученых, использующих эти антибиотики при лечении больных ХОБЛ как с обострением, так и при стабильном течении заболевания.

Впервые противовоспалительный эффект макролидных антибиотиков был описан в конце 1950-х годов прошлого столетия у больных бронхиальной астмой. Одновременно было выявлено их иммуномодулирующее и противовоспалительное действие у пациентов с диффузным панбронхиолитом (ДПБ), муковисцидозом (МВ), хроническим риносинуситом. Применение макролидов при ДПБ коренным образом изменило прогноз при этом заболевании, уменьшив летальность с 80% до 10%. При МВ длительная терапия азитромицином сопровождалась значительным улучшением показателей функции внешнего дыхания [21]. Исследования, проводимые in vitro, показали, что макролиды, накапливаясь в фагоцитах, могут непосредственно влиять на развитие воспалительных проявлений заболеваний. Эти препараты, подавляют продукцию воспалительных (ИЛ-1, 6, 8, ФНО-α) цитокинов нейтрофилами, эпителиальными клетками, блокируя связывание нуклеарного фактора капа В (NFkB), ответственного за экспрессию генов синтеза цитокинов. Таким образом реализуются противовоспалительный и иммуномодулируйщий эффекты, снижается выработка оксидантов, стабилизируются оболочки эффекторных клеток, тормозится трансэндотелиальная миграция нейтрофилов и моноцитов. Одним из компонентов противовоспалительного действия макролидов считают блокировку двухкомпонентной сигнальной трансдукции внутри биофильма с помощью связывания остатков сахаров (дезаминозой и кладинозой) с ацил-гомосериновыми молекулами, что приводит к нарушению жизнедеятельности мукоидных колоний и снижению активности воспалительного процесса, т.к. одна из ацил-гомосериновых молекул стимулирует повышенное образование ИЛ-8 [21]. Макролиды ускоряют апоптоз нейтрофилов, ослабляют окислительный «взрыв», способны усиливать мукоцилиарный клиренс, уменьшать секрецию слизи бокаловидными клетками, ослаблять спазм бронхов. In vivo в жидкости бронхоальвеолярного лаважа макролиды уменьшают количество клеток воспаления и провоспалительных цитокинов, нормализуют соотношение CD4+/CD8+ лейкоцитов, вызывают апоптоз активированных В-лимфоцитов. Одновременно данные препараты потенцируют противовоспалительное действие глюкокортикостероидов. Они стимулируют промоторную активность генов, содержащих участки для связывания в системе гормон — рецептор. У больных с респираторными инфекциями кларитромицин активирует еще не вовлеченные в иммунный процесс лейкоциты, а также, путем стимуляции циклической АМФ таких лейкоцитов, повышает уровень противовоспалительного интерлейкина-10, снижает уровень провоспалительного ИЛ-8, подавляет образование мокроты и улучшает ее реологические свойства. Азитромицин и каритромицин способны восстанавливать баланс Т-хелперов различных типов и поддерживать их функции, что весьма важно для регуляции синтеза цитокинов и уменьшения их воздействия на клетки. «Новые» макролиды также способны уменьшать продукцию ФНО-α, оказывающего стимулирующее действие на продукцию муцина и поддерживающего воспаление бронхиального эпителия. Отмеченное ранее усиление апоптоза нейтрофилов макролидами не характерно для β-лактамных антибиотиков и фторхинолонов. Противовоспалительное действие макролидов проявляется рано, уже при достижении субтерапевтических концентраций и сопоставимо с эффектом нестероидных противовоспалительных средств. Одновременно доказано, что макролиды усиливают действие фторхинолонов (ципрофлоксацина), облегчая его проникновение внутрь клетки.

В работах Дж. Кэдота, К. Киши (2005г.), О.И. Карпова (2008г.) показано, что применение макролидных антибиотиков значительно снижает количество лимфоцитов в бронхоальвеолярном лаваже, способствует продлению ремиссии данного заболевания . И. Бэзигит (2004г.) с соавторами описали уменьшение содержания в индуцированной мокроте уровней ИЛ-8 и ФНО-α при назначении кларитромицина (500 мг, 2 раза в сутки в течение 14 дней) больным ХОБЛ легкой и средней степеней тяжести. Сходная тенденция отмечена в сыворотке крови. Д. Бэнерджи (2001г.) и соавторы в рандомизированном исследовании наблюдали улучшение общего состояния и снижение респираторных симптомов у пациентов, получавших кларитромицин (500 мг 1 раз в день) в течение 3 месяцев. Т. Уилкинсон (2007г.) и соавторы в рандомизированном исследовании выявили, что пациенты с ХОБЛ, получавшие в течение года эритромицин (250 мг два раза в день) меньше обращались за медицинской помощью по поводу обострений заболевания, чем больные из контрольной группы (плацебо). Л. Никсон с коллегами регистрировали улучшение общего состояния и параметров ФВД у 25 пациентов с обострением ХОБЛ, получавших кларитромицин (500 мг 2 раза в день в течение двух недель), причем значимые результаты были получены в течение первой недели лечения. Секретолитический эффект кларитромицина был выявлен у больных хроническим бронхитом или бронхоэктазами. Кларитромицин уменьшал продукцию мокроты на 30% от исходного у 38% больных, тогда как амоксициллин снижал объем мокроты только у 7% пациентов, а цефаклор вовсе не оказывал влияния на ее объем.

Представленные результаты исследований позволяют предположить оправдвнной тактику назначеия макролидов в качестве стартовой терапии при обострениях ХОБЛ любой степени тяжести, в зависимости от клинической ситуации или в виде монотерапии, или в комбинации с антибактериальными препаратами других групп.

Новой многообещающей группой противовоспалительных лекарственных средств лечения ХОБЛ являются селективные ингибиторы фосфодиэстеразы IV типа (ИФДЭ-4). В отличие от теофиллина (который является неселективным ингибитором фосфодиэстеразы III-IV типов), бронхолитический эффект этих препаратов сопровождается меньшим число нежелательных эффектов (НЭ). Исследования одного из этих препаратов — «Арифло» — проходят уже 3-ю фазу, два других препарата («Рофлумиласт» и BAY-19−8004) находятся во 2-й фазе исследований.

Рофлумиласт (roflumilast, Даксас) — ИФДЭ-4 второй генерации оказывает мощное противоспалительное действие за счет подавления хемотаксиса и активации лейкоцитов, продукции цитокинов in vitro и в экспериментальных моделях, а также уменьшает содержание нейтрофилов и эозинофилов в мокроте у больных ХОБЛ.

В 2009 г. в журнале Lancet [5, 9] опубликованы результаты 4 клинических рандомизированных двойных-слепых плацебо контролируемых исследований, посвященных оценке эффективности и безопасности рофлумиласта у пациентов со средне-тяжелой и тяжелой ХОБЛ.
В исследованиях M2−124 и M2−125 определялась способность нового средства уменьшать риск обострений ХОБЛ, требующих применения системных глюкокортикостероидов (ГКС). Пациенты с ОФВ1 ≤ 50% от должного рандомизировались в группы рофлумиласта (500 мкг один раз в сутки внутрь; n=1537) и плацебо (n=1554). Холинолитики длительного действия и ингаляционные ГКС в исследуемых группах не назначались, разрешалось использование β2-агонистов длительного действия.

За период терапии длительностью 52 недели запланированная частота первичных конечных точек (изменение ОФВ1 и частота обострений ХОБЛ) была достигнута в обоих исследованиях и оказалась сопоставимой по выраженности. В группе рофлумиласта ОФВ1 увеличился на 48 мл больше, чем в группе плацебо (р<0,0001), а частота обострений, требующих системных ГКС, снизилась на 17% (1,14 на пациента в год против 1,37 на пациента в год в контроле; р=0,0003). При этом эффективность ИФДЭ-4 не зависела от сопутствующего применения пролонгированных β2-агонистов. Однако при терапии рофлумиластом было отмечено больше НЭ, таких как тошнота, рвота, диарея, головная боль (как правило, возникавших в первые недели терапии) и потеря веса (на 2,17 кг в сравнении с контролем). 14% пациентов группы ИФДЭ-4 и 11% группы плацебо досрочно прекратили исследование в связи с НЭ.

В исследовании M2−127 сравнивалась эффективность рофлумиласта (500 мкг в сутки; n=466) с плацебо (n=467) в дополнение к сальметеролу; в исследовании M2−128 — в дополнение к ТБ (n=371 и n= 372 соответственно). Включались больные стабильной ХОБЛ с ОВФ1 40−70% от должного. Первичная конечная точка — изменение пребронходилатационного ОФВ1. Длительность исследований составила 24 недели.

Терапия рофлумиластом привела к увеличению ОФВ1 на 49 мл в сравнении с плацебо при сопутствующем применении сальметерола (р<0,0001) и на 80 мл при лечении ТБ (р<0,0001). Сходное улучшение в группе ИФДЭ-4 установлено и для постбронходилатационного ОФВ1. НЭ (диарея, тошнота, потеря веса и, реже, головная боль) чаще отмечались в группе рофлумиласта. Выбывание из исследования чаще происходило при терапии ИФДЭ-4, чем в контроле, при сочетании рофлумиласта с сальметеролом (р=0,0019), но не с тиотропиумом (р=0,0864).
Таким образом, терапия ИФДЭ-4 рофлумиластом снижала частоту обострений у больных ХОБЛ и улучшала показатели ФВД, в том числе при сочетании с сальметеролом или ТБ. Однако применение рофлумиласта сопровождалось увеличением частоты класс-специфичных нежелательных реакций, что требует дальнейшего изучения баланса ффективности/безопасности препарата в конкретных подгруппах пациентов.

Учитывая многообразные системные проявления ХОБЛ и описанные выше патогенетические связи развития коморбидных состояний встречаются мнения о возможности применения статинов, ингибиторов эндотелтновых рецепторов и других классов лекарственных средств. Однако данные направления в терапии собственно ХОБЛ требуют изучения.

Анализ приведенных данных с позиций доказательной медицины позволяет заключить, что:

1. Терапия ХОБЛ сегодня — это отказ от курения и исключение других провоцирующих факторов, холинолитики (преимущественно ТБ) в комбинации с β2-агонистами (преимущественно пролонгированными) и ингаляционные ГКС, антиоксиданты (N-ацетилцистеин), рациональная антибактериальная и парентеральная ГКС-терапия обострений, оксигенотерапия, дополнительное питание, сохранение физической активности и другие реабилитационными мероприятия;

2. Можно предположить, что терапия ХОБЛ завтра — это новые более эффективные препараты для отказа от курения, ингибиторы фосфодиэстеразы-4 (рофлумиласт, циломиласт), новые комбинированные препараты, новые антиоксиданты, новые варианты «системной терапии» — электростимуляция, анти-ФНОα — антитела, трансплантация легких и др;

3. Вполне вероятно, что терапия ХОБЛ послезавтра — это антинейтрофильные агенты, ингибиторы энзимов, антагонисты медиаторов воспаления, технология стволовых клеток etc.

Литература
1. Agustí A.G. (2005) Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease / Proc. Am. Thorac.2005.Soc., 2(4): 367−370.

2. Barnes PJ. Chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2000; 343:269.

3. Barzilay J.I., Abraham L., Heckbert S.R. The relation of markers of inflammation to the development of glucose disorders in the elderly: the Cardiovascular Health Study/ Diabetes., 2001. 50(10): 2384—2389.

4. Brody J.S. State of the art. Chronic obstructive pulmonary disease, inflammation, and lung cancer / Proc. Am. Thorac. Soc., 2006. 3(6): 535−537.

5. Calverley P.M. A., Rabe K.F., Goehring U.M. et al. Roflumilast in symptomatic chronic obstructive pulmonary disease: two randomised clinical trials. Lancet. August 29, 2009; 374: 685−94.

6. Ciba Guest Symposium, Terminology, Definitions, and Classification of Chronic Pulmonary Emphysema and Related Conditions: A REPORT OF THE CONCLUSIONS OF A CIBA GUEST SYMPOSIUM / Ciba Guest Symposium // Thorax. — 1959. — № 14. — P. 286−299.

7. de Torres J.P., Cordoba-Lanus E., López-Aguilar C. et al. C-reactive protein levels and clinically important predictive outcomes in stable COPD patients /Eur. Respir. J., 2006. 27(5): 902−907.

8. Engström G., Hedblad B., Valind S., Janzon L. Increased incidence of myocardial infarction and stroke in hypertensive men with reduced lung function / J. Hypertens., 2001.19(2): 295−301.

9. Fabbri L.M., Calverley P.M.A., Izquierdo-Alonso J.L. et al. Roflumilast in moderate-to-severe chronic obstructive pulmonary disease treated with longacting bronchodilators: two randomised clinical trials. Lancet. August 29, 2009; 374: 695−703.

10. Fletcher, CM. Chronic bronchitis, its prevalence, nature and pathogenesis/ CM. Fletcher // Am. Rev. Respir. Dis. — 1959. — № 80. — P. 483−494.

11. Gan W.Q., Man S.F., Senthilselvan A., Sin D.D. Association between chronic obstructive pulmonary disease and systemic inflammation: a systematic review and a meta-analysis /Thorax, 2004.59(7): 574−580.

12. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summery / R.A. Powels [et al.] // Am J Respir Crit Care Med. — 2001. — № 163. — P. 1256—1276.

13. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. National Heart, Lung, and Blood Institute. Publication Number 2701. — 2006; 100 p.

14. Hansell A.L., Walk J.A., Soriano J.B. What do chronic obstructive pulmonary disease patients die from? A multiple cause coding analysis/ Eur. Respir. J., 2003. 22(5): 809−814.

15. Kasahara Y., Tuder R.M., Taraseviciene-Stewart L. et al. Inhibition of VEGF receptors causes lung cell apoptosis and emphysema /J. Clin. Invest., 2000. 106(11): 1311—1319.

16. Litonjua A.A., Lazarus R., Sparrow D. et al. Lung function in type 2 diabetes: the Normative Aging Study /Respir. Med., 2005. 99(12): 1583—1590.

17. Mannino D.M., Buist A.S. Global burden of COPD: risk factors, prevalence, and future trends /Lancet, 2007. 370(9589): 765−773.

18. Mannino DM. COPD: epidemiology, prevalence, morbidity and mortality, and disease heterogeneity /Chest., 2002; 121: Suppl. 5, 121S-126S.

19. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD)/ The Europian Respiratory Society Task Force. / N.M. Siafakas [et al.] // European Respiratory Journal. — 1995. — № 8. — P. 1398—1420.

20. Siafakas, N.M. Definition and differential diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease / N.M. Siafakas // Management of chronic obstructive pulmonary disease; ed. by N.M. Siafakas. — Wakefield (UK): The Charlesworth Group, 2006. — P. 1−6.

21. Tamaoki, J. Inflammatory activity and effectiveness of macrolides in chronic airway disease / J. Tamaoki // Chest. — 2004. — Vol. 125, Suppl. — P. 41S-51S.

22. The nature of smoll-airway obstruction in chronic obstructive pulmonary disease / JC. Hogg [et al.] // N Engl J Med. — 2004. — № 350. — P. 2645—2653.

23. Upregulation of pro-inflammatory cytokines in the intercostals muscles of COPD patients / C. Casadevall [et al.]. // European Respiratory Journal. — 2007.� — Vol. 30, № 4. — P. 701−707.

Перспективы использования антиоксидантов для лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)

Таганович А.Д., Девина Е.А., Принькова Т.Ю., Таганович Н.Д.

кафедра биологической химии и кафедра клинической фармакологии, Белорусский государственный медицинский университет

Активные формы кислорода (АФК), такие как супероксиданион (О₂^{. -}), гидроксильный радикал (^.ОН), имея в своем составе неспаренные электроны, обладают высокой реакционной способностью к окислению. Эти вещества постоянно присутствуют в легких, поскольку образуются непосредственно в клетках легочной ткани (в результате функционирования в митохондриях цепи переноса электронов или активации фагоцитов) или попадают туда из вдыхаемого воздуха (табачный дым, отходы производства). Образование АФК имеет прямое отношение к окислению белков, ДНК и липидов. Продукты такого окисления могут непосредственно вызывать повреждение легких или опосредованно, через стимуляцию образования в клетках вторичных активных радикалов, других биологически активных соединений.

АФК могут разрушать внеклеточный матрикс и кровеносные сосуды, стимулировать слизеобразование, ингибировать антипротеазы, вызывать апоптоз клеток, оказывать регуляторное воздействие на клеточную пролиферацию [3]. Установлено, что повышенный уровень АФК имеет прямое отношение к формированию воспалительной реакции в легких за счет активации таких факторов транскрипции как ядерный фактор-каппаВ (NF-kB) и активаторный белок-1 (AP-1), перестройки хроматина и экспрессии генов, кодирующих структуру провоспалительных медиаторов (рис.1) [4].

Исходя из того, что оксиданты, свободные радикалы и альдегиды в качестве продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) принимают участие в патогенезе ХОБЛ, проводятся интенсивные исследования, посвященные возможности использования антиоксидантов в качестве средств эффективного лечения этого заболевания. В данной статье обсуждаются подходы к использованию антиоксидантов в терапии ХОБЛ.

Вдыхаемые оксиданты и сигаретный дым

ХОБЛ — медленно прогрессирующее заболевание, для которого характерно, большей частью, необратимое ограничение воздушного потока через легкие. Основным этиологическим фактором развития этого состояния является табачный дым. Среди больных ХОБЛ более 90% — курильщики. Однако заболевание развивается только у 15%-20% курильщиков. При этом у них быстро уменьшается объем форсированного выдоха (FEV₁) [5]. За один вдох с сигаретным дымом в организм поступает более чем 10¹⁷ молекул оксидантов — свободных радикалов и более 4700 химических соединений [6].

Воспаление развивается в ответ на попадание АФК в легкие с вдыхаемым воздухом, или они продуцируются активными нейтрофилами (Н), альвеолярными макрофагами (АМ), эозинофилами (Эоз) и эпителиальными клетками. АФК вызывают перекисное окисление липидов (ПОЛ). В формирование воспалительного ответа легочной ткани у больных ХОБЛ вовлекаются усиленная транскрипция генов, кодирующих структуру провоспалительных цитокинов и хемокинов, следовательно, повышенное образование адгезионных молекул, провоспалительных медиаторов.

Клеточные АФК

Характерной чертой ХОБЛ является развитие воспалительной реакции, в ходе которой активируются эпителиальные клетки, макрофаги, нейтрофильные и эозинофильные лейкоциты, моноциты и лимфоциты [3]. Активированные макрофаги, нейтрофилы и эозинофилы образуют О₂^{. -}, который быстро превращается в Н₂О₂ под влиянием супероксид дисмутазы (СОД). ^.ОН образуется неферментативным путем в присутствии железа (Fe²⁺). Образование АФК может происходить внутри клеток различными путями. Основным ферментом, принимающим участие в образовании АФК, является НАДФН^.Н⁺ оксидаза. Она представляет собой комплексную ферментативную систему, которая присутствует в фагоцитах и эпителиальных клетках. В клетках фагоцитарного ряда, помимо НАДФН^.Н⁺ оксидазы, в образовании АФК участвуют и другие ферменты. Работа некоторых включает действие гем пероксидазы (миелопероксидаза в нейтрофилах, эозинофильная пероксидаза в эозинофильных лейкоцитах). Супероксид анион и пероксид водорода (Н₂О₂) могут образовываться в митохондриях в реакции, катализируемой ксантин оксидазой. Получены экспериментальные данные, согласно которым ксантин оксидазная активность, наряду с уровнем О₂^{. -} и продуктов ПОЛ, была увеличена в составе бесклеточной бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ) и плазме крови больных ХОБЛ [7].

Маркеры окислительного стресса в конденсате выдыхаемого воздуха

Обнаружение маркеров окислительного стресса при использовании неинвазивных методов обследования больных является той желанной и важной задачей, решив которую, можно следить за эффективностью проводимого лечения. Сравнительно недавно внимание исследователей привлек поиск таких биомаркеров в конденсате выдыхаемого воздуха (КВВ), собранного у больных ХОБЛ. В КВВ при этом заболевании, как и у курильщиков, обнаружен повышенный уровень Н₂О₂, который был наиболее высоким в период обострения ХОБЛ [8,9]. Концентрация 8-изо-простагландина F₂_α (8-изопростана) была выше в КВВ здоровых курильщиков, по сравнению с некурящими людьми. Еще более высокой она была у больных ХОБЛ, отражая степень развития окислительного стресса [10]. Концентрация продуктов ПОЛ, в частности, тех, которые реагируют с тиобарбитуровой кислотой, также была обнаружена повышенной в КВВ и легких больных со стабильной ХОБЛ [8].

Антиоксидантная терапия

Антиоксидантная система и антиоксидантные витамины

Для курения и ХОБЛ в период обострения характерно снижение мощности компонентов антиоксидантной системы в плазме крови и количества сульфгидрильных групп в составе белков плазмы крови [11]. Уменьшение антиоксидантной активности у курильщиков наблюдается пока они курят. Отказ от курения быстро приводит к восстановлению антиоксидантной активности. При обострении ХОБЛ, однако, антиоксидантная активность остается низкой в течение нескольких дней после приступа, проявляя тенденцию к нормализации в период ремиссии [12].

Наблюдаемое снижение антиоксидантной активности, по крайней мере частично, можно объяснить увеличенным высвобождением АФК из нейтрофильных лейкоцитов периферической крови. Об этом, в частности, свидетельствует обнаруженная сильная обратная коррелятивная связь между высвобождением нейтрофилами супероксид аниона и актиоксидантной активностью плазмы крови [13]. Если исходить из важной роли баланса оксиданты/антиоксиданты в патогенезе ХОБЛ, логично допустить, что индивидуальные различия в антиоксидантной способности у людей ответственны за вероятность развития ХОБЛ у курильщиков.

Имеются различные предложения по проведению рациональной антиоксидантной терапии, направленной на ликвидацию или ослабление окислительного стресса и, соответственно, воспалительной реакции при ХОБЛ: 1) использование тиоловых соединений — N-ацетил-L-цистеина, N-ацистелина, эфиров глутатиона, тиоредоксина, процистеина, ердостеина, N-изобутирилцистеина; 2) использование индукторов синтеза глутатиона; 3) использование антиоксидантных витаминов (А, Е, С), β-каротина, Ко Q₁₀; 4) использование полифенолов — куркумина, резвератрола, кверцетина и катехинов зеленого чая; 5) использование аналогов супероксид дисмутазы и глутатион пероксидазы; 6) использование эбселена и порфиринов.

В ряде исследований было показано, что снижение антиоксидантной активности у курильщиков сопряжено с низким уровнем основных антиоксидантов плазмы крови. Так, в сыворотке крови, лейкоцитах и БАЛЖ курильщиков и больных ХОБЛ наблюдали снижение концентрации витамина С, витамина Е, β-каротина, селена [14]. Аскорбиновая кислота считается важнейшим антиоксидантом в плазме крови. Видимо, поэтому, как бы в попытке восстановить антиоксидантный баланс, альвеолярные макрофаги у курящих людей помимо того, что были насыщены витамином С, проявляли повышенную способность к поглощению аскорбата из окружающей среды [15].

Самый простой подход к увеличению защитной способности антиоксидантной системы — добавить витамины С, Е и β-каротин в пищу. Действительно, обследуя людей в общей популяционной группе, обнаружено положительная взаимосвязь между потреблением антиоксидантных витаминов с пищей и функцией легких [16]. В то же время, проведенные эпидемиологические исследования показали отрицательную взаимосвязь потребления антиоксидантов с пищей и легочной функцией, а также с обструктивной болезнью легких [ ]. Еще в одной работе получены аргументы в пользу того, что содержание антиоксидантов в пище объясняет разницу в уровне смертности от ХОБЛ в различных популяциях [17]. Установлено, что добавление в пищу антиоксидантных витаминов способствовало снижению продуктов ПОЛ в воздухопроводящих путях, уровня 8-изопростана в плазме крови курильщиков [18].

Обобщая, можно констатировать, что приведенные результаты исследований подтверждают концепцию о добавлении антиоксидантов в пищу в качестве возможной терапии, направленной на предотвращение или ослабление окислительного стресса и воспалительной реакции — ключевых звеньев в развитии ХОБЛ.

Меры, направленные на усиление продукции антиоксидантов в легких

Еще одним подходом к исправлению оксидантного дисбаланса при ХОБЛ может быть усиление образования антиоксидантов в самих легких.

Тиол-содержащие вещества легких: глутатион и его биосинтез

Серусодержащий антиоксидант — глутатион (Г-SH) в значительном количестве сосредоточен в жидкости, прилежащей к эпителиальной выстилке воздухопроводящих путей, и обладает важной защитной функцией в прилежащем пространстве и клетках. Cнижение концентрации Г-SH в эпителиальных клетках приводит к потере барьерной функции и усилению проницаемости [19]. У длительно курящих людей уровень Г-SH в жидкости, прилежащей к эпителиальной выстилке, был выше, чем у некурящих [20]. По мнению Harju T. с сотр., превышение концентрации Г-SH в составе БАЛЖ даже в 2 раза у хронических курильщиков может быть недостаточно, чтобы справиться с избыточным количеством оксидантов во время курения [21]. В этой же работе приведены данные о том, что иммунореактивность глутамат цистеин лигазы, ключевого фермента синтеза Г-SH, была снижена в воздухпроводящих путях курильщиков по сравнению с некурящими. Чуть позже было показано, что сниженный уровень Г-SH в клетках БАЛЖ у курильщиков взаимосвязан с более слабой экспрессией легкой субъединицы (полипептидной цепи) этого фермента [22]. В связи с этим, в качестве перспективного средства, направленного против хронического воспаления и повреждения легочной ткани оксидантами, рассматривается генная терапия глутамат цистеин лигазы.

Логично было бы предположить, что повышения антиоксидантного потенциала при лечении ХОБЛ можно было бы достигнуть прямым увеличением концентрации Г-SH. В попытке реализовать такой подход были проведены исследования, в ходе которых Г-SH вводили внутривенно, per os, а также в виде аэрозольных ингаляций [23]. Однако желаемого эффекта не было достигнуто. Наоборот, проявлялись нежелательные побочные эффекты из-за образования токсичных промежуточных метаболитов. Отсюда исследователи пришли к заключению о том, что данный подход бесперспективен.

N-ацетил-L-цистеин (АЦЦ)

АЦЦ благодаря цистеину в своем составе является хорошим восстановителем и предшественником Г-SH. В кишечнике АЦЦ деацитилируется, в результате высвобождается цистеин. АЦЦ может также восстанавливать аминокислоту цистин до цистеина за счет насыщения водородами дисульфидной связи. Это служит важным механизмом для увеличения внутриклеточного Г-SH в легких. Он способен напрямую связываться с оксидантами. АЦЦ используется также в качестве муколитического средства, регулируя вязкость слизи и облегчая ее выведение. Использование муколитиков у больных ХОБЛ снижает частоту обострений на 29% в расчете на одного больного в год.

Попытки применить АЦЦ для увеличения уровня Г-SH у больных ХОБЛ принесли неоднозначные результаты. Согласно данных рандомизированного двойного слепого исследования прием внутрь дважды в день по 600 мг АЦЦ в течение 6−12 месяцев уменьшал концентрацию маркеров окислительного стресса в плазме крови, БАЛЖ или КВВ у курильщиков и больных со стабильным течением ХОБЛ [24]. Нормализация оксидантных биомаркеров сопровождалась улучшением клинического состояния больных, в частности, снижением бронхиальной гиперсекреции, меньшим падением FEV₁, уменьшением риска обострений [25] .

Есть сведения, что после приема внутрь АЦЦ усиливалась фагоцитарная активность макрофагов в составе БАЛЖ у здоровых курильщиков [26]. Этого не наблюдалось у больных ХОБЛ, как предполагалось, вследствие недостигнутой активной концентрации АЦЦ в легких. Однако проведенное, приблизительно, в тот же период полицентровое исследование показало, что дозированное ингаляционное введение АЦЦ больных с хроническим кашлем не вызывало улучшения их состояния здоровья, функции внешнего дыхания, не снижало кашля, чувства затрудненного дыхания [27]. Казалось бы на вопрос об эффективности АЦЦ при лечении ХОБЛ должно было бы ответить проведенное впоследствии масштабное исследование под названием «BRONCUS (Bronchitis randomized on NAC cost-utility study)». Результаты его IIIфазы, доложенные в 2005 году, сводились к отсутствию эффекта, направленного против снижения FEV₁. При этом уменьшались величина избыточного давления в легких и тяжесть обострения у больных с тяжелым ХОБЛ, для лечения которых не использовались глюкокортикоиды [28]. Таким образом, вопрос о том, в какой степени прием АЦЦ обеспечивает улучшение состояния больных ХОБЛ, остается открытым.

N-ацистелин

Этот препарат, подобно АЦЦ, обладает муколитическим и антиоксидантным (восстанавливающим) действием. По структуре он представляет АЦЦ, связанный с аминокислотой — лизином. Преимуществом этого препарата является то, что его раствор имеет нейтральный рН (раствор АЦЦ — кислый). Будучи введенный в легкие в виде аэрозоля, N-ацистелин не вызывает побочного действия. По механизму действия он схож с АЦЦ. Так, в литературе встречаются данные, согласно которым N-ацистелин способствовал увеличению концентрации Г-SH в альвеолярных эпителиальных клетках и ингибировал образование пероксида водорода и О₂^{. -} полиморфноядерными лейкоцитами курильщиков с ХОБЛ. Впоследствии было обнаружено, что препарат ингибировал опосредованное оксидантами образование интерлейкина-8 в культуре альвеолярных эпителиальных клеток, что свидетельствовало о противовоспалительном действии N-ацистелина [29].

N-изобутирилцистеин

Препарат также содержит в своем составе SH-группы и был предложен для лечения ХОБЛ в качестве альтернативы АЦЦ. Его отличительной особенностью является меньшая подверженность внутриклеточному гидролизу. Тем самым, расчет был на большую эффективность в качестве антиоксиданта, по сравнению с АЦЦ, длительность жизни которого в качестве донатора SH-групп в клетках невелика. Однако проведенные клинические испытания не оправдали таких надежд [30].

Эрдостеин

Тиол-содержащее соединение, обладающее антиоксидантным действием, которое сравнительно недавно стали исследовать в качестве лекарственного препарата для лечения ХОБЛ [30]. Установлено, что прием его в течение 8 месяцев существенно уменьшает частоту обострений, улучшает функцию внешнего дыхания и качество жизни больных. Остается неясным, благодаря чему достигается такой положительный эффект, поскольку помимо антиоксидантного действия (присутствие SH-групп), препарат уменьшает адгезивные свойства бактерий.

Аналоги антиоксидантных ферментов

В альвеолярных макрофагах людей с непродолжительным стажем курения активность антиоксидантных ферментов была повышена [31]. Однако позже было показано, что в альвеолярных макрофагах у «старых» курильщиков, по сравнению с некурящими людьми, увеличенному образованию супероксид аниона сопутствует сниженная активность антиоксидантных ферментов (CuZn супероксид дисмутазы — СОД, глутатион-S-трансферазы и глутатион пероксидазы) [32]. Экспериментальные исследования продемонстрировали увеличенную активность СОД, глутатион пероксидазы в легких крыс, в альвеолярных макрофагах хомячков после вдыхания животными табачного дыма [31]. Между тем, механизм влияния табачного дыма на антиоксидантные ферменты остается неизвестным.

В качестве аналога СОД исследуется активность так называемых спиновых ловушек, которые напрямую реагируют с активными формами кислорода и азота в местах воспаления. Smith K.R.с сотр. было обнаружено, что внутритрахеальное введение одной из таких ловушек, Mg(III) мезотетракис (N,N^, -диэтил-1,3-имдазол-2-ил) порфирина (AEOL 10150, AEOL 10113) ингибировало воспалительную реакцию (уменьшилось количество нейтрофилов и макрофагов) у крыс, которые подвергались воздействию табачного дыма в период от 2 суток (6 часов в сутки) до 8 недель ( 3 суток в неделю) [33]. Эти соединения действовали не только аналогично СОД, нейтрализуя перекиси липидов и пероксинитрит, но и были эффективны в лечении различных экспериментальных моделей заболеваний легких.

Аналог СОД — М40419 блокировал развитие эмфиземы у экспериментальных животных, эффективно снижал уровень маркеров окислительного стресса [34]. Наконец, было показано, что рекомбинантная СОД препятствует скоплению нейтрофилов в просвете воздухопроводящих путей у экспериментальных животных после воздействия табачного дыма, а также образованию интерлейкина-8 посредством ингибирования NF-kB [35].

С другой стороны, в настоящее время на стадии изучения находятся небольшие молекулы с ферментативной активностью, подобной глутатион пероксидазе. В частности, одно из них содержит в своем составе селен, поэтому получило название «эбселен». Эбселен, как было установлено, усиливает эффективность глутатиона в качестве антиоксиданта. Он успешно снижает интенсивность воспаления в бронхах экспериментальных животных (об этом судили по нейтрофильной реакции и экспрессии хемокинов), вызванного липополисахаридом [36]. Пока нет сведений относительно аналогичного действия эбселена при табакокурении.

Приведенные результаты дают основание полагать, что соединения со свойствами антиоксидантных ферментов могли бы использоваться в качестве новых противовоспалительных препаратов, способных регулировать молекулярные события при ХОБЛ.

Модуляция чувствительных к оксидантам факторов транскрипции и путей формирования воспалительной реакции

В регуляцию генов, кодирующих структуру белков — участников воспалительной реакции, вовлечено множество факторов транскрипции. Так, окислительный стресс активирует NF-kB и AP-1 [37]. NF-kB представляет гетеродимерный белковый комплекс, который состоит из субъединиц, получивших название р50 и р65. Активация NF-kB приводит к увеличеннму образованию в клетках провоспалительных медиаторов.

В бронхиальном эпителии у курильщиков и больных ХОБЛ была обнаружена увеличенная экспрессия белка р65. Причем, у последних она коррелировала с выраженностью затруднения дыхания [38]. Вскоре продемонстрировали клеточную специфичность активации NF-kB. Увеличение концентрации субъединицы р65 имело место в макрофагах, выделенных из мокроты больных ХОБЛ в период обострения заболевания, но не в нейтрофилах [39]. Параллельно в макрофагах и моноцитах нарастало образование провоспалительных медиаторов, под влиянием которых происходила мобилизация нейтрофилов в воздухопроводящих путях. Активацию NF-kB ингибировала совместная инкубация клеток с АЦЦ [40]. Это является прямым свидетельством стимуляции факторов транскрипции вследствие окислительного стресса у больных ХОБЛ.

Заманчиво было бы прервать цепь событий, которая приводит к активации NF-kB. В частности, внимание исследователей привлекают ингибиторы фермента, который стимулирует фосфорилирование ингибитора NF-kB. Дело в том, что пока ингибитор присоединен к NF-kB, тот не может проникнуть в ядро и влиять на синтез РНК, а значит, на образование белков. Как только ингибитор подвергнется фосфорилированию, он отщепляется от NF-kB, связывается убиквитином и разрушается. Таким образом, задача состоит в том, чтобы не допустить фосфорилирования ингибитора, подавив активность соответствующей киназы, тем самым воспрепятствовать активации NF-kB. Вещества, обладающие подобными свойствами, в настоящее находятся на стадии доклинического исследования, причем, сразу в нескольких крупных фармацевтических компаниях.

Несмотря на перспективность такого подхода в лечении ХОБЛ, существует опасение, что путь активации NF-kB является общим для регуляции синтеза самых разных белков. Поэтому использование ингибиторов может привести к нежелательным последствиям, в том числе, к нарушению механизмов защиты от инфекции.

Окислительный стресс и эффективность стероидной терапии при ХОБЛ

Есть предположение, что окислительный стресс имеет значение для формирования устойчивости к кортикостероидам при ХОБЛ.

Целый ряд исследований был посвящен важной роли оксидантов в регуляции активности гистон деацетилазы, фермента, имеющего прямое отношение к транскрипции генов провоспалительных цитокинов. Механизм действия глюкокортикоидов включает присоединение к рецептору для глюкокортикоида этого фермента, точнее, гистон деацетилазы 2. Далее гормон-рецепторный комплес с ферментом поступает в ядро. Там фермент катализирует деацетилирование гистонов, что приводит к снижению транскрипции «воспалительных» генов.

Имеется множество свидетельств тому, как в альвеолярных макрофагах курильщиков уменьшенному уровню деацетилазы гистонов — 2 сопутствует увеличение образования провоспалительных цитокинов и сниженная чувствительность к глюкокортикоидам [41,42]. Такую же, по сути дела, направленность изменений наблюдали другие исследователи в альвеолярных макрофагах больных ХОБЛ по сравнению со здоровыми курильщиками. Если суммировать полученные сведения, то возможный механизм ацетилирования гистонов при окислительном стрессе у курильщиков и больных ХОБЛ становится нечувствительным к глюкокортикоидам из-за все тех же оксидантов, которые ингибируют активность деацетилазы гистонов — 2. В таком случае антиоксиданты должны были бы препятствовать этому за счет увеличения экспрессии фермента.

Полифенолы

Полифенолы, содержащиеся в продуктах питания, обладают антиоксидантным и противовоспалительным действием [43]. Куркумин содержится в многолетнем травянистом растении Curcuma longa (более известным под названием куркума). Куркума традицинно используется в восточных странах при разных недугах, в особенности в качестве противовоспалительного средства. Сравнительно недавно было установлено, что куркумин ингибирует экспрессию/активацию NF-kB, образование интерлейкина-8, циклооксигеназы −2, гем оксигеназы-1, цитокинов и накопление нейтрофилов в легких. Куркумин оказывает многообразное влияние, направленное против окислительного стресса, вызванного табачным дымом [23]. Он нейтрализует АФК, увеличивает образование глутатиона за увеличения активности глутамат цистеин лигазы, а также обладает противовоспалительным действием посредством ингибрования образования NF-kB и интерлейкина-8.

Резвератрол — это флавоноид, выделенный из красного вина. Как оказалось, он эффективно ингибирует образование провоспалительных цитокинов в макрофагах больных ХОБЛ [44]. Такая же способность резвератрола была продемонстрирована в легких крыс после введения им липополисасахарида [45].

Полагают, что противовоспалительная активность резвератрола обусловлена его способностью индуцировать образование соединений, катализирующих деацетилирование гистонов. Однако до настоящего времени молекулярный механизм противовоспалительного действия полифенолов при окислительном стрессе, развившемся в результате вдыхания табачного дыма, не изучен. Согласно одной точке зрения, полифенолы восстанавливают чувствительность к глюкокортикоидам за счет увеличения активности деацетилаз гистонов в моноцитах/макрофагах. Повышенная наработка или восстановленная активность I, II иIIIего изоферментных форм приводит к усиленному их комплексированию с р65 и глюкокортикоидным рецептором. В результате NF-kB становится неэффективным. Согласно другому возможному механизму, опосредованное полифенолами угнетение воспалительной реакции происходит за счет прямого обезвреживания оксидантов и альдегидов и угнетения процесса транскрипции за счет ингибирования гистон деацетилазной активности [41, 46].

Катехины зеленого чая (эпигаллокатехин-3-галлат) вместе с теофиллином так же рассматриваются в качестве перспективных средств, способных устранить или ослабить окислительный стресс и воспалительную реакцию, развившиеся в результате курения [47]. Однако опровергнуть или подтвердить такое предположение не представляется возможным, поскольку экспериментальных исследований подобного рода ни in vitro, ни in vivo не проводилось.

Возникает естественный вопрос, в какой степени биофлавоноиды могли бы быть полезны в лечении ХОБЛ. Группа исследователей, возглавляемая доктором Tabak C., изучала влияние приема внутрь катехинов, флавонолов и флавонов на легочную функцию 13651 жителей Дании с симптомами ХОБЛ [48]. Была обнаружена положительная взаимосвязь катехинов (в частности, полифенолов зеленого чая, эпигаллокатехина галлата), флавонола (в частности, кверцетина и кэмпферола) и флавона (апигенина и лютеолина) с FEV₁, и обратная взаимосвязь с хроническим кашлем и затруднением дыхания, но не с образованием мокроты.

Данные этого исследования получили свое развитие в другой работе [49]. В ней на основании наблюдения за 20 лет в Финляндии, Италии и Дании было показано защитное действие полифенолов из фруктов в сочетании с витамином Е, направленное против симптомов ХОБЛ и смертности от этого заболевания. Эти важные результаты, безусловно, могут служить основанием для дальнейших экспериментальных, клинических, эпидемиологических исследований, которые бы привнесли дополнительные доказательства успешного использования пищевых добавок в виде полифенолов, биофлавоноидов в лечении ХОБЛ.

Литература

Ito K., Yamamura S., Essilfie-Quaye S. et al. Histone deacetylase 2-mediated deacetylation of the glucocorticoid receptor enables NF-kB suppression //J. Experim. Med. — 2006. — Vol. 203, N 1. — P. 7−13
Yang Se-Ran, Chida A.S., Bauter M.R. et al. Cigarette smoke induces proinflammatory cytokine release by activation of NF-kB and posttranslational modifications of histone deacetylase in macrophages //Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. — 2006. — Vol. 291. — P. L46-L57.
RahmanI., Adcock I.M. Oxidative stress and redox regulation of lung inflammation in COPD //Eur. Respir. J. 2006. — Vol.28. — P. 219−242
Barnes P.J. Mediators of chronic obstructive pulmonary disease //Pharmacological reviews. — 2004. — Vol.56, N4. — P. 515−548
Yoshida T., Tuder R.M. Pathobiology of cigarette smoke-induced chronic obstructive pulmonary disease //Physiol. Rev. — 2007. — Vol.87. — P.1047—1082
Repine J.E., Bast A., Lankhorst I. Oxidative stress in chronic obstructive pulmonary disease // Am J Respir Crit Care Med. — 1997. — Vol. 156. — P. 341−357
Pinamonti S., Leis M., Barbieri A. Detection of xanthine oxidase activity products by EPRand HPLC in bronchoalveolar lavage fluid from patients with chronic obstructive pulmonary disease //Free Radic Biol Med. — 1998. — Vol. 25. — P. 771−779.
Montuschi, P., Corradi, M., Ciabattoni, G., van Rensen E.L. et al. Breath condensate analysis of 8-isoprostane: a new approach for assessment of oxidative stress in patients with chronic obstructive pulmonary disease //Am J Respir Crit Care Med, 1999. — Vol. 159, A798.
Mak JC. Pathogenesis of COPD. Part II. Oxidative-antioxidative imbalance // Int J Tuberc Lung Dis. 2008 Vol.12, N4. — P. 368−74
Nadeem A, Raj HG, Chhabra SK. Increased oxidative stress and altered levels of antioxidants in chronic obstructive pulmonary disease //Inflammation, 2005. — Vol...29, N 1. — P.23−32
RahmanI., Morrison D., Donaldson K. Systemic oxidative stress in asthma, COPD, and smokers //Am J Respir Crit Care Med, 1996. — Vol. 154. — P. 1055—1060
Tug T., Karatas F., Terzi S.M. Antioxidant vitamins (A,C and E) and malondialdehyde levels in acute exacerbation and stable periods of patients with chronic obstructive pulmonary disease //Clin Invest Med, 2004. — Vol. 27. — P. 123−128.
RahmanI., MacNee W. Oxidant/antioxidant imbalance in smokers and chronic obstructive pulmonary disease //Thorax, 1996. — Vol. 51. — P. 348−350
Britton J.R., Pavord I.D., Richards K.A. Dietary antioxidant vitamin intake and lung function in the general population //Am J Respir Crit Care Med, 1995. — Vol. 151. — P. 1383—1387
Hirayama F, Lee AH, Binns CW, Taniguchi H. Dietary supplementation by Japanese patients with chronic obstructive pulmonary disease // Inhal Toxicol, 2009. — Vol.21, N 3. — P. 173−81
Dietrich M., Block G., Hudes M. Antioxidant supplementation decreases lipid peroxidation biomarker F(2) -isoprostanes in plasma of smokers //Cancer Epidemiol Biomarkers Prev., 2002. — Vol. 11. — P. 7−13
Fitzpatrick AM, Teague WG, HolguinF, Yeh M, Brown LA; Severe Asthma Research Program. Airway glutathione homeostasis is altered in children with severe asthma: evidence for oxidant stress //J Allergy Clin Immunol., 2009. — Vol.123, N1. — P.146−152...
Rahman I, MacNee W. Lung glutathione and oxidative stress: implications in cigarette smoke-induced airway disease //Am J Physiol., 1999 Vol. 277, N 6 . — P. L1067—1088
Harju T., Kaarteenaho-Wiik R., Soini Y. Diminished immunoreactivity of gamma-glutamylcysteine synthetase in the airways of smokers’ lung //Am J Respir Crit Care Med, 2002. — Vol. 166. — P. 754−759
Neurohr C., Lenz A-G., DingI.Glutamate-cysteine ligase modulatory subunit in BALalveolar macrophages of healthy smokers //Eur Respir J., 2003. — Vol. 22. — P. 82−87
Rahman I. Antioxidant therapeutic advances in COPD //Ther Adv Respir Dis. 2008. — Vol. 2, N 6. — P.351−374
Dekhuijzen PN, van Beurden WJ. The role for N-acetylcysteine in the management of COPD //Int J Chron Obstruct Pulmon Dis., 2006. — Vol.1, N 2. — P. 99−106
Stey C., Steurer J., Bachmann S., Medici T.C., Tramer M.R. The effect of oral N-acetylcysteine in chronic bronchitis: a quantitative systematic review //Eur Respir J, 2000. — Vol. 16. — P. 253−262
LindenM., Rasmussen J.B., Piitulainen E. Airway inflammation in smokers with nonobstructive and obstructive chronic bronchitis //Am Rev Respir Dis., 1993. — Vol. 148. — P. 1226—1232
Dueholm M, Nielson C, Thorshauge H et al. N-acetylcysteine by metered dose inhaler in the treatment of chronic bronchitis: a multicentre study //Respir Med,1992. — Vol. 86. — P. 89−92
Decramer M, Rutten-van Molken M, Dekhuijzen PN, et al... Effects of N-acetylcysteine on outcomes in chronic obstructive pulmonary disease (Bronchitis Randomized on NAC Cost-Utility Study, BRONCUS); a randomised placebo-controlled trial. Lancet, 2005. — Vol. 365. — P. 1552—1560
Rahman I. Antioxidant therapies in COPD //International Journal of COPD, 2006. — Vol. 1, N 1. — P. 15−29
Ekberg-Jansson A, Larson M, MacNee W, et al. N-isobutyrylcysteine, a donor of systemic thiols, does not reduce the exacerbation rate in chronic bronchitis. Eur Respir J, 1999. — Vol. 13. — P. 829−34.
McCusker K, Hoidal J. Selective increase of antioxidant enzyme activity in the alveolar macrophages from cigarette smokers and smoke exposed hamsters. Am Rev Respir Dis, 1990. — Vol. 141. — P. 678−682.
Kondo T, Tagami S, Yoshioka A, et al... Current smoking of elderly men reduces antioxidants in alveolar macrophages. Am J Respir Crit Care Med, 1994. — Vol.149. — P.178−182.
Smith KR, Uyeminami DL, Kodavanti UP, et al. 2002. Inhibition of tobacco smoke-induced lung inflammation by a catalytic antioxidant. Free Radic Biol Med, Vol.33. — P.1106—1114.
Tuder RM, Zhen L, Cho CY, et al... Oxidative stress and apoptosis interact and cause emphysema due to vascular endothelial growth factor receptor blockade. Am J Respir Cell Mol Biol, 2003. — Vol. 29. — P. 88−97.
Nishikawa M, Kakemizu N, Ito T, et al. Superoxide mediates cigarette smoke-induced infi ltration of neutrophils into the airways through nuclear factor-kappaB activation and IL-8 mRNA expression in guinea pigs in vivo. Am J Respir Cell Mol Biol, 1999. — Vol. 20. — P.189−198.
Haddad el B, McCluskie K, Birrell MA, et al. Differential effects of ebselen on neutrophil recruitment, chemokine, and infl ammatory mediator expression in a rat model of lipopolysaccharide-induced pulmonary infl ammation. J Immunol, 2002. — Vol.169. — P.974−982.
Barnes P.J. Mediators of chronic obstructive pulmonary disease //Pharmacological Reviews, 2004. — Vol. 58, N 4. — P. 515−548
Di Stefano A, Caramori G, Oates T, Capelli A, Lusuardi M, Gnemmi I, Ioli F, Chung KF, Donner CF, Barnes PJ, Adcock IM. Increased expression of nuclear factor-kappaB in bronchial biopsies from smokers and patients with COPD //Eur Respir J. 2002 Vol. 20, N 3. — P. 556−563.
Caramori G, Romagnoli M, Casolari P, et al. Nuclear localization of p65 in sputum macrophages but not in sputum neutrophils during COPD exacerbations. //Thorax, 2003. — Vol. 58. — P.348−351.
Schreck R, Albermann K, Baeuerle PA. Nuclear factor kappa B: an oxidative stress-responsive transcription factor of eukaryotic cells. FreeRadic Res Commun, 1992. — Vol. 17 P. 221−237.
Se-Ran Y., Chida A., Bauter M., Shafiq N. et al. Cigarette smoke induces proinflammatory cytokine release by activation of NF-kB and posttranslational modifications of histone deacetylase in macrophages //Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol, 2006. - Vol. 291. — P. L46-L57.
Walters M., Paul-Clark M., McMaster S., Ito K. et al. Cigarette smoke activates human monocytes by an oxidant-AP-1 signalling pathway: implications for steroid resistance //Mol. Pharmacol., 2005. — Vol. 68. — P. 1343—1353.
Rahman I. Dietary polyphenols mediated regulation of oxidative stress and chromatin remodeling in inflammation //Nutr Rev, 2008. — Vol. 66(Suppl 1). — P. S42-S45
Donnelly L., NewtonR., Kennedy G., Fenwick P. et al. Anti-inflammatory effects of resveratrol in lung epithelial cells: molecular mechanisms //Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol, 2004. — Vol. 287. — P. L774-L783
Birrell M., McCluskie K., Wong S., Donnelly L. et al. Resveratrol, an extract of red wine, inhibits lipopolisacharide induced airway neutrophilia and inflammatory mediators through an NF-kB-independent mechanism //The FASEB Journal express article 10.1096/fj. 04−2691 fje. Published online February 25, 2005. — 22 p.
Ito K., Yamamura S., Essilfie-Quaye S., Cosio B., Ito M. et al. Histone deacetylase 2-mediated deacetylation of the glucocorticoid receptor enables NF-kB suppression //The Journal of Experimantal Medicine, 2006. — Vol. 203, N 1. — P. 7−13.
Schwartz JL, Baker V, Larious E, et alMolecular and cellular effects of green tea on oral cells of smokers: a pilot study. Mol Nutr Food Res, 2005. — Vol. 49. — P. 43−51.
Tabak C, Ilja C, Arts CW, et al. Chronic obstructive pulmonary disease and intake of catechins, flavonols, and flavones: the MORGEN Study. Am J Respir Crit Care Med, 2001. — Vol. 164. — P. 61−64.
Walda IC, Tabak C, Smit HA, et al. Diet and 20-year chronic obstructive pulmonary disease mortality in middle-aged men from three European countries. Eur J Clin Nutr, 2002. — Vol. 56. — P. 638−643.

Chest, 2009 Aug 20. [Epub ahead of print]

9. Rysz J, Stolarek RA, Luczynski R, Sarniak A, Wlodarczyk A. et al. Increased hydrogen peroxide concentration in the exhaled breath condensate of stable COPD patients after nebulized N-acetylcysteine //Pulm Pharmacol Ther. −2007. Vol. 20, N3. — P.281−289.

Современные подходы к диагностике диабетической невропатии

Шепелькевич А.П., Билодид И.К., Лобашова В.Л.

Белорусский государственный медицинский университет

УЗ «Городской эндокринологический диспансер» г. Минска

Диабетическая невропатия (ДН) является одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью пациентов с сахарным диабетом (СД). Данные о распространенности ДН широко варьируют в зависимости от используемых диагностических подходов. Так, анализ эпидемиологических исследований свидетельствует о том, что частота выявляемой при клиническом обследовании полиневропатии, составляет около 50% [1,2]. В то же время, при проведении электронейромиографического исследования диабетическая невропатия обнаруживается практически у 100% пациентов с СД [2].

Диабетическая невропатия является поздним осложнением СД, приводящим к значительному ухудшению качества жизни пациентов, ранней инвалидизации и смертности. Кроме того, лечение ДН является значимой статьей расходов в бюджете здравоохранения [1,2].

Согласно определению рабочей группы по диабетической стопе созданной в рамках Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (EASD) под ДН подразумевают наличие симптомов и/или признаков поражения периферической нервной системы у пациентов с СД при исключении прочих причин [3,4].

Экспертами Американской Диабетологической Ассоциации (ADA, 1992) ДН представляет собой клинически очевидные или субклинические расстройства нервной регуляции, которые встречаются у пациентов с СД при исключении прочих причин периферической невропатии [5,6].

Учитывая широкий спектр изменений в нервных волокнах, ассоциированных с СД, в настоящее время существует несколько классификаций синдромов поражения периферической нервной системы. Одной из наиболее часто используемой в клинической практике является классификация, предложенная P.K.Thomas в1997 г. и модифицированная А. J.M.Boulton и R.S.Beaser в 2005 году (Таблица 1):

Одним из важных этапов ранней диагностики ДН является выделение групп риска по развитию данного осложнения у пациентов с СД. Согласно алгоритму оказания специализированной медицинской помощи пациентам с СД, действующему в РФ [7] к группам риска развития диабетической невропатии относятся:

▪ пациенты с СД 1-го типа с декомпенсацией углеводного обмена спустя 3 года от манифестации заболевания;

▪ пациенты с СД 2-го типа с момента диагностики заболевания.

Согласно рекомендациям АДА,2009 г. проведение скрининга ДН желательно у всех пациентов с СД 1-го типа через 5 лет после выявления заболевания и с СД 2-го типа при постановке диагноза, затем ежегодно [8].

Комплексный поэтапный подход к диагностике ДН был предложен в1998 г. экспертами Американской Академии Неврологии [5,8], который включает:

оценку жалоб, анамнестических данных, клинических проявлений;
неврологический осмотр;
проведение и оценку тестов для определения чувствительности нижних конечностей (QST);
оценку скорости проведения нервного импульса по данным электромиографии;
проведение и оценку функциональных тестов для диагностики автономной нейропатии (QAFT).

C целью оптимизации диагностических подходов оценки ДН Американской ассоциацией нейрофизиологов в 1992 году предложены следующие уровни доказательности [9]:

1. Комбинация множественных симптомов и признаков невропатии с электродиагностическими данными дают максимально вероятный диагноз (используется в клинических исследованиях).

2. Средний уровень доказательности имеет место при сочетании множества признаков и симптомов, в случае когда электродиагностические методы диагностики недоступны.

3. Наименьшая степень доказательности невропатии имеет место, когда признаки и симптомы невропатии расходятся с данными миографии.

Научные клинические исследования в области диабетической невропатии в обязательном порядке должны включать все перечисленные этапы диагностики ДН [5,9,10].

1 этап: оценка жалоб, анамнестических данных, клинических проявлений.

1.1. Оценка жалоб.

Для характеристики выраженности ДН применяют различные шкалы количественной оценки симптомов нейропатии. Шкалы построены на анализе субъективных (TSS — Total Symptom Score , NSC — Neuropathy Symptoms and Change,НСС ) и объективных признаков (NISS, NISS LL — Neuropathy Impairment Score Low Limbs, НДС). Наиболее точно можно оценивать ДН в шкалах, учитывающих объективные и субъективные симптомы нейропатии (Объединенная шкала нейропатии — ОШН).

Количественный анализ жалоб может осуществляться по шкале TSS (Total Symptom Score-общая шкала симптомов) (Таблица 2):

Каждый из 4-х симптомов (боль, жжение, парестезии, онемение) оценивается по шкале TSS; учитывается наличие симптомов только в нижних конечностях. Затем баллы, полученные по каждому отдельному симптому, суммируются. Подсчет баллов проводится с учетом тех симптомов, которые наблюдаются у пациента в течение последних 24-х часов.

В Республике Беларусь для выявления диабетической невропатии адаптирована и распространена шкала оценки симптомов — НСС (Neuropathy Symptom Score)(Таблица 3):

Критерии оценки: 0 баллов — при отсутствии симптомов, 1 балл — при наличии симптомов, 2 балла — при усилении симптомов ночью.

1.2. Клинические проявления. Для ДН характерна широкая вариабельность клинической симптоматики. Дистальная симметричная сенсомоторная невропатия — наиболее частый вариант поражения периферической нервной системы при СД (Таблица 4):

Острая сенсорная невропатия чаще развивается при резком изменении показателей гликемии как в сторону ухудшения (состояние кетоацидоза), так и улучшения гликемического контроля (в ответ на назначение сахароснижающей терапии инсулином или пероральными сахароснижающими препаратами), так называемые «инсулиновые невриты» [11]. Патогенетической основой в данном случае является формирование артериовенозных шунтов и образование «новых» сосудов в системе интраневрального кровотока, что обусловливает состояние хронической ишемии нерва. Речь идет о тяжелейшей жгучей боли в конечностях, сочетающейся с ноющей болью в мышцах, с иррадиацией «болевых толчков» из стоп в голени, приступами гипералгезии и аллодинии конечностей и туловища. Гипергликемическая невропатия — это быстро обратимые неврологические нарушения. Нормализация показателей гликемии способствует облегчению тяжести неврологической симптоматики и улучшению состояния пациента [12,13].

Фокальные и мультифокальные невропатии. Краниальные невропатии встречаются крайне редко (0,05%), в основном, у лиц с большой длительностью заболевания. Типично поражение III, IV, VI, VII пары черепно-мозговых нервов. Симптоматику расценивают как проявление «микроваскулярного инсульта», которая в большинстве случаев самопроизвольно разрешается на протяжении нескольких месяцев [14].

Диабетическая радикулоневропатия проявляется болями опоясывающего характера, локализующимися на уровне грудной клетки и/или брюшной стенки. Вероятным механизмом их возникновения является обструкция сосуда, кровоснабжающего участок пораженного нерва [14]. Клиническое обследование пациента выявляет гетерогенность неврологических проявлений от отсутствия признаков нейропатии до нарушенной чувствительности и гипералгезии. Важна дифференцировка мононевропатии при СД с явлениями ущемления периферических нервов в чистом виде. Наиболее результативны в этом плане электромиографические методы исследования [15].

Тоннельные синдромы конечностей выявляются в 2 раза чаще у лиц с СД, чем в общей популяции [11]. Высокую встречаемость иногда связывают с частыми нефиксируемыми микротравмами при СД, метаболическими изменениями, отечностью в поражаемой области [16,17]. Наиболее частым вариантом является тоннельная невропатия запястного канала (при сдавлении срединного нерва поперечной связкой запястья), реже вовлекаются локтевой, бедренный, латеральный кожный нерв бедра, подошвенный или перонеальный нервы. Нейрофизиологические признаки тоннельного синдрома выявляются у 20−30% пациентов, в то время как симптоматика имеет место лишь у 5,8% пациентов с сахарным диабетом [13].

Диабетическая проксимальная моторная невропатия (диабетическая амиотрофия, проксимальная невропатия, диабетическая невропатическая кахексия) обычно развивается у лиц с СД 2-го типа в возрасте 50−60 лет[11]. Определяющей в клинической картине является тяжелая болевая симптоматика со стороны нижних конечностей, чаще с одной стороны (возможно, распространение на обе стороны), сопровождающееся атрофией мышц бедра, снижением массы тела, мышечными фасцикуляциями, спонтанными и/или провоцируемыми перкуссией мышцы. При нейрофизиологическом обследовании выявляются изменения амплитуды М-ответа, снижение скорости проведения по n. quadriceps. Результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что у пациентов с диабетической амиотрофией имеет место окклюзия эпиневральных кровеносных сосудов с развитием некротизирующего васкулита, инфильтрацией нерва клетками воспаления и гемосидерином[18].

Кром того, обсуждается роль аутоиммунных механизмов в развитии диабетической невропатии. ХВДП (хроническая воспалительная демиелинизирующая невропатия) -аутоиммунное поражение миелиновых оболочек периферических нервов. Чаще регистрируется у мужчин с СД 2-го типа преимущественного молодого и среднего возрастов и проявляется прогрессирующей слабостью и нарушением чувствительности верхних и нижних конечностей.

Автономная невропатия. Клинические проявления диабетической автономной невропатии представлены в таблице 5:

3. Количественная оценка имеющихся расстройств проводится на основании неврологического обследования пациентов и включает в себя определение различных видов чувствительности (болевой, тактильной, вибрационной, температурной, проприоцептивной) и сухожильных рефлексов.

Перечень необходимого оборудования и описание техники неврологического обследования пациента в РБ проводится согласно инструкции на метод, утвержденной Министерством здравоохранения Республики Беларусь 12.02.2010 г. № 006−0110 «Ранняя диагностика синдрома диабетической стопы у пациентов с сахарным диабетом»[19]:

Порог вибрационной чувствительности определяют при помощи неврологического камертона или биотезиометра. Исследование проводят в стандартных точках: основание большого пальца и внутренняя лодыжка. Вибрационная чувствительность не снижена, если больной перестает ощущать вибрацию, когда значение шкалы камертона соответствует определенному порогу. Уменьшение порога вибрационной чувствительности многими исследователями оценивается как наиболее неблагоприятный прогностический признак [20,21].

Температурная чувствительность определяется путем чередования прикосновений теплого и холодного предмета к соседним областям большого пальца, тыла стопы, внутренней лодыжки, голени и колена.

Болевая чувствительность исследуется с помощью тупой иглы либо (при наличии) специальных приборов (Neuropen, Pin-wheel).

Тактильная чувствительность оценивается с помощью10 гмонофиламента (5,07 Semmes-Weinstein) или при помощи касаний волокнами хлопковой ваты. Места, в которых необходимо проводить исследование, — подошвенная поверхность дистальной фаланги большого пальца стопы, подошвенная поверхность дистальной головки и V плюсневой кости. Количество прикосновений должно быть не менее 2-х в одной точке [22].

Для анализа состояния моторного отдела нервной системы определяют ахилловы и коленные рефлексы с помощью неврологического молоточка.

Сравнение полученных значений с нормативными показателями позволяет количественно оценить состояние различных видов чувствительности на субклинических стадиях диабетической невропатии.

В настоящее время существует несколько шкал для объективной оценки нарушений периферической иннервации: NIS (Neuropathy Impairment Score), NIS LL и НДС.В Европе и США наиболее распространенной является шкала NIS (Neuropathy Impairment Score — шкала невропатических нарушений). Пункты шкалы позволяют оценить состояние краниальных нервов, мышц лица и шеи, дыхательной мускулатуры, моторной и чувствительной сфер верхних и нижних конечностей. Модификация шкалы для оценки функции только нижних конечностей обозначается как NISLL (Neuropathy Impairment Score of lower limbs — шкала невропатических нарушений нижних конечностей).

Шкала NIS LL включает в себя оценку мышечной силы (сгибание и разгибание бедра, коленного сустава, голеностопного сустава, пальцев стопы справа и слева), рефлексов (ахиллов, коленный), тактильной, болевой, вибрационной чувствительности и мышечно-суставного чувства.

Мышечная сила оценивается следующим образом: 0 — норма, 1 — снижение на 25%, 2 — снижение на 50%, 3 — снижение на 75% (3,25 — движение с развитием усилия, 3,5 — движение без развития усилия, 3,75 — сокращения мышц без движения), 4 — паралич. Рефлексы оцениваются как: 0 — норма, 1 — снижение, 2 — отсутствие. Для пациентов в возрасте 50 лет и старше снижение ахиллова рефлекса оценивается как 0, отсутствие ахиллова рефлекса оценивается как 1 балл. Чувствительность градируется следующим образом: 0 — норма, 1 — снижение, 2 — отсутствие. Далее высчитывается общая сумма баллов.

Значение шкалы NISLL более 2 баллов означает возможность клинико-инструментального подтверждения диагноза сенсомоторной невропатии.

В РБ традиционно используется шкала НДС (Нейропатический Дисфункциональный Счет), разработанный M.J. Young в 1986 году и рекомендованный исследовательской группой Neurodiab при Европейской Ассоциации по Изучению Диабета [23]. Суммарный балл шкалы НДС состоит из средних значений исследованных видов чувствительности и суммы значений каждого из четырех рефлексов (Таблица 6).

НДС от 0 до 4 баллов свидетельствует об отсутствии либо наличии у пациента начальных признаков периферической сенсомоторной невропатии; НДС от 5 до 13 баллов соответствует умеренно выраженной невропатии, НДС более или равно 14 баллов соответствует выраженной периферической полиневропатии, позволяющей отнести пациента к группе риска развития синдрома диабетической стопы.

Использование указанных методов характеризуется технической простотой, небольшими затратами времени и труда исследователя, поэтому данная методика широко применяется в клинической практике для ранней диагностики диабетической невропатии.

4 этап: электронейромиография (ЭМГ). Впервые электромиография была применена в диагностике заболеваний нервной системы у человека В. Пиппером в 1907 году [24]. С того времени этот метод получил значительное развитие и в настоящее время активно внедряется в клиническую практику, в том числе для диагностики ДН. Среди факторов, ограничивающих широкое распространение данного метода — трудоемкость исследования и высокая стоимость диагностического оборудования.

ЭМГ — это комплекс методов оценки функционального состояния нервно-мышечной системы, основанный на регистрации и качественно-количественном анализе различных видов электрической активности нервов и мышц [15].

Целями проведения ЭМГ-исследования у пациента с подозрением на полиневропатию являются:

1. Верификация полиневритического уровня поражения:

1.1. верхних и нижних конечностей,

1.2. дистальных и проксимальных отделов,

1.3. моторных и сенсорных волокон.

2. Определение характера полиневропатии (аксональный или демиелинизирующий тип);

3.Оценка степени денервационных изменений в мышцах.

Электромиография является неинвазивной процедурой, проводимой в положении пациента лежа или сидя в специальном кресле. Длительность исследования от 15 минут до 1 часа и более в зависимости от объема и целей исследования. В основе метода лежит применение электрической стимуляции нервного ствола с последующей регистрацией и анализом вызванных потенциалов, отводимых с иннервируемых мышц или непосредственно с самого нервного ствола. На кожу в области прохождения того или иного нерва, и мышцы, которую иннервирует данный нерв прикладываются металлические электроды. К тому электроду, который приложен в области нерва, подаются электрические сигналы, переходящие на нерв и вызывающие сокращения мышцы. То время, за которое сигнал передается по нерву к мышце, регистрируется аппаратом. Сама электрическая активность мышц отображается в виде зубцов и волн. Анализ параметров миограммы (СРВм и СРВс, резидуальной латентности, амплитуды потенциала действия, амплитуды, формы и длительности М-ответа) позволяет судить о преимущественном типе поражения конкретного исследуемого участка нервного волокна.

Для диагностики ДН используются следующие ЭМГ-методики:

Обязательные:

1.1.стимуляционная ЭМГ с исследованием моторных волокон периферических нервов,

1.2. стимуляционная ЭМГ с исследованием сенсорных волокон периферических нервов.

Вспомогательные:

2.1.исследование F-волны,

2.2. игольчатая ЭМГ денервированных мышц.

Результаты клинических исследований в области ДН свидетельствуют о наличии определенных особенностей диабетических поражений, которые чаще являются симметричными, исходно затрагивающими сенсорные дистальные волокна нижних конечностей (классически первыми вовлекаются волокна чувствительного икроножного нерва) [12]. Характер диабетического поражения преимущественно аксональный, со временем приобретает смешанный аксонально-демиелинизирующий оттенок. На степень выраженности повреждения нервного волокна оказывают влияние генетическая предрасположенность, длительность СД, компенсация углеводного обмена 13,25]. Так в исследовании DCCT за 5-летний период наблюдения снижение скорости распространения возбуждения по икроножному нерву составило 2,8 м/с, по малоберцовому нерву — 2,7 м/с [26]. Имеются данные о том, что скорость распространения возбуждения (СРВ) по нервным волокнам у пациентов с СД снижается приблизительно на 0,5 м/с/год [12], а изменение уровня гликированного гемоглобина на 1% ассоциировано с отклонением СРВ на 1,3 м/с.

Таким образом, электромиография является наиболее точным методом ранней диагностики поражений нервных волокон, позволяющим объективно определить наиболее ранние признаки ДН, уровень поражения нервно-мышечного аппарата, топику поражения, характер и степень поражения нервных волокон [27].

5 этап: диагностика автономной невропатии. Диагностика изменений автономной нервной системы проводится на основании функциональных тестов (уровень доказательности В согласно рекомендациям ADA)[6] (Таблица 7):

В научных целях, а также при необходимости углубления дифференциально-диагностического поиска, возможно применение и других методов диагностики диабетической невропатии:

1. Биопсия нервного волокна (чаще используется икроножный) целесообразна:

для диагностики атипичных форм невропатии,
в случае необходимости исключения прочих причин невропатии (амилоидная невропатия, множественна невропатия вследствие васкулита, или атипичные формы ХВДП),
определения доминирующего типа повреждения и тактики лечения пациента [15,28],
в клинических исследованиях для оценки эффективности патогенетической терапии невропатии.

2. Биопсия кожи проводится в случае прочих отрицательных результатов тестов, свидетельствует о наличии изменений в иннервации кожи. Данная методика обладает высокой чувствительностью и позволяет получить морфологическую картину, количественно отражающую состояние иннервации кожи короткими нервными волокнами, также у пациентов с нарушением толерантности к глюкозе и у лиц без признаков поражений нервной системы по данным электронейромиографии или количественных методов оценки чувствительности [15,29].

3. МРТ используется для оценки степени вовлеченности спинного мозга в развитие изменений периферической нервной системы [30].

4. Генетическое тестирование обосновано в случае верификации наследственных невропатий. Наиболее частыми вариантами патологии являются Cx32 (GJB1), and MFN2 мутации , CMT1A удвоение/ HNPP делеция [31].

5. Количественное сенсорное тестирование — одна из новейших методик, позволяющая исследовать функциональное состояние чувствительных — как толстых, так и тонких — волокон с помощью специально созданной компьютерной системы определения различных порогов чувствительности (вибрационного, холодового, теплового, порога жгучей боли) [32]. Причем оценка значений того или иного порога проводится с учетом пола, возраста и индекса массы тела каждого пациента [33].

Таким образом, многообразие клинических проявлений, вовлечение нервных волокон различных систем и органов при диабетической невропатии обусловливает необходимость поэтапного подхода к диагностике ДН. Применение комплексной оценки с использованием всех доступных в настоящее время диагностических методов обеспечивает возможность раннего выявления и определения характера поражения периферической нервной системы у пациентов с сахарным диабетом.

Литература

Гурьева И.В. Бенфотиамин и сахарный диабет. Новые механизмы патогенетического лечения // РМЖ. — 2006. — т.14. — №26.
Costs And duration of care for lower extremity ulcers in patients with diabetes / S.E. Holzer et al. // Clin Ther. −1998. — Vol.20. — P.169−181.
Лечение диабетической нейропатии / П.Х.Джанашия и др.// РМЖ. −2005. — Т. 13. № 10.
Guidelines for the diagnosis and outpatient management of diabetic peripheral neuropathy/ A.M.Boulton et al.// Diabet Med. −1998. — Vol.15. -P.508−514.
American Diabetes Association,AmericanAcademyof Neurology: Report and recommendations of the San Antonio Conference on Diabetic Neuropathy (Consensus Statement)/ Medline // Diabetes Care. −1998. -Vol.11. -P.592−597.
Standarts of medical care in diabetes / American Diabetes Association // Diabetes Care. −2007. -Vol.30. -P.4−41.
Дедов И.И., Шестакова М.В. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом — Москва. — 2009. — 267 с.
Summary of Revisions for the Clinical Practice Recommendations/American Diabetic Association // Diabetes Care. — 2009.
Severity and staging of diabetic polyneuropathy / P.G. Dyck et al. // In Textbook of Diabetic Neuropathy. −2003. -P.170−175.
Bagai K, Wilson JR, Khanna M, Song Y еt al. Electrophysiological patterns of diabetic polyneuropathy // Electromyogr Clin Neurophysiol. 2008. — N 48. — P.139−145.
Данилова Л.И., Ярошевич Н.А. Сахарный диабет и его осложнения: клинические варианты диабетической нейропатии: методическое пособие Минск, 2009. — 39 с.
Лаврова И.Н. Роль сосудистых и метаболических нарушений в развитии диабетической полиневропатии. Клинико-генетическое исследование: автореферат диссер … кан.мед.наук Москва. — 2005. — 215 с.
Casellini C M, Vinik А.I. A сlinical manifestations and current treatment options for diabetic neuropathies // Endocr.Pract. −2007. -Vol 13, N.5. -P.550−566.
The effect of intensive diabetes therapy on the development and progression of neuropathy / The DCCT Research Group // Ann Intern Med. −1995. -Vol.122. -P.561−568.
Diabetic neuropathies. I.A.Vinik et al. // Diabetologia. — 2000. -Vol.43. -P. 957−973.
Практикум по клинической электромиографии/под ред.С.Г. Николаева. -Иваново. −2003. — 123 с.
Diabetic Neuropathies. A.I.Vinik et al. // Diabetes Care. −2002. -Vol. 15. -P. 1926—1975.
The spectrum of neuropathy in diabetes and impaired glucose toleranc. C.J.Summer et al.// Neurology. — 2003. — Vol.60. -P.108−111.
Focal entrapment neuropathies in diabetes. I.A.Vinik et al.//Diabetes care. −2004. -Vol.27. — P.1783—1788.
19.Шепелькевич, А.П, Холодова Е.А., Билодид И.К. Ранняя диагностика синдрома диабетической стопы у пациентов с сахарным диабетом: инструкция по применению. — Минск, 2010. — 28 с.
Foot screening technique in diabetic populations. J.B.Shine et al. // J Korean Med Sci. −2000. -Vol.15. -P.78−82.
Multicenter study of the incidence of and predictive risk factors for diabetic neuropathic foot ulceration. С.A. Abbott et al. //Diabetes Care. −1998. -Vol.7. -P.1071—1075.
The monofilament as the gold standard for foot ulcer risk screening: a reappraisal (Abstract). B.Miranda-Palma et al. // Diabetes. −2003. -Vol.52.Suppl.1-P.63
Dyck PJ еt al. Severity and staging of diabetic polyneuropathy // Thieme. — 2003. -P.170−175.
Николаев C.Г. Электромиография // Неврологический вестник им. В.М.Бехтерева. −2005. -№1. — C. 24−32.
Franklin G.M. Risk factors for distal symmetric neuropathy in NIDDM // Diabetes Care. −1994. -Vol.17, Р.172−117.
The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long- term complications in insulin-dependent diabetes mellitus / The Diabetes Control and Complication Trial Research Group. // N Engl J Med. −1998. -P.977−986.
Diabetic Somatic Neuropathies./A.J. Boulton et al. // Diab. Care. −2004. -Vol. 27. -P.1458—1486.
Diabetic neuropathy: pathogenesis and therapy. A.I.Vinik et al.// Am О Med. — 1999. -Vol.107. -P.17−29.Skin biopsy as a tool to assess distal small fiber innervation in diabetic neuropathy/ M.Polydefkis et al. // Diabet Technol Ther. −2001. -Vol.3. -P.23−28.
Spinal-cord involvement in diabetic peripheral neuropathy. S.E. Eaton et al.// Lancet. −2001. -Vol. 358. -p.35−36.
Predisposing genetic factors for diabetic polyneuropathy in patients with type 1 diabetes: a population-based case-control study. I.A. Strokov et al. // Acta Diabetol. — 2003. -Vol. 40. -P.375−379.
Subclinical pain and thermal sensory dysfunction in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus. F.Abad et al.// Diabet Med. −2002. -Vol.19. -Р.827−831.
Lower limb nerve impairment in diabetic patients: multiperspective assessment. L. Padua et al. // Eur J Neurol. −2002. — P.69−73.

КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОСНОВНЫХ ГРУПП АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

А.В.Хапалюк

Белорусский государственный медицинский университет, Минск

Антиинфекционными химиотерапевтическими средствами обозначают вещества, обладающие избирательной токсичностью в отношении определенных возбудителей инфекционных заболеваний. Общепризнанной классификации антиинфекционных химиотерапевтических средств не существует. Их разделение на группы основано на классификации возбудителей инфекций. В настоящее время выделяют шесть групп возбудителей инфекций: прионы, вирусы, бактерии, грибы, паразитические простейшие, паразитические черви и антроподы (чесоточные клещи, вши и т.д.). Лекарственные препараты, обладающие избирательной активностью в отношении микроорганизмов (бактерий, вирусов, грибов, простейших), обозначают как антимикробные. Из антимикробных препаратов в клинике внутренних болезней наибольшее значение имеют антибактериальные лекарственные средства.

К антибактериальным лекарственным средствам относятся антибиотики и сульфаниламидные препараты. Традиционно антибактериальные препараты делятся на природные (собственно антибиотики), полусинтетические (модифицированные природные молекулы: например, амоксициллин, азитромицин) и синтетические (сульфаниламиды, фторхинолоны). В настоящее время подобное разделение потеряло свое значение, так как ряд природных антибиотиков стали получать посредством их синтеза (например, хлорамфеникол).

Исторический экскурс. Эмпирически антиинфекционную химиотерапию применяли с незапамятных времен. Так, в качестве противогельминтных средств древние греки использовали мужской папоротник, а ацтеки — марь; для лечения проказы древние индусы применяли хаульмугровое масло. История свидетельствует, что в течение нескольких сотен лет к ранам прикладывали плесень с целью ускорения процесса заживления.

Однако зарождение современной антибактериальной химиотерапии берет отсчет с конца ХIХ в. Пионером химиотерапии был Поль Эрлих, который с помощью красителя метиленового голубого вылечил моских свинок, зараженных плазмодием малярии; использовав другой краситель — трипановый красный — он смог подавить трипаносомную инфекцию у мышей. Именно Поль Эрлих предложил в1906 г. термин «химиотерапия». В1932 г. Г.Догмак обнаружил в эксперименте эффективность красного красителя пронтозила при стрептококковой инфекции. Пронтозил оказался эффективным антибактериальным препаратом и быстро стал применяться в качестве лекарства в разных странах. У нас он более известен как под названием «красный стрептоцид». В1935 г. выяснилось, что пронтозил является пролекарством, а образующийся в организме основной его метаболит - сульфаниламид («белый стрептоцид») — действующим веществом. Так появился стрептоцид.

Первое клиническое испытание, во многом определившее судьбу сульфаниламидов, было проведено в1936 г. в Великобритании. В то время большую озабоченность вызывали инфекции в родильных домах, вызываемые гемолитическим стрептококком. За 5 предшествующих1936 г. лет болничная смертность от них достигала 23%. С января1936 г., когда начали использовать лечение сульфаниламидными препаратами, до августа того же года уровень смертности снизился до 4,7%. Это различие было столь впечатляющим, что результаты его были незамедлительно опубликованы. В1938 г. появился сульфапиридин, применявшийся многие годы.

Эра антибиотиков началась неожиданно. Открытие А.Флемингом пенициллина произошло случайно в госпитале Св. Марии в Лондоне. Изучая по возвращении из отпуска изменения, произошедшие в колониях стафилококков, он заметил, что одна из чашек с культурой загрязнена грибом Penicillum notatum, который разрушил окружающие его колонии бактерий. Это было в1929 г. Однако выделить пенициллин в чистом виде А.Флемингу не удалось. Лишь в1940 г. Х.Флори и Э.Чейн, работавшие в Оксфорде, смогли выделить пенициллин в чистом виде. Лондон в это время бомбили немцы. Существовала угроза вторжения немцев в Великобританию. Было принято решение, что в случае захвата Оксфорда немцами аппаратура, с помощью которой был выделен пенициллин, а также важнейшие документы, содержащие описание процесса выделения, должны быть уничтожены. Продуктивный же штамм плесени Penicillum notatum решено было сохранить. С этой целью несколько сотрудников лаборатории нанесли споры плесени на свою одежду, где последние могли бы сохраняться в течение нескольких лет. Любой из членов этой группы, которому удалось бы спастись, мог бы впоследствии использовать эти споры, чтобы возобновить работу над выделением пенициллина. К счастью, Лондон не был оккупирован.

Первая инъекция пенициллина была сделана 50-летней больной с диссеминированным раком молочной железы 17 января1941 г. Препарат был введен в вену, но через несколько часов у больной развился озноб и повысилась температура. Необходимо было вновь проверить препарат на пирогенность. Контрольные исследования на кроликах показали, что пирогенные вещества в препарате отсутствуют, и поиск подходящего больного был продолжен.

Впервые лечебные возможности пенициллина были испытаны у 43-летнего полицейского, у которого вначале в течение четырех месяцев была язва на губе, из-за которой развилась комбинированная стрептококковая и стафилококковая септицемия. У больного появились множественные абсцессы в области глазниц, из-за чего был удален правый глаз, развился остеомиелит правой плечевой кости со свищом, из которого выделялся гной, появились абсцессы в легких. Все свидетельствовало о том, что применение пенициллина может принести ему облегчение. Лечение было начато 12 февраля1941 г. Пеницллин ввели вначале внутривенно в дозе 10 000ЕД, а затем каждые 3 часа по 15 000ЕД. Через четыре дня наступило поразительное улучшение состояния, а через пять дней нормализовалась температура, абсцессы стали рассасываться. Но … запас пенициллина был исчерпан, и больной через месяц умер. Всего пациенту было введено 220 000ЕД пенициллина, что намного меньше той дозы, которая, как известно, в настоящее время, способна купировать столь распространенную инфекцию.

В1942 г. в СССР З.В. Ермольева получила пенициллин из гриба Penicillum crustosum.

Прошли годы… На сегодняшний день антибактериальные лекарственные средства — это вторая после сердечно-сосудистых средств группа фармакологических препаратов по частоте применения. За истекшие 60 лет клинический опыт и научные исследованияия позволили сформулировать принципы рациональной антибиотикотерапии. По существу эти принципы преследуют единственную цель — выбрать из множества антибактериальных средств препараты, которые наиболее эффективны при данной инфекции у данного пациента.

В настоящее время известно более 1500 антибактериальных веществ, выделенных из различных источников. В клинике применяют более 300. Генерических наименований неисчислимо больше. Так, например, у амоксициллина насчитывается более 60 генерических названий.

Чтобы грамотно подходить к антибактериальной терапии, необходимо хорошо представлять таксономическую и микробиологическую характеристику микроорганизмов, используемую при характеристике антибактериальных лекарственных средств. Следует всегда помнить, что самый эффективный антибиотик — это тот, к которому чувствителен микроб, вызвавший инфекцию, а не тот, который обладает более широким спектром активности.

Современная классификация и микробиологическая характеристика микроорганизмов: кратко о главном. Как известно, биосфера заселена огромным числом живых существ, одни из которых составляют видимый невооруженным глазом макромир, другие — невидимый невооруженным глазом микромир.

К макромиру относятся животные, птицы, растения, насекомые, к микромиру принадлежат грибы, простейшие, бактерии и вирусы. По ориентировочным подсчетам, в биосфере обитает до 10⁴⁵ бактерий, а число вирусов вообще не поддается подсчету. Единственное, что объединяет мир микроорганизмов — это микроскопические размеры. Однако по уровню организации геномов, наличию и составу белоксинтезирующих систем и клеточной стенки они существенным образом отличаются друг от друга.

Наиболее просто устроены и наименее изучены прионы — вирусоподобные «инфекционные» белковые частицы, лишенные генетического материала, т.е. нуклеиновой кислоты. Предполагают, что прион — это собственный человеческий белок, изменивший свою структуру вследствие появления «бешеного гена» — результат мутации гена, кодирующего этот белок. Прионы устойчивы к ионизирующей радиации, не обладают антигенными свойствами, размножаются в клетках погибших людей, поражают нервную систему, вызывая дегенерацию глии. Предполагают, что прионы вызывают старческое слабоумие, сенильный психоз.

Вирусы (от лат. virus — яд) — мельчайшие и простейшие формы жизни, стоящие на грани между живым и неживым, не способные жить и размножаться вне животной, растительной или иной клетки, т.к. у них отсутствуют собственные системы биосинтеза белка и мобилизации энергии. В состав вирусов входят ДНК или РНК, белки, ферменты. Вирусы и прионы являются облигатными внутриклеточными паразитами.

Среди живых существ, имеющих клеточное строение, различают прокариотов и эукариотов. Эукариоты отличаются наличием ядерной мембраны и высокоорганизованных органелл. К эукариотам относятся одноклеточные и многоклеточные организмы: все животные и растительные организмы, простейшие, грибы, водоросли. Прокариоты, или доядерные, не имеют ядерной мембраны и высокоорганизованных органелл. Прокариоты, как правило, размножаются вне клетки, однако могут являться факультативными внутриклеточными паразитами. Только некоторые из бактерий (риккетсии, хламидии) являются облигатными внутриклеточными паразитами.

Международное признание получил определитель бактерий, изданный группой авторов во главе с Д. Берги (1860—1937 г.г.), впервые опубликованный в1923 г. (Bergey´s Manual of Determinative Bacteriology). Впоследствии определитель Берги неоднократно перерабатывался и переиздавался. Согласно этому определителю самой крупной таксономической категорией (таксономия — раздел систематики, изучающий классфикации: от греч. taxis � — расположение, порядок) прокариотов является царство, более мелкими — отдел, порядок, семейство, род, вид, подвид и др.

В зависимости от характера клеточной стенки царство прокариот разделено на четыре больших отдела: Gracilicutes (тонкостенные, грамотрицательные), Firmicutes (толстостенные, грамположительные), Tenericutes («мягкие», не имеющие клеточной стенки), Mendosicutes (бактерии, имеющие дефектную клеточную стенку, не содержащую пептидогликан; некоторые из них грамотрицательные, другие — грамположительные; сюда же относятся архебактерии).

Термин «(эу)бактерия» (от греч. bacteria — палочка) применяется как для названия всего царства прокариот, так и для обозначения палочек, не образующих спор.

Основными структурами бактериальной клетки являются:

-клеточная стенка;

-цитоплазматическая мембрана;

-цитоплазма с включениями и нуклеоид (образование, подобное ядру, не имеющее ядерной оболочки).

Клеточная стенка окружает цитоплазматическую клеточную мембрану и придает микроорганизмам форму, являясь своеобразным «корсетом» бактериальной клетки, которая сдерживает необычайно высокое внутреннее осмотическое давление. По способности окрашиваться и удерживать краситель — кристаллический фиолетовый — выделяют грамположительные и грамотрицательные бактерии. У грамположительных бактерий клеточная стенка толще, чем у грамотрицательных. У грамотрицательных бактерий наружная часть клеточной стенки является липидным бислоем, который называют наружной мембраной. Между наружной мембраной и цитоплазматической мембраной расположен пептидогликановый слой, придающий форму и прочность бактериям. У грамположительных он составляет основу клеточной стенки (наружной мембраны нет!). Пептидогликан состоит из полисахаридов и полипептидов. У грамположительных бактерий пептидогликановый слой толще, чем у грамотрицательных, что позволяет ему выдержиать внутриклеточное давление, которое у грамположительных бактерий в 3−5 раз выше, чем у грамотрицательных.

Пептидогликан не только определяет форму бактерий, но и обладает важнейшими иммунобиологическими свойствами:

-включает родоспецифические антигенные детерминанты;

-запускает классический и альтернативный пути активации системы комплемента;

-угнетает миграцию макрофагов и тормозит их фагоцитарную активность, защищая бактерии от фагоцитоза;

-оказывает пирогенное действие на организм человека.

Бактерии могут иметь и дополнительные структуры: капсулу, микрокапсулу, слизь, жгутики, фимбрии и пили (нитевидные образования). Некоторые бактерии способны образовывать споры — своеобразную форму покоящихся бактерий с грамположительным строением клеточной стенки. Споры образуются при неблагоприятных условиях существовавания бактерий.

По характеру жизнедеятельности и клеточного дыхания (по отношению к молекулярному кислороду) бактерии можно разделить на 3 группы: облигатные аэробы (могут расти только при наличии молекулярного кислорода), облигатные анаэробы (могут расти только при отсутствии молекулярного кислорода) и факультативные анаэробы (могут расти как при наличии, так и при отсутствии молекулярного кислорода).

Спорообразующие аэробные микроорганизмы, у которых размер споры не превышает диаметра клетки, называются бациллами, а спорообразующие анаэробные бактерии, у которых размер споры превышает диаметр клетки, поэтому они имеют форму веретена, называются клостридиями.

Бактерии могут содержать также внехромосомные мобильные генетические структуры, представляющие собой замкнутые кольца двунитчатой ДНК. По размерам они составляют 0,1� — 5% ДНК хромосомы. Это плазмиды. Они могут свободно существовать в цитоплазме или быть интегрированы в хромосому бактерий и реплицироваться вместе с ней. Плазмиды несут гены, придающие бактериям дополнительные свойства, которые в определенных условиях внешней среды обеспечивают им временные преимущества по сравнению с бесплазмидными бактериями. У бактерий различных видов обнаружены R-плазмиды, несущие гены, ответственные за множественную устойчивость к антибиотикам, сульфаниламидам, а также F -плазмиды, или половой фактор бактерий, ответственные за способность к конъюгации. Плазмиды могут определять вирулентность бактерий, контролировать синтез белковых антибиотикоподобных веществ, они подвержены мутациям, рекомбинациям.

Экология микроорганизмов (от греч. оicos — дом). Микроорганизмы обнаруживаются в почве, воде, воздухе, на растениях, в организме человека и животных. Подавляющее большинство микроорганизмов безвредно для человека, а многие из них полезны. Так, в кишечнике содержится около 1,5 кг микроорганизмов, антигены которых стимулируют иммунную систему.

Патогенные (болезнетворные) микроорганизмы произошли, по-видимому, от сапрофитов, приспособившихся в процессе эволюции к паразитическому типу питания в тканях и органах животного организма.

Патогенность — это выработанная в ходе эволюции способность микроорганизма определенного вида вызывать при попадании в восприимчивый организм развитие инфекции. Патогенность — это видовой признак, закрепленный в геноме микроорганизма и отражающий его потенциальную возможность проникать в макроорганизм (инфективность) и размножаться в нем (инвазионность). Патогенность следует всегда рассматривать применительно к хозяину: патогенный для человека вид может быть непатогенным для животных и наоборот. В соответствии с величиной патогенного потенциала микроорганизмы принято делить на три группы: патогенные (безусловно-патогенные), условно-патогенные (оппортунистические) и непатогенные. Микроорганизмы безусловно-патогенных видов, как правило, не встречаются в составе нормальной микрофлоры здорового организма и при попадании в него всегда вызывают развитие инфекции с определенной клинической картиной (дифтерия, брюшной тиф и др.)

Микроорганизмы условно-патогенных видов довольно часто обнаруживаются в составе микрофлоры здоровых людей и вызывают развитие инфекции при определенных условиях, чаще всего при снижении резистентности организма. Развивающийся при этом инфекционный процесс не имеет специфической клинической картины, для возбудителей инфекций этой группы характерен широкий диапазон поражаемых тканей, вариабельность по тяжести и динамике заболевания. Различно и клиническое значение обнаружения в исследуемом материале патогенных и условно-патогенных видов микроорганизмов: если наличие первых однозначно подтверждает диагноз, то в случае присутствия вторых требуются дополнительные исследования.

Фенотипическим признаком патогенного микроорганизма является вирулентность, т.е. свойство штамма, которое проявляется в определенных условиях (при изменении восприимчивости макроорганизма, изменчивости микроорганизмов). Если патогенность микроорганизма является его постоянным признаком, то вирулентность — меняющимся индивидуальным свойством. Вирулентность — мера патогенности микроорганизма. Вирулентность может повышаться или понижаться, в том числе в процессе лечения.

Организм человека, находящийся в состоянии инфекции, называют инфицированным, а предметы окружающей среды, на которые попали возбудители, называют загрязненными, или контаминированными.

Под термином «инфекция» подразумевается проникновение микроорганизма в макроорганизм и его размножение в нем, в результате чего возникает инфекционный процесс, который в зависимости от свойств возбудителя и формы его воздействия с макроорганизмом может иметь различные формы: от бессимптомного носительства до тяжелейших форм инфекционного заболевания с летальным исходом. Инфекционное заболевание, вызванное одним видом микроорганизмов, называют моноинфекцией, а двумя и более — смешанной, или (микст) -инфекцией. Вторичная инфекция чаще всего возникает за счет «микробов выхода», населяющих организм и безвредных для него в нормальном состоянии, но увеличивающих свою вирулентность на фоне снижения резистентности организма первоначальным инфекционным процессом. Как правило, это анаэробная флора кожных покровов, ротоглотки, толстой кишки или женского полового тракта. Если организм перенес инфекционное заболевание и вновь заражается тем же возбудителем, то эта форма заболевания носит название реинфекции. Если же это новое заражение происходит при наличии основного, еще не закончившегося заболевания, то такое состояние определяется как суперинфекция.

Токсины микробов. Различают экзотоксины и эндотоксины. Экзотоксины продуцируют как грамотрицательные, так и грамположительные бактерии. Они секретируются через цитоплазматическую мембрану и клеточную стенку в окружающую среду. Эндотоксины имеются только у грамотрицательных бактерий. Они представлены липосахаридами и связанными с ним белками. Особенность эндотоксинов в том, что они термостабильны и высвобождаются из бактериальных клеток после их разрушения. В отличие от экзотоксинов, эндотоксины не обладают специфичностью действия. Их токсичность и пирогенность обусловлены липидом А, входящим в состав липополисахаридов. Пирогенное действие эндотоксинов связано с их непосредственным действием на терморегулирующие центры головного мозга. Многообразие проявлений интоксикации эндотоксином обусловлено не только самим липополисахаридом, но и высвобождением многочисленных биологически активных соединений, синтез которых он индуцирует в организме. Это гистамин, серотонин, простагландины, лейкотриены.

Возбудители гнойно-воспалительных заболеваний. Гнойно-воспалительными заболеваниями ежегодно болеют многие миллионы людей. Одна из причин этого явления — наличие большого количества возбудителей. 70−80% гнойно-воспалительных заболеваний вызывают� — кокки: грамположительные из семейства Micrococcaceae (Staphylococcus и Streptococcus) и грамотрицательные из семейства Neisseriaceae. На втором месте стоят грамотрицательные бактерии — факультативные анаэробы: Escherichia, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas и др., а также строгие анаэробы, не образующие спор, из семейства Bacteroidaceae (Bacteroides, Fusobacterium).

Наиболее часто встречается следующая патогенная микрофлора:

Грамположительные аэробы: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus. aureus, Streptococcus pneumoniae, β-гемолитические стрептококки группы А (S. pyrogenes), стрептококки группы В, зеленящий стрептококк, стрептококки неэнтерококковой группы Д.

Грамотрицательные аэробы: Escherichia coli, Haemophylus influenzae, Haemophylus parainfluenzae, разновидности Klebsiella, включая К. pneumoniae, Morganella morganii, Neisseria gonorrhoeae (включая и пенициллиназообразующий штамм), Neisseria meningitidis, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Providencia retgerri, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp. (в т.ч. S. typhi), Serratia, Shigella, Yersinia enterocolica, Treponema pallidum, Enterobacter spp., Campylobacter spp.

Грамотрицательные анаэробы: разновидности бактероидов, клостридии, пептококки, пептострептококки

В последние годы увеличилось число заболеваний, вызываемых хламидиями и патогенными микоплазмами (Chlamidia spp., Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumoniae).

Современное учение об антибиотиках. Понимание антимикробной химиотерапии неразрывно связано с представлением о проблеме микробного антагонизма. Как известно, наибольшее количество микробов-антагонистов находится в почве. Почва является средой обитания многочисленных микробных ассоциаций. Установлено, что чем гуще заселена почва микробами, тем острее между ними происходит борьба за существование и тем чаще там встречаются микробы-антагонисты. Антагонизм наблюдается не только среди обитателей почвы и других природных субстратов, но также и в организме человека и животных. Нарушение нормальных взаимоотношений между микробами, обитающими в организме, приводит к усиленному размножению какого-либо одного вида микробов. Микробный антагонизм — сложное явление, и, по-видимому, механизм его не может быть одинаковым у различных видов. В основе микробного антагонизма является образование микробом-антагонистом различных по своей природе токсических продуктов, которые получили название антибиотиков (anti-против, bios-жизнь). Антибиотики образуют не только микроорганизмы, но и грибы, растения.

Характерным свойством антибиотиков является избирательность их действия на микробную клетку. В отличие от общетоксических ядов (сулема, фенол), действующих на любую живую цитоплазму, антибиотики поражают лишь клетки микроорганизма.

Антибиотики, применяемые в медицинской практике, продуцируются актиномицетами (лучистыми грибами), плесневыми грибами, а также некоторыми бактериями. К этой группе препаратов относят синтетические аналоги и производные природных антибиотиков.

В настоящее время большинство антибиотиков производится путем биосинтеза — выращиванием продуцентов антибиотиков на специальных питательных средах с последующим выделением и очисткой активного вещества. Полученные антибиотики должны обладать стабильной биологической активностью, не инактивироваться в макроорганизме и не оказывать на него токсическое действие.

Термин «идеальное противомикробное средство» подразумевает избирательную токсичность в отношении микроорганизма и отсутствие таковой по отношению к макроорганизму. Избирательность токсического действия обычно связана с угнетением биохимических процессов, которые происходят в микроорганизме и являются существенными для него, но не для организма хозяина.

По характеру действия на микробы антибактериальные средства делятся на бактерицидные, убивающие бактерии, и бактериостатические, задерживающие рост микробов. Типичными бактерицидными средствами являются бета-лактамы и аминогликозиды. Бактерицидное действие препарата иногда зависит от его концентрации: в малых концентрациях он может дейтсвовать бактериостатически, в больших — бактерицидно (например, хлорамфеникол).

Антибиотикотерапия является химиотерапией, которую применяют врачи, обученные и привыкшие к классической фармакотерапии. Проводя данную фармакотерапию, мы рассчитываем на фармакодинамическое действие лекарства, обусловленное чаще всего связыванием молекулы лекарственного препарата в организме человека с различными рецепторами, каналами и т.д. Естественно, такое лечение предусматривает индивидуальный подбор доз и длительную терапию. С целью повышения безопасности проводимой терапии врач обычно стремится к тому, чтобы заданный терапевтический эффект обеспечивался наименьшей дозой лекарства. Антибиотикотерапия проводится с целью воздействия на возбудителя. Очевидно, что в этом случае минимизация дозы неуместна. Доза антибиотика не должна быть ниже терапевтической, иначе произойдет не подавление возбудителя, а создание условий для его адаптации к антибиотику, т.е. появления антибиотикорезистентности. Последнее опасно не только для пациента, но и для общества в целом, так как повышается опасность возникновения инфекции, вызванной антибиотикорезистентным возбудителем.

Действие антибиотиков на микроорганизмы. Для того, чтобы антибиотик оказал бактериостатическое или бактерицидное действие на микробную клетку, необходимо:

1) проникновение антибиотика в клетку;

2) взаимодействие антибиотика с так называемой мишенью, т.е. структурой, которая выполняет важную для жизнедеятельности бактерий функцию, и ее подавление.

Если одно из этих условий не выполняется, то бактерия приобретает устойчивость.

Эффективность антибиотиков во многом определяется фармакокинетическими параметрами этих лекарственных средств. Это:

1) отношение пиковой концентрации препарата к величине минимальной ингибирующей концентрации (ПК/МИК);

2) отношение площади под кривой «время-концентрация» (AUC — area under curve) к величине МИК;

3) время, в течение которого концентрация препарата превышает величину МИК (Т>МИК).

Эффективность антибиотика может быть обусловлена либо его дозой (дозозависимый эффект), либо продолжительностью действия препарата. Кроме того, некоторые антибиотики имеют пролонгированный эффект — так называемое постантибиотическое действие.

В зависимости от данных особенностей действия все антимикробные средства можно разделить на три основные группы: — препараты, эффективность которых зависит от концентрации препарата и его

постантибиотического эффекта (величины соотношений ПК/МИК или AUC/МИК); — препараты, эффективность которых зависит от продолжительности действия с минимальным постантибиотическим действием (Т>МИК); — препараты, эффективность которых зависит как от продолжительности действия, так

и от концентрации.

Классификация антибактериальных средств по механизму действия.

I.Бактерицидные препараты:

1) ингибиторы синтеза клеточной стенки бактерий (пенициллины, цефалоспорины и другие бета-лактамные антибиотики, ванкомицин, ристомицин и др.); препараты подавляют активность ферментов, участвующих в синтезе пептидогликана, лишая клетку основного каркаса, а также спосбствуют активации аутолитических процессов, действуют только на делящиеся клетки.

2) препараты, нарушающие проницаемость цитоплазматической мембраны (полимиксины, полиеновые антибиотики). Действуют на делящиеся и покоящиеся клетки.

3) препараты, нарушающие проницаемость цитоплазматической мембраны и ингибиторы синтеза нуклеиновых кислот и белков (угнетение трансляции и транскрипции генетического материала) — аминогликозиды, грамицидин, хлорамфеникол. Точка приложения — делящиеся и покоящиеся клетки.

4) препараты, угнетающие синтез РНК (рифампицин).

II. Бактериостатические препараты — ингибиторы синтеза нуклеиновых кислот и белка ( тетрациклины, макролиды, линкозамиды и т.д.).

Оптимальным периодом действия антибиотиков является этап колонизации микроорганизмов — так называемая фаза логарифмического роста. В этот период бактерии интенсивно делятся и наиболее ранимы, что объясняется высокой чувствительностью компонентов метаболизма интенсивно растущей клетки к ингибиторам синтеза белка, нуклеиновых кислот и др.

Резистентность микроорганизмов к антибиотикам. Резистентность к антибактериальным препаратам может быть генетической, негенетической (биохимической) и внехромосомной.

Негенетические (биохимические) механизмы приобретенной устойчивости. Для проявления антибактериального действия большинства препаратов требуется активная репликация бактерий. Метаболически неактивные формы микроорганизмов (неразмножающиеся, находящиеся в виде спор) резистенты к антибиотикам. Во время активного размножения те же бактерии чувствительны к антибиотикотерапии. Так, пенициллинчувствительные микроорганизмы во время лечения пенициллинами могут трансформироваться в L-форму (протопласты). Утрачивая клеточноую оболочку, они становятся резистентными к препаратам, нарушающим ее синтез, и могут оставаться такими на протяжении нескольких поколений, превращаясь в «персистирующие». Когда происходит возвращение бактерий к их родительским формам с восстановлением продукции клеточной стенки, восприимчивость к пенициллину также восстанавливается.

Генетическая устойчивость. Возникновение антибиотикорезистентности может быть связано с изменением в самой бактериальной хромосоме вследствие мутаций (хромосомная устойчивость). В результате мутаций обычно развивается устойчивость к одному антибиотику.

Однако чаще всего наблюдается формирование внехромосомной устойчивости к антибиотикам. Контролируют образование ферментов, разрушающих антимикробные препараты, плазмидные гены антимикробной устойчивости.

Существует множество механизмов формирования внехромосомной резистентности микроорганизмов к антибиотикам. Основным является появление ферментов, превращающих активную форму антибиотика в неактивную. В результате их действия может происходить, например, фосфорилирование аминогликозидов, ацетилирование хлорамфеникола. Особенно важную роль играют здесь пептидазы — ферменты, вызывающие гидролиз антибиотиков. К ним относятся β-лактамазы. Эта устойчивость может передаваться от бактерии к бактерии с помощью конъюгации или трансдукции. Кроме того, микроорганизмы могут изменять проницаемость клеточной оболочки для антимикробного препарата (тетрациклины, полимиксины, аминогликозиды), изменять структурную мишень для препарата (модифицируются рецепторные сайты /эритромицин, аминогликозиды/), формировать метаболические пути в обход реакций, которые угнетаются антимикробными препаратами (так, некоторые устойчивые к сульфаниламидам микробы не требуют поступления парааминобензойной кислоты извне, а могут, подобно млекопитающим, утилизировать готовую фолиевую кислоту).

Наиболее важным механизмом возникновения резистентности к β-лактамным антибиотикам является выработка бактериями β-лактамаз. Эти ферменты разрушают β-лактамное кольцо и лишают препарат антибактериального эффекта. Имеется много типов β-лактамаз, большинство из которых находятся под генетическим контролем плазмид. β-лактамазы встречаются у подавляющего числа клинически значимых микроорганизмов, кроме рода Streptococcus. Полагают, что классов β-лактамазы А, С и D эволюционировали из бактериальных пенициллинсвязывающих белков. Происхождение β-лактамаз класса В менее ясно. Несущие гены плазмиды особенно широко распространены среди стафилококков и грамотрицательных бактерий кишечной группы. Некоторые β-лактамазы могут прочно связываться с такими соединениями, как клавулановая кислота, сульбактам или тазобактам. Эти вещества напоминают β-лактамные молекулы, но сами по себе имеют слабые антибактериальные свойства. Они являются мощными ингибиторами бактериальных β-лактамаз, защищая гидролизующиеся пенициллины от инактивации этими ферментами.

Устойчивость ряда штаммов золотистого стафилококка к β-лактамам обусловлена модификацией мишени действия антибиотиков — появлением дополнительного пенициллинсвязывающего белка. Маркером наличия дополнительного пенициллинсвязывающего белка является устойчивость к метициллину или оксациллину (так называемая метициллинрезистентность).

Следует всегда помнить о перекрестной резистентности: резистентные к определенному препарату микроорганизмы могут быть устойчивыми к другим антибиотикам со сходными механизмами действия и местами связывания. Предупредить развитие антибиотикорезистентности нельзя, однако необходимо придерживаться некоторых правил, чтобы эту проблему не усугублять:

-применять антибиотики строго по показаниям;

-начинать лечение с ударных доз;

-через 10−15 дней антибиотикотерапии производить смену антибиотика одной группы на антибиотик другой группы (с учетом перекрестной устойчивости);

-по возможности использовать антибиотики узкого спектра действия.

Как уже указывалось, к антибактериальным лекарственным средствам относятся антибиотики и сульфаниламидные препараты.

Основные антибиотики, наиболее часто используемые в клинике внутренних болезней, представлены следующими группами:

Антибиотики, имеющие в структуре β-лактамное кольцо (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы).
Макролиды — антибиотики, структура которых включает макроциклическое лактонное кольцо (эритромицин и др.) и азалиды (азитромицин).
Тетрациклины — антибиотики, структурной основой которых являются четыре конденсированных шестичленных цикла (тетрациклин и др.).
Производные диоксиаминофенилпропана (хлорамфеникол).
Аминогликозиды — антибиотики, содержащие в молекуле аминосахара (гентамицин, амикацин и др.).
Линкозамиды (линкомицин, клиндамицин).
Гликопептиды (ванкомицин и др.).
Хинолоны и фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин и др.).
Оксазолидины (линезолид).
Нитроимидазолы (метронидазол, тинидазол и др.).

Бета-лактамные антибиотики включают большую группу антимикробных средств, общим фрагментом в химической структуре которых является β-лактамное кольцо, с наличием которого связана их антимикробная активность. К ним относятся пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы. Отдельную группу составляют комбинированные препараты, состоящие из β-лактамного антибиотика (пенициллины, цефалоспорины) и ингибитора β-лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам). Мишенью действия β-лактамных антибиотиков в микробной клетке являются пенициллин-связывающие белки (ПСБ). ПСБ — это ферменты, участвующие в синтезе основного компонента клеточной стенки как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов � — пептидогликана. β-лактамы свободно проникают через капсулу и пептидогликан внутрь клетки грамположительных микроорганизмов; внутрь грамотрицательных микроорганизмов β-лактамные антибиотики проникают через пориновые каналы наружной мембраны.

Отсутствие клинической эффективности β-лактамов при инфекциях, вызываемых облигатными и факультативными внутриклеточными паразитами (риккетсии, хламидии, легионеллы, бруцеллы и др.) связана с ограниченной способностью β-лактамных антибиотиков проникать внутрь клеток макроорганизма, прежде всего фагоцитов, где локализуется возбудитель. Микроорганизмы, не имеющие клеточной стенки (микоплазмы) не синтезируют пептидогликан, поэтому также не чувствительны к β-лактамам.

В настоящее время группа пенициллинов представлена большим количеством препаратов. Часть из них получают из культурной среды плесневых грибов (Penicillum), являющихся продуцентами пенициллина. Это так называемые биосинтетические пенициллины. Кроме того, путем химической модификации биосинтетических пенициллинов создан ряд полусинтетических пенициллинов.

Пенициллины оказывают бактерицидное действие. Они влияют на делящиеся клетки. Механизм анитибактериального эффекта связан с нарушением синтеза компонентов клеточной стенки. Через гематоэнцефалический барьер препараты бензилпенициллина в обычных условиях не проникают.

Спектр противомикробного действия природных пенициллинов: грамположительные и грамотрицательные кокки, грамположительные палочки, спирохеты, споронеобразующие анаэробы. В связи с широким применением пенициллина спектр действия природных пенициллинов сузился за счет селекции штаммов с вторичной резистентностью. 90% штаммов St. aureus и St. epidermidis продуцируют пенициллиназу (β-лактамазу). Однако до сих пор сохраняется высокая чувствительность к препаратам у стрептококков, менингококков, пневмококков. При инфекциях, обусловленных указанными микроорганизмами, бензилпенициллин считают препаратом выбора. Следует учитывать, что пневмо- и, особенно, энтерококки могут быть устойчивы к низким дозам пенициллина. Кроме того, растет устойчивость пневмококков: так, в России она составляет от 10 до 20%, постоянно увеличиваясь. Из грамотрицательных кокков к пенициллину наиболее чувствительны менингококки и гонококки, хотя клинически значимая устойчивость гонококков составляет более 30%. Сохраняется чувствительность грамположительных палочек — листерий, дифтерийной палочки, сибиреязвенной палочки, спирохет — бледной спирохеты, лептоспиры, борелии, спорообразующих анаэробов — клостридидий, споронеобразующих анаэробов —

пептострептококков, фузобактерий (обитают в полости рта, могут вызывать аспирационную пневмонию). Основной представитель неспорообразующих анаэробов кишечника — B. fragilis, являющийся частым возбудителем интраабдоминальных и гинекологических инфекций, чаще устойчив к пенициллину.

Активность пенициллина определяется в единицах действия (ЕД). С маx. бензилпенициллина натриевой или калиевой соли в сыворотке крови зависит от величины введенной дозы. При назначении средней разовой дозы (1 000 000 ЕД для чувствительных микроорганизмов) концентрация быстро снижается и уже через 6 ч оказывается ниже среднетерапевтической. При необходимости бактерицидного действия на малочувствительные микроорганизмы и преодоления вторичного снижения чувствительности многих штаммов граммположительных бактерий концентрация пенициллина в крови должна превышать среднетерапевтическую в 5−10 раз, что достигается введением 5.000.000−60.000.000 ЕД/сут.

При парентеральном ведении антибиотик быстро и хорошо проникает в легкие, печень, почки, миометрий, несколько хуже — в миокард, костную ткань, в высоких концентрациях обнаруживается в желчи и моче. В серозных и синовиальных полостях бензилпенициллин обнаруживается в низких концентрациях. Через гематоэнцефалический барьер бензилпенициллин проникает слабо, однако при менингите, гипоксических состояниях, у новорожденных проницаемость гематоэнцефалического барьера повышена.

Режим введения: суточная доза 2−24 млн. ЕД вводят каждые 4 часа, а более высокие дозы — через каждые 6 часов.

Природные пенициллины малотоксичны. Терапевтический диапазон их настолько велик, что позволяет использовать дозы препаратов, составляющие 500.000 ЕД/кг в сутки. При введении таких больших доз возможно развитие нейротоксических осложнений, особенно при повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера. Наиболее частый побочный эффект природных пенициллинов — аллергические реакции как немедленного, так и замедленного типов.

Выявление гиперчувствительности методом кожных проб. Тест укола (prick-test) или скарификационный тест с 1 каплей пенициллина следующей концентрации: 1-й −10ЕД/мл, при отрицательной реакции 2-й −1000ЕД/мл и далее 3-й −10.000ЕД ЕД/мл. При отрицательных тестах укола производят 3 внутрикожные пробы: 0,02 мл раствора, концентрации аналогичные.

Лекарственные взаимодействия. Наблюдается выраженный синергизм при сочетании пенициллина с аминогликозидами, но эти препараты нельзя смешивать в одном шприце, т.к. при этом отмечается инактивация аминогликозидов. Комбинации с другими антибиотиками используются только в отдельных ситуациях, например, с хлорамфениколом при менингите. Следует избегать комбинации с сульфаниламидами.

Полусинтетические пенициллины. Группу пенициллиназоустойчивых (антистафиллококковых) пенициллинов представляют оксациллин, клоксациллин, диклоксациллин. Ввиду широкого распространения штаммов стафилококка, продуцирующих пенициллиназу, препараты этой группы назначают при инфекциях с доказанной стафилококковой этиологией, а также для лечения тяжелых инфекционных заболеваний при подозрении на их стафилококковую природу (до установления бактериологического диагноза). По природной активности против грамположительных кокков уступают природным пенициллинам. Не проявляет активности в отношении грамотрицательных бактерий, кроме Neisseria spp., анаэробов.

Метициллин — первый антистафилококковый пенициллин. Метициллин вследствие нефротоксичности и отсутствия преимуществ перед оксациллином снят с производства. Оксациллин — основной антистафилококковый пенициллин, кислотостабилен, поэтому может использоваться не только парентерально, но и внутрь. Диклоксациллин еще более устойчив к пенициллиназе, чем оксациллин. Применяется внутрь и парентерально. Спектр антимикробной активности клоксациллина близок к оксациллину. Применяется также внутрь и парентерально.

Пенициллины с расширенным спектром активности, разрушающиеся пенициллиназой (аминопенициллины): ампициллин, амоксициллин. Препараты этой группы, сохраняя сопоставимую с пенициллином активность против грамположительных кокков (S. pyogenes, S. viridans, S. pneumoniae), стафилококков, чувствительных к пенициллину, действуют на некоторые грамотрицательные бактерии: энтеробактерии — кишечную палочку (наиболее частый возбудитель инфекций мочевыделительных путей), индолотрицательные штаммы протея, сальмонеллы, шигеллы, а также Haemophilus influenzae (2−3-й по частоте возбудитель пневмонии, отита, синусита, менингита), энтерококков, H. pylori.

Ампициллин — препарат для парентерального и перорального применения, отличается низкой биодоступностью при приеме внутрь, поэтому для перорального применения целесообразно использовать амоксициллин, за исключением кишечных инфекций (сальмонеллез, шигеллез). Не рекомендуется назначать в схемах эрадикации H. pylori.

Амоксициллин — производное ампициллина, применяется перорально, по спектру антибактериального действия практически не отличается от ампициллина, однако лучше всасывается, более активен против пневмококков. Рассматривается как средство выбора при нетяжелой и среднетяжелой внебольничной пневмонии, остром среднем отите, остром синусите, стрептококковом тонзиллите (ангине). Назначается в схемах эрадикации H. pylori, используется для профилактики эндокардита при стоматологических вмешательствах. Вторичную резистентность к ампициллину в настоящее время отмечают у многих штаммов кишечной палочки, сальмонелл.

Пенициллины с расширенным спектром активности, разрушающиеся пенициллиназой (карбоксипенициллины, уреидопенициллины). Карбоксипенициллины: карбенициллин, карфециллин, тикарциллин. Карбенициллин — кислотонеустойчивый препарат, по антимикробному спектру действия схож с аминопенициллинами, но менее активен против грамположительных кокков. Кроме того, препарат действует на некоторые ампициллинрезистентные грамотрицательные бактерии (энтеробактер, морганелла, провиденция). Отличается тем, что действует на все виды протея и синегнойную палочку. Применяется в виде внутривенной инфузии 5−6 раз в сутки.

Основное показание для карбенициллина — синегнойная инфекция. Часто применяются в сочетании с фторхинолонами или аминогликозидами 2-го или 3-го поколения (но не в одном шприце, ибо вследствие физико-химической несовместимости происходит разрушение аминогликозидов). С осторожностью следует назначать при нарушении функции почек, сердечно-сосудистой недостаточности, артериальной гипертензии, кровотечениях в анамнезе.

Карфециллин — фениловый эфир карбенициллина. Активен при приеме внутрь. По фармакокинетике не отличается от ампициллина. Побочные действия схожи с таковыми карбенициллина. В крови и тканях терапевтических концентраций препарата не создается, но отмечается высокая концентрация в моче. Показания — инфекции мочевыводящих путей, вызванные синегнойной палочкой, энтеробактером, протеем.

Активность тикарциллина несколько напоминает карбеницилин, однако препарат существенно активнее большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий, в т.ч. в отношении синегнойной палочки.

Уреидопенициллины: азлоциллин, пиперациллин. Азлоциллин в 4−8 раз превосходит карбенициллин по антисинегнойной активности, действует на некоторые штаммы синегнойной палочки, устойчивые к карбенициллину. По сравнению с карбенициллином лучше переносится.

Пиперациллин применяют для лечения инфекций, вызванных синегнойной палочкой, кишечной палочкой, клебсиеллами, энтеробактером, серрацией. По сравнению с азлоциллином более активен в отношении синегнойной палочки. По сравнению с карбенициллином так же лучше переносится. Эффективно сочетание с аминогликозидами.

Следует иметь в виду, что карбокси- и уреидопенициллины потеряли свое клиническое значение, чего нельзя сказать о ингибиторзащищенных (тикарциллин/клавуланат и пиперациллин/тазобактам), которые сохраняют свое значение при лечении тяжелых, прежде всего нозокомиальных инфекций, вызванной полирезистентной микрофлорой.

Ингибиторзащищенные пенициллины. В настоящее время применяются три ингибитора ß-лактамаз: клавулановая кислота, сульбактам и тазобактам. Главная роль ингибиторов ß-лактамаз состоит в защите антибиотика от гидролиза ß-лактамазами. Самостоятельно они не применяются — только в комбинации с ß- лактамами. Спектр природной активности ингибиторзащищенных ß- лактамов соответствует сдержащимся в их составе пенициллинам.

Цефалоспорины. Из гриба Cephalosporinum acremonicum был выделен ряд антибиотиков, в т.ч. цефалоспорин С. Его полусинтетические производные получили название цефалоспорины. Химической основой этих соединений является 7-аминоцефалоспорановая кислота. По стороению цефалоспорины сходны с пенициллинами. Так, обе группы содержат ß-лактамное кольцо. Действуют цефалоспорины бактерицидно, что связано с подавлением образования клеточной стенки. По антимикробному спектру цефалоспорины относятся к антибиотикам широкого спектра действия. В клинической практике применяется около 60 цефалоспоринов, условно разделенных на 4 поколения. Каждое последующее поколение отличается от предыдущего более широким спектром антибактериальной активности и большей устойчивостью к ß- лактамазам.

К цефалоспоринам I поколения относятся цефазолин, цефалексин, цефадроксил и цефаклор. II поколение цефалоспоринов представлено в аптеках Беларуси прежде всего цефуроксимом и цефамандолом. К III поколению принадлежат цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефоперазон. К цефалоспоринам IV поколения относятся цефипим и цефпиром.

Цефалоспорины I поколения эфффективны преимущественно в отношении грамположительных кокков (пневмо- , стрепто- и стафилококков). К ним природно чувствительны и некоторые грамотрицательные бактерии (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis), но приобретенная ß-лактамазная устойчивость к ним высокая. Цефалоспорины I поколения практически не действуют на синегнойную палочку, индолположительных протеев, бактероидов, энтеробактера. Антимикробный спектр у пероральных и парентеральных цефалоспоринов одинаковый, хотя активность парентеральных лекарственных средств выше. Из цефалоспоринов I поколения оптимальным препаратом является цефазолин. По противомикробной активности он значительно превосходит другие антибиотики этой группы. Применяется внутримышечно и внутривенно. При внутримышечном введении концентрация в крови обнаруживается через 1 ч после инъекции и сохраняет эффективность 10 ч. Для энтерального применения наиболее часто используют цефалексин. Пик концентрации достигается через 2 ч после приема. Бактерицидная концентрация в плазме со[раняется 6-8 ч. Цефалоспорины I поколения довольно равномерно распределяются в организме, хорошо проникают во все ткани и легко проникают через плацентарный барьер, но практически не проникают через гематоэнцефалический барьер (кроме случаев заболевания менингитом). Цефалоспорины I поколения нефротоксичны.

Основными показаниями для применеия цефалоспоринов I поколения являются острый средний отрит, острый стрептококковый тонзиллит, стафилококковые инфекции различной локализации (альтернатива оксациллину) – инфекции кожи и мягких тканей (фурункул, карбункул, пиодермия и др.), мастит, профилактика гнойных послеоперационных осложнений, острый гнойный артрит.

Cпектр действия цефалоспоринов II поколения включает таковой препаратов I поколения. Отличаются они прежде всего высокой активностью в отношении грамотрицательных возбудителей, особенно группы энтеробактерий (кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер), а также большей устойчивостью к ß-лактамазам. Синегнойная палочка, кампилобактер, индолположительные штаммы протея к цефалоспоринам II поколения не чувствительны. Из группы цефалоспоринов II поколения наиболее часто применяется цефуроксим натрия (для парентерального применения) и цефуроксим ацетил (для перорального применения). Основными показаниями для применеия цефуроксима являются внебольничная пневмония среднетяжелого течения, внебольничные неосложненные инфекции кожи и мягких тканей, острый средний отит, острый и рецидивирующий тонзиллофарингит, профилактика гнойных послеоперационных осложнений, обострение хронического пиелонефрита.

Цефалоспорины III поколения преимущественно активны в отношении грамотрицательных микроорганизмов и стрептококков (пневмококков). Антистафилококковая активность невысокая. Антисинегнойные цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефоперазон) активны в отношении P. aeruginosa.

Важным свойством цефалоспоринов III поколения является способность проникать через гематоэнцефалический барьер. Цефалоспорины I и II поколений не проникают через гематоэнцефалический барьер.

Основными показаниями для применеия цефатоксима являются внебольничная и госпитальная пневмонии, вызванные пневмококками, чувствительными грамотрицательными микроорганизмами (кроме синегнойной палочки), жизнеопасные инфекции, вызванные гемофильной палочкой (эпиглоттит, сепсис), менингит, эндокардит, гинекологические инфекции (в комбинации с доксициклином), острый средний отит, острый и рецидивирующий тонзиллофарингит, осложненне инфекции мочевыводящих путей, острая гонорея, внебольничные интраабдоминальные инфекции (в комбинации с клиндамицином или метронидазолом).

Основными показаниями для применеия цефтазидима и цефоперазона являются поздняя (боле 5 сут) госпитальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких, пневмония у больных с муковисцидозом (в комбинации с аминогликозидом), госпитальные интраабдоминальные инфекции (в сочетании с клиндамицином или метронидазолом), инфекции печени и желчевыводящих путей, осложненные инфекции мочевыводящих путей).

Цефалоспорины IV поколения сочетают выскую активность цефалоспоринов I-II поколений в отношении стафилококков и цефалоспоринов III поколения в отношении грамотрицательных микроорганизмов, включая P. aeruginosa. (активность сопоставима с цефтазидимом). Цефалоспорины IV поколения в некоторых случаях проявляют активность в отношении тех штаммов энтеробактерий, которые устойчивы к цефалоспоринам III поколения. К цефалоспоринам IV поколения относятся цефипим и цефпиром.

Основными показаниями для применеия цефалоспоринов IV поколения являются внебольничная и госпитальная пневмонии, вызванные чувствительными грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами, инфекции, вызванные синегнойной палочкой, инфекции кожи и мягких тканей, остеомиелит, осложненне интраабдоминальные инфекции (в комбинации с клиндамицином или метронидазолом), инфицированный панкреанекроз (в комбинации с метронидазолом или клиндамицином), осложненные инфекции мочевыводящих путей, инфекции у больных с нейтропенией.

Все цефалоспорины не активны против энтерококков, малоактивны против грамположительных и не активны против грамотрицательных анаэробов, поэтому при смешанной аэробно-анаэробной этиологии инфекционного процесса они применяются в сочетании с метронидазолом или другими антианаэробными препаратами.

Препараты выделяются преимущественно путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции, частично – с желчью.

Цефалоспорины вызывают сенсибилизацию и могут вызвать различные виды реакции гиперчувствительности, включая анафилаксию, кожные высыпания, нефриты, гранулоцитопению, гемолитическую анемию. Частота перекрестной аллергенности между пенициллинами и цефалоспоринами – 6-18%. Тем не менее, лица с наблюдавшимися в прошлом анафилактическими реакциями на пенициллины не должны получать цефалоспорины.

Цефалоспорины назначаются с осторожностью при беременности, кормлении грудью, печеночно-почечной недостаточности.

Отмечается синергизм действия цефалоспоринов с аминогликозидами, но при их комбинации риск поражения почек резко увеличивается. То же наблюдается при комбинации с полимиксином и «петлевыми» диуретиками (фуросемид, этакриновая кислота).

Карбапенемы. Антибиотики группы карбапенена отличаются наиболее широким спектром антимикробной активности среди всех препаратов класса ß-лактамов.

К этой группе относится имипенем, производное тиенамицина (продуцируемого Streptomyces cattleya). Имипенем является высокоактивным полусинтетическим антибиотиком с широким спектром действия. Он имеет высокую активность в отношении многих грамотрицательных и грамположительных организмов, как аэробных, так и анаэробных, кроме метициллин-резистентных стафилококков. Действует бактерицидно. Имипенем потенцирует действие пенициллинов на грамположительную, аминогликозидов – на грамотрицательную, клиндамицина (группа линкозамидов) и метронизадола – на анаэробную микрофлору. Имипенем устойчив к ß-лактамазам, но разрушается дегидропептдазами проксимальных почечных канальцев. Последним объясняется низкая концентрация препарата в моче. Для устраения этого недостатка имипенема был синтезирован ингибитор дегидропептидазы, получивший название циластатаин. В н.в. имипенем применяется в сочетании с циластатином. К группе карбапенемов относятся антибиотики меропенем и эртапенем. Меропенем отличается от имипенема значительной устойчивостью к дегидропептидазе, поэтому не требуется его сочетания с ингибиторами этого фермента. По сравнению с имипенемом проявляет большую активность в отношении грамотрицательных бактерий, в т.ч. P. aeruginosa. Hапротив, эртапенем не действует на P. aeruginosa (а также на Acinetobacter).

Побочные эффекты: диспептические расстройства, псевдомембранозный колит, местные флебиты, аллергические реакции (реже, чем при применении пенициллинов и цефалоспоринов).

Карбапененмы применяются при тяжелых госпитальных инфекциях, в т.ч. вызванных резистентными к цефалоспоринам III-IV поколения и фторхинолонам). Следует учитывать, что некоторые штаммы синегнойной палочки способны быстро вырабатывать устойчивость к имипенему и меропенему, поэтому при их применении необходимо повторно определять чувствительность микрофлоры к препаратам.

Монобактамы. В клинической практике применяется один антибиотик – азтреонам. Это кислотонеустойчивый препарат, содержащий беталактамное кольцо, высокоустойчив к пенициллиназе грамотрицательных бактерий, но разрушается ß-лактамазами стафилококков. Активен в отношении грамотрицательных палочек, включая синегнойную палочку, но не действует на грамположительные бактерии и анаэробы. Отмечен синергизм с другими ß-лактамными антибиотиками в отношении грамотрицательных аэробов. Равномерно распределяется в тканях, проникает через гемотоэнцефалический барьер, выводится в неизмененном виде почками. Азтреонам малотоксичен. Несмотря на его некоторое структурное сходство с пенициллинами и цефалоспоринами, перекрестной аллергии с пенициллинами и цефалоспоринами не отмечено. Возможно развитие местных флебитов, диспепсии, обладает гепатотоксичностью (желтуха, повышение трансаминаз).

Макролиды – антибиотики, структура которых включает макроциклическое лактонное кольцо, содержащее от 14 до 16 атомов, к которому присоединена одна или несколько углеводородных цепей. В зависимости от числа атомов углерода в кольце макролиды подразделяются на 14-членные (кларитромицин, рокситромицин, эритромицин), 15-членные (азитромицин), 16-членные (джозамицин, мидекамицин, спирамицин). Применяются с 1952 г., когда всемирную известность приобрел эритромицин. С конца 70-х, а особенно в 90-е годы возрождается интерес к макролидам. Прежде всего это связано со значительными изменениями микробиологии инфекционо-зависимых заболеваний нижних дыхательных путей, заключающееся в возрастании роли факультативных и облигатных внутриклеточных микроорганизмов в этиологии современной пневмонии (Legionella spp., Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae). Во-вторых, – это “неуязвимость” макролидов к действию ß-лактамаз, продуцируемых такими актуальными пневмотропными микроорганизмамаи, как Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis.

Макролиды относятся к числу наименее токсичных антибиотиков. Это бактериостатические антибиотики широкого спектра действия. Антимикробное действие макролидов обусловлено избирательным торможением синтеза белков в рибосомах. В последнее время считают, что антимикробное действие макролидов на чувствительные к ним микроорганизмы может быть как бактериостатическим, так и бактерицидным. В низких дозах оно бактериостатическое, в высоких – бактерицидное (особенно на такие микроорганизмы как стрептококки группы А, Neisseria meningitidis, S. pneumoniae, Bordatella pertussis, Corynebacterium spp.). Действие антибиотиков повышается при щелочных значениях Рh. Наиболее высокая активность у макролидов к cледующим пневмотропным возбудителям: S. pneumoniae, S. pyogenes, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psitacci, Legionella spp., Moraxella catarrhalis, несколько ниже – к H. influenzae, S. aureus, S. epidermidis. Азитромицин превосходит другие макролиды по активности к H. influenzae, а кларитромицин – против H. pylori и атипичных микобактерий (M. аvis и др.). У макролидов отсутствует перекрестная аллергия с ß-лактамами.

Всасывание макролидов в ЖКТ зависит от вида препарата, лекарственной формы и присутствии пищи. Пища значительно уменьшает биодоступность эритромицина, в меньшей степени азитромицина, мидекамицина и рокситромицина, практически не влияет на биодоступность кларитромицина, джозамицина и спирамицина. Важным показателем фармакокинетики макролидов является второй пик сывороточной концентрации, наблюдаемый после однократного приема препарата. Наиболее детально этот феномен изучен на примере эритромицина и азитромицина. Второй пик концентрации макролидов обусловлен способностью препаратов концентрироваться в желчном пузыре с последующим постепенным или быстрым высвобождением. Было доказано, что интервал между первым и вторым пиками концентрации составляет 2-3 часа в зависимости от приема пищи, которая стимулирует поступление в просвет кишечника желчи с высоким содержанием антибиотика. В плазме крови макролиды более чем на 90% связываются с сывороточными белками. Благодаря хорошей растворимости в липидах и низкому уровню ионизации молекулы макролиды отличаются очень большим объмом распределения. Макролиды активно метаболизируются в печени и выделяется с желчью в виде неактивных метаболитов (кроме кларитромицина, который имеет высокоактивный метаболит – 14-гидроксикларитромицин, и эритромицина, активным метаболитом которого является эритромициламин). Частично выделяются макролиды и почками (не более 5-10%).

Анализируя действие макролидов, как и любого другого класса антибиотиков, следует учитывать не только биодоступность (т.е. степень, в которой лекарственное средство достигает большого круга кровообращения), но и терапевтическую доступность – степень, в которой препарат поступает к месту своего действия (для антибиотика это очаг инфекции), а также скорость, с которой это поступление происходит. Именно особенности терапевтической доступности вызвали широкое обсуждение феномена «парадокса макролидов». Суть этого феномена состоит в различной активности этого класса антибиотиков in vivo и in vitro. Наряду с хорошим проникновением в различные ткани макролиды обладают феноменальной способностью к внутриклеточной пенетрации и аккумуляции; при этом внутри клеток создаются высокие концентрации антибиотика, бактерицидные для персистирующих в них микроорганизмов. Макисмальная внутриклеточная концентрация антибиотиков этого класса обнаруживается в полиморфноядерных нейтрофилах, клетках моноцитарно-макрофагальной системы (ММС), доминирующими клетками которой являются макрофаги. Предшественниками клеток ММС являются моноциты. Образующиеся при моноцитопоэзе моноциты поступают в кровь, где циркулируют до трех дней, а затем мигрируют в прилежащие ткани. Здесь происходит окончательное созревание моноцитов до убиквитарных тканевых макрофагов, либо их преобразование в высокодифференцированные тканеспецифические макрофаги /альвеолярные макрофаги, звездчатые клетки Купфера, клетки Лангерганса, клетки микроглии/. Клетки ММС могут жить от нескольких недель до нескольких месяцев. Замещение клеток ММС осуществляется за счет моноцитов крови.

Очевидно, что столь значительные внутриклеточные концентрации макролидов (в десятки и сотни раз выше, чем в системном кровотоке) многократно препышают МИК для актуальных пневмотропных оранизмов. Кроме того, макролиды, проникая в макрофаги, «мигрируют» в зону максимального воспаления, высвобождаясь там.

Особенностью макролидов является их пробиотический эффект: усиление образования цитокинов моноцитарного происхождения (в частности, интерлейкина-6).

Макролиды характеризуются выраженным постантибиотическим эффектом (ПАЭ) – продолжающимся подавлением роста бактерий in vitro после удаления антибиотика из инкубационной среды. Впервые эффект ПАЭ был описан у пенициллина в 1944 г., а затем подтвежден у других ß-лактамных антибиотиков и макролидов. Объясняется ПАЭ неполным повреждением микроорганизма при контакте с антибиотиком и характеризуется временем, необходимым бактериальной клетке для ресинтеза функционально значимых белков. По сравнению с ß-лактамными антибиотиками макролиды обнаруживают более выраженный ПАЭ в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Наибольшей продолжительностью ПАЭ характеризуются 16-членные макролиды – спирамицин, джозамицин (в 4 раза больше, чем эритромицин и рокситромицин).

Следует иметь в виду, что эритромицин биотрансфорируются в печени при участии цитохрома Р-450, что может повышать в крови концентрацию теофиллина, циклоспоринов, дигоксина, оральных контрацептивов, глюкокортикоидов вследствие замедления их печеночного метаболизма. Аналогичного “упрека” заслуживает и большинство других представителей класса макролидов. В противоположность этому, метаболизм спирамицина происходит без взаимодействия с цитохромом Р 450, что делает его сочетание с другими лекарствами безопасным. Кроме того, 14-членные макролиды обладают прокинетическим действием и стимулируют моторику кишечника, что проявляется развитием абдоминальных болей и диареи. Эти реакции наиболее характерны для эритромицина.

Аминогликозиды – группа бактерицидных антибиотиков широкого спектра действия, первоначально полученных в1944 г. из различных видов Streptomyces griseus, обитающих в удобренной почве. Первый аминогликозид – стрептомицин – был быстро введен в медицинскую практику из-за бактерицидной активности в отношении туберкулезной палочки микобактерии и других микроорганизмов, не чувствительных к пенициллину.

Аминогликозиды проникают через клеточную оболочку и действуют внутри клетки, связываясь с рибосомами и необратимо тормозя рибосомальный белковый синтез. Действие антибиотика начинается с проникновения через клеточную оболочку. Этот процесс связан с активным транспортом и частично с пассивной диффузией действующего вещества. Последня может быть существенно усилена присутствием в клетке препаратов, нарушающих синтез клеточной стенки, – например, пенициллинов. Так как активный транспорт является кислородзависимым процессом, аминогликозиды практически не действуют на анаэробные микроорганизмы.

Спектр действия аминогликозидов включает грамположительные и грамотрицательные бактерии. Наибольшую практическую значимость имеет их высокая активность в отношении большинства грамотрицательных бактерий (кишечной палочки, сальмонелл, шигелл, протея, клебсиелл, энтеробактеров, серраций). В отношении стафилококков (в т.ч. метициллинрезистентных) и энтерококков аминогликозиды обладают умеренной активностью, стрептококки и пневмококки обычно устойчивы к ним.

Среди аминогликозидов выделяют препараты трех поколений. Аминогликозиды I поколения: стрептомицин, канамицин, неомицин, мономицин. Неомицин и мономицин в связи с высокой токсичностью парентерально не применяют и назначают внутрь при кишечных инфекциях и для предоперационной стерилизации кишечника. Cтрептомицин используется в настоящее время исключительно во фтизиатрии. Аминогликозиды II поколения: гентамицин, тобрамицин, сизомицин. Первоначально они были активны в отношении синегнойной палочки. Однако уровень устойчивость к гентамицину грамотрицательных бактерий в настоящее время очень высок, в том числе и синегнойной палочки. В то же время из всех аминогликозидов у гентамицина наиболее высокая активность против стафилококков. Аминогликозиды III поколения: нетилмицин, амикацин. Как правило, гентамицинрезистентные штаммы чувствительны к аминогликозидам третьего поколения. По уровню резистентности к грамотрицательным бактериям нетилмицин занимает место между гентамицином и амикацином. Кроме того, нетилмицин обладает наименьшей по сравнению с другими аминогликозидами ото- и нефротоксичностью. Амикацин – наиболее эффективный аминогликозид, подавляющий грамотрицательную флору, устойчивую к аминогликозидам I и II поколения, а в ряде случаев – и к нетилмицину.

Наиболее опасны ототоксические осложнения аминогликозидов. В связи с высокой токсичностью аминогликозидов целесообразно применять их короткими курсами в эффективных сочетаниях с другими антибиотиками. При инфекциях, вызванных синегнойной палочкой, высокоэффективна комбинация аминогликозидов с карбенициллином. Синергизм также отмечают при сочетании аминогликозидов с бензилпенициллином, цефалоспоринами. Вероятность нефротоксических реакций увеличивается при сочетании с сульфаниламидами, фуросемидом. Для уменьшения нефротоксического действия аминогликозидов больным рекомендуют обильное питье. Вероятность аллергических осложнений невелика.

Хинолоны. Налидиксовая кислота – первое производное 4-хинолона, синтезированное в 1962 г. Препарат обладает бактерицидным действием по отношению к грамотрицательным бактериям (кроме синегнойной палочки). Грамположительные бактерии устойчивы к налидиксовой кислоте. Биодоступность налидиксовой кислоты 60%. В печени после гидроксилирования образуется активная форма – гидроналидиксовая кислота, которая на 80-90% связывается с белками, с чем связано плохое проникновение препарата в ткани, ибо активна лишь свободная форма, которая накапливается в достаточной концентрации лишь в мочевых путях. При сохранной функции почек терапевтическая концентрация в моче сохраняется в течение 4-6ч, что объясняет целесообразность назначения суточной дозы в 4 приема. Из побочных действий наиболее часто отмечают гепатоксическое. Могут возникать диспепсия, изредка аллергические реакции, фотодерматозы, симптомы поражения ЦНС ( головокружение, головная боль, повышение судорожной активности), панцитопения, гемолитическая анемия. Прпарат противопоказан детям первых месяцев жизни, а также при заболеваниях печени. Синергизм отмечают при взаимодействии с хлорамфениколом, тетрациклинами, полиеновыми антибиотиками. Антагонисты налидиксовой кислоты – нитрофураны.

Фторхинолоны. За последние годы большое внимание привлекли фторхинологны – производные хинолона, содержащие в структуре атомы фтора. Препараты активны в отношении делящихся грамположительных, а также в отношении покоящихся и делящихся грамотрицательных микроорганизмов. Препараты оказывают бактерицидное действие, в том числе на синегнойную палочку, устойчивую к аминогликозидам, пенициллинам и цефалоспоринам, а также на кампилобактеры, легионеллы, многие полирезистентные внутрибольничные штаммы микроорганизмов. Препараты хорошо проникают внутрь клетки, относительно хорошо переносится, к ним медленно развивается устойчивость.

В целом антибактериальная активность фторхинолонов сопоставима с активностью цефалоспоринов третьего и четвертого поколений, вводимых парентерально. Фторхинолоны условно можно разделить на две группы: ранние фторхинолоны – ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин (I поколение) и новые фторхинолоны – гемифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, которые также называют «респираторными» (II поколение). Если фторхинолоны I поколения проявляют бактериальную активность преимущественно в отношении грамотрицательных микроорганизмов, то отличительной особенностью препаратов II поколения является повышенная активность в отношении грамположительных микробов и атипичных микроорганизмов. Большинство анаэробов резистентно или умеренно чувствительно к фторхинолонам. Единственный фторхинолон, проявляющий высокую активность против анаэробов, – это моксифлоксацин; в то же время его активность в отношении грамотрицательных энтеробактерий и P. aeruginosa уступает ципрофлоксацину.

Фторхинолоны противопоказаны детям и подросткам до 16 (18) лет, беременным и кормящим грудью, т.к. замедляют развитие хрящевой ткани. Среди побочных эффектов чаще встречаются тошнота, диарея, запор, головная боль, головокружение, бессонница, редко – фототоксичность, реакция гиперчувствительности, удлинение интервала QT на ЭКГ, тендинит. Совместное применеие с ощелачивающими средствами, увеличивая Рh мочи, можен привести к кристаллизации препаратов (нефротоксичность). Антациды уменьшают всасывание фторхинолонов. Фторхинолоны уменьшают скорость метаболизма кофеина в печени, увеличивая концентрацию последнего в крови и стимулируя ЦНС, на треть снижают метаболизм теофиллина в печени, повышая его содержание в крови, что может привести к интоксикации (тошнота, рвота, тремор, сердцебиение, судороги, беспокойство).

Линкозамиды (линкомицин, клиндамицин). Линкомицин – антибиотик, вырабатываемый Streptomyces lincolnensis, был выделен в1962 г. В1969 г. появился клиндамицин – хлорзамещенное производное линкомицина. Модифицированная молекула обеспечила более высокую антимикробную активность, особенно к анаэробам (за исключением C. dificile), грамположительным аэробным коккам, простейшим. Линкозамиды являются ингибиторами синтеза белка бактерий и обычно действуют бактериостатически. Кроме того, клиндамицину свойственен синергизм с иммунной системой (усиление фагоцитоза, бактерицидной активности полиморфноядерных лейкоцитов), он изменяет поверхность бактерий, что способствует усилению их фагоцитоза и внктриклеточного уничтожения.

Линкозамиды хорошо проникают в костную ткань (препараты выбора при остеомиелитах), в грудное молоко, где концентрация составляет 50-100% от содержания в крови, а также в легкие и скелетную мускулатуру, через плаценту. Клиндамицин по влиянию на анаэробов значительно (в 2-10 раз) превосходит линкомицин, лучше всасывается из кишечника. Через гематоэнцефалический барьер оба препарата проникают плохо, метаболизируются в печени, выделяются почками. Резистентность к линкозамидам появляется медленно и обусловлена хромосомной мутацией.

Основными показаниями для линкозамидов являются инфекция костей и суставов (остеомиелит, септический артрит – средство выбора), кожи и мягких тканей (включая диабетическую стопу), инфекция нижних дыхательных путей (аспирационная пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры), интраабдоминальные инфекции, инфекции органов малого таза, ородентальные инфекции (периодонтит, периостит, абсцессы и флегмоны фасциальных пространств), стрептококковый тонзиллофарингит (при наличии аллергии на ß-лактамные антибиотики), токсоплазмоз. Учитывая узкий спектр активности линкозамидов, при тяжелых инфекциях их следует сочетать с антимикробными препаратами, действующими на грамотрицательную флору (аминогликозиды, фторхинолоны). Клиндамицин используется для профилактики эндокардита при стоматологических вмешательствах.

У 10-20% пациентов при приеме клиндамицина внутрь возникает диспепсия. Тяжелое, но редкое осложнение – псевдомембранозный колит (при приеме клиндамицина развивается чаще). Дело в том, что в нормальной фекальной флоре присутствует Сlostridium difficile – грамположительный спорообразующий облигатный анаэроб. В н. в. выделено около 400 типов Сlostridium difficile. При применении антибиотиков в результате нарушения колонизационной резистентности кишечника Сlostridium difficile размножается в большом количестве, вырабатываемые при этом энтеротоксин и цитотоксин воздействуют на слизистую кишечника, являясь основной причиной диареи и псевдомембранозного колита.

Резистентность к линкозамидам появляется медленно и обусловлена хромосомной мутацией, плазмидной передачей или активным выбросом антибиотиков из микробной клетки. Устойчивость к линкозамидам является редким фактом среди стрептококков, нозокомиальные штаммы метициллинрезистентных стафилококков обычно устойчивы к линкозамидам, внебольничные штаммы в 80-90% сохраняют чувствительность.

К гликопептидам относятся природные антибиотики ванкомицин и тейкопланин. Ванкомицин применяется в клинической практике с1958 г., тейкопланин – с середины 80-х годов ХХ столетия. Нарушают синтез клеточной стенки бактерий и действуют бактерицидно. Обладают высокой активностью в отношении грамположительных кокков, включая стафилококки, устойчивые к пенициллину, метициллину, тетрациклину, хлорамфениколу. Ванкомицин применяется при псевдомембранозном энтероколите. Грамотрицательные микроорганизмы к гликопептидам устойчивы.

Гликопептиды хорошо проникают в почки, легкие, проходят через гематоэнцефалический барьер. Основной путь выведения - клубочковая фильтрация. Гликопептиды вводят исключительно внутривенно (исключение – псевдомембранозный энтероколите, используется перорально). Внутримышечные инъекции из-за их сильной болезненности не назначают. Побочные действия: боль и жжение в месте введения, флебиты, тромбофлебиты, гипотония, аллергические реакции, транзиторное повышение трансаминаз, нейтропения, тромбоцитопения. Возможны ото- и нефротоксическое действие, тошнота, синдром “красного человека”, “красной шеи”- гиперемия груди и шеи вследствие массивного выброса гистамина. Препараты с осторожностью назначают беременным и кормящим женщинам, пациентам пожилого возраста (требуется коррекция дозы по клиренсу креатинина), пациентам со сниженной функцией почек, в сочетании с аминогликозидами, петлевыми диуретиками.

Оксазолидины. Первым препаратом класса оксазолидинов является линезолид. Последнее десятилетие прошлого столетия характеризовалось ростом частоты инфекций, вызванных грамположительными микроорганизмами, которые стали доминировать в этиологической структуре инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Некоторые заболевания, такие как инфекционный эндокардит, инфекции кожи и мягких тканей, нозокомиальные инфекции кровотока, преимущественно вызываются грамположительными бактериями. Серьезной проблемой стали метициллинрезистентные штаммы стафилококков с ассоциированной резистентностью к аминогликозидам, линкозамидам и фторхинолонам. В конце 90-х годов стали поступать сообщения о выделении штаммов стафилококка с промежуточной устойчивостью к ванкомицину и устойчивых к тейкопланину. В это же время в США появились штаммы энтерококков, устойчивых не только к аминопенициллинам, но и гликопептидам. В этой связи важность появления линезолида в решении проблемы лечения резистентных грамположительных инфекций трудно переоценить.

Механизм действия линезолида связан с ингибированием синтеза белка в рибосомах бактериальной клетки. В результате уникального механизма антимикробного действия линезолида не отмечается перекрестной устойчивости к другим антибиотикам, действующим на рибосомы (макролида, аминогликозиды, тетрациклины, линкозамиды, хлорамфеникол).

Спектр антимикробной активности включает аэробные грамположительные микроорганизмы, анаэробные грамположительные и грамотрицательные бактерии, некоторые грамотрицательные аэробные микроорганизмы (гемофильная палочка, легионелла, моракселла). По природной активности против стрепто-и стафилококков, чувствительных к оксациллину, уступает ß-лактамным антибиотикам, но действует на метициллинрезистентные стафилококки, а также на ванкомицинрезистентные энтерококки. Действие препарата может быть как бактериостатическим, так и бактерицидным.

Основными показаниями являются инфеции любой локализации, вызванные метициллинрезистентными стафилококками, ванкомицинрезистентными энтерококками, госпитальная пневмония (при риске наличия метициллинрезистентного стафилококка), госпитальные инфекции кожи и мягких тканей, катетерассоциированный сепсис.

Побочными реакциями могут быть боль в животе, тошнота, рвота, диарея, изменение вкуса, повышение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, увеличение содержания билирубина в крови, обратимая анемия, лейкопения, тромбоцитопения, головная боль, гипертензия, тахикардия, аллергия.

Тетрациклины – антибиотики, структурной основой которых является полифункциональное гидронафтаценовое соединение, представляющее собой четыре коденсированных шестичленных цикла. Первые тетрациклины были получены в конце 40-х годов прошлого столетия. Они оказывают бактериостатическое действие в отношении многих грамположительных и грамотрицательных бактерий, включая некоторых анаэробов, риккетсии, хламидии, микоплазмы, спирохеты, боррелии, актиномицеты, а также некоторых простейших (амеб, P. falciparum). Из грамположительных кокков наиболее чувствителен пневмококк, из грамотрицательных – менингококк, M. catarralis. Тетрациклины наиболее активны в отношении размножающихся бактерий. Механизм антимикробного действия связан с угнетением внутриклеточного синтеза белка рибосомами бактерий. Кроме того, тетрациклины связывают Mg++ и Ca++, образуя с ними хелатные соедиения, и ингибируют ферментные системы.

Всасываются тетрациклины из желудка и тонкой кишки. Тетрациклины образуют хелатные соединения с ионами кальция, железом, алюминием, которые не абсорбируются. Поэтому всасывание тетрациклинов нарушается при содержании этих ионов в пище (молочные продукты). Исключение составляют доксициклин и миноциклин, которые лишь в небольшой степени образуют хелатные соединения с ионами кальция.

В зависимости от фармакокинетических свойств тетрациклины делят на короткоживущие (хлортетрациклин, окситетрациклин, тетрациклин), со средней длительностью действия (демеклоциклин, метациклин), длительнодействующие (доксициклин, миноциклин). В процессе многолетнего использования многие микроорганизмы приобрели резистентность к тетрациклинам, поэтому наибольшее клиническое значение из всех тетрациклинов сохраняют природный тетрациклин и полусинтетический доксициклин.

Аллергические реакции на тетрациклины наблюдаются значительно реже, чем на пенициллины и цефалоспорины. Характерным осложнением тетрациклинов является суперинфекция (оппортунистическая инфекция). Являясь антибиотиками широкого спектра действия, тетрациклины подавляют сапрофитную флору пищеварительного тракта и благоприятствуют развитию кандидомикоза, суперинфекции стафилококком, протеем, синегнойной палочкой. Угнетение сапрофитной флоры является одной из причин развития недостаточности витаминов группы В, что отягощает поражение слизистой оболочки пищеварительного тракта. Тетрациклины ингибируют синтез белка у бактерий, но тот же самый процесс вызывает повышение уровня мочевины в крови (антианаболический эффект). Тетрациклины могут вызывать тошноту, рвоту, диарею, способны нарушать функцию печени (вплоть до развития жировой дистрофии или некроза печени), особенно при беременности, у пациентов с печеночной и почечной недостаточностью, фотосенсибилизацию и вестибулярные расстройства, замедление линейного роста костей (у детей). Неожиданый побочный эффект тетрациклинов впервые был обнаружен спустя годы после начала их клинического использования. Вследствие своей способности образовывать хелаты с фосфатом кальция тетрациклины избирательно поглощаются растущими тканями костей и зубов. Это сопровождается гипоплазией дентальной эмали, неправильным образованием клыков, пигментацией желтого или коричневого цвета и увеличением склонности к кариесу зубов. Степень поражения и его глубина варьируют в зависимости от доз тетрациклинов и возраста ребенка. Для предотвращения окрашивания постоянных передних зубов тетрациклины не следует назначать беременным женщинам за 2 месяца до родов и детям в возрасте до 4-х лет, а для предотвращения окрашивания остальных зубов следует избегать лечения ими детей до 8-летнего возраста. Следует помнить, что длительное лечение тетрациклинами в любом возрасте может сопровождаться окрашиванием зубов.

Тетрациклины являются антибиотиками широкого спектра действия. Они эффективны в отношении разнообразных микроорганизмов и поэтому часто используются для лечения без бактериологического подтверждения диагноза. Тетрациклины используют при смешанных инфекциях, а также в случаях, когда лечение назначают без идентификации возбудителя.

Показаниями для назначения тетрациклинов являются хламидийные, микоплазменные инфекции, боррелиозы, риккетсиозы, кишечные инфекции (холера, иерсиниоз), периодонтит. Доксициклин используется для профилактики эндокардита при стоматологических вмешательствах. Препарат не назначают детям до 8 лет, беременным, кормящим грудью, при патологии печени.

Первый представитель класса нитроимидазолов метронидазол появился в 1959 г. для лечения трихомониаза. В 1970 г. у него была выявлена активность в отношении анаэробных бактерий и других простейших. В настоящее время препараты этого класса (метронидазол, тинидазол, орнидазол) используются для лечения инфекций, вызванных споронеобразующими анаэробами и простейшими (бактероидами, трихомонадами, лямблиями, кампилобактерами, включая Helicobacter pylori).

Наиболее серьезными осложнениями лечения нитроимидазолами являются периферические нейропатии (боли, онемение, слабость, парестезии в конечностях, судорожные припадки). Могут развиться аллергические реакции (кожный зуд, лихорадка, кожная сыпь по типу крапивницы), тахикардия, со стороны крови – лейкопения вплоть до агранулоцитоза. Менее серьезными осложнениями являются головная боль, головокружение, гастроэнтерологические расстройства, изменение вкусовых ощущений во рту.

Метронидазол не следует назначать на фоне приема алкоголя и сутки после для избежания развития антабусоподобных реакций (покраснение лица, боли в животе, тошнота, рвота, головная боль). Не рекомендуется сочетанное применение метронидазола с антабусом, непрямыми антикоагулянтами: сочетание с антабусом может вызвать бред и другие психические реакции; метронидазол замедляет метаболизм антикоагулянтов в печени, что при сочетании с варфарином повышает риск кровотечений.

Хлорамфеникол – производное диоксиаминофенилпропана. Впервые был получен в 1947г. из стрептомицетов, выделенных из образцов почвы унавоженных полей в Венесуэле, а также компостных куч в штате Иллинойс. Он явился также первым полностью синтетическим антибиотиком, синтезированным в1949 г. Это единственный доступный представитель данного химического типа. Механизм его действия связан с ингибированием белкового синтеза.

Антибиотик широкого спектра действия, является бактерицидным в отношении большинства штаммов гемофильной палочки и пневмококка и действует бактериостатически на другие грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, спорообразующие и споронеобразующие аэробы, хламидии, спирохеты риккетсии и микоплазмы. К хлорамфениколу мало или совсем нечувствительны кислотоустойчивые микобактерии, синегнойная палочка, протеи, простейшие.

Хлорамфеникол хорошо всасывается из ЖКТ, хорошо проникает через гистогематические барьеры, в т.ч. через гематоэнцефалический барьер, в высоких концентрациях накапливается в почках, печени, серозных полостях, проникает в различные ткани.

Клиническое применение препарата в настоящее время ограничено, поскольку он может вызывать выраженное угнетение кроветворения: гипопластическую анемию, лейко-, тромбоцитоению. Крайне редко (1 на 40.000 пациентов) развивается необратимая апластическая анемия. Из других неблагоприятных реакций следует отметить диспептические расстройства, глоссит, стоматит, периферические полинейропатии, при длительном применении – неврит зрительного нерва. Аллергические осложнения возникают крайне редко. Наибольшее значение хлорамфеникол сохраняет при лечении менингита, риккетсиозов, сальмонеллезов и анаэробных инфекций.

Сульфаниламиды и ко-тримоксазол. Сульфаниламиды являются первым классом антимикробных препаратов. Однако в настоящее время показания к назначению сульфаниламидов ограничены лишь несколькими инфекциями, т.к. по активности они значительно уступают многим современным антибиотикам, являясь в то же время высоко токсичными. Существенно и то, что большинство микроорганизмов выработали резистентность к сульфаниламидам.

Механизм действия: микроорганизмам для образования ДНК и РНК необходима фолиевая кислота. Бактерии синтезируют фолиевую кислоту из ее предшественника – парааминобензойной кислоты. Сульфаниламиды настолько сходны с последней, что поглощаются бактериями и блокируют синтез фолиевой кислоты. В результате такого «диетического» и «метаболического» «обмана» бактерии оказываются лишенными фолиевой кислоты, и их размножение прекращается (бактериостатический эффект). В организме человека фолиевая кислота не синтезируется: он использует уже готовую, поступающую с пищей. Необходимо учитывать, что все сульфаниламиды имеют меньшее сродство к микробной клетке, чем парааминобензойная кислота, поэтому для получения бактериостатического эффекта нужна значительно более высокая концентрация сульфаниламида, чем парааминобензойной кислоты. Для этого используют ударные дозы препаратов в начале курса лечения, а в дальнейшем поддерживают их постоянную высокую концентрацию.

Высокоэффективна комбинация сульфаниламида сульфаметоксазола с триметопримом. Основой для их комбинирования является тот факт, сульфаметоксазола влияет на превращение парааминобензойной кислоты в дигидрофолиевую, а триметоприм нарушает превращение дигидрофолиевой кислоты в активную тетрагидрофолиевую, необходимую для синтеза белка и деления микробной клетки. Таким образом, комбинация сульфаметоксазола (5 частей) с триметопримом (1 часть), или ко-тримоксазол, вызывает угнетение двух последовательных этапов образования тетрагидрофолиевой кислоты, что обеспечивает значительное увеличение степени и спектра противомикробной активности препарата. Ко-тримоксазол активен в отношении многих грамположительных и грамотрицательных аэробных бактерий: (стафилококки, в т.ч. некоторые метицилинрезистентные), пневмококки, некоторые штаммы стрептококков; из грамотрицательных кокков наиболее чувствительны менингококки и M. catarrhalis. Ко-тримоксазол действует на ряд энтеробактерий (E. coli, Klebsiella, Salmonella, Shigella, Enterobacter), H. Influenzae, нокардии и пневмоцисты. Ко-тримоксазол оказывает бактерицидное действие. Дифтерийная палочка, синегнойная палочка, микобактерии туберкулеза, гонококки, спирохеты и анаэробы природно устойчивы в ко-тримоксазолу. Следует отметить, что сульфаниламидный компонент ко-тримоксазола имеет значение только при пневмоцистной пневмонии, токсоплазмозе, нокардиозе. Следует иметь в виду, что резистентность к ко-тримоксазолу все время растет.

В качестве монотерапии сульфаниламиды используются в последнее время гораздо реже, поскольку к ним в этом случае быстро развивается резистентность. Кроме того, более чем в 20% случаев резистентность бактерий существует изначально. Чаще всего изначально резистентными являются гонококки, менингококки, энтеробактерии, псевдомонады. Сульфаниламиды не применяются для лечения тонзиллитов, фарингитов, вызванных бета-гемолитическими стрептококками группы А, поскольку не обеспечивают радикального излечения.

Одно из наиболее распространенных и опасных осложнений терапии сульфаниламидами – кристаллизация ацетилированных метаболитов в почках и мочевыводящих путях. Основной путь биотрансформации сульфаниламидов – ацетилирование. Степень ацетилирования зависит не только от свойств препарата, но и особенностей генетически предопределенных ферментных систем макроорганизма, обеспечивающих быстрое либо медленное ацетилирование. Ацетилирорванные сульфаниламиды не обладают противобактериальными свойствами, но сохраняют токсичность. Вероятность токсических и аллергических эффектов сульфаниламидов значительно увеличивается при снижении фильтрационной функции почек. При использовании ко-тримоксазола может развиться картина недостаточности фолиевой кислоты (нарушение кроветворения, гипотрофия, поражения ЖКТ), поэтому для лечения этих осложнений применяют фолиевую кислоту. Нецелесообразно на фоне лечения сульфаниламидами (ко-тримоксазолом) употреблять пищевые продукты, содержащие в больших количествах парааминобензойную кислоту (цветную капусту, бобовые, шпинат).

Правила рациональной антибиотикотерапии. К принципам рациональной антибиотикотерапии инфекций относятся:

1. Выделение и идентификация возбудителя.

2. Определение чувствительности возбудителя к конкретным антибиотикам.

3. Знание особенностей действия антибиотиков (выбор наиболее активного и наименее токсичного препарата).

4. Учет состояния конкретного больного, наличие сопутствующих заболеваний, возраст, пол и т.д.

5. Определение оптимальной дозы и способа введения.

Первые два принципа относятся к лабораторной диагностике. Тем не менее, необходимо подчеркнуть следующее обстоятельство. Очень часто врач по жизненным показаниям или при отсутствии бактериологической лаборатории назначает антибиотики «вслепую», не зная вида возбудителя. Как лучше поступить в такой ситуации? Единственным выходом является знание того, какой (какие) возбудитель (и) чаще вызывают те или иные инфекционно-воспалительные заболевания.

Эмпирический подход к выбору антибактериального средства 1 ряда основан на предположении вероятного возбудителя. Так, известно, что острые инфекции почек и мочевыводящих путей в подавляющем большинстве случаев (более чем в 90% случаев) вызывается кишечной палочкой. Следовательно, средством 1 ряда должен быть препарат, высокоэффективный в отношении E. Coli (аминопенициллины, цефалоспорины I поколения). При обострении хронической инфекции почек кишечная палочка сохраняет ведущее значение, однако возрастает роль некоторых других грамотрицательных микроорганизмов (протей, клебсиеллы (в 10-20% случаев), часто продуцирующие ß-лактамазы. В этой связи показаны антибиотики с более широким спектром действия в отношении грамотрицательных бактерий (цефалоспорины I поколения, ингибиторзащищенные пенициллины). Другой пример: этиологическая структура внебольничной пневмонии: S. pneumoniae – 40-65%, H. influenzae (3-10%), S. aureus (3-5%), Legionella spp. (2-8%), Chlamydophilla pneunoniae (4-10%), Mycoplasma pneumoniae –5-15%. Становится понятным, что в качестве антибактериальные препараты мы ищем среди классов ß-лактамов, макролидов, респираторных фторхинолонов – не забывать при этом рекомендации респираторных обществ!). По данным 12 клинических исследований, в которых оценивалось около 8000 штаммов микроорганизма, выделенных из жидкости среднего уха, показано, что при остром среднем отите частота выделения пневмококка составляет 20-40%,гемофильной палочки – 10-30%, моракселлы – 5-15%.

Применение антибиотика определяется не только клиническими, но и тактическими показаниями. Есть инфекции, где антибиотик назначается во всех, даже легких случаях, и инфекции, где антибиотик не назначается либо назначается ограничено. Так, применяется антибиотик, в т.ч. и в легких случаях, при стрептококковой инфекции (скарлатина, ангина, рожистое воспаление). Здесь основной задачей антибиотикотерапии является ликвидация очага инфекции, а клиническое выздоровление достигается попутно, поскольку оно возможно и без антибиотика. Но клиническое выздоровление без антибиотика при этих заболеваниях не сопровождается ликвидацией очага стрептококка, из-за чего наблюдаются осложнения (ревматизм, миокардит, гломерулонефрит и т.д.), тогда как при должной антибиотикотерапии эти осложнения не развиваются. Следовательно, показания к антибиотикотерапии при стрептококковой инфекции являются тактическими, а поэтому необходимы во всех случаях без исключения. Назначение антибиотиков обязательно при всех генерализованных бактериальных инфекциях. В то же время не применяются антибиотики при

-острых респираторных инфекциях;

-лихорадках, инфекционая природа которых не доказана.

Нужно помнить, что такие антибиотики, как карбапенемы, цефалоспорины IV поколения не должны быть средством стартовой антибиотикотерапии. Но и затягивать с их назначением не следует. Если при тяжелой инфекции в первые 3-5 суток терапевтический эффект с помощью обычных антибиотиков не достигнут, а тяжесть состояния нарастает, следует прибегнуть к антибиотикам втрого ряда (резерва).

Антибиотикотерапия – это химиотерапия, осуществляемая на биологической основе. Она является серьезным и не всегда безопасным вмешательством в биологическую среду больного человека, поэтому «если антибиотик не показан, он противопоказан».

Следует помнить, что антибиотик лишь наносит первое повреждение возбудителю заболевания. Окончательная ликвидация инфекционного процесса осуществляется макроорганизмом. Таким образом, лечебный эффект при применении антибиотиков можно представить себе как результат совместного действия антибиотиков и макроорганизма.

ЛИТЕРАТУРА.

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. – М.: Универсум паблишинг, 2000. – 540 с.
Бертран Г.Катцунг. Базисная и клиническая фармакология. – М.-СПб., 1998. – ……с.
Кевра М.К., Гавриленко Л.Н., Таганович Н.Д. и др. Клинико-фармакологическая классификация лекарственных средств. – Минск, 2009. – 64 с.
Клиническая фармакология в терапевтической практике / Под ред. В.М.Пырочкина. – Гродно, 2009. – ………с.
Лоуренс Д.Р., Беннитт П.Н. Клиническая фармакология, т.I – М.: Медицина, 2002. – 640с.
Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова. – Смоленск, 2007. – 464 c.
Руководство по надлежащему назначению лекарственных средств. – Женева: ВОЗ, 1997. – 112 с.
Drug Facts and Comparisons. St. Luis Wolters Kluwer Health, Inc. – 2006. – 2654 p.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ НЕЙРОПРОТЕКТОРОВ И ИХ МЕСТО В ТЕРАПИИ СОСУДИСТЫХ КАТАСТРОФ

Д.А. Рождественский¹, В.А. Бокий²

¹УП «Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении», ²УО «Белорусский государственный медицинский университет»

Потеря холинергических нейронов является основным морфологическим субстратом, который отражает последствия произошедших сосудистых катастроф в церебральном бассейне, а также развивающейся деменции на фоне ряда нейродегенеративных заболеваний (наиболее проблемным из которых следует считать болезнь Альцгеймера). Фармакотерапия последствий острых нарушений мозгового кровообращения, а также различных форм деменций базируется на применении нейропротекторных лекарственных средств. С точки зрения нейрофармакологии под нейропротекторами понимают лекарственные средства, которые повышают устойчивость нейронов коры головного мозга к воздействию неблагоприятных факторов – гипоксии (в условиях кислородного голодания), свободнорадикальных соединений (в условиях реперфузии), некоторых токсических продуктов (образующихся при экзогенных и эндогенных нарушениях метаболизма нейронов).

Современная классификация нейропротекторных средств, включает соединения, подвергавшиеся клиническому изучению в рамках рандомизированных клинических испытаний (РКИ), и подразделяет их на пять основных групп [21][1]:

Антагонисты кальция:
1. дигидропиридиновые производные: нимодипин, исрадипин, дародипин;
2. дифенилалкиламиновые производные: циннаризин, флунаризин;
3. Антагонисты NMDA-рецепторов возбуждающих аминокислот:
  1. неконкурентные (необратимые): селфотел;
  2. конкурентные (обратимые): кетамин, дизолципин, церестат, декстрорфан;
  3. антагонисты глицинового сайта (аллостерические модуляторы): магния сульфат;
  4. Нейротропные антиоксиданты: тирилазид, эбселен, церовив (NXY-059);
  5. Ноотропные средства: пирацетам, фенилпирацетам, анирацетам;
  6. Центральные холинергические агонисты:
    1. М₁-холиностимулирующие средства: талсаклидин, ксанамелин;
    2. предшественники холина: цитиколин, холина альфосцерат.

К большому сожалению, в настоящее время результаты РКИ и выполненных на их основе мета-анализов, заставляют сделать неутешительный вывод: для всех перечисленных групп, за исключением центральных холинергических агонистов, в настоящее время не удалось продемонстрировать сколько-нибудь приемлемого влияния на клинические исходы цереброваскулярных нарушений и заболеваний группы деменций. Позитивные эффекты блокаторов каналов кальция и рецепторов возбуждающих аминокислот, антиоксидантнов и ноотропов, которые были получены в экспериментах на животных, обратились в ничто при попытке их воспроизведения у человека в рамках клинических испытаний. Это заставило экспертов American Stroke Association сделать заключение о бесперспективности предварительного изучения эффективности нейропротекторов на моделях экспериментальной патологии у животных и потребовать их обязательного полного изучения в рамках РКИ с учетом доказательства влияния на конечные исходы.

Единственной группой, для которой еще допускается наличие позитивного эффекта, является группа центральных М₁,Н-холинергических агонистов, которые оказывали бы избирательное центральное М₁— и Н-холинопозитивное действие. Это заставляет проводить поиск и создание новых лекарственных средств в данной группе.

Потенциальный высокоселективный М₁-холинергический агонист талсаклидин (talsaclidine) не прошел всех стадий клинических испытаний и был отозван с рынка вследствие высокой нейротоксичности. Его аналог ксанамелин (xanameline) относительно недавно завершил полный цикл клинического изучения и в настоящее время проходит процедуры регистрационной оценки под торговой маркой «Memcor®». Среди уже внедренных на рынок лекарственных средств данной группы следует остановиться на нейропротекторах из группы предшественников ацетилхолина. В настоящем обзоре будут представлены сведения относительно сравнительной клинико-фармакологической характеристики двух предшественников холина — холина альфосцерата и цитиколина.

Холина альфосцерат (Choline alfoscerate). Механизм действия. Является метаболически замещенным холином (в роли заместителя выступает фосфориллированный остаток глицерина, который стабилизирует избыточный положительный заряд холина в форме цвиттер-иона), поэтому относительно легко после приема проникает в ЦНС. В нейронах подвергается гидролитическому расщеплению до холина и глицерофосфата. Холин субстратно обеспечивает синтез ацетилхолина в нейронах ЦНС и восстанавливает ослабленную холинергическую передачу. Кроме того, холин является слабым агонистом М- и Н-холинорецепторов (по силе в 1000 раз уступает ацетилхолину). Глицерофосфат субстратно стимулирует синтез фосфатидилхолина и восстанавливает поврежденные мембраны нейронов. Интересно отметить, что в процессе синтеза фосфатидилхолина образуются в основном ω-3 замещенные фосфолипиды. Это связано с относительным преобладанием ω-3 жирных кислот в липидах ЦНС.

Фармакокинетика. При приеме внутрь биодоступность составляет 88%. После введения быстро проникает через гистогематические барьеры в печень, почки, миокард, селезенку и ЦНС. Создаваемая в ЦНС концентрация сопоставима с таковой в плазме крови или превышает ее. В момент переноса через гистогематические барьеры подвергается расщеплению гидролазами тканей, при этом образуется холин и 2 малоизученных метаболита. Экскретируется в основном в виде СО₂ легкими (на 85%) и почками (на 15%).

Фармакологические эффекты. Холина альфосцерат оказывает нейропротективное действие:

- стимулирует биосинтез и метаболизм ацетилхолина и дофамина [12,30,35];

- повышает экспрессию генов и количество рецепторов к фактору роста нервов (NGF) на клетках Пуркинье в молекулярном и зернистом слоях коры мозжечка (т.е. как на отростках, так и на телах клеток). Это особенно важно в отношении возрастного снижения количества данного типа рецепторов у лиц в возрасте старше 50 лет [29];

- усиливает выделение ГАМК в нейронах моторных зон коры головного мозга и коры мозжечка;

- за счет глицерофосфатного остатка усиливает биосинтез в мембранах нейронов ω-3 форм фосфолипидов, содержащих в качестве ω-3 докозагексаеновую жирную кислоту. Данные формы фосфолипидов обладают высокой текучестью, снижают вязкость цитоплазматических мембран и повышают мембранную пластичность клеток нервной системы, нервных структур (в т.ч. фоторецепторов) сетчатки, сперматозоидов [23];

- повышает чувствительность рецепторов гипофиза к действию соматолиберина и способствует усилению секреции гормона роста [24,28,31]. Данный эффект также имеет возрастную зависимость и наблюдается в большей мере у лиц в возрасте старше 36 лет [19].

Такой профиль действия клинически проявляется следующими эффектами, доказанными в более чем 20 рандомизированных клинических испытаниях (РКИ):

ускорением регресса патологической неврологической симптоматики после перенесенных нарушений мозгового кровообращения, на фоне уменьшения протяженности, так называемой, ишемической тени (zona penumbra) вокруг очага ишемии [10,14,15];
восстановлением моторной активности, в частности, сложных автоматических локомоторных актов, поведенческих реакций, стереотипных рефлексов и рефлексов автоматизма [5,7,26,32,20];
улучшением высших когнитивных функций — способности к концентрации внимания, воспроизведению полученной информации, кратковременной и долговременной памяти на вербальную и невербальную информацию [34]. Интересной особенностью холина альфосцерата является то, что данный эффект реализуется не только на фоне имеющихся когнитивных расстройств у пожилых людей при сосудистой деменции (7 РКИ с участием 789 пациентов) и деменции Альцгеймеровского типа (6 РКИ с участием 565 пациентов). Подобное же влияние на высшие интегративные функции отмечается и у здоровых лиц [16,17], у которых применение холина альфосцерата улучшает вербальную, зрительную память по данным психодиагностических тестов и электрофизиологического анализа когнитивных функций [26];
нормализацией эмоционального фона при его исходной неустойчивости или наличии апато-абулических состояний.

В четырех РКИ холина альфосцерат имел достоверно выше критерии эффективности в сравнении с цитиколином [5,7] и оксирацетама [32].

Применение и режим дозирования. В острый период черепно-мозговой травмы, нарушений мозгового кровообращения по ишемическому или геморрагическому типу рекомендуется начинать применение препарата с внутривенной инфузии в дозе 1000 мг/сут утром в течение 15−20 дней. В последующем, переходят на пероральный прием капсул в дозе 400 мг 3 раза в день. Общая продолжительность курса применения должна составлять не менее чем 6 месяцев. В тяжелых случаях, при удовлетворительной переносимости дозу можно повышать до 4000 мг/сут вводя ее внутрь в два приема (⅔ дозы утром и ⅓ дозы днем) [1,2].

Лечение деменции (в том числе болезни Альцгеймера), хореи Гентингтона [18,27,33] внутрь по 400 мг 2−3 раза в сутки неопределенно долго[2].

Нежелательное действие. Холина альфосцерат отличается хорошей переносимостью, нежелательные эффекты при его применении возникают крайне редко и по своей частоте сопоставимы с плацебо. В крайне редких случаях, как правило при использовании высоких доз, возможно развитие тошноты (предполагают, что данный эффект связан с избыточной дофаминергической активацией). В единичных случаях прием холина альфосцерата сопровождается развитием кожных аллергических реакций.

Форма выпуска: капсулы 400 мг, раствор 25% в ампулах по 4 мл.

Цитиколин (Citicoline). Представляет собой форму метаболически защищенного холина, в которой молекула холина эфирной связью присоединена к остатку нуклеотида цитидин-дифосфата (цитидина). Механизм действия. Молекула цитиколина в неизмененном виде всасывается и поступает в ткани только путем облегченного транспорта с участием транспортеров азотистых оснований. Данный вид транспорта является относительно медленным и зависит от количества переносчиков в тканях. При насыщении переносчиков всасывание цитиколина происходит после его предварительного гидролиза до холина и цитидина. В этом случае после всасывания холин подвергается внутритканевому ресинтезу в цитиколин. С биохимической точки зрения цитиколин можно рассматривать как метаболически неактивный предшественник холина альфосцерата (см. рисунок). Переход цитиколина в холина альфосцерат протекает при участии двух ключевых ферментов — ферментных каскадов синтеза сфингомиелинов и плазмалогенов, а также ЦТФ-фосфохолин цитидилтрансферазы. Такой сложный механизм трансформации в холина альфосцерат объясняет более низкие концентрации ацетилхолина, холина и α-глицорофосфохолина которые возникают в нервной ткани после приема цитиколина по сравнению с применением эквимолярных доз холина альфосцерата [3].

Рисунок. Образование ацетилхолина и фосфолипидов мембран из метаболически защищенных форм холина. По [11], с изм. GPD — глицерил-1-фосфорилхолин диэстераза, ATP — аденозинтрифосфорная кислота, ADP — аденозиндифосфорная кислота, ChAT — холин ацетилтрансфераза, Ac-CoA — ацетил кофермент А, CoA — кофермент А, CTP — цитидинтрифосфорная кислота, P — остаток неорганического фосфата.

Холина альфосцерат является активной формой холина, которая непосредственно включается в синтез фосфолипидов (глицерол-1-фосфат) или гидролизуется до фосфорилхолина и холина — предшественника ацетилхолина.

Цитиколин — является неактивной метаболически защищенной формой, которая требует наличия в клетке ЦТФ-фосфохолин цитидилтрансферазы (РАТ) — высвобождающей из него фосфатидилхолин и сфинго/пламалоген синтаз — ферментнах комплексов, которые трансформируют его до липидных мембранных форм холина, в последующем через стадию лизофосфатидилхолина в холина альфосцерат. Все эти ферментные комплексы являются ключевыми — т.е. их активность лимитирует процесс образования конечных молекул, чего не требуется для холина альфосцерата.

Более того уровни холина и α-глицерофосфохолина после приема цитиколина имеют четкую возрастную зависимость: с увеличением возраста снижается активность вышеупомянутых ферментов и как следствие падает концентрация активных форм холина в нервной ткани. Для холина альфосцерата такая зависимость отсутствует, поскольку его транспорт и метаболическая активация не требует участия этих ферментов.

В целом, подобно холина альфосцерату цитиколин обеспечивает синтез ацетилхолина, является слабым агонистом М- и Н-холинорецепторов. Однако, для него характерны несколько специфичных механизмов действия:

- выступает в качестве промежуточного звена при синтезе сфингомиелина (специфичного для мембран нейронов липида, который выступает в роли трансмембранного переносчика нейромедиаторных сигналов);

- тормозит накопление короткоцепочечных жирных кислот и жирных кислот с разветвленной цепью в участках ишемического повреждения нервных волокон за счет их субстратного перефосфориллирования и включения в состав миелина;

- препятствует активации фосфолипазы А₃, стабилизируя тем самым фосфолипиды мембран и уменьшая гидролиз их фосфатидильных частей.

Данная особенность механизма действия наиболее важна для сохранения активности нейронов ассоциативных и мнестических зон коры головного мозга (лобно-теменные зоны, зона Аммонова рога), а также тенториальных зон.

Фармакокинетика и метаболизм. После приема внутрь биодоступность цитиколина составляет около 90% в системную циркуляцию и 25−42% в ткани нервной системы. Пик концентрации цитиколина носит двухфазный характер — первый ранний пик возникает через 1 час и связан с поступлением молекулы в организм путем активного транспорта, второй, поздний пик, регистрируется через 24 часа и связан с ресинтезом гидролизованного цитиколина при его переносе на фоне насыщения активных транспортеров. Выведение цитиколина происходит также в виде СО₂ с выдыхаемым воздухом и мочой. Период полуэлиминации цитиколина составляет около 56−71 часа.

Фармакологические эффекты. Подобно холина альфосцерату оказывает церебропротективное действие на нескольких уровнях:

- стимулирует нейрональную передачу, повышая биосинтез ацетилхолина и в меньшей степени дофамина и норэпинефрина, незначительно влияет на синтез серотонина. Главным образом эти изменения происходят в коре мозга, базальных ганглиях и гипоталамусе;

- повышает активность глутатионредуктазы, нейтрализуя тем самым активные формы кислорода, с которыми связывают реперфузионное повреждение мозга;

- улучшает когнитивные функции в виде способности к запоминанию и обучению. Данный эффект возникает только у лиц старшей возрастной группы и не проявляется у лиц молодого и среднего возраста.

Такой профиль действия клинически проявляется следующими эффектами, доказанными в более чем 40 РКИ:

улучшением восстановления сознания в острый период после перенесенных нарушений мозгового кровообращения, на фоне уменьшения протяженности, так называемой, ишемической тени (zona penumbra) вокруг очага ишемии;
улучшением высших когнитивных функций — кратковременной и долговременной памяти, внимания, гностических и праксических функций памяти. При этом, для цитиколина характерна четкая возрастная зависимость эффекта, проявляющаяся в тем большей степени, чем более старым исходно является пациент. Оценка эффекта цитиколина по шкалам когнитивных функций несколько уступает эффективности холина альфосцирата, что подтверждается также данными электрофизиологического анализа по α- и δ-частотам [4,6,26];
подобно холина альфосцерату оказывает позитивное влияние на эмоциональную сферу.

Применение и режим дозирования. В остром периоде острых нарушений мозгового кровообращения ишемического или геморрагического типа назначают внутривенно в дозе 1000 мг 1−2 раза в сутки на протяжении 4 недель. При черепно-мозговой травме с нарушением сознания применяют в дозе 100−500 мг внутривенно 1−2 раза в сутки. Как было установлено рядом РКИ [8,9], при лечении нарушений мозгового кровообращения дозы 1000 и более мг/сут цитиколина не имеют существенных преимуществ перед дозами в 500 мг/сут. Очевидно, в данном случае, имеет место тот редкий факт обратной зависимости терапевтического эффекта от дозы лекарственного средства.

В комплексной терапии паркинсонизма цитиколин используют у лиц с непереносимостью или противопоказаниями к применению леводопы в дозе 100−500 мг внутрь 1 раз в сутки.

Нежелательное действие. Цитиколин переносится в целом также хорошо как и холина альфосцерат. Основными нежелательными эффектами при его применении является обусловленная дофамином тошнота, легкое возбуждение, тремор. Характерными являются также кардиотропные нежелательные эффекты: гипотензия, синдромы тахи- и брадикардии. Общая частота нежелательных эффектов не превышает 5%.

Форма выпуска: раствор для приема внутрь 10% во флаконах по 30 мл, раствор 12,5% и 25% в ампулах по 4 мл.

В настоящее время на белорусском фармацевтическом рынке имеется два лекарственных средства из группы предшественников ацетилхолина — цитиколин и холина альфосцерат. В таблице 1 представлена их сводная сравнительная клинико-фармакологическая характеристика, а в таблице 2 — зарегистрированные в Республике Беларусь по состоянию на 1.08.2010 г коммерческие лекарственные средства данной группы.

Литература.

Глиатилин в комплексном лечении травм и заболеваний головного мозга / Методические рекомендации. Под ред. А.Ю. Савченко. — Омск — 1999.
Одинак М.М., Вознюк И.А. Новое в терапии при острой и хронической патологии нервной системы (нейрометаболическая терапия при патологии нервной системы). — С. -Пб, ВМедА. — 2001. — 63 с.
A comparative study of free plasma choline levels following intramuscular administration of L-alpha-glycerylphosphorylcholine and citicoline in normal volunteers / Gatti G, Barzaghi N, Acuto G et al. // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. Toxicol. — 1992. — Vol. 30, № 9. — P.331−335.
A multicentre trial to evaluate the efficacy and tolerability of alpha-glycerylphosphorylcholine versus cytosine diphosphocholine in patients with vascular dementia / Di Perri R, et al. // J. Int. Med. Res. — 1991. — Vol. 19. — P.330.
A multicentre trial to evaluate the efficacy and tolerability of alpha-glycerylphosphorylcholine versus cytosine diphosphocholine in patients with vascular dementia / Di Perri R. et al. // J. Int. Med. Res. — 1991 — Vol. 19. — P.330.
A neurotropic approach to the treatment of multi-infarct dementia using L-α-glycerylphosphorylcholine / A. Muratorio, U. Bonuccelli, A. Nuti et al. // Current Therapeutic Research — 1992. — Vol. 52, № 5, P.741−752.
A neurotropic approach to the treatment of multi-infarct dementia using L-alpha- glycerylphosphorylcholine / Muratorio A. et al. // Curr. Ther. Res. — 1992 — Vol. 52. — P.741.
A phase III randomized efficacy trial of 2000 mg citicoline in acute ischemic stroke patients / WM Clark, LR Wechsler,LA Sabounjianet al. // Neurology. — 2001. — Vol.57, № 9. — P.1595—1602
A randomized dose-response trial of citicoline in acute ischemic stroke patients / W.M. Clark, S.J. Warach, L.C. Pettigrew et al. // Neurology. — 1997. — Vol. 49. — P.671−678
Alpha-glycerophosphocholine in the mental recovery of cerebral ischemic attacks / Barbagallo Sangiorgi G, et al. // Ann N.Y. Acad. Sci. — 1994 — Vol. 717. — P.253.
Amenta F., Tayebati S.K. Pathways of Acetylcholine Synthesis, Transport and Release as Targets for Treatment of Adult-Onset Cognitive Dysfunction // Current Medicinal Chemistry. — 2008. — Vol. 15. — P.488−498.
Changes in VEP in subjects treated with alphaGFC. Preliminary study. / Sicurella L. et al. // Le Basi. Raz. Ter. — 1990 — Vol. 20. — P.91.
Choline alfoscerate in elderly patients with cognitive decline due to dementing illness / Ban TA. et al. // New Trends Clin. Neuropharmacol. — 1991 — Vol. 5. — P.87.
Choline alfoscerate in the treatment of mental pathology following acute cerebrovascular accident / Aguglia E. et al. // Funct. Neurol. — 1993 — Vol. 8. — Suppl.5.
Clinical study of the therapeutic effectiveness and tolerability of choline alfoscerate in 15 subjects with compromised cognitive functions subsequent to acute focal cerebral ischemia / Tomasina C. et al. // Rivista Neurops. Sci. Affin. — 1996 — Vol. 37. — P.21.
Comparison of the effects of pretreatment with choline alfoscerate, idebenone, aniracetam and placebo on scopolamine-induced amnesia / Canal N. et al. // Le Basi Raz. Ter. — 1993 — Vol. 23. — P.102.
Effect of 1-alpha-glyceryl-phosphorylcholine on amnesia caused by scopolamine / Canal N. et al. // Int. J Clin. Pharmacol. Ther. Toxicol. — 1991. — Vol. 29. — P.103.
Effect of choline alfoscerate in elderly patients with primary degenerative dementia / Schettini G. et al. // Le Basi. Raz. Ter. — 1993 — Vol. 23, Suppl.3. — P.108.
Effects of an acetylcholine precursor on GH secretion in elderly subjects / Ceda GP. et al. / In: Bercu, BB, Walker, RF, eds. Growth Hormone 11: Basic and Clinical Aspects. — Springer-Verlag. — 1994.
Evaluation of effectiveness and tolerability of alpha-GFC (choline alfoscerate) in patients suffering from slight/moderate cognitive decline. Preliminary results. / Palleschi M. et al. // Geriatria — 1992 — Vol. 4. — P.13.
Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists / H.P. Adams, Jr, G. del Zoppo, M.J. Alberts et al. // Circulation. — 2007. — Vol. 115. — P.e478-e534.
Infante JP,HuszaghVA.Mechanisms of resistance to pathogenesis in muscular dystrophies // Mol. Cell Biochem. — 1999. — Vol. 195. — P.155.
Infante JP,HuszaghVA.Synthesis of highly unsaturated phosphatidylcholines in the development of sperm motility: a role for epididymal glycerol-3-phosphorylcholine // Mol. Cell Biochem. — 1985. — Vol. 169. — P.3.
Long term choline alfoscerate treatment counters age-dependent microanatomical changes in rat brain / Amenta F. et al. // Prog. Neuro-Psychopharmacol. Biol. Psychiatr. — 1994. — Vol. 18. — P.915.
Moreno De J., Moreno M. Cognitive improvement in mild to moderate Alzheimer's dementia after treatment with the acetylcholine precursor choline alfoscerate: a multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled trial // Clin. Ther. — 2003. — Vol. 25, № 1. — P.178−93.
Multicenter clinical comparison of the effects of choline alfoscerate and cytidine diphosphocholine in the treatment of multi-infarct dementia / Frattola L, et al. // Curr. Ther. Res. — 1991. — Vol. 49. — P.683.
Multicentre study of l-a-glyceryl-phosphorycholine vs ST200 among patients with probable senile dementia of Alzheimer's type / Parnetti L. et al. // Drugs Aging — 1993 — Vol. 3. — P.157.
Muscarinic cholinergic receptors in the hippocampus of aged rats: influence of choline alfoscerate treatment / Amenta F. et al. // Mech. Ageing. Dev. — 1994. — Vol.76. — P.49.
Nerve growth factor receptor immunnoreactivity in the cerebellar cortex of aged rats: effect of choline alfoscerate treatment /Vega JA, et al. // Mech. Ageing Dev. — 1993. — Vol. 69. — P.119.
Nootropic therapy of cerebral aging / Abbati C. et al. // Adv. Therapy — 1991 — Vol. 8. — P.268.
Nucleus basalis magnocellularis lesions decrease histochemically reactive zinc stores in the rat brain: effect of choline alfoscerate treatment / Amenta F. et al. // Eur. J. Histochem. — 1995. — Vol.39. — P.281.
Paciaroni E., Tomassini P.F. Clinical study of effectiveness and tolerability of alpha-GFC (choline alfoscerate) vs. oxiracetam in patients suffering from slight/moderate cognitive defect of vascular origin // Gior. Ital. Rech. Clin. Ter. — 1993 — Vol. 14. — P.29.
Parnetti L, Amenta F, Gallai V. Choline alfoscerate in cognitive decline and in acute cerebrovascular disease: an analisis of published clinical data. // Mechs. Ageing. Dev. — 2001 — Vol. 22. — P.2041.
Sannita WG. Techniques of functional exploration of the SNC and models of cholinergic functioning // Le Basi. Raz. Ter. — 1993 — Vol. 33. — P.81.
Vezzetti V, Bettini R. Clinical and instrument evaluation of the effect of choline alfoscerate on cerebral decline // Presse Medicale — 1992 — Vol. 5. — P.141.

Опубликовано в рубрике Архив

Журнал «Лечебное дело» № 5 за 2010 год

8. Mercken EM, Gosker HR, Rutten EP, Wouters EF. et al. Systemic and Pulmonary Oxidative Stress After Single-Leg Exercise in COPD // Chest, 2009 Aug 20. [Epub ahead of print]

9. Rysz J, Stolarek RA, Luczynski R, Sarniak A, Wlodarczyk A. et al. Increased hydrogen peroxide concentration in the exhaled breath condensate of stable COPD patients after nebulized N-acetylcysteine //Pulm Pharmacol Ther. −2007. Vol. 20, N3. — P.281−289.

Оставить комментарий