Журнал «Лечебное дело» № 4 за 2010 год

Взаимосвязь воспаления и нарушений в системе гемостаза у больных с острым инфекционным эндокардитом

Суджаева О.А., Суджаева С.Г., Казаева Н.А., Колядко М.Г., Губич Т.С., Феоктистова М.В., Давидович М.И.

Республиканский научно-практический центр «Кардиология»

 

В основе нарушений гемостаза у больных инфекционным эндокардитом (ИЭ) зачастую лежит развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). При благоприятном течении и адекватной терапии хроническое течение этого процесса сменяется нормализацией патологических сдвигов и выздоровлением; при неблагоприятном — переходом к подострому и острому течению с развитием тромбоэмболических осложнений или кровоточивости. Маркеры и индукторы воспаления играют важную роль в инициации изменений в системе гемостаза. В этой связи антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами (НМГ) и оральными антикоагулянтами (ОАК) — варфарин — должна проводиться с учетом изменений в системе гемостаза, уровня основных неспецифических маркеров воспаления и индивидуальных особенностей каждого пациента, что на практике осуществляется далеко не всегда.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС) — это приобретенный синдром, наблюдаемый при разнообразной клинической патологии. Согласно современному представлению синдром ДВС характеризуется чрезмерной активацией системы гемостаза, которая приводит к избыточной генерации тромбина (тромбинемии) и ускоренному внутрисосудистому образованию фибрина с последующей блокадой микроциркуляции в органах мишенях, с их дисфункцией и дистрофическими изменениями [1]. Процесс может сопровождаться вторичной активацией фибринолиза или его ингибицией, что вносит определенный вклад в развитие геморрагических проявлений или в прогрессирование процесса тромбообразования с развитием полиорганной недостаточности.

Характер течения ДВС синдрома обусловлен скоростью поступления в кровоток активирующих гемостаз субстанций. Быстрое, лавинообразное поступление в кровь активирующих субстанций определяют клинику острого ДВС-синдрома. Постоянный избыток тромбина в кровотоке с малой скоростью его генерации характеризует хронический ДВС-синдром.

Основополагающее событие в генезе острого ДВС-синдрома — чрезмерная активация свертывающей системы крови с образованием избытка тромбина — сопровождается падением уровня тромбоцитов и факторов свертывания крови, в особенности фибриногена. Это объясняется их потреблением в процессе образования тромбов, а также недостаточным восполнением за счет нового синтеза. Активация процесса свертывания крови первоначально ограничивается естественными антикоагулянтами антитромбином III (АТIII) с гепарином, протеинами С и S, запас которых быстро истощается, что приводит к еще более интенсивному образованию тромбина и соответственно большему превращению фибриногена в фибрин. Появление в кровотоке фибрина является пусковым моментом активации фибринолиза с образованием плазмина и продуктов деградации фибрина, в том числе и D-димера.

Таким образом, для больных с острым синдромом ДВС характерен выраженный дисбаланс в системе гемостаза, который, прежде всего, вызван чрезмерной активацией всех основных ее компонентов (сосудистой стенки, тромбоцитов, плазменных компонентов) с развитием неконтролируемой тромбинемии. Этот патологический процесс, как правило, сопровождается вторичной активацией фибринолиза, отсроченность которой во времени может привести к накоплению в кровотоке микросгустков и органной недостаточности. Указанные сдвиги в системе гемостаза при остром ДВС синдроме быстротечны, буквально в течение нескольких минут могут сменять друг друга. Поэтому главным является сама постановка диагноза острого ДВС синдрома и оценка прогрессирования этого состояния.

Диагностика острого ДВС синдрома, прежде всего, начинается с оценки клинической ситуации. При подозрении на возможность развития острого синдрома ДВС рекомендуется в срочном порядке исследовать у больного число тромбоцитов и содержание фибриногена, что позволит в дальнейшем избежать ошибочных выводов, так как при целом ряде патологических состояний, приводящих к развитию острого ДВС синдрома, первоначальный уровень тромбоцитов и фибриногена может быть повышен. В этих случаях снижение этих показателей до нормальных величин является серьезным основанием для тщательного исследования состояния гемостаза, чтобы не пропустить прогрессирования внутрисосудистого свертывания крови. Обычно у больных с подозрением на острый ДВС синдром кроме числа тромбоцитов и концентрации фибриногена определяют общие скрининговые показатели, такие как протромбиновое время (ПВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и тромбиновое время (ТВ), а также активность естественных антикоагулянтов, прежде всего АТIII. Однако, при трактовке общих скрининговых тестов, которые используются при обследовании больных с подозрением на острый ДВС синдром, следует помнить, что на ПВ и АЧТВ в значительной степени влияет тромбин. Последний в избытке имеется в плазме больных с острым ДВС синдромом и может стать причиной нормальных результатов даже на фоне значительного снижения прокоагулянтов. Поэтому для подтверждения диагноза ДВС синдрома рекомендуется применять специальные тесты, с помощью которых можно определить повышенное образование тромбина и плазмина. На современном этапе для лабораторной диагностики ДВС синдрома рекомендуется определять специфические маркеры тромбинемии (фрагмент протромбина 1+2, тромбин-антитромбиновый комплекс, фибрин-мономер, D-димер) и плазминемии (плазмин-антиплазминовый комплекс, продукты деградации фибриногена/фибрина и D-димер). Очень важно также исследовать активность АТIII, который отражает степень истощения антикоагулянтной системы крови и также является важным тестом для диагностики и мониторинга терапии больных с ДВС синдромом.

Однако для эффективной диагностики острого ДВС синдрома требуются исключительно простые и быстро выполнимые исследования [1]. Из выше перечисленных тестов в ургентных условиях для оценки тромбинемии и плазминемии наиболее приемлемо определение растворимого фибрин-мономера методом гемагглютинации (оценка тромбинемии), продуктов деградации фибрина/фибриногена методом латексной агглютинации (оценка плазминемии) и D-димера методом латексной агглютинации (оценка тромбинемии и плазминемии).

Диагностика хронического ДВС синдрома без клинического подхода крайне затруднена, поскольку у таких больных не отмечается характерного для острого его проявления геморрагических проявлений вследствие потребления факторов свертывания крови и тромбоцитов. Для хронической формы ДВС синдрома характерно постоянное, но менее сильное активирующее воздействие на систему гемостаза. Это обусловливает малую скорость генерации тромбина, однако, достаточную для развития микроциркуляторных нарушений. Специфическими лабораторными признаками хронического ДВС синдрома являются повышенный уровень маркеров тромбинемии, в том числе D-димера, которые позволяют оценить клинические проявления — органную и полиорганную недостаточность.

С учетом всего вышесказанного для реализации мониторинга патофизиологических изменений, развивающихся в системе гемостаза у больных ИЭ, представляется целесообразным исследование следующих показателей:

  • маркеры тромбинемии (фрагмент протромбина 1+2, тромбин-антитромбиновый комплекс (ранний маркер), увеличение фибрин-мономеров (увеличение фибринообразования), увеличение D-димера, снижение или повышение уровня фибриногена, снижение уровня плазминогена),
  • маркеры плазминемии (увеличение уровня плазминогена, плазмин-антиплазминовый комплекс, продукты деградации фибриногена/фибрина и D-димер),
  • систему естественных антикоагулянтов (активность антитромбина III, протеинов С и S), а также
  • тромбоцитарный компонент гемостаза (количество и агрегация тромбоцитов; Фактор Виллебранда)
  • маркеры системного воспалительного ответа (СРБ, компоненты системы комплемента, интерлейкин-6).

Целесообразно исследовать вышеотмеченные маркеры тромбинемии (в качестве маркеров внутрисосудистой активации системы гемостаза), плазминемии (в качестве маркеров плазминовой, фибринолитической системы), а также показатели системы естественных антикоагулянтов будут изучаться наряду с общеизвестными маркерами 1-й, 2-й, 3-й фаз коагуляционного каскада (табл. 1).

Показатели гемостаза и системного воспалительного ответа

Первая фаза — протромбиназообразование, представляет собой многоступенчатый процесс, в результате которого в крови накапливается комплекс факторов, способных превратить протромбин в тромбин, поэтому комплекс называется протромбиназой.

Вторая фаза — тромбинообразование. В эту фазу протромбиназа вместе с факторами коагуляции V, VII, X и IV переводит неактивный фактор II (протромбин) в активный фактор IIа — тромбин.

Третья фаза — фибринообразование. Возникший тромбин отщепляет от молекулы фибриногена два пептида А и В, переводит его в фибрин — мономер, который под воздействием других факторов превращается в медленно и ограниченно растворимую форму, составляющую основу кровяного сгустка.

Цель исследования: оценить влияние воспаления на развитие нарушений в системе гемостаза у больных острым инфекционным эндокардитом.

Материал и методы: Обследовано 30 пациентов в активной фазе ИЭ из числа находившихся на стационарном лечении в кардиохирургических отделениях ГУ РНПЦ «Кардиология» с 1 января по 1 декабря2009 г. В исследование включены пациенты в возрасте от 19 до 68 лет (в среднем 41,9±2,3 лет), из них 22 (73,3%) мужчин и 8 (26,7%) женщины. Диагноз ИЭ устанавливался в соответствии с общепринятыми критериями при наличии положительной гемокультуры и/или эхокардиографических подтверждений поражения клапанов сердца [3, 4].

Критериями исключения явились: терапия ОАК до операции; протезный эндокардит; отсутствие активного воспалительного процесса; ИЭ в анамнезе; сопутствующая ишемическая болезнь сердца (наличие гемодинамически значимых поражений коронарных артерий, требующих хирургической или эндоваскулярной коррекции); злокачественные новообразования; некомплаентность пациента.

Время с момента появления первых симптомов заболевания до установления диагноза ИЭ — от 2-х до 24-х недель (в среднем 9,6±2,4 недели). Первичный ИЭ диагностирован у 21 (70%) пациентов, вторичный — у 9 (30%) из 30 включенных в исследование. У 8 пациентов до развития ИЭ имелись пороки клапанов сердца: у 3 ревматической этиологии, у 5 — врожденные (дефект межпредсердной перегородки), еще у одного — дилатационная кардиомиопатия, сопровождавшаяся дилатацией атриовентрикулярных отверстий и относительной недостаточностью клапанов. Поражение аортального клапана (АОК) с формированием недостаточности выявлено у 9 (30%) из 30 включенных в исследование, недостаточность митрального клапана (МК) на фоне ИЭ — у 9 (30%) пациентов, недостаточность трикуспидального клапана (ТК) — у 4 (13%) человек, сочетанное поражение АОК и МК выявлено у 8 (27%) обследованных.

У 12 (40%) из 30 пациентов причиной ИЭ явилась верифицированная хроническая одонтогенная инфекция, у одного пациента уросепсис, у 4 — наркомания: поражение ТК имело место у 3 пациентов, еще у одного — МК. Еще у одной пациентки ИЭ стал следствием электродного сепсиса, который развился через 2,5 года после имплантации электрокардиостимулятора. У 12 (40%) из 30 пациентов первичный источник инфекции не установлен.

Микробиологическое исследование крови выполнено у 26 (86,7%) из 30 включенных в исследование. Положительной гемокультура оказалась у 14 (53,8%) из 26 больных, у 12 (46,2%) — отрицательной. С учетом данных микробиологического исследования клапанов, удаленных в ходе операций, структура возбудителей ИЭ в данном исследовании может быть представлена следующим образом (см. рис. 1).

Частота встречаемости различных симптомов у больных ИЭ, включенных в исследование, представлена в табл. 2.

У 6 (20%) из 30 пациентов течение ИЭ осложнилось тромбоэмболическим синдромом с выраженными клиническими проявлениями, развившимися до момента госпитализации по поводу ИЭ. Из 6 пациентов с тромбоэмболиями у двух развилось острое нарушение мозгового кровообращения на фоне эмболии артерий головного мозга, у одного — эмболический инфаркт миокарда и еще у трех пациентов отмечены эмболии в артерии нижних или верхних конечностей. У 8 (26,7%) из 30 больных выявлен хронический гепатит С, утяжеляющий течение ИЭ за счет интоксикационного синдрома и трудностей в подборе антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде.

Всем 30 включенным в исследование выполнена хирургическая коррекция клапанных пороков. У 6 (20%) больных имплантированы биологические протезы, 24 (80%) — механические. При этом у 8 (33,3%) из 24 пациентов выполнена двухклапанная коррекция — протезирование АОК и МК. Из 30 лиц, включенных в исследование, 3 умерло. Один пациент умер в первые сутки после операции. Причиной смерти явилось желудочно-кишечное кровотечение, развившееся на фоне имевшего место в дооперационном периоде ДВС синдрома. Одна больная умерла на 4-е сутки после хирургического вмешательства. Причиной смерти послужила прогрессирующая полиорганная недостаточность на фоне ДВС-синдрома. И еще один пациент умер через 3 месяца после хирургической клапанной коррекции. У данного больного во врачебном свидетельстве о смерти указан диагноз хронической ИБС (патологоанатомическое вскрытие не проводилось).

У двух пациентов после выполненной операции развился периоперационный инфаркт миокарда (ИМ). У одного больного, которому было выполнено протезирование АОК и МК (механическим протезом Планикс-21 и Планикс-27, соответственно), а также пластика ТК по Де-Вега и ушивание функционирующего овального окна, ИМ развился на вторые сутки после операции. Еще у одной больной, которой произведено протезирование МК (Планикс-МДМ-29) и ушивание открытого овального окна, ИМ развился в первые сутки после операции.

В послеоперационном периоде у 7 (26%) из 27 выживших после операции пациентов на протяжении 5−8 дней отмечалась субфебрильная температура. У 2 (7%) больных повышение температуры до 38°С сохранялось более 4-х недель: у одной больной через 1 месяц после операции диагностирован гнойный медиастинит, остеомиелит грудины и ребер, еще у одного пациента причины затяжной температурной реакции установлено не было.

Через 3 месяца после операции клиническое состояние оценено у 16 пациентов. Четверо из них вернулся к трудовой деятельности. Жалоб данные больные не предъявляли. Суставной синдром, одышка в покое, потливость, ознобы и повышение температуры не зарегистрированы ни у одного пациента, обследованного через 3 месяца после операции.

Через 6 месяцев после хирургической клапанной коррекции контрольное обследование выполнено у 6 больных. Повышения температуры, ознобов, мышечно-суставного синдрома не отмечено ни у одного из 6 обследованных через 6 месяцев.

Прямые антикоагулянты до операции получали 5 (16,7%) из 30 пациентов: 4 — НМГ, один — нефракционированный гепарин (НФГ). После операции НФГ назначался 12 (58,8) из 30 больных, 7 из них — в день выполнения операции, 5-ти — в 1-й день после хирургического вмешательства. В большинстве случаев НФГ назначался в дозе 2500 ЕД 6 раз в сутки внутривенно. Средняя продолжительность терапии НФГ составила 2,8±1,03 дня. В послеоперационном периоде НМГ назначался в среднем на 2,4±0,7 сутки у 22 (75,8%) из 29 обследованных пациентов. Средняя продолжительность терапии НМГ составила 9,9±1,34 суток. Варфарин назначался 22 (75,8%) из 29 пациентов на 1 — 17 (в среднем 4,1±1,2) сутки после операции.

В дооперационном периоде антибактериальная терапия назначалась у 20 (77,8%) из 30 пациентов, причем у 10 (50%) из 20 пациентов антибактериальная терапия назначалась эмпирически. Карбопенемы назначались в 7 (35%) из 20 случаев, цефалоспорины 3−4 — го поколений — 5 пациентам (25%) из 20, ванкомицин использовался у 5 больных (25%) из 20. В раннем послеоперационном периоде антибактериальная терапия назначалась эмпирически. В большинстве случаев использовались цефалоспорины 3-го поколения — у 20 (68,9%) из 29 больных, ванкомицин — у 5 (17,2%), линезолид — у 5 (17,2%) в среднетерапевтических дозах. При этом продолжительность использования антибиотика одной группы не превышала 11 дней (в среднем 7,3±2,0 дня). После выписки из стационара 14 (82,4%) из 28 пациентов продолжили прием антибактериальных препаратов в течение 18 — 22 дней.

Забор венозной крови для лабораторных исследований осуществляли в вакуумные пробирки системы «вакутайнер» (Becton Dickinson, США). Показатели гемостаза (АЧТВ, ТВ, ПВ с вычислением международного нормализованного отношения — МНО), (АТ III, D-димеры, ФВ) определялись в плазме, содержащей цитрат Na, на автоматическом коагулометре ACL-10000 (Instrumentation Laboratory, Италия-США) клоттинговым (АЧТВ, ТВ, ПВ, фибриноген) и хромогенным (АТ III, D-димеры, ФВ) методами.

Количественное определение биохимических показателей воспаления: СРБ, АСЛ-О, РФ выполнялось на автоматическом биохимическом анализаторе Olympus — AU 400 (Olympus, Япония), СРБ — латексным методом, АСЛ — О и РФ — методом иммунотурбидиметрии.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием методов вариационной статистики с использованием t критерия Стъюдента (проверка гипотезы о равенстве средних) и рангового критерия Вилкоксона (проверка гипотезы однородности 2-х выборок).

Результаты и обсуждение:

Состояние системного воспаления у больных ИЭ до операции оценивалось на основании совокупности лабораторных показателей.

Увеличение СОЭ (максимально до 66 мм/ч) имело место у большинства обследованных — 22 (79%) из 28. Нормальные значения СОЭ для лиц женского и мужского пола представлены в таблице 3. В среднем по группе значение СОЭ превышало норму и составило 28,8±3,5 мм/ч.

 

В среднем по группе уровень лейкоцитов у пациентов с острым ИЭ до операции не превышал норму — 8,8×109/л (табл. 3). Однако, у 8 (29%) из 28 пациентов лейкоцитоз (максимально до 21,8×109/л) имел место, еще у 1 больного отмечена лейкопения — снижение числа лейкоцитов меньше 4,0×109/л.

Это может объясняться, во-первых, тем, что большинство пациентов до рандомизации получали антибактериальную терапию — 20 (67%) из 30 обследованных. Во-вторых, отсутствие лейкоцитоза и наличие лейкопении может быть обусловлено как снижением иммунитета за счет ИЭ, так и исходно нарушенным иммунным фоном, предрасполагающим к развитию ИЭ.

Снижение гемоглобина имело место у 11 (41%) из 27 обследованных, значение показателя по группе колебалось от 93 до 174 г/л. Значение гемоглобина до операции в среднем по группе составило 127,1±3,1 г/л, т.е. не выходило за пределы нормы.

Уровень эритроцитов в среднем по группе составил 4,1±1,1ч109/л, т.е. был в пределах нормы. Уменьшение числа эритроцитов ниже 3,7×1012/л у женщин и ниже 4,0×1012/л — у мужчин отмечено лишь у 4 (14%) из 28 обследованных.

Таким образом, для выявления анемии у больных ИЭ до операции более информативным является определение гемоглобина, а не числа эритроцитов. Это может быть обусловлено относительным эритроцитозом на фоне терапии диуретиками, которые используются для лечения сердечной недостаточности.

Значение РФ выше нормального отмечено всего у 4 (19%) из 21 обследованных. В среднем по группе уровень РФ 17,2±8,5 ЕД/л, что незначительно превышало принятую в лаборатории РНПЦК норму (табл. 1). Колебание показателя по группе 0,2 — 186,8 мг/л, причем наибольший уровень РФ отмечался у пациента с ревматоидным артритом.

Повышение уровня АСЛО выше нормы имело место у 5 (23%) из 22 обследованных. В среднем по группе значение АСЛО превышало норму незначительно и колебалось от 30,5 до 315,4 ЕД/л.

К числу важнейших гуморальных факторов, свидетельствующих о степени повреждения эндотелиальной поверхности, и косвенно характеризующий степень активности системного воспалительного процесса при ИЭ, относится С-реактивный белок. За сутки до операции у 17 из 27 больных (63%) значение СРБ было выше нормы (табл. 4). Значение СРБ колебалось от 0,7 до 96,9 мг/л. В среднем по группе уровень СРБ в 4 раза превышал максимально допустимый уровень и составлял 18,9±4,5 мг/л.

В соответствии с известным способом диагностики активности ИЭ [2] на основании количественных критериев при обнаружении СРБ в крови больных ИЭ меньше 20 мг% (2,0 мг/л) процесс диагностируют, как минимально активный, при уровне 20,0−90,0 мг% (2,0−9,0 мг/л) — умеренно активный, свыше 90 мг% (9,0 мг/л) — высоко активный.

С учетом указанных критериев за сутки до операции у 5 (19%) больных имел место минимально активный ИЭ, у 8 (30%) — ИЭ умеренной активности, у 14 (51%) — высокоактивный ИЭ.

Проанализированные неспецифические маркеры воспаления имеют различную частоту встречаемости у пациентов с острым ИЭ (см. табл. 5).

Наиболее информативными неспецифическими маркерами воспаления у больных с острым ИЭ по частоте встречаемости и уровню превышения верхней/нижней границы нормы в течение 6 месяцев наблюдения явились СОЭ, СРБ, лейкоцитоз, в меньшей степени АСЛО и РФ.

За сутки до операции значение АЧТВ составляло 30,8±0,7 секунд и в целом по группе не выходило за пределы нормы (табл. 1, 4).

Показатель ПВ в среднем по группе составил 12,3±0,3 с, т.е. был в пределах нормы (табл. 1, 4), хотя у 7 (25%) из 28 больных превышал норму. Колебания значений показателя в группе — от 10,4 с до 18,5с.

Значение МНО до операции в среднем по группе было нормальным и составило 1,1±0,03, так как в исследование не включались пациенты, принимавшие прямые и непрямые антикоагулянты до операции на клапанах по каким-либо показаниям.

В то время как 1-й и 2-я фазы гемостаза у больных острым ИЭ до операции были не изменены (табл. 4), уровень фибриногена в среднем по группе несколько превышал верхнюю границу нормы (табл. 1) и составил 4,5±1,6 г/л.

Гиперфибриногенемия (максимально до 7,5 г/л, т.е. более, чем в 1,5 раза выше нормы) выявлена у 8 (40%) из 20 обследованных.

Значение ТВ в среднем по группе составило 15,5±0,4с, что не выходило за пределы нормы — 11,0−17,8с. Только у 2 (7%) из 29 пациентов уровень ТВ до операции незначительно превышал установленную норму (максимально до 20 с).

Таким образом, определение уровня фибриногена более информативно, чем определение ТВ для оценки 3-ей фазы коагуляционного гемостаза у больных с острым ИЭ.

На показатели ПВ и АЧТВ в значительной степени влияет тромбин. Последний в избытке имеется в плазме больных с ДВС синдромом и может стать причиной нормальных результатов даже на фоне значительного снижения прокоагулянтов. Поэтому для подтверждения или исключения диагноза ДВС-синдрома рекомендуется применять специальные тесты, с помощью которых можно определить повышенное образование тромбина, плазмина, а также оценить уровень спонтанного фибринолиза (D-димеры).

Уровень плазминогена в среднем по группе составил 84,5±0,3, т.е. не отличался от нормальных значений (табл. 1, 4). Его уровень был снижен (минимально до 62%) у 5 (18%) из 28 обследованных, что может свидетельствовать о наличии у них выраженной гиперкоагуляции. Уровень D-димера в среднем по группе составил 1216,5±396,1 мг/мл, т.е. более чем в 2 раза превышал верхнюю границу нормы (табл. 1). Содержание D-димера колебалось от 105 до 6292 мг/мл. Его уровень был повышен у 10 (42%) из 24 обследованных, еще у 3 он был ниже нормы.

Характерно, что у пациентов со сниженным уровнем фибриногена не отмечалось повышение уровня D-димера, также являющегося маркером гиперкоагуляции.

Таким образом, для выявления гиперкоагуляции в дооперационном периоде у больных с острым ИЭ целесообразно определять и плазминоген, и D-димер.

За сутки до операции тромбоцитоз выявлен у 10 (36%) из 28 пациентов, тромбоцитопения — у 4 (14%), содержание тромбоцитов колебалось от 114 до 587×109/л. В целом по группе — значения в пределах нормы (табл. 6).

Еще одним показателем, характеризующим тромбоцитарную составляющую гемостаза, является фактор Виллебранда (ФВ). В среднем по группе его значение (табл. 4) несколько превышало верхнюю границу нормы (табл. 1). Значение ФВ в группе колебалось от 67,5% до 596%, превышало верхнюю границу нормы у 13 (54%) из 24 обследованных, отражая имеющуюся тенденцию к активизации тромбоцитарного гемостаза у большинства пациентов с острым ИЭ. Примечательным является тот факт, что до операции признаки тромбоза глубоких вен (ТГВ) имели место у 6 (21%) из 29 включенных в исследование, причем у большинства из них имелись и/или тромбоцитоз, повышение уровня ФВ и D-димера.

Оценивая дооперационное состояние системы естественных антикоагулянтов, установлено, что в среднем по группе содержание протеина С (РС) было в пределах нормы (табл. 1, 4), содержание протеина S (PS) также не выходило за пределы нормальных значений (табл. 1, 4), уровень АТIII также был в пределах нормального диапазона (табл. 1, 4).

Таким образом, за сутки перед операцией на сердце у большинства включенных в исследование пациентов имел место ИЭ с высокой степенью активности, умеренно выраженной анемией, умеренными нарушениями гемостаза в 3-й фазе коагуляционного каскада, а также в тромбоцитарном звене коагуляции наряду с умеренной активизацией спонтанного фибринолиза, оцениваемого по уровню D-димеров. Нарушений в системе естественных антикоагулянтов в остром периоде ИЭ до проведения хирургической клапанной коррекции выявлено не было.

После операции на сердце резко активизируется воспалительный ответ (табл. 3, 4, 5), что может быть связано с формированием синдрома системного воспалительного ответа (SIRS-синдром).

Начиная с 1-х суток после хирургического вмешательства и в течение, как минимум, 2 месяцев после операции отмечается повышение неспецифических маркеров воспаления в сравнении с состоянием до операции (табл. 5). Уже с 1-х суток после операции резко возрастает уровень СРБ. С 1-х по 4-е сутки уровень СРБ повышен у всех 100% обследованных. Его значение статистически достоверно выше уровня до операции, вплоть до обследования при выписке (табл. 4, р<0,05). Изменения наиболее выражены в 1-е и 2-е сутки после операции, значение СРБ до 15 раз превышает верхнюю границу нормы. Максимальная степень активности воспалительного процесса отмечается на второй день после операции; достигая 212,7мг/дл, поддерживается до 2 месяцев после операции, затем постепенно убывает. Через 3 месяца степень активности воспалительного процесса по уровню СРБ не превышают верхнюю границу нормы в среднем по группе и становится достоверно меньше, чем до операции и на протяжении предыдущих месяцев (табл. 4, р<0,05).

Направленность динамики СОЭ и лейкоцитов периферической крови аналогична. В 1-е сутки после операции СОЭ в среднем по группе 25,3±2,8 мм/ч, т.е. несколько превышает верхнюю границу нормы, но не выше дооперационного уровня — 28,8±3,5 (табл. 4, р>0,05). Наиболее выраженное ускорение СОЭ наблюдается перед выпиской (14 сутки после операции) — 40,5±2,5 (р<0,05 в сравнении с исследованием до операции). Через 3 месяца достигает нормального уровня — 10,8±2,1, т.е. ниже, чем до операции (р<0,05).

Лейкоцитоз в среднем по группе достиг значения 13,4±0,7×109/л в 1-е сутки после операции, однако, уже к 14-м сутки сопоставим с дооперационным уровнем (табл. 5, р>0,05). Содержание эритроцитов достоверно меньше, чем до операции выявлено, начиная с 1-х суток, и до 14-х суток после операции включительно (табл. 3, р<0,05). Снижение числа эритроцитов в 1-е сутки после операции имело место у 11 (65%) из 17 обследованных, на 7-е сутки — у 14 (54%) из 26, на 14 сутки — у 7 (70%) из 10 пациентов и только через 2 месяца достигло дооперационного — у 2 (14%) из 14 обследованных, (табл. 3, р>0,05). Аналогичной была динамика содержания гемоглобина (табл. 3).

В раннем послеоперационном периоде (с 1-х суток до 3 месяцев включительно) нарушений 1-я фазы гемостаза, которая оценивалась по АЧТВ, выявлено не было: значение в среднем по группе не превышало верхнюю границу нормы (табл. 4). Удлинение АЧТВ >40с выявлено при обследовании через 4 месяца — АЧТВ в среднем по группе 42,5±6,6с и через 6 месяцев — 44,1±7,5 с.

Маркер 2-й фазы — ПВ уже с 4-х суток после вмешательства превышает верхнюю границу нормы (табл. 4), достигая статистически достоверного уровня по отношению к дооперационному уровню к 7-м суткам после операции и продолжая увеличиваться к 6-ти месяцам после вмешательства. (табл. 4, р<0,05). Это может отражать гипокоагуляцию, обусловленную приемом ОАК в послеоперационном периоде всеми взятыми в исследование.

Для нашего исследования особую ценность имеет динамика показателя МНО, т.к. как этот показатель является не только маркером 2-й фазы гемостаза, но и отражает эффективность антикоагулянтной терапии.

Согласно Guidelines &Protocols Advisory Committee British Columbia Medical Association adopted by Medical Service Commission, 2004, при использовании механических протезов АОК рекомендовалось достижение целевого уровня гипокоагуляции при МНО 2,0−3,0. При использовании механических протезов МК и/или протезировании нескольких клапанов целевое значение МНО составляло 2,5−3,5. При использовании биопротезов терапия ОАК проводилась в течение 3 месяцев (при отсутствии других факторов риска тромбоэмболии) с поддержанием МНО 2,0−3,0.

В среднем по группе МНО оставалось ниже минимального целевого значения 2,0 на протяжении, как минимуму, 3 месяцев после операции (табл. 7), хотя уже с 7 суток статистически достоверно превышало дооперационный уровень (табл.3, р<0,05).

Начиная с 7-х суток после операции и в течение 3 месяцев, не более трети больных достигли уровня МНО, целевого для их типа протеза. Даже к 6 месяцам после вмешательства четверть включенных в исследование не имели достаточного уровня гипокоагуляции (табл. 7).

Оказалось, что у больных с имплантацией механического протеза в аортальную позицию в течение 3-х месяцев целевое МНО не достигается. В то же время, по данным литературы, среднее время достижения МНО у больных после хирургической коррекции клапанной патологии сердца и имплантации протезов в митральную и аортальную позиции должно быть около 4−6 недель. Объяснение несовпадений полученных предварительных результатов, полученных у больных, оперированных в РНПЦК, с мировыми тенденциями, очевидно, лежит в плоскости неэффективности противовоспалительной терапии (специфической — антибактериальной, и неспецифической). Длительно некупированное воспаление системного характера у больных в течение 2-х месяцев после операции и объясняет негативную тенденцию в отношении достижения необходимого уровня гипокоагуляции у больных ИЭ после операций на сердце.

При изучении динамики показателей, отражающих 3-ю фазу коагуляционного гемостаза после хирургической коррекции клапанных пороков у больных с острым ИЭ, установлено, что ТВ в течение всех 6-ти месяцев в среднем по группе не превышает верхнюю границу нормы (табл. 4). Его динамика не дает дополнительной информации, вследствие чего данный показатель можно рассматривать, как дополнительный в алгоритме обследования пациентов с ИЭ.

Напротив, уровень фибриногена статистически достоверно по сравнению с дооперационным повышается, начиная с 3-их суток после операции и остается повышенным у большинства обследованных до 14 суток включительно (табл.8, р<0,05). Ко 2-му месяцу после вмешательства уровень фибриногена становится сопоставимым с дооперационным (табл. 8, р>0,05), а, начиная с 3-го месяца, гиперфибриногенемия, характерная для острого периода ИЭ ликвидируется.

Известно, что появление в кровотоке фибрина, образующегося из фибриногена, является пусковым моментом активации фибринолиза с образованием плазмина и продуктов деградации фибрина, в том числе и D-димера. Это подтверждается и в настоящем исследовании. Повышенное содержание D-димера имеется у 78% обследованных на 1-е сутки, у 100% — на 7-е сутки и у 80% — на 14 сутки после операции. Содержание D-димера возвращается к норме только спустя 3 месяца после вмешательства.

Об усугублении нарушений 3-ей фазы коагуляционного гемостаза свидетельствует и динамика содержания плазминогена в послеоперационном периоде (табл. 3). Кроме описанных выше гиперфибриногенемии и повышении содержания D-димера, о тромбинемии, являющейся неотъемлемой составляющей ДВС-синдрома, свидетельствует низкое содержание плазминогена в 1-е сутки после вмешательства (табл. 4).

В раннем послеоперационном периоде сохраняются и даже усугубляются имевшиеся исходно нарушения тромбоцитарного компонента гемостаза (табл. 3, 6). Так, на 7-е и 14 сутки после операции содержание тромбоцитов — 350,9±23,6×109/л и 411,9±32,1×109/л, соответственно — не только достоверно выше, чем до операции — 279,9±20,3×109/л (р<0,05), но и выше верхней границы нормы — 320×109/л. Тромбоцитоз ликвидируется только ко 2-му месяцу после операции (табл. 6).

До операции и на протяжении, как минимум, 3 месяцев после операции значение ФВ в среднем по группе превышает верхнюю границу нормы (табл. 9), что свидетельствует о повышении наклонности к тромбообразованию.

Имевшиеся до операции нарушения тромбоцитарного звена гемостаза нивелируются к 4-му месяцу после выполнения клапанной коррекции.

У больных с острым ИЭ в срок до 3 месяцев после хирургической коррекции пороков клапанов усугубляется имеющееся до операции нарушение 3-ей фазы коагуляционного гемостаза, что проявляется в стимулировании фибринообразования (гиперфибриногенемия), гиперактивации тромбоцитарного звена гемостаза (тромбоцитоз, повышение содержания ФВ), повышается наклонность к тромбообразованию. С учетом выявленного роста D-димеров можно с уверенностью говорить о стимуляции спонтанного фибринолиза. Все указанное характеризует лабораторную картину хронического ДВС-синдрома.

При анализе состояния естественных антикоагулянтов установлено, что как до операции, так и на протяжении 6 месяцев после вмешательства уровень АТIII в среднем по группе был в пределах нормальных значений (табл. 1, 4) и не претерпевал значительных колебаний, вследствие чего АТIII также можно отнести к факультативным показателям у больных, оперированных по поводу ИЭ.

Уровень протеинов С и S до операции и практически в течение всего времени динамического наблюдения находится в пределах нормы. Достоверное снижение в сравнении с дооперационным уровнем выявляется, начиная с 2 месяцев после операции (табл. 4), что может быть обусловлено приемом варфарина. В этой связи определять уровень протеина С целесообразно до операции, через 2, 3, 4, 5, 6 и 12 месяцев после операции. При исходно низком уровне протеинов С и S вопрос о назначении ОАК целесообразно решать индивидуализировано с учетом других гемостазиологических показателей и маркеров воспаления.

Выводы:

1. У большинства включенных в исследование пациентов имел место инфекционный эндокардит с высокой степенью активности, умеренно выраженной анемией, умеренными нарушениями гемостаза в 3-й фазе коагуляционного каскада, тромбоцитарном звене коагуляции наряду с умеренной активизацией спонтанного фибринолиза. Нарушений в системе естественных антикоагулянтов в остром периоде ИЭ до проведения хирургической клапанной коррекции выявлено не было.

2. Для выявления анемии у больных ИЭ до операции более информативным является определение гемоглобина, а не числа эритроцитов.

3. У пациентов с инфекционным эндокардитом нецелесообразно рутинное определение некоторых гемостазиологических показателей и маркеров воспаления: АЧТВ, протромбиновое время, тромбиновое время, антитромбин III, протеины С и S, антистрептолизин О, ревматоидный фактор.

4. Определение уровня фибриногена более информативно, чем определение тромбинового времени для оценки 3-ей фазы коагуляционного гемостаза при инфекционном эндокардите.

5. Для выявления гиперкоагуляции в дооперационном периоде у больных с острым ИЭ целесообразно определять и плазминоген, и D-димер.

6. При остром инфекционном эндокардите имеющееся до операции нарушение 3-ей фазы коагуляционного гемостаза сохраняются и усугубляются до 3 месяцев после хирургической коррекции пороков клапанов, что проявляется в стимулировании фибринообразования, гиперактивации тромбоцитарного звена гемостаза. Повышение наклонности к тромбообразованию в совокупности со стимуляцией спонтанного фибринолиза характерно для хронического ДВС-синдрома.

ЛИТЕРАТУРА

 

  1. Воробьева Н.А. ДВС-синдром — что нового в старой проблеме?: Монография. Архангельск: Северный государственный медицинский университет. — 2006. — 180 с.
  2. Федоров В.В., Дулатова М.В., Шпилюк Г.Ф./ Способ диагностики активности инфекционного эндокардита. — Патент на изобретение. — Санкт-Петербург. — 2003.
  3. Шиллер Н.Б., Осипов М.А... Клиническая эхокардиография, второе издание. — М., Практика. — 2005. — 344 с.
  4. Durack D.T., Bright D.K., Lukes A.S., Duke Endocarditis Service. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings.// Am J Med. — 1994. -Vol. 96. — P.200−209.

 

КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ  ОЦЕНКА  ЭФФЕКТИВНОСТИ  ПРЕПАРАТА  ГАБАГАММА  ПРИ  ПОРАЖЕНИИ  ТРОЙНИЧНОГО  НЕРВА

В.В. Пономарев1, Г.Д. Аркинд2, С.В. Корнеевец1

15-я клиническая больница, 2городской кабинет медицинской реабилитации при 21-центральной районной поликлинике, Минск

      Поражение тройничного нерва (G50 по МКБ-10) является актуальной проблемой в клинической неврологии в связи с тем, что типичный для неё болевой синдром носит стойкий характер, плохо поддается традиционной терапии и значительно ухудшает качество жизни этих пациентов [2,3,10]. Эту патологию  подразделяют на классическую (идиопатическую) невралгию тройничного нерва (болезнь Фозергиля — G50.0), атипичную лицевую боль (G50.1) и вторичную (симптоматическую), являющуюся осложнением других заболеваний.

Невралгия тройничного нерва (НТН) является самой частой причиной среди всех видов невралгий. Распространенность НТН составляет 15−30 случаев на 100 тыс. населения, преобладая у женщин (соотношение жен.: муж. = 3:1) [7]. Типичный дебют заболевания приходится на возраст старше 40 лет [10]. Патогенез НТН обычно связан с его воспалительной или сосудистой компрессией на уровне второй и (или) третьей ветвей, проходящих в черепе в длинных и узких каналах. Причиной воспалительной компрессии при НТН чаще являются синуситы, либо патология зубо-челюстной системы [3]. Нейроваскулярное сдавление n. trigeminis, как правило, обусловлено аномальной петлей нижней мозжечковой артерии или веной [4]. При хроническом продуктивном течении и (или) после алкоголизации вследствие дегенерации нерва НТН переходит в невритическую стадию и типичные пароксизмальные боли  приобретают постоянный характер [6].

Атипичная лицевая боль (прозопалгия) чаще связана с патологией мелких нервов (язычного, верхнего или нижнего альвеолярных) и при одностронней локализации обычно рассматривается как парциальная форма НТН [1]. Клиническая картина при этой патологии отличается сохранением «фоновой» ноющей или жгучей боли в лице [3]. Двусторонняя прозопалгия, как правило, носит психогенный характер.

Вторичное поражение тройничного нерва чаще встречается реже (в 10−20 % случаев) и связано с вовлечением n. trigeminis  в мосто-мозжечковом углу вследствие опухоли или аневризмы; при механической травме лица с переломом лицевого скелета; при рассеянном склерозе и др. [4]. Эта патология может иметь постгерпетический характер, по причине преимущественного вовлечения I ветви n. trigeminis вирусом опоясывающего герпеса. Данная нозологическая форма называется постгерпетической невралгией (G53.0), чаще встречаясь у лиц старше 70 лет [2,7].

Основой  лечения любой формы патологии тройничного нерва является комбинированная медикаментозная терапия. Препаратами выбора служат противоэпилептические средства (карбамазепин), трициклические антидепрессанты (амитриптиллин), ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин) или опиоиды [1-3,9]. В комплекс лечения обычно включают физиотерапию: чрезкожную электростимуляцию, электрофорез  аналгетиков, иглорефлексо-  или магнитолазерную терапию [4]. При отсутствии эффекта проводят хирургические вмешательства на периферических ветвях тройничного нерва (в том числе алкоголизацию) или внутричерепных структурах (резекция патологического сосуда, микроваскулярная декомпрессия и др.) [6]. Эффективность всех видов терапии при поражении тройничного нерва не высока, что диктует проведение дальнейших исследований в этом направлении.

За последние годы в литературе появились публикации о применении нового класса противоэпилептических препаратов (ламотриджин, габапентин, топирамат) для устранения нейропатической боли в целом и при НТН в частности [3,8,9]. Один из современных представителей этой группы — Габагамма (Worwag Pharma — Германия), недавно появившийся на фармацевтическом рынке Республики Беларусь привлек внимание специалистов. Механизм действия  препарата связан с блокадой альфа — субъединицы пресинаптических потенциалзависимых кальциевых каналов, что приводит к уменьшению высвобождения пресинаптических трансмиттеров [8]. Габагамма быстро всасывается, обладает абсолютной биодоступностью (60%), практически не метаболизируется в организме, не индуцирует окислительные ферменты, выпускается в капсулах по 300 мг. Средняя терапевтическая доза препарата составляет 900 — 1600  мг/сут.

С ноября2009 г. по апрель2010 г. на базе II неврологического отделения 5-й клинической больницы и городского кабинета медицинской реабилитации при 21 поликлинике г. Минска проведено  клиническое  испытание препарата габагамма в комплексном лечении  различных видов поражения тройничного нерва.

Цель исследования — изучение динамики клинических и электрофизиологических показателей, а также определение эффективности и безопасности препарата габагамма в комплексном лечении у пациентов с НТН и при его вторичном поражении.

Материал и методы

      Для решения поставленных задач проведено параллельное открытое клиническое исследование в течение 4 недель в двух группах (основная и контрольная)  с различными видами поражения тройничного нерва. В основную группу вошло 13 больных с  НТН (8 жен., 5 муж., средний возраст 57,1 +/- 5,3 года) и 5 пациентов с  вторичным поражением тройничного нерва (4 жен., 1 муж. средний возраст 64,5 +/- 11,1 лет): 4 чел. с постгерпетической невралгией I ветви n. trigeminis и одна больная с рассеянным склерозом. Контрольную группу составили 15 больных с НТН, которые были сопоставимы с основной группой по тяжести клинических проявлений, возрасту, полу и получали традиционную терапию. Во всех случаях диагнозы соответствовали международным критериям диагностики (P. Dyck, 2005). Рандомизация больных по группам проведена методом случайной выборки. Продолжительность анамнеза невралгии тройничного нерва составляла 9,5+/-2,2 года. Длительность течения постгерпетической невралгии колебалась от 1 нед. до 1,5 мес. Критериями исключения в исследовании являлись пациенты в возрасте не старше 80 лет, с декомпенсацией сопутствующих соматических заболеваний и наличием индивидуальной переносимости к  препарату.

     Дизайн исследования включал традиционный неврологический осмотр. Особое внимание обращали на наличие триггерных (курковых) точек на кожных покровах лица и (или) слизистой полости рта, нейродистрофические нарушения со стороны жевательных мышц и зон чувствительных изменений. Оценку уровня нейропатической боли проводили по 100 мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и частоте болевых пароксизмов за сутки. Качество жизни оценивали с помощью русской версии опросника Medical Outcome Study Short Form (SF-36), включающей 36 вопросов, отражающих 8 шкал здоровья (табл.). По каждой шкале показатели могут колебаться от 0 до 100 баллов, при этом, чем больше значение показателя, тем выше оценка здоровья по избранной шкале.

Таблица. Характеристика шкал при использовании опросника SF-36.

     Объективизация степени поражения тройничного нерва у больных основной и контрольной групп проведена с помощью стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ) на нейрофизиологическом комплексе Нейро-МВП (НейроСофт, Россия). Использовали две методики: мигательный рефлекс и транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС). При последней методике регистрирующий электрод располагали над проекцией переднего брюшка m. digastricus [5]. Корковую стимуляцию проводили с точки vertex c силой магнитного поля 1 Тесла. Оценивали вызванный мышечный ответ, его амплитуду и резидуальную латентность с больной и здоровой стороны. Клинические и электрофизиологические показатели, оценку качества жизни проводили до и после лечения. Выраженность боли по ВАШ оценивали через 7,14,21 и 28 дней лечения.

Больные основной группы получали препарат Габагамма по 3−4 капсулы (900−1200 мг/сут.) в течение 14−28 дней. Пациентам с НТН в комплексе лечения назначали вазоактивные препараты (ксантинола никотинат), антиоксиданты (эмоксипин), физиотерапию (полумаска с новокаином, биоптрон, магнитотерапия) и гипербарическую оксигенацию. Больные с постгерпетической невралгией одновременно получали противовирусные препараты (ацикловир) и физиотерапию.  Исключался одновременный прием других медикаментов с аналгетическим эффектом. Переносимость, побочные реакции, осложнения препарата и его эффективность регистрировали при помощи анкет. Контрольная группа больных получала традиционную терапию без назначения габагаммы. Результаты лечения по количественным оценочным шкалам  и показатели ЭНМГ обработаны с помощью программ Exсel и Statistica-6.0. Рассчитывали среднее арифметическое и стандартное отклонения. Степень достоверности определяли с помощью «t» критерия Стъюдента. За уровень статистической достоверности принимали результаты при P<0,05.

Полученные результаты и обсуждение

До начала исследования в клинической картине  у всех больных с НТН преобладали специфические односторонние приступы резких, кратковременных (до нескольких секунд) болей в зоне поражения верхней и (или) нижней челюсти (зона иннервации II  и III ветвей n. trigeminis). Приступы повторялись исключительно в дневное время, сопровождались «замиранием» больных, обычно провоцировались разговором, жеванием, мимическими движениями. Частота приступов варьировала от 5−6  до 60−80 раз в сутки. В перерывах между приступами пациенты не испытывали болей. Второй характерной клинической особенностью при НТН было обнаружение у всех больных одной или нескольких курковых точек  — участков различных размеров на коже лица и (или) слизистой рта, обладающих повышенной возбудимостью. Локализация этих точек различалась, у отдельных больных они встречались в разных сочетаниях. Чаще триггерными точками при НТН были носогубная складка, подглазничная область, крыло носа, щека, скуловая дуга, места выхода пораженных ветвей n. trigeminis, определенные зубы, мягкое небо, слизистая рта. Раздражение данных участков всегда провоцировало пароксизм боли. У 3 больных после ранее проведенной алкоголизации лицевые боли носили постоянный характер. Интенсивность боли по ВАШ в исследованной группе была 7,1+/-0,6 см, что соответствовало ее выраженной степени.  При объективном осмотре у больных обычно обнаруживали болезненность в точках выхода заинтересованных ветвей и участки гипестезии либо на лице, соответствующие зонам иннервации. У 4 больных с длительным анамнезом НТН выявляли гипотонию и гипотрофию жевательной мышцы с пораженной стороны.

При исследовании качества жизни у больных  с НТН с помощью  методики SF-36 отмечены сниженные показатели здоровья по всем 8 шкалам. Обращали на себя внимание низкие показатели PF и RP, отражающие сниженную физическую активность больных в течение обычного дня и высокую роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (77,9+2,1 и 25,0+0,1 баллов соответственно), показателей SF (низкая социальная активность) 45,0+2,8 и RE  42,8+2,0 баллов  (повышенная роль эмоциональных проблем). В комплексе эти показатели указывали на существенное ухудшение качества жизни у больных с НТН на физическом, эмоциональном и социальных уровнях.

При проведении электрофизиологической методики мигательного рефлекса в исследуемой группе достоверных изменений выявить не удалось, вероятно, в связи с тем, что его рефлекторная дуга замыкается на I ветви тройничного нерва, которая при НТН вовлекается исключительно редко [5]. При выполнении методики ТМС у 8 больных  с больной стороны выявлено снижение амплитуды вызванного мышечного ответа до 1,9+/- 0,3 мВ и его латентности до 3,3+/-0,3 мс, что в этих случаях указывало на аксонально — демиелинизирующий характер поражения тройничного нерва.

На фоне проведения комплексной терапии с включением габагаммы у 12 больных с НТН наблюдали регресс интенсивности боли по ВАШ начиная с первых 7 дней терапии до 4,9+/- 0,7 см(Р<0,05), что соответствовало умеренной степени его выраженности. Дальнейший прием препарата привел к уменьшению боли через 14 дней до 4,6 +/-0,9 см, через 21 день до 3,9+/-0,9 сми через 28 дней до 2,4+/- 1 см(рис. 1), что типично для его легкой степени. Выявлено уменьшение числа триггерных точек и частоты пароксизмов боли. Нами отмечена положительная корреляция между клиническим улучшением и увеличением показателей PF до 81,7+1,8 баллов и RE до 77,3+2,3 баллов (P<0,05), что свидетельствовало о значительном уменьшении физических и эмоциональных проблем в исследуемой группе и соответственно улучшения качества их жизни. Изменения других показателей методики SF-36 после лечения были недостоверны.  Клиническое улучшение подтверждали результаты проведения методики ТМС, которые выявили увеличение амплитуды вызванного мышечного ответа   с больной стороны до 2,8+/-0,3 мВ (P< 0,05, рис. 2). При проведении анкетирования 10  пациентов указали на хорошие результаты терапии, 2 чел.  — на удовлетворительные. У одной у больной с невритической стадией НТН эффекта не наблюдалось, в последующем ей выполнено нейрохирургическое вмешательство микроваскулярной декомпрессии n. trigeminis.

В контрольной группе больных с НТН в процессе лечения также наблюдали улучшение состояния пациентов, однако их степень и клиническая динамика были менее выражены, чем в основной группе.

Во второй группе больных с вторичным поражением тройничного нерва в клинической картине также доминировал болевой синдром, но его характеристика и степень выраженности отличались от НТН. У больных с постгерпетической невралгией заболевание протекало стадийно со стадии продромы, затем стадии односторонней сыпи и стадии боли. Продрома за несколько дней предшествовала герпетической сыпи и проявлялась кожным зудом и (или)  болью в лобной области и одной половине головы. Следующая стадия односторонней сыпи проходила в виде образования множественных везикул, пустул и  их подсыхания в виде корочки в течение 1−2 недель, которые локализовалась в дерматоме, соответствующему иннервации I ветви (рис.3). Уже на этой стадии наблюдалось развитие острой нейропатической боли носящей постоянный характер, а также зрительные осложнения (кератит, конъюнктивит) у двух пациентов. По мере регресса кожных проявлений, а также спустя  1−3 месяца болевой синдром уменьшался, но присоединялись множественные сенсорные расстройства на лице и одной половине головы в форме дизестезии, аллодинии (вызывание боли безвредным стимулом) и гипералгезии (повышение боли на обычное раздражение). Интенсивность боли по ВАШ составляло 6,3+/-0,9 см. Триггерные точки, пароксизмальный характер боли, в отличие от НТН не встречались. В связи с малым числом наблюдений привести статистическую обработку полученных результатов электрофизиологических исследований представилось не корректным. У одной больной с рассеянным склерозом (достоверным по критериям McDonald, 2005) в клинической картине наблюдали умеренные односторонние боли в нижней половине лица (по ВАШ 5 баллов), которые появились на фоне ухудшения симптомов основного заболевания, что позволило трактовать их как вторичное поражение III ветви тройничного нерва.

После назначения препарата габагамма в этой группе больных также отмечено уменьшение нейропатической боли, однако ее динамика была не столь отчетливой как при НТН. Достоверное снижение болей в лице отмечено только к 21 и 28 дням терапии до 3,5+/-1,9 сми 3,3+/-0,8 смсоответственно (рис. 1).  Умеренное улучшение отметили все больные.

По нашим наблюдениям пациенты обеих групп хорошо переносили прием препарат габагамма за исключением появления легкого головокружения в первые дни терапии при титровании его дозы. В одном случае (5,5 %) отмечена аллергическая реакция в форме дерматита, потребовавшая назначения десенсибилизирующей терапии.

Таким образом, проведенные нами исследования подтвердили литературные данные о том, что поражение тройничного нерва представляет гетерогенное по этиопатогенезу заболевание. Его механизмы, топическое вовлечение отдельных ветвей, клинические проявления, возраст пациентов и результаты терапии при  первичном и вторичном поражении тройничного нерва существенно различаются [1-7].

НТН чаще поражает лиц среднего возраста, у которых чаще вследствие  воздействия одонтогенных или риногенных воспалительных факторов развивается очаговая демиелинизация чувствительных волокон тройничного нерва и лишь затем спустя несколько месяцев или лет возникает его аксонопатия [1,3]. Клиническая картина при НТН отличается пароксизмальными болями в лице в дневное время, типичными провоцирующими факторами и наличием классических триггерных точек. В момент пароксизмов боли больные «замирают», что отличает НТН от кластерной головной боли, при которых напротив отмечается двигательное беспокойство. Наши наблюдения подтверждают данные литературы о том, что для НТН характерно поражение  максиллярной (II) и мандибулярной  (III) ветвей тройничного нерва, а поражение офтальмической (I) ветви наблюдается крайне редко [10]. Важным диагностическим фактором при НТН, по нашему мнению, является объективизация степени и характера поражения тройничного нерва. Для этого используются различные нейрофизиологические методики [5]. Как показал наш опыт, метод определения мигательного рефлекса при НТН оказался не информативным. Использованная известная методика ТМС показала валидность только у больных с длительным течением НТН при его аксональном поражении. В пользу этого факта говорили полученные нами результаты ТМС, которые у части больных с классической клинической картиной НТН выявили нормальный вызванный мышечный ответ, так как известно, что проводником болей являются тонкие слабомиелинизированные волокна, а аксон остается интактным [3]. Другим значимым выводом проведенного исследования можно считать полученные данные о значительном снижении качества жизни у больных с НТН, что указывает на социальную значимость  проблемы.

Вторичное поражение тройничного нерва у 4 больных носило постгерпетический характер вследствие реактивации  вируса Varicella zoster  в гассеровом узле. Страдала исключительно I ветвь n. trigeminis,  чаще поражались лица старческого возраста. Согласно литературным данным постгерпетическая невралгия развивается в 50% случаев у пациентов старше 60 лет и в 75% — у лиц старше 75 лет. К основным факторам риска этой патологии кроме возраста относят женский пол, наличие боли в период продромы, выраженность кожных высыпаний и тяжесть боли в остром периоде [2]. В отличие от НТН при этой патологии лицевая боль носит постоянный характер, не имеет триггерных точек и сопровождается множеством соматосенсорных расстройств [7]. Выявленная тригеминальная невралгия у пациентки с рассеянным склерозом не является казуистикой, так эти нарушения  обнаруживаются у 2−4% больных с НТН [10]. В нашем случае причиной болей оказался очаг демиелинизации в области моста мозга вокруг входной зоны тригеминального корешка при магниторезонансной томографии. Наши исследования показали, что вторичное поражение тройничного нерва также оказывало прямое влияние на разные стороны жизни пациентов, особенно у лиц пожилого возраста, так как ограничение повседневной активности испытывали все  больные.

В соответствие с современными представлениями патогенез поражения всех видов тройничного нерва складывается из периферического «нейропатического» компонента в виде сосудистой компрессии или очаговой демиелинизации чувствительных волокон и центрального компонента генерализации болевого раздражителя в ноцицентивной системе. Первичный структурный дефект чувствительного корешка n. trigeminis приводит к возникновению эфатической передачи (передача импульса с одного волокна на другое в месте их контакта) и патологической эктопической импульсации. Эти нарушения ведут к формированию в  ядрах тройничного нерва первичного генератора возбуждения, представляющего собой популяцию гиперактивных нейронов, продуцирующих усиленный поток импульсов. Первичный очаг возбуждения в свою очередь способствует появлению вторичных генераторов возбуждения в сегментарных (стволовых) и супрасегментарных структурах мозга. Наличие первичного очага патологического возбуждения и системы генерализации сближает патофизиологию поражений тройничного нерва и генерализованного эпилептического припадка и объясняет терапевтическую эффективность противосудорожных препаратов [6].

Антиконвульсанты первого поколения (карбамазепин и его аналоги) широко используются при НТН с начала 1960 годов [2,3,8]. Однако на сегодняшний день эта группа имеет самую низкую степень доказательной базы (уровень А) и большое количество побочных эффектов, что ограничивает их применение особенно у лиц пожилого и старческого возраста [9]. В отличие  от карбамазепина антиконвульсанты второго поколения (габапентин, прегабалин) имеют более благопрятные фармакокинетические характеристики и профили безопасности. Их механизм действия основан на способности связываться с добавочной субъединицей альфа-2-дельта потенциалзависимых Ca2+ каналов, которая расположена на внеклеточной стороне канала. Стойкое связывание с субъединицей уменьшает приток кальция к нервным окончаниям и, следовательно, тормозит высвобождение ряда нейротрансмиттеров, включая глутамат и субстанцию Р. Отсутствие нейротрансмиттеров в синаптической щели блокирует распространение импульса на следующий нейрон [3,10].

В нашем исследовании использован аналог габапентина препарат габагамма. К его преимуществам мы отнесли хорошую переносимость, возможность  его назначения независимо от приема пищи. Медленное повышение дозы, начиная с 300 мг/сут до целевой дозы (в наших наблюдениях 900−1200 мг/сут.) позволило уменьшить  известный побочный эффект как головокружение. Препарат продемонстрировал хорошую приверженность  со стороны пациентов, и мы не наблюдали отказа от его приема в процессе четырехнедельной терапии, за исключение двух наблюдений в связи с исчезновением болевого синдрома после двух недель лечения. Лучшие результаты получены в группе больных с НТН, что выразилось в постепенном уменьшении интенсивности болей, снижении частоты пароксизмов, исчезновении триггерных точек и, как следствие, улучшения качества жизни таких пациентов согласно использованной методике SF-36.  По нашему мнению стойкий характер болевого синдрома и отсутствие эффекта от консервативного лечения является показанием к проведению микроваскулярной декомпрессии тройничного нерва. Мы солидарны с мнением других авторов, что этот вид нейрохирургического вмешательства имеет ряд преимуществ перед алкоголизацией тройничного нерва [4,6]

Результаты приема препарата габагамма у пациентов с вторичным поражением тройничного нерва были несколько хуже, чем при НТН, что совпадает с мнением большинства исследователей [3,9]. В этой группе больных наблюдался более медленный регресс болевого синдрома,  с сохранением  большого числа соматосенсорных расстройств. В связи с этим курс приема  препарата  габагамма  рекомендуется продлить до 8−12 недель, а дозу увеличить до 2800 мг/сут. [10].

Таким образом, препарат Габагамма оказался эффективным в отношении терапии как первичных, так и вторичных форм поражения тройничного нерва. С учетом его  хорошей переносимости и минимального числа побочных эффектов целесообразно рекомендовать препарат для более широкого применения на амбулаторном и стационарном этапах лечения.

ЛИТЕРАТУРА

 

  1. Болезни нервной системы /под ред. Н.Н. Яхно. — М.:Медицина. — 2005. — Том 2. — С.294−296.
  2. Волкова Л.И. Постгерпетическая невралгия: клиника, лечение, профилактика //Междун. неврол. журн. — 2007. — №3. — С.80−84.
  3.  Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль. — М.: Боргес. −2007. — 191 с.
  4. Криволуцкая Е.Г. Невралгия тройничного нерва. — СПб., 2000. — 22 с.
  5. Никитин С.С., Куренков А.А. Магнитная стимуляция в диагностике и лечении болезней нервной системы. — М., 2003. — С.286−287.
  6. Шмырев В.И., Рыбаков А.С. Современная концепция патогенеза тригеминальной невралгии //Журн. неврологии и психиатр. — 2006. — №3. — С.64−74.
  7. Alvarez F.K., Siqueira S., Okada M. et al. Evaluation of the sensation in patients with trigeminal post-herpetic neuralgia //J. Oral. Pathol. Med. — 2007. — №36. — P. 347−350.
  8. Eisenberg E., River Y., Shifrin A., Krivoy N. Antiepileptic Drugs in the Treatment of Neuropathic Pain //Drugs. −2007. — №9. — P. 1265—1289.
  9. Europinean Handbook of Neurological Management //ed. R. Hughes, M. Brainin, N. Gilhus. — 2006.
  10. Sadosky A., McDermott A., Brandenburg N., Strauss M. A Review of the Epidemiology of Painful Diabetic Periferal Neuropathy Postherpetic Neuralgia and Less commonly studies Neuropathic Pain Conditions //Pain Practice. — 2008. — Vol. 8, Issue 1. — P. 45−56.

 

 

коррекция дисфункции эндотелия у больных

подагрой комбинацией аллопуринола и функционально связанных витаминов.

  

Пицко Д. В., Пырочкин В. М.

Гродненский государственный медицинский университет

 

Коррекция и профилактика развития эндотелиальной дисфункции на сегодняшний день является ключевым звеном в предупреждении возникновения кардиоваскулярной патологии. Одним из новых взглядов на патогенез развития дисфункции эндотелия является роль в ее развитии ксантиноксидазы. В последние годы в Европе кардиологи широко  применяют аллопуринол при сердечно-сосудистых заболеваниях. Это связано со свойством аллопуринола  блокировать ксантиноксидазу. Этот фермент катализирует превращение гипоксантина в ксантин и далее в мочевую кислоту, а также окисление ряда птеридинов, альдегидов и имидазолов [5]. В последние десятилетия  изучение ксантиноксидазы становилось все более актуальным в связи с открытием мощной супероксидобразующей, канцерогенной и апоптогенной активностей фермента [4]. Действие ксантиоксидазы на эндотелий реализуется через окислительный стресс. Ксантиноксидаза является главной системой генерирования активных форм кислорода в живых организмах. Основная функция ксантиноксидазы состоит в образовании мочевой кислоты из первичных продуктов окисления аденина и гуанина. Ксантиноксидаза (ксантиндегидрогеназа) занимает, фактически, центральное место в распаде пуринов. Эти две функциональные формы являются основным фактором, лимитирующим образование мочевой кислоты в  организме [10]. Мочевая кислота у человека, является конечным продуктом распада пуринов, в связи с чем интенсивность утилизации продуктов дезаминирования пуринов у них прямо зависит от активности ксантиноксидазы и ксантиндегидрогеназы [5]. Ксантиноксидаза и ксантиндегидрогеназа присутствуют практически во всех тканях животного организма. Наивысшей удельной активностью эти две функциональные формы обладают в печени, в цитозоле эндотелиальных клеток, гепатоцитов и Купферовских клеток [22]. В 90-е годы  было установлено, что повышение активности ксантиноксидазы вызывает достоверное увеличение активности супероксиддисмутазы и каталазы [29,34,35] Ксантиноксидаза является мощным образователем супероксидного радикала, способного индуцировать процессы свободнорадикального окисления с образованием органических гидроперекисей [3,9]. Подавление ксантиноксидазной активности у крыс введением ингибитора вызывает обратный эффект — снижение активностей глутатионпероксидазы и глутатионредуктазы, увеличение восстановительного потенциала глутатиона в печени животных. Показатели перекисного окисления липидов (количество диеновых конъюгатов и малонового диальдегида) при этом значительно снижаются [9]. Установлено также, что индукция активности ксантиноксидазы протекает практически во всех случаях одновременно с индукцией активности синтазы оксида азота за счет активации экспрессии генов ее индуцибельной изоформы [2]. Ксантиноксидаза и индуцибельная синтаза оксида азота имеют, в основном, общие индукторы, такие как, например, интерферон в одинаковой степени индуцирующий активность ксантиноксидазы и NO-синтазы [1,4].

Аденозин играет важную роль в биохимических процессах, таких как передача энергии (АТФ и АДФ) и сигналов (цАМФ). Внеклеточная концентрация аденозина вблизи нормальных клеток составляет примерно 300нМ. Однако, в ответ на повреждение клетки (например, в воспаленных или ишемичных тканях) концентрация аденозина быстро возрастает до 600−1200 нМ. Аденозин синтезируется и высвобождается кардиальными и сосудистыми миоцитами. Связываясь со специфическими аденозиновыми рецепторами он вызывает релаксацию гладкомышечных клеток сосудов и вазодилатацию [12]. При состояниях гипоксии или тканевой ишемии нарушается регуляция синтеза и высвобождения аденозина, что приводит к значительному увеличению его концентрации [33]. Кардиальная и висцеральная ишемия приводят к повышенному образованию аденозина, что является важным регуляторным механизмом в восстановлении кровотока и уменьшении ишемии [20]. Аденозин, синтезируемый  локально гладкомышечными клетками сосудов в сердечной ткани, быстро превращается в  эндотелии до гипоксантина и далее до мочевой кислоты, что осуществляется за счет повышения активности ксантиноксидазы [28].

Таким образом, ишемия приводит к повышению активности ксантиноксидазы, которая генерирует кислородные радикалы и вызывает дальнейшее повреждение. Активность ксантиноксидазы  и синтез мочевой кислоты повышаются  in vivo под влиянием ишемических состояний и, следовательно, повышение уровня мочевой кислоты может сигнализировать о тканевой ишемии [16,26]. У больных подагрой вследствие наследственного дефекта ферментов изначально отмечается повышенный уровень пуриновых метаболитов, которые в конечном итоге превращаются в мочевую кислоту и, следовательно, активность ксантиноксидазы у больных подагрой повышена даже без ишемии, что способствует развитию дисфункции эндотелия. Кроме вышеуказанных факторов, на состоянии эндотелия может сказываться нарушение обмена серосодержащих аминокислот. Так в некоторых  исследованиях выявлено наличие гипергомоцистеинемии у больных подагрой [19,24], которая тоже играет важную роль в развитии дисфункции эндотелия наряду с ксантиноксидазой. В литературных данных константируется лишь факт о наличии гипергомоцистеинемии у больных подагрой и отсутствует информация о способах и возможностях коррекции этого состояния у больных подагрой. Единственное, что известно — аллопуринол не влияет на уровень гомоцистеина у больных подагрой. Кроме того, практически не встречается информации о коррекции фолатного статуса у больных подагрой, хотя имеются данные о наличии гипофолатемии у данной категории больных [7], что является неблагоприятным фактором, так как снижение концентрации фолатов в плазме крови коррелирует с повышенным уровнем гомоцистеина и последующей повышенной частотой поражения коронарных сосудов. [32].

Таким образом, эндотелий является важной терапевтической мишенью у больных подагрой в плане профилактики у них  сердечно-сосудистых заболеваний. Одним из путей коррекции эндотелиальной дисфункции является защита эндотелия от оксидативного стресса, восстановление концентрации фолатов в организме, а также коррекция содержания гомоцистеина в плазме крови.

Цель исследования:  изучить влияние аллопуринола и его сочетания с фолиевой кислотой и пиридоксином с целью коррекции эндотелиальной дисфункции у больных подагрой c учетом выявленных метаболических изменений.

Материал и методы:  Было обследовано 99 больных подагрой. Средний возраст больных составил 47,34±7,55 лет, все больные — лица мужского пола.  Длительность заболевания составила от 0,5 до 15 лет (в среднем 6,9±2,3 года). Контрольную группу составили 37 здоровых человек, сопоставимых по возрасту и полу с больными, без отягощенной наследственности. Противопоказаниями к включению в исследование являлись: клинические проявления ИБС и признаки коронарной недостаточности при велоэргометрии, признаки гипертрофии левого желудочка по данным ЭКГ, артериальная гипертензия, сахарный диабет и другая эндокринная патология, синдромы почечной и печеночной недостаточности, геморрагический синдром, анемия, заболевания бронхолегочной системы.

У больных и здоровых в плазме крови определялись концентрации общего  фолата, аминокислот, в том числе серосодержащих,  пуриновых метаболитов, изучались показатели эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации. Обследование больных проводилось вне обострения подагрического артрита, при отсутствии острофазовых показателей крови и с отменой любых препаратов (в том числе аллопуринола) за 3 недели до обследования, после которого больные были разбиты на 2 группы. Первую группу составили 50 человек, которые принимали аллопуринол в дозе 100 мг три раза  в  день (суммарная доза 300 мг). Вторую группу составили 49 человек, которые принимали комплексное лечение — аллопуринол 300 мг, фолиевую кислоту 0,3 мг, витамин В6 — 5мг в сутки. Лечение проводилось в течение 30 дней, после чего проводилось повторное определение функциональных и биохимических показателей.

Исследование эндотелийзависимой  и эндотелийнезависимой реакции плечевой артерии (ПА) в ответ на пробу с реактивной гиперемией (РГ) осуществляли методом реовазографии с помощью аппаратно-програмного комплекса «Импекард». В качестве информативной реографической величины оценивалось изменение максимальной скорости кровотока (Δdz/dt),% — показатель вазомоторной функции эндотелия (ВФ), вызванное реактивной гиперемией [8].

Анализ результатов проводился с применением пакета статистических программ Microsoft Excel 2003 и STATISTICA 6.0. Использовались методы сравнения двух независимых выборок, метод вычисления коэффициента корреляции ® для выявления корреляционных связей между различными показателями. Достоверность различий определяли с помощью парного и непарного t-критерия Стьюдента для параметрических переменных. Для непараметрических порядковых вариант применялись критерии Манна-Уитни и Вилкоксона.

Результаты и обсуждение

Как видно из данных, представленных в таблице 1, у больных подагрой в сравнение с контрольной группой повышены концентрации мочевой кислоты, аденозина и инозинмонофосфата, снижены уровни гипоксантина и ксантина. Повышение уровня аденозина является неблагоприятным фактором, так как это будет  способствовать сдвигу обратимой реакции образования и распада S-аденозилгомоцистеина (SAH) в сторону его образования [6]. SAH является потенциальным ингибитором метилтрансфераз [23]. Кроме того,  недавно было выявлено, что гомоцистеин в присутствии аденозина ингибирует рост эндотелиальных клеток [37].

После лечения наблюдалось снижение уровня мочевой кислоты и аденозина в обоих группах. Однако в группе больных, получавших комплексную терапию, наблюдалось более выраженное снижение концентрации мочевой кислоты. Это связано с тем, что фолиевая кислота является изостерическим ингибитором ксантиноксидазы  и тем самым оказывает синергичное с аллопуринолом действие [36]. Об этом свойстве фолиевой кислоты мало известно, и она ранее не использовалась в лечении больных подагрой.

В таблице 2 представленные данные по обмену серосодержащих аминокислот. Как видно  из полученных результатов, у больных имеется нарушение метаболизма данных аминокислот. В частности у больных в сравнение с контрольной группой наблюдается увеличение концентрации гомоцистеина, цистеина, цистеинилглицина и снижение концентрации таурина.

В группе 1 на фоне лечения аллопуринолом не наблюдалось положительных сдвигов в метаболизме серосодержащих аминокислот. Концентрации их после лечения практически не изменились. Напротив, в группе 2 на фоне лечения комплексом препаратов отмечается уменьшение концентрации гомоцистеина, цистеина и цистеинилглицина, что связано с важной ролью фолиевой кислоты в обмене серосодержащих аминокислот.

В таблице 3 представлены данные по вазомоторной функции эндотелия, эластичности сосудистой стенки и фолатному статусу. Обращает на себя внимание факт, что у больных подагрой имеется значительно сниженный эндотелийзависимый ответ в сравнение со здоровыми и практически неизмененная эндотелийнезависимая вазодилатация, что свидельствует о наличии дисфункции эндотелия, которая на данном этапе  клинически не проявляется, но служит фактором, способствующим развитию сердечно-сосудистой патологии. Эластичность сосудов, о которой свидетельствует скорость распространения пульсовой волны, у больных не нарушена. Не выявлено также достоверных различий по концентрации общего холестерина. Необходимо отметить, что у больных подагрой снижен уровень фолатов в плазме крови.

После проведенного лечения эндотелийзависимый ответ улучшился в обеих группах, однако во второй группе было достигнуто более выраженное улучшение, что связано с регулирующим влиянием фолиевой кислоты на уровень гомоцистеина и цистеина, повышенный уровень которых негативно сказывается на вазомоторной функции сосудов. Также в группе больных получавших комплексную терапию отмечается нормализация концентрации фолатов в плазме крови.

Улучшение эндотелийзависимого ответа после лечения аллопуринолом связано с его способностью путем блокирования ксантиноксидазы подавлять образование кислородных радикалов. Препарат обладает вазопротективным действием [14,15]. Аллопуринол уменьшает частоту и тяжесть индуцированных реперфузией аритмий [21,30], уменьшает зону инфаркта миокарда [17,25,31], улучшает функцию желудочков после синдрома ишемии-реперфузии [13], улучшает постишемическое  восстановление сердечных функций [18], улучшает сократимость миокарда и уменьшает липидную пероксидацию [27]. Изомер аллопуринола — оксипуринол, существенно улучшал нарушенную эндотелийзависимую вазадилатацию у лиц с высоким уровнем продуцируемого ксантиноксидазой супероксида [15] и у пациентов с поражением коронарных сосудов сердца[11].

Однако, одного только аллопуринола, который блокирует ксантиноксидазу и уменьшает выработку мочевой кислоты, недостаточно для защиты эндотелия, так как имеются еще другие механизмы нарушения функции эндотелия, на которые аллопуринол не может повлиять, в частности, на уровень гомоцистеина [19]. Добавление к аллопуринолу фолиевой кислоты и пиридоксина позволило достичь более лучшего эндотелийзависимого ответа путем нормализации обмена серосодержащих аминокислот и снижения уровня гомоцистеина и цистеина, который тоже в последнее время рассматривается как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Более лучшие показатели ЭЗВД на фоне приема комплексной терапии также можно объяснить  выраженным снижением мочевой кислоты по сравнению с группой больных получавших только аллопуринол. Это связано с тем, что фолиевая кислота является изостерическим ингибитором ксантиноксидазы и тем самым оказывает синергичное действие [36].

Заключение:

1. У больных подагрой выявлено нарушение обмена серосодержащих аминокислот, которое характеризуется повышенной концентрацией гомоцистеина, цистеина, цистеинилглицина и сниженной концентрацией таурина, а также диагностирована дисфункция эндотелия. Эти изменения являются факторами риска развития сердечно-сосудистой патологии.

2. Применение аллопуринола в суточной дозе 300 мг у больных подагрой в течение 30 дней приводило к улучшению вазомоторной функции эндотелия, снижению концентрации мочевой кислоты и аденозина без положительных сдвигов в метаболизме серосодержащих аминокислот.

3. Сочетанное применение аллопуринола в суточной дозе 300 мг, фоолиевой кислоты — 0,3 мг и пиридоксина — 5 мг сопровождалось повышением фолатемии и снижением концентраций гомоцистеина, цистеина, цистеинилглицина, что сопровождалось более выраженным улучшением функционального состояния эндотелия, чем в группе на фоне применения аллопуринола.

4. Данная комбинация препаратов может применяться не только для коррекции дисфункции эндотелия, но и для нормализации пуринового метаболизма, так как при сочетании аллопуринола и фолиевой кислоты достигается более оптимальное снижение концентрации мочевой кислоты у пациентов до показателей контрольной группы.

 

 

 

Литература:

  1. Брюне, Б. Апоптотическая гибель клеток и оксид азота: механизмы активации и антагонистические сигнальные пути. / Б. Брюне [et al.] // Биохимия — 1998. — 63, № 7. — С.966−975.
  2. Горрен, А. Универсальная и комплексная энзимология синтазы оксида азота. / А. Горрен [et al.] // Биохимия. —1998. —63, С. 870−880.
  3. Ионов, И. А. Витамины Е и С , как компоненты антиоксидантной системы эмбрионов птиц и млекопитающих. / И. А. Ионов // Укр. биохим. журн. —1997. —69, № 5−6. —С.3−11.
  4. Маеда, Х.  Оксид азота и кислородные радикалы при инфекции, воспалении и раке. / X. Маеда [et al.]  // Биохимия. —1998. —63, С. 1007—1020
  5. Мецлер, Д. Биохимия: химические реакции в живой клетке: в 3-х т. —М.: Мир, 1976.—Т.2.—531с.
  6. Наумов, А. В. Роль нарушений процессов метилирования и обмена метионина в патогенезе заболеваний человека./ А. В. Наумов // Журнал ГрГМУ. — 2007. — №1. — C. 4 −7.
  7. Пицко, Д. В. Эндотелийзависимая вазодилатация и уровни гомоцистеина и фолиевой кислоты у больных подагрой. / Д. В. Пицко, В. М. Пырочкин // Журнал Гродненского государственного медицинского университета -  2009. — . №1. -  С. 62−65
  8. Полонецкий, Л.З. Исследование вазомоторной функции эндотелия плечевой артерии с использованием импедансной технологии у больных атеросклерозом. / Л.З.  Полонецкий [et al.]  // Медицинская панорама. — 2005. — № 7. — С. 40−43
  9. Cумбаев, В. В. Вплив аскорбінової кислоти та функціонально пов'язаних з нею сполук на активність ксантиноксидази і ксантиндегідрогенази: Автореф. дис. канд. біол. наук. — Київ, 1999. —19 с.
  10. Фогель Ф., Мотульски А. Генетика человека: в 3-х т.: Пер. с англ. — М.: Мир, — 1990. — Т.2. —  357 с.
  11. Baldus, S. Oxypurinol improves coronary and peripheral endothelial function in patients with coronary artery disease. / S. Baldus [et al] // Free Radic Biol Med. — 2005. — Vol.39(9) — P.1184− 90
  12. Berne, M. The role of adenosine in the regulation of coronary blood flow. / M. Berne [et al.] // Circulation Res. — 1980. — Vol.47 — P.807−813.
  13. Brown, J. M. Xanthine oxidase produces hydrogen peroxide which contributes to reperfusion injury of ischemic, isolated, perfused rat hearts. / J. M. Brown [et al.] // J Clin Investig — 1988. — Vol.81 — P.1297—1301.
  14. Cappola, T.P. Allopurinol improves myocardial efficiency in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. / T. P. Cappola [et al.] // Circulation −2001. -Vol.104 — P.2407—2411.
  15. Cardillo, C. Xanthine oxidase Inhibition with Oxypurinol improves endothelial vasodilator function in hypercholesterolemic but not in hypertensive patients. / C. Cardillo [et al.] //  Hypertension. — 1997. — Vol.30(1) — P. 57−63.
  16. Castelli, P. Improvement of cardiac function by allopurinol in patients undergoing cardiac surgery. / P. Castelli [et al.] // J. Cardiovasc Pharmacol. −1995. — Vol. 25. — P. 119−125.
  17. Chambers, D. E. Xanthine oxidase as a source of free radical damage in myocardial ischemia. / D. E. Chambers [et al.] // J Mol Cell Cardiol — 1985. — Vol.17 — P.145−152.
  18. Chambers, D. J. Allopurinol-enhanced myocardial protection does not involve xanthine oxidase inhibition or purine salvage. / D. J. Chambers [et al.] // Basic Res Cardiol — 1992. — Vol. 87 — P.227−238.
  19. Cheng, T.T. Elevated serum homocysteine levels for gouty patients. / T.T. Cheng [et al.] // Clin. Rheumatol. — 2005. — Vol. 24(2). — P. 103−106.
  20. Fredholm, B.B. Cardiovascular effects of adenosine. / B.B. Fredholm, A. Sollevi  // Clin Physiol. −1986. -Vol.6 — P.1−21.
  21. Godin, D. V.  Effects of allopurinol on myocardial ischemic injury induced by coronary artery ligation and reperfusion. / D. V. Godin, S. Bhimji // Biochem Pharmacol — 1987. — Vol.36 — P.2101− 2107.
  22. Hattory, Y. Purine and Pyrimidine metabolism. / Y. Hattory [et al.] // Man VI Proc. 6th Int Symp. Human Purine and Pyrimidine metab. —1988. —P. 505−509.
  23. Hultberg, B. Hypomethylation as a cause of homocysteine- induced cell damage in human cell lines. / B. Hultberg [et al.] // Toxicol. — 2000. — Vol.147 — P.69−75.
  24. Istok, R. Total plasma homocysteine in patients with gout. / R. Istok, M. Kovalancik, J. Rovensky  // J. Rheumatol. — 1999. -  Vol. 26(9) — P. 2068—2069.
  25. Kingma, J. G. Myocardial salvage with allopurinol during 24 h of permanent coronary occlusion: importance of pretreatment. / J. G. [et al.] // Can J Cardiol — 1998. — Vol.4 — P.360−365.
  26. Kogure, K. Evaluation of serum uric acid changes in different forms of hepatic vascular inflow occlusion in human liver surgeries. / K. Kogure, M. Ishizaki // Life Sci. — 1999. — Vol. 64. — P. 305−313.
  27. Konya, L. Effect of antioxidant treatment on the myocardium during reperfusion in dogs. / L. Konya [et al.] / Acta Physiol Hung — 1993. — Vol.81 — P.219−228.
  28. Kroll, K. Capillary endothelial transport of uric acid in guinea pig heart. / K. Kroll [et al.] // Am J Physiol — 1992. — Vol.262 — P.H420-H431.
  29. Lunqvist, G.  Mechanism of activation of rat liver microsomal glutathione transpherase by noradrenaline and xanthine oxidase. / G. Lunqvist, R. Morgenstern // Biochem. Pharmacol. — 1992. —  Vol.43(8) — P.1725—1728.
  30. Manning, A. S. Ischemia and reperfusion-induced arrhythmias in the rat: effects of xanthine oxidase inhibition with allopurinol. / A. S. Manning [et al.] // Circ Res — 1984. —  Vol.55 — P.545−548.
  31. Montor, S. G. Effect of azapropazone and allopurinol on myocardial infarct size in rats. / S. G. Montor [et al.] // Eur J Pharmacol −1987. — Vol.140 — P.203−207.
  32. Morrison, H. Serum folate and risk of fatal coronary heart disease. / H. Morrisson [et al.]  // JAMA — 1996. — Vol.275 — P.1893—1896.
  33. Raatikainen, M. J. Contribution of endothelium and cardiomyocytes to hypoxia-induced adenosine release. / M. J. Raatikainen [et al.]  // J Mol Cell Cardiol — 1994. — Vol.26 — P.1069—1080.
  34. Radi, R. Inhibition of xanthine oxidase by uric acid and its influence on superoxide radical production. / R. Radi [et al.]  // Biochim. and Biophys. Acta Protein Structure and Mol. Enzymol. — 1992. — Vol.122 — P.178−182.
  35. Rueckschloss, U. Dose-dependent regulation of NAD(P)H oxidase expression by angiotensin II in human endothelial cells: protective effect of angiotensin II type 1 receptor blockade in patients with coronary artery disease. / U. Rueckschloss [et al.] // Arterioscler Thromb Vasc Biol.  — 2002. — Vol.22 — P.1845—1851.
  36. Sumbayev, V. V. Turnings of cysteine and histidine, catalised by xanthine oxidase. / V. V. Sumbayev  // Amino Acids. — 1999. — Vol.17 — P.65−66.
  37. Wang, H. Inhibition of growth and p21ras methylation in vascular endothelial cells by homocysteine but not cysteine. / H. Wang [et al.] // J. Biol. Chem. — 1997. — Vol.272 — P.25380—25385.

Контактные данные

Пицко Дмитрий Викторович — МТС  8(029) 5847419

E-mail: medmen@mail.ru

ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

 

И.Ю.Коробко, Т.А.Нечесова, М.М.Ливенцева, О.С.Павлова,

М.Г. Колядко, Булгак Н.А., Т.В.Горбат

Республиканский научно-практический центр «Кардиология», Минск

                Сердечно-сосудистые заболевания являются  ведущей причиной смерти населения в индустриально развитых странах, в том числе и в Республике Беларусь. Среди сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) артериальная гипертензия (АГ) занимает одно из первых мест.

Будучи самостоятельным заболеванием, АГ является одним из ведущих факторов риска (ФР) развития и прогрессирования ССЗ и их осложнений. Вклад АГ в смертность лиц среднего  возраста от ССЗ составляет 40%, а  смертность от  первого инсульта 70−80%. [4].

Артериальная гипертензия — один из главных факторов ишемической болезни  сердца и инсульта. По данным Фремингемского исследования высокое артериальное давление (АД) вносит самый большой самостоятельный вклад в популяционный риск, а контроль АД занимает центральное место в стратегии снижения риска инсульта [8].

Метаанализ 45 проспективных исследований, включающих 45000 больных обнаружил, что при повышении диастолического АД на10 ммрт.ст. риск развития мозгового инсульта возрастает в 1,95 раз [10]. В других проспективных исследованиях отмечена более тесная связь инсульта с уровнем систолического АД, чем с уровнем диастолического АД. В исследовании MRFIT установлено, что риск инсульта в большей степени возрастает при увеличении систолического АД по сравнению с диастолическим АД [11,12].

Наличие повышенных цифр артериального давления, особенно систолического, связано с повышенным риском  ишемической болезни сердца (ИБС), сердечной недостаточности. У пациентов с АГ выявлено повышение общей смертности в 2−5 раза, а смертности от сердечно-сосудистых заболеваний — 2−3 раза [2].

Наряду с артериальной гипертензией, существует множество других факторов риска, влияющих на развитие и прогрессирование ССЗ, таких как гиперхолестеринемия, курение, ожирение и т.д. Многочисленные экспериментальные, клинические и эпидемиологические данные убедительно свидетельствуют о ключевой роли дислипидемии в патогенезе атеросклероза и его клинических проявлений. Во Фремингемском исследовании длительное наблюдение за лицами без ИБС показало, что уровень  общего холестерина (ОХ) прямо связан с общей и сердечно-сосудистой смертностью у мужчин и женщин моложе 50 лет [7]. Ожирение также повышает риск развития ИБС и других заболеваний, связанных с атеросклерозом. Данные  Фремингемского исследования свидетельствуют, что увеличение массы левого желудочка при ожирении наблюдается независимо от уровня АД и других гемодинамических факторов [9]. В исследовании INTERHART было  показано, что высокую корелляцию с острым инфарктом миокарда имеют такие факторы риска, как дислипидемия, курение, депрессия, стресс, сахарный диабет, АГ, абдоминальное ожирение. Доказано, что модификация ФР может снизить заболеваемость и смертность, особенно у лиц с уже имеющимися CCЗ [13]. В2007 г. в РБ было принято постановление «Об организации диспансерного наблюдения взрослого населения Республики Беларусь», в соответствии с которым выделены конкретные показатели и кратность обследования больных для определения ФР с целью их устранения  и динамического наблюдения»

В связи с этим целью нашей работы являлось изучение частоты сочетания АГ с другими факторами риска ССЗ у больных АГ.

Материал и методы: Обследовано 107 пациентов с артериальной гипертензией, состоящих на диспансерном учете в поликлиниках г. Минска (81 женщина и 26 мужчин).  Средний возраст составил 51,0 ± 0,7.

Наряду с клиническим обследованием, пациентам проводилось определение таких ФР , как индекс массы тела (ИМТ), окружность талии (ОТ), ОХ, холестерин липопротеидов низкой плотности (ХСЛПНП),  холестерин липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП), триглицериды (ТГ), уровень глюкозы. Также учитывались  такие ФР, как курение и отягощенная наследственность. Наряду с клиническим обследованием пациентов, проводился анализ амбулаторных карт. При этом учитывали отражение ФР в амбулаторных картах, рекомендации по их устранению и контроль за динамикой ФР.

Результаты исследования. Среди обследованных пациентов АГ I ст. была выявлена — у 12 пациентов, II ст. -  у 75, IIIст. — у 20 пациентов.

Отягощенная наследственность по АГ была выявлена у 70 пациентов (16 мужчин и 54 женщины). Курили 16 человек (6 мужчин и 10 женщин). Уровни систолического артериального давления (САД) составили 158,7 ±3,37 ммрт.ст. для мужчин и 156,6 ± 2,31мм рт.ст. для женщин. Уровни диастолического артериального давления (ДАД) — 102,3 ± 2,12 для мужчин и 98,03 ± 1,35 для женщин (табл. 1). Видно, что в целом по группе, как у мужчин, так и у женщин не было достигнуто целевого уровня АД, несмотря на то, что пациенты находились под диспансерным наблюдением и получали гипотензивную терапию. При осмотре из 107 человек АД ниже 140/90 мм рт.ст. было выявлено только у 6 (5,6%) пациентов. Давность заболевания была около 9 лет.

Характеристика показателей липидного обмена, уровня глюкозы, ИМТ и ОТ в целом по группе  представлена в таблице 2. Видно, что отмечалось увеличение таких показателей как ОХ, ХСЛПНП, ТГ, уровня глюкозы, а также ИМТ и ОТ.

При детальном анализе ФР установлено, что повышение ОХ было выявлено у 90 пациентов, ХСЛПНП — у 94, ТГ — у 53, глюкоза — у 51 пациента, снижение ХСЛПВП отмечалось у 10 пациентов, увеличение ИМТ и ОТ — у 86 и 73 пациентов соответственно(табл. 3), причем более, чем у 80% пациентов отмечалось наличие дислипидемии и ожирения.

Из 107  обследованных пациентов с АГ не было выявлено  ни одного пациента с повышенным уровнем АД, как единственным фактором риска. На рисунке 1 в процентном соотношении представлено количество пациентов АГ с различными ФР. Видно, что 28% пациентов (30 человек) имели 6 факторов риска, 20,6% (22 человека) — 8 факторов риска, 15,9% (17 человек) — 7 факторов риска, 10 человек — 9 факторов риска, т.е. более 50% больных имели одновременно от 6 до 10 факторов риска.

Распределение факторов риска в зависимости от возраста и степени АГ  представлено на рисунках 2,3. В ходе анализа полученных результатов установлено, что  у пациентов моложе 40 лет и при I ст. заболевания, повышение таких ФР, как ОХ и ХСЛПНП встречается более, чем у 60% больных. Ожирение, как общее, так и абдоминальное встречается более чем у 40−50% больных. Таким образом, по данным обследования больных АГ диспансерной группы поликлиник г. Минска выявлено, что наиболее часто встречаются такие ФР, как повышенный уровень ОХ и ХСЛПНП, общее и абдоминальное ожирение. Эти результаты согласуются с ранее полученными нами, данными при обследовании пациентов АГ в других областях республики [3]. Следует отметить, что в республике приняты таблицы SCORE для оценки 10-летнего фатального риска ССЗ с учетом возраста, пола, уровня ОХ и систолического АД, а также статуса курения. Однако подход к оценке риска ССЗ носит формальный характер, без ответных действенных мер по их профилактике, в то время как полученные данные свидетельствуют о необходимости  борьбы с факторами риска с молодого возраста и  на начальных  этапах развития АГ.

Заключение

 

                Разработка концепции факторов риска стала одним из важных достижений медицины во второй половине XX века. Главную роль в создании этой концепции имело Фремингемское исследование, которое позволило установить основные ФР атеросклероза, в том числе курение, АГ, дислипидемия, сахарный диабет, возраст и т.д. Концепция ФР сегодня является основой как первичной, так и вторичной профилактики CCЗ. Главная особенность ФР заключается в том, что они усиливают действие друг друга. Соответственно, любая стратегия профилактики предполагает комплексное воздействие на все ФР, имеющиеся  у больного [1,5,6].

О важности роли ФР в развитии ССЗ и, в частности ИБС, свидетельствуют результаты проекта MONICA [13], где было показано, что наблюдаемое в развитых странах Европы снижение заболеваемости и смертности от ИБС примерно на 2/3 обусловлено, прежде всего, успешной борьбой с факторами риска и только на 1/3 — улучшением выживаемости больных ИБС в связи с усовершенствованием подходов к лечению этого заболевания.

Одним из важнейших ФР развития ССЗ является АГ. Поэтому главным условием эффективного лечения АГ, является достижение целевого уровня АД и коррекция сопутствующих ФР.

При анализе ситуации по ФР у больных АГ, состоящих на диспансерном учете в поликлиниках г. Минска,  выявлено, что из 107 пациентов  целевой уровень АД был достигнут только у 6 (5,6 %) пациентов. Данные исследования показали, что у пациентов моложе 40 лет, и при I ст. АГ такие ФР, как повышенный уровень ОХ, ХЛПНП, гипертриглицеридемия, увеличение ИМТ и ОТ встречались у 40−60% пациентов. Кроме того, более 50% пациентов имели одновременно от 6 до 8 факторов риска. ССЗ.

Следовательно, профилактика ССЗ должна начинаться уже в молодом возрасте и при       I ст. АГ, т.е. когда пациенты могут себя чувствовать практически здоровыми людьми. Анализ амбулаторных карт обследованных больных показал отсутствие действенного воздействия на ФР у больных АГ, в то время  как только активная борьба с ФР может повысить эффективность первичной профилактики ССЗ.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Концепция факторов риска «Новые» факторы риска. От редакции // Клиническая фармакология и терапия. — 2002. — Т.11. — №3 — С.2− 7.
  2. Мартынов А.И., Остроумова О.Д., Мамаев В.И. и др. Результаты многоцентровых исследований по лечению артериальной гипертензии у больных пожилого и старческого возраста // Российский кардиологический журнал. — 2002. — №2.
  3. Нечесова Т.А, Ливенцева М.М., Коробко И.Ю., Калинина Т.В. Влияние комбинированной антигипертензивной терапии препаратом «Экватор» на состояние органов-мишеней у больных артериальной гипертензией // Медицинские новости. −2008. -№11. -С.75−79.
  4. Оганов Р.Г., Марцевич С., Егоров В. Лечение артериальной гипертензии // Врач. —   №10. — С.6 −10.
  5. Оганов Р.Г., Погосова Г.В. Современные стратегии профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний // Кардиология. — 2007. — №12. -С.4− 9.
  6. Оганов Р.Г., Масленникова Р.Я. Профилактика сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний — основа улучшения демографической ситуации в России // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2005. — №3(4), ч.1. — С.4− 9
  7. Anderson K.M., Castelly W.P. and Levy D. Cholesterol and mortality: 30 years of follow-up from the Framingham study // JAMA. −1987. — Vol.257. — P.2176.
  8. Kannel W.B., Wolf P.A., McGee D.L. et al. Systolic blood pressure, arterial rigidity, and risk of stroke: the Framingham Study // J Am Med Assoc. −1981. -Vol.245. — P.1225—1229.
  9. Laurer M., Anderson K., Kannel W., Levy D. The impact of obesity on left ventricle mass and geometry: the Framingham Heart Study // JAMA. −1991. -Vol.266. — P.231−236.
  10. Strandgaard S., Paulson O.B. Cerebrovascular damage in hypertension // J Cardiovascular Risk. —  1995. — Vol.2. — P.34−39.
  11. Stamler J., Neaton J.D. Blood pressure systolic and diastolic. And cardiovascular risks // Arch Intern Med. — 1993. — Vol.153. — P.598−615.
  12. Stamler J., Stamler R., Neaton J. Blood pressure and diastolic and cardiovascular risk: a prospective observation study // Am J Epidemiology. −1993. -Vol.142. — P.1279—1290.
  13. Tunstall-Pedoe H., Kuulasmaa K., Mahonen M.et al. Contribution of trends in survival and coronary-event to changes in coronary heart disease mortality: 10-year results from 37 WHO MONICA project populations. Monitoring trends and determinants in cardiovascular disease // Lancet. −1999. -Vol.353 (9164). — P.1547—1557.

 

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА: ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИАРИТМИИ

И.В. Корнелюк

Белгородский государственный университет

Продолжаем серию публикаций, посвященных обзору нарушений ритма сердца. Предлагаемая статья посвящена проблеме современного подхода к диагностике и лечению желудочковых тахиаритмий. Как уже упоминалось ранее, в практической деятельности принято руководствоваться международными консенсусами (Guidelines) по лечению соответствующей патологии. Однако до последнего времени не удавалось достигнуть такого консенсуса в лечении больных с желудочковыми аритмиями. И только в 2006 году был опубликован первый Guidelines for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and Prevention of Sudden Cardiac Death [3], разработанный совместно Американским колледжем кардиологов (АСС), Американской ассоциацией сердца (АНА) и Европейским обществом кардиологов (ESC).

В этих консенсусах используется единая классификация классов показаний, предложенной American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA). Краткое изложение этих классов приведено ниже.

Класс.I. Состояния, при которых существуют доказательства и/или общепризнанное соглашение, что данная процедура полезна и эффективна — при этом классе показаний выполнение процедуры является обязательным.

Класс II Состояния, для которых существуют противоречивые данные или расхождение во мнениях о пользе/эффективности процедуры или лечения.

II a. Большинство данных/мнений подтверждают пользу/эффективность.

II в. Польза/эффективность подтверждена данными/мнениями менее хорошо.

Класс III. Состояния, для которых существуют доказательства и/или общепризнанное соглашение, что процедура/лечение бесполезна/неэффективна, а в некоторых случаях может быть вредной.

Таким образом, показания класса I являются абсолютными к выполнению процедуры. Класс II а предполагает необходимость выполнения процедуры и наличие веских оснований для отказа от ее проведения. Класс II в допускает пользу выполнения процедуры, однако необходимость ее выполнения не столь очевидна, и решение вопроса об этом зависит от дополнительных обстоятельств. Класс III является противопоказанием к выполнению процедуры.

Нужно подчеркнуть, лечебная тактика при нарушениях ритма зависит не только от  вида аритмии, но и заболевания, вызвавшего это нарушение. Нарушения ритма могут возникать на фоне ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности (ХСН), врожденных (ВПС) и приобретенных пороках сердца (ППС), эндокринной или неврологической патологии, кардиомиопатии (гипертрофической, дилатационной, аритмогенной правого желудочка). Это особенно важно учитывать в связи с тем, что одни и те же аритмии на фоне различных заболеваний и степени структурной сердечной патологии имеют разный прогноз с точки зрения жизни пациента и риска внезапной смерти. Кроме того, практически все авторы едины во мнении, что антиаритмическая терапия должна назначаться только на фоне патогенетического лечения [1, 3, 7, 10]

В действующем консенсусе четко оговорен объем обследования. Это связано с тем, что  заболевание, ставшее причиной либо отягощающее течение аритмии, во многом определяет жизненный прогноз пациента. В частности, желудочковая экстрасистолия, даже высокой частоты, у молодого здорового человека не представляет угрозы его жизни, в то время как у пациента после перенесенного инфаркта миокарда является неблагоприятным прогностическим признаком.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ (ЭКГ) должна быть выполнена ВСЕМ БОЛЬНЫМ (Класс I показаний), причем не только при первом обращении, но и в динамике для документирования  нарушений ритма сердца (НРС), изучения изменений PQ, QRS, QT, ST — с целью определения риска выявленной аритмии, эффекта и возможного побочного действия назначенной антиаритмической терапии (ААТ).

АМБУЛАТОРНОЕ ЭКГ — один и наиболее информативных методов выявления нарушений римта. Обязательное проведение (Класс I) показано для документирования аритмии, если ее не удалось зарегистрировать на обычной ЭКГ, а также при  необходимости уточнения  диагноза (изучения динамики QT, ST) — с целью определения риска аритмии. Кроме того, мониторирование ЭКГ позволяет в ряде случаев оценить эффект антиаритмической терапии [3, 13].

НАГРУЗОЧНЫЕ ТЕСТЫ - должна быть выполнена пациентам с желудочковыми НРС (Класс I показаний), у которых есть  вероятность наличия ИБС за счет возраста, пола и симптоматики. Тесты выполняются для подтверждения или исключения ишемических изменений и их связи с НРС. В целом, нагрузочные тесты могут быть полезны для изучения желудочковой экстрасистолии (ЖЭС) у всех пациентов среднего возраста даже без очевидной ИБС, однако к проведению нагрузки в этом случае нет таких жестких требований (Класс II В). Нагрузочные пробы показаны также пациентам (Класс I), у которых подозреваются нагрузочно-индуцированные желудочковые НРС (ЖНРС), включая катехоламиновую желудочковую тахикардию (ЖТ). Кроме того, нагрузочные пробы могут быть использованы для изучения эффективности медикаментозной или аблационной терапии у пациентов с ранее доказанными нагрузочно-индуцированными ЖНРС (Класс показаний II А) [3, 12].

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (ЭФИ) показано всем пациентам со структурной патологией сердца или снижением сократимости левого желудочка (ЛЖ), особенно после ИМ при наличии выраженных симптомов (сердцебиение, синкопы, пресинкопы), которые могут быть вызваны тахиаритмиями — если аритмия не зарегистрирована другими методами. Кроме того, проведение ЭФИ также показано для уточнения вида тахикардии с широкими комплексами — при невозможности установить механизм аритмии другими методами

ВИЗУАЛИЗИРУЮЩИЕ МЕТОДЫ  позволяют выявить структурную патологию сердца, оценить глобальную и локальную сократимость миокарда. Наиболее широко используемый метод — эхокардиография (ЭхоКГ) [3, 11].

  1. ЭхоКГ должна быть выполнена всем пациентам (Класс I) с ЖНРС при подозрении на структурные нарушения сердца. В частности, ЭхоКГ рекомендована для выявления заболеваний с  высоким риском развития серьезных НРС или внезапной смерти (ВС) — таких, как дилатационная (ДКМП) или гипертрофическая кардиомиопатии (ГКМП),  перенесенный инфаркт миокарда (ИМ) и др. Ядерно-магнитная резонансная (ЯМР) компьютерная томография (КТ) или радионуклидные методы могут быть использованы у пациентов с ЖНРС, когда ЭхоКГ не дает точного измерения функциональных и структурных изменений левого (ЛЖ) либо правого (ПЖ) желудочков. В ряде случаев использование стресс-методик в сочетании с методами визуализации миокарда позволяет оценить коронарный резерв у пациентов, у которых по каким-либо причинам неинформативно или невозможно выполнение стресс тестов с применением ЭКГ контроля (например, за счет использования дигоксина, гипертрофии ЛЖ более1 мм, ST-депрессии при ЭКГ покоя, синдромаWPW или блокады ножек). В этом случае нагрузочные тесты с ЭхоКГ или нуклеарным контролем (фотонная эмиссионная компьютерная томография) рекомендована для определения ишемии у пациентов с ЖНРС и вероятностью наличия ИБС (Класс IIa). Использование фармакологических проб показано при наличии физических ограничений к выполнению нагрузочных тестов. Кроме того, визуализирующие методики оценки ЛЖ используются у пациентов, подвергающихся бивентрикулярной стимуляции (Класс показаний IIa).

КОРОНАРОАНГИОГРАФИЯ (КАГ) показана для подтверждения или исключения значительного стенозирующего поражения коронарных артерий у пациентов с жизненно опасными ЖНРС или пережившими ВС, при вероятности наличия ИБС (Класс IIa) [3, 5, 20].

Нужно отметить, что тахикардии с широкими комплексами QRS могут быть как желудочковыми, так и суправентрикулярными. Для дифференциальной диагностики тахикардии важен анализ взаимосвязи зубца P  и комплекса QRS, а также непосредственно формы QRS. Следует иметь ввиду, что при первом возникновении тахикардии  с широкими комплексами на фоне перенесенного ИМ в приоритетном порядке должен рассматриваться диагноз ЖТ независимо от формы QRS [1].

ЭКГ критериями ЖТ являются

  • Регулярность комплексов QRS: если регистрируются нерегулярные комплексы одинаковой морфологии, следует в первую очередь подумать суправентрикулярных нарушениях ритма с блокадой ножек пучка Гиса (БНПГ) или расширением комплекса за счет проведения по дополнительному пути. Такими аритмиями может быть  фибрилляция предсердий (ФП), а также трепетание предсердий (ТП) или предсердная тахикардия (ПТ) с нерегулярным проведением на желудочки.
  • Если удается зафиксировать зубцы Р, то очень важно сравнить его частоту с частотой желудочковых комплексов. АВ диссоциация, когда частота желудочковых сокращений превышает число предсердных сокращений четко указывает на ЖТ. Однако этот признак удается использовать не более, чем в 30% всех случаев ЖТ (когда удается распознать на ЭКГ зубцы Р). Не следует забывать, что даже в случае соотношения желудочковых и предсердных сокращений 1:1 нельзя исключить желудочковую природу тахикардии, так как возможно ретроградное ВА проведение.
  • Ширина QRS комплекса. При форме желудочкового комплекса в виде блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) ширина QRS более 14 мс, или при блокаде левой ножки пучка гиса (БЛНПГ) более 16 мс следует предполагать ЖТ. Однако этот признак не позволяет исключить реципрокную антидромную АВ тахикардию при синдроме WPW.
  • Форма QRS комплекса — признаками ЖТ служат:

-        Интервал RS от начала R до надира (наиболее глубокой точки) S более 100 мс в любом из грудных отведений.

-        Форма QRS с негативной конкордантностью в грудных отведениях (негативная конкордантность означает, что QRS во всех грудных отведениях сходны  и имеют форму QS).

-        Наличие сливных желудочковых комплексов является патогномоничным для ЖТ.

-        Наличие QR комплекса указывает на повреждение миокарда и имеет место приблизительно у 40% пациентов с ЖТ после ИМ.

Алгоритм дифференциальной диагностики пароксизмальных тахикардий с широкими комплексами QRS, предложенный Европейским обществом кардиологов, приведен ниже.

Однако нужно сказать, что в момент пароксизма не всегда удается провести точную дифференциальную диагностику источника тахикардии. В этом случае помощь должна оказываться исходя из предположения, что у больного желудочковая тахикардия. Это связано с тем, что этот вид нарушения ритма представляет более высокую опасность для прогноза жизни пациентов, а также с тем, что препараты, часто используемые для лечения СВТ (верапамил. дилтиазем, дигоксин) не только не эффективны при желудочковых НРС, но и могут вызвать ухудшение состояния. В то же время, препараты, используемые при желудочковых тахикардиях (новокаинамид, амиодарон) оказывают эффект и при суправентрикулярных нарушениях ритма.

Одной из важнейших задач, стоящих перед кардиологом, является разработка стратегии лечения больных с зафиксированными желудочковыми нарушениями ритма. Как уже упоминалось выше, агрессивного лечения требуют в первую очередь жизненно опасные и потенциально жизненно опасные НРС.

При проведении стратификации риска внезапной смерти у пациентов с желудочковыми НРС нужно учитывать следующие факторы риска:

  • Наличие в анамнезе указаний на перенесенную ВСС, перенесенный ИМ, семейные случаи внезапной смерти
  • Основной диагноз: наличие у больного кардиомиопатии, синдрома удлиненного интервала QT, аритмогенной дисплазии ПЖ и др.
  • Наличие и выраженность структурных изменений миокарда: выраженной гипертрофии миокарда ЛЖ, снижения ФВ ЛЖ менее 40%
  • Наличие зарегистрированных жизненно опасных или потенциально жизненно опасных ЖНРС
  • Сопутствующие изменения ЭКГ (снижение ВРС, дисперсия интервала QT, появление поздних потенциалов ЛЖ)
  • Возможность индукции ЖТ при ЭФИ или нагрузочном тесте

Необходимость учета всех этих факторов нашла свое отражение в классификации желудочковых НРС, которые подразделяются:

По нозологии

  • ИБС — с перенесенным ИМ, без него
  • ХСН — ишемическая, неишемическая
  • ВПС
  • КМП (ДКМП, ГКМП, правожелудочковая аритмогенная КМП)
  • Синдром внезапной младенческой  смерти
  • Нейромускулярные синдромы
  • ЖНРС на фоне неизмененного миокарда

По клиническому состоянию:

-          Гемодинамически стабильная, асимптомная

-          Гемодинамически стабильная, минимально симптомная

-          Гемодинамически нестабильная, пресинкоп

-          Гемодинамически нестабильная, синкоп

-          Внезапная остановка сердца (внезапная смерть)

По длительности тахикардии:

-          Неустойчивая ЖТ — от 3 сокращений до 30 сек, восстанавливается самостоятельно

-          Устойчивая ЖТ — длительность более 30 сек или для более быстрого восстановления требует вмешательства

По форме комплекса QRS (ЭКГ диагностика)

  • мономорфная (QRS одной формы, интервал RR менее 600 мсек, стабильный );

Рисунок 1. ЭКГ при мономорфной ЖТ. Одновременная запись поверхностной и чреспищеводной ЭКГ — видны зубцы Р, имеющие более редкий ритм по сравнению с желудочковым (подтверждение при записи чреспищеводной ЭКГ). Еще одним подтверждением ЖТ может быть регистрация сливных комплексов QRS (указаны срелкой).

Однако дифференцировать на ЭКН зубцы Р удается не всегда, также, как и записать ЧПЭКГ. Мономорфная ЖТ может быть как устойчивая, так и неустойчивая.

  • полиморфная (QRS разной формы, длина цикла RR колеблется от 600 до 180 мсек ) — является одним из грозных осложнений острой ишемии и повреждения миокарда при инфаркте;

Рисунок 4. ЭКГ при устойчивой полиморфной ЖТ

 

  • бидирекционная ЖТ (QRS альтернирует от удара к удару по фронтальной оси) — чаще наблюдается при дигиталисной интоксикации;
  • Torsades de pointes (типа «пируэт»), характеризуется «закручиванием пика QRS комплекса вокруг изолинии -  чаще возникает у пациентов с синдромом удлиненного интерНужно сказать, что с понятием «полиморфная тахикардия» долгие годы отсутствовала ясность. Разные авторы вкладывали в это понятие различный смысл. Одни отождествляли его с понятием «Torsade de points», другие считали этот вид тахикардии разновидностью полиморфной. Некоторые авторы считали понятия «Torsade de points» и «бидирекционная» синонимами. Но на данный момент эти тахикардии расцениваются, как отдельные разновидности, возникающие в различных клинических ситуациях.
  • трепетание желудочков (частота более 300 уд/мин (длина цикла RR менее 200 мсек), вариабельность цикла менее 30 мсек, мономорфная QRS кривая, отсутствие изоэлектрического интервала между QRS);
  • фибрилляция желудочков (частота более 300 уд/мин (длина цикла RR менее 200 мсек), выраженная вариабельность цикла, полиморфная QRS кривая в различной амплитудой, отсутствие изоэлектрического интервала между QRS)

Суммируя вышесказанное, в диагнозе пациента с зафиксированной желудочковой тахиаритмией, должно быть отражено: основное заболевание, длительность и гемодинамическая стабильность ЖТ и форма комплекса QRS при тахикардии.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Желудочковые тахикардии (за исключением коротких пробежек неустойчивой тахикардии), как правило, требуют неотложной помощи для купирования пароксизма и восстановления гемодинамики. В дальнейшем требуется решить вопрос о необходимости лечения, направленного на предупреждение рецидива аритмии и профилактику внезапной смерти. Наиболее часто для купирования и профилактики рецидива желудочковых НРС используется медикаментозная терапия с применением ААП. В соответствии с современной классификацией ААП подразделяют на 4 класса, из которых  I класс (блокаторы быстрых натриевых каналов) подразделяют на 3 подкласса — А, В и С. Однако в лечении ЖНРС доказали свою эффективность лишь БАБ, препараты  III, а также  Ib и Ic классов. Блокаторы кальциевых каналов (БКК), препараты Iа класса, а также дигоксин значительно менее эффективны. При назначении медикаментозного лечения следует учитывать, что любые препараты I класса противопоказаны у больных с перенесенным инфарктом миокарда, а также у лиц с застойной сердечной недостаточностью. В то же время у пациентов с сохраненным миокардом они имеют оптимальный профиль безопасности и являются препаратами первой линии. Препараты III класса могут вызывать удлинение интервала QT, поэтому требуется тщательный контроль ЭКГ. Еще раз необходимо подчеркнуть, что антиаритмическая терапия должна назначаться только на фоне патогенетического лечения. [3, 5, 7, 20, 21, 22, 24].

ЭКСТРЕННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ТАХИКАРДИЯХ. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФОРМЫ АРИТМИЙ

При возникновении жизненно опасного нарушения ритма, приводящего к остановке кровообращения (фибрилляция желудочков, ЖТ или асистолия) все мероприятия по восстановлению ритма должны проводиться на фоне непрекращающейся сердечно-легочной реанимации (Класс I показаний). При обнаружении такого больного немедленно должна быть вызвана бригада, оснащенная для диагностики и реанимационных мероприятий. В случае невозможности ЭКГ диагностики типа остановки сердечной деятельности проводятся мероприятия по стандарту «Фибрилляция желудочков». Электроимпульсная терапия (ЭИТ) является методом выбора. При неэффективной кардиоверсии, либо при рецидиве аритмии препаратом выбора является амиодарон, вводимый внутривенно на фоне повторных дефибрилляций. Одновременно с проведением антиаритмических мероприятий должны быть устранены все обратимые причины аритмии, включая ишемию, электролитный дисбаланс, механические факторы, гиповолемию (Класс I показаний). Использование прекордиального удара вначале реанимации не утратило полностью своего значения, но относится к классу показаний II b, то есть допустимых, но не слишком желательных. Кроме того, он может быть применен только профессионалом, который устанавливает факт остановки сердца, и только при условии отсутствия других методов лечения.

Устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия.

Мономорфная ЖТ  — наиболее часто встречающаяся разновидность ЖТ. Может протекать как по типу коротких неустойчивых пароксизмов, так и устойчивых гемодинамически значимых приступов. Возникает на фоне различных поражений миокарда, в том числе острого инфаркта, хронической ИБС, дилатационной и гипертрофической кардиомипатий, иногда — при пролапсе митрального клапана. Выраженность гемодинамических нарушений в момент пароксизма очень варьирует как у разных больных, так и у одного больного с течением времени. Неустойчивые пароксизмы купирования не требуют, однако могут быть факторами риска ВС. Устойчивые нуждаются в скорейшем купировании.

Нужно отметить, что при возникновении ЖТ в комплексе мероприятий нужно особое внимание уделить контролю и адекватной коррекции возможных причин ее возникновения или усугубления — таких, как гипокалиемия или ишемия. Быстрое прерывание тахикардии обычно желательно даже в случаях, когда ЖТ хорошо переносима. При стабильной гемодинамике начинают лечение с медикаментозной терапии.  Преимуществом ее является отсутствие необходимости анестезии и возможность немедленного начала лечения. Амиодарон не является препаратом выбора для ранней конверсии стабильной мономорфной ЖТ. В/венное введение прокаинамида больше подходит, когда желательно быстрое замедление и восстановление ЖТ. В то же время при застойной СН и дисфункции ЛЖ предпочтение следует отдавать амиодарону. Лидокаин уступает по эффективности прокаинамиду и амиодарону, он наиболее эффективен, когда ЖТ вызвана острой ишемией миокарда. С целью профилактики перехода ЖТ в фибрилляцию желудочков (ФЖ), а также при рецидивирующем течении ЖТ, наряду с амиодароном и лидокаином возможно также назначение бета-адреноблокаторов (БАБ) или соталола.

Рекомендации по экстренному  лечению мономорфной устойчивой ЖТ

Класс I.

  1. Тахикардия с широкими комплексами должны быть расценена как желудочковая, если диагноз неясен.
  2. При нестабильной гемодинамике рекомендовано использование ЭИТ (при соответствующей седации)

Класс IIa.

  1. При стабильной гемодинамике для начальной терапии рекомендовано в/венное введение  прокаинамида
  2. При гемодинамической нестабильности, рефрактерности к электрической кардиоверсии (ЭКВ) или рецидивам вопреки прокаинамиду требуется в/венное введение амиодарона.
  3. При возвратной ЖТ могут быть использованы амиодарон, БАБ, прокаинамид или соталол

Класс IIb.

В/в лидокаин приемлем для начальной терапии при устойчивой мономорфной ЖТ, особенно ассоциированной с острым инфарктом миокарда (ОИМ) при стабильной гемодинамике.

Класс III

БКК — такие, как верапамил и дилтиазем — не должны использоваться у пациентов для купирования тахикардии с широкими комплексами неясного механизма, особенно у пациентов с дисфункцией миокарда

 

Полиморфная желудочковая тахикардия

Тяжелая форма ЖТ, протекающая, как правило, с гемодинамической нестабильностью, свидетельствующая о тяжелом ишемическом повреждении миокарда и часто трансформирующаяся в ФЖ. Полиморфная желудочковая тахикардия чаще всего требует ургентного проведения ЭКВ. Учитывая высокую вероятность тяжелой ишемии миокарда часто на фоне подготовки или проведения ЭИТ необходимо в/в введение БАБ. После восстановления ритма ВСЕМ больным с этим видом тахикардии показано проведение КАГ.

Рекомендации по экстренному  лечению полиморфной устойчивой ЖТ

Класс I.

  1. При нестабильной гемодинамике рекомендовано использование ЭИТ (при соответствующей седации).
  2. В/венное введение БАБ полезно для пациентов с рецидивирующей молиморфной ЖТ, особенно если нельзя исключить ишемию миокарда.
  3. При рецидивирующей полиморфной ЖТ рекомендовано в/венное введение амиодарона при отсутствии синдрома удлиненного QT.
  4. Срочная ангиография с точки зрения реваскуляризации должна быть выполнена пациентам с полиморфной тахикардией, если нельзя исключить ишемию.

Класс IIb

  1. В/в лидокаин может быть использован  для лечения полиморфной ЖТ, особенно ассоциированной с острой ишемией миокарда или ОИМ.

 

Веретенообразная ЖТ  (torsades de pointes).

Этот вид тахикардии, имеющий характерный вид на ЭКГ, чаще развивается на фоне приобретенного или врожденного синдрома удлиненного интервала QT. Как правило, протекает с гемодинамической нестабильностью, нередко трансформируется в ФЖ. Основной задачей врача при купировании пароксизма является укоротить реполяризацию, тем самым прервав возникновение постдеполяризаций. Напомним, что длительность ПД определяется балансом между входящим током кальция и исходящим током калия. Эти особенности определяют специфическую тактику ургентного лечения. Основной целью является уменьшение длительности потенциала действия (ПД). Во-первых, в связи с тем, что удлинение интервала QT усугубляется при замедлении ритма, важное роль в купировании и профилактике этого вида ЖТ играет учащающая желудочковая стимуляция либо введение препаратов, повышающих частоту сердечных сокращений (ЧСС) — изопротеренола, атропина. Во-вторых, введение магния сульфата способствует подавлению входа кальция в клетки и тем самым снижает амплитуду постдеполяризаций. БКК, к сожалению, оказались неэффективны при этом нарушении ритма. В настоящее время ведутся исследования по разработке препаратов, стимулирующих калиевые каналы (что потенциально ускоряет реполяризацию), но создание таких препаратов — далекая и дискуссионная перспектива. В третьих, доказанная связь возникновения пароксизма со стрессом делает актуальным использование БАБ, брадикардитическипй эффект которых нивелируется электрокардиостимуляцией (ЭКС). Назначение БАБ особенно показано при рецидивирующем течении тахикардии.

Еще одним фактором, вносящим свой вклад в развитие torsades de pointes, является  электролитный дисбаланс. Как известно, гипокалиемия сопровождается расширением зубца Т и появлением зубца U с последующим их слиянием, что свидетельствует об удлинении времени реполяризации. Поэтому необходимо следить за уровнем сывороточного калия.

Рекомендации по экстренному  лечению веретенообразной ЖТ 

Класс I.

  1. Немедленная отмена всех препаратов, удлиняющих реполяризацию.
  2. Пациентам, у которых torsades de pointes возникла за счет АВ  блокады и симптомной брадикардии, рекомендована острая и долговременная ЭКС.

 

Класс IIa.

  1. У пациентов с  удлиненным QT рекомендовано в/в введение магния сульфата
  2. Пациентам с рецидивами паузозависимой  torsades de pointes рекомендована острая и долговременная ЭКС
  3. Обосновано назначение БАБ в комбинации со стимуляцией для острой терапии пациентов с torsades de pointes и синусовой брадикардией.
  4. Изопротеренол обоснован  как временное лечение у пациентов при наличии паузозависимой torsades de pointes у которых нет врожденного синдрома удлиненного QT.

Класс IIb

  1. У пациентов с torsades de pointes рекомендовано поддерживать калия плазмы на уровне 4,5−5 ммоль/л.
  2. В/в лидокаин или пероральный мексилетин могут применяться  у пациентов с синдромом удлиненного QT и torsades de pointes

 

Непрерывно-рецидивирующая желудочковая тахикардия.

Наиболее сложная ситуация складывается в случае возникновения рецидивов желудочковой тахикардии после успешной кардиоверсии.

Ситуация, когда имеют место частые повторные эпизоды ЖТ, требующие электрической кардиоверсии, получили название «тахикардитического (или электрического) шторма». Лечение таких больных представляет значительные трудности как в виду их крайней тяжести, так и в связи с тем, что нет четкого понимания механизма развития этого состояния и, как следствие, единых подходов к лечению таких больных. Наиболее предпочтительными препаратами для лечения электрического шторма считаются бета-адреноблокаторы. У таких больных жизненно важно предпринять скорейший диагностический поиск в максимальном объеме для точной постановки диагноза и начала целенаправленной терапии.

Рекомендации по неотложной помощи при  рецидивирующей  ЖТ

Класс I.

  1. Пациентам с возвратной или непрерывно-рецидивирующей полиморфной ЖТ за счет острой миокардиальной ишемии немедленное вслед за в/в введением антиаритмических препаратов (ААП) — таких, как прокаинамид или амиодарон, необходимо назначение БАБ с последующим проведением реваскуляризации

Класс IIa

  1. В лечении пациентов с  возвратной или непрерывно-рецидивирующей мономорфной ЖТ вслед в/в введением прокаинамида или амиодарона может быть эффективна аблация аритмогенного очага.

Класс IIb

  1. В/в амиодарон и БАБ по отдельности или в комбинации могут быть приемлемы у пациентов с ЖТ-штормом.
  2. Опережающая стимуляция или общая анестезия могут быть приемлемы для пациентов с частой возвратной или непрерывно-рецидивирующей ЖТ.

 

Фибрилляция желудочков

Самый тяжелый вид желудочковых тахиаритмий. Всегда вызывает остановку кровообращения и без экстренных реанимационных мероприятий и восстановления ритма приводит к смерти больного. Методом выбора является ЭИТ, причем в данном случае несинхронизированная.

Рекомендации по купированию ФЖ

Класс I.

  1. Все мероприятия по восстановлению ритма должны проводиться на фоне непрекращающейся сердечно-легочной реанимации.
  2. ЭИТ должна быть выполнена немедленно при появлении возможности (время на доставку аппаратуры).
  3. В случае сохранения или возобновления тахикардии после максимального разряда (360 Дж) показано в/в введение амиодарона с дальнейшими повторными дефибрилляциями.
  4. Одновременно с проведением антиаритмических мероприятий должны быть устранены все обратимые причины аритмии, включая ишемию, электролитный дисбаланс, механические факторы, гиповолемию.

 

ТАКТИКА ПРОТИВОРЕЦИДИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ НАРУШЕНИЙ РИТМА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ  КЛИНИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ

После восстановления ритма перед врачом стает вопрос выбора стратегии лечения больного, перенесшего пароксизм ЖТ.

Принципы противорецидивной терапии [3, 2, 17].

Как неоднократно подчеркивалось, НРС далеко не всегда требуют специальной терапии. Лечения в первую очередь требуют злокачественные и потенциально злокачественные аритмии. В этом случае оно должно быть направлено прежде всего на уменьшение риска внезапной смерти, а затем — на уменьшение симптоматики, связанной с возникновением нарушений ритма, и как следствие, на улучшение качества жизни. НРС, не относящиеся к потенциально жизненно опасным, требуют лечения только в случае существенного отрицательного влияния на качество жизни пациентов (плохая субъективная переносимость аритмии).

Желудочковая экстрасистолия [3, 15, 16].

Наиболее распространенное желудочковое нарушение ритма. Как правило, существенно не нарушает существенно гемодинамику и поэтому не требует неотложной помощи, но у ряда больных может влиять на прогноз жизни. Прогноз во многом зависит от основной патологии, на фоне которой возникают экстрасистолы и от их частоты. В настоящее время принята классификация ЖЭС (по Lown-Wolff).

  • 0 — Без ЭС
  • 1 * — Менее 30 в час
  • 2 * — 30 и более в час
  • 3 — Политопные ЭС
  • 4а — Парные ЭС
  • 4в — Более 3 ЭС подряд (неустойчивая ЖТ)
  • 5 — Ранние ЭС типа «R на T»
  • Примечание: * — обозначает число ЭС в критическом часе

Эта классификация разработана для оценки риска экстрасистолии у пациентов после инфаркта миокарда, но в дальнейшем было доказано, что она помогает оценить риск аритмии у всех пациентов с застойной СН. Потенциально жизненно опасными являются экстрасистолии высоких градаций (3 — 5) у больных с выраженной структурной патологией сердца (после перенесенного ИМ, со сниженной фракцией выброса < 40%, имеющие в анамнезе нарушения мозгового кровообращения). У пациентов с неизмененным миокардом частота экстрасистолии не влияет на прогноз жизни и требует лечения только в случае плохой субъективной переносимости (что ухудшает качество жизни).

Медикаментозное лечение ЖЭС у больных с неизмененным миокардом может проводиться как препаратами I (пропафенон, этацизин, мексилетин, дизопирамид) или III (амиодарон, соталол) классов, так и бета-адреноблокаторами в зависимости от клинической ситуации. У пациентов после инфаркта миокарда или с выраженным снижением насосной функции препаратами выбора являются бета-адреноблокаторы или препараты III класса. В то же время только индивидуальный подбор как самого препарата, так и его дозы является залогом успешного лечения аритмии. Контроль эффекта лечения экстрасистолии должен осуществляться с использование суточного мониторирования ЭКГ. Критерием эффективности лечения является уменьшение общего числа пароксизмов за сутки более чем на 70%, полное исчезновение ЭС высоких градаций, пробежек желудочковой тахикардии. Холтеровский монитор позволяет выявить также побочные и аритмогенные эффекты препаратов. К побочным эффектам относится чрезмерная синусовая брадикардия, нарушения атриовентрикулярного и внутрижелудочкового проведения. Под аритмогенным эффектом понимают увеличение числа экстрасистол, появление ранее не имевших места у пациента аритмий. В то же время нельзя забывать о естественных колебаниях числа ЭС за сутки, не связанных с лечением. В связи с этим в ряде случаев для точной оценки эффекта требуются повторные мониторирования.

Желудочковые тахикардии [3, 6, 8].

В данной статье мы не ставим перед собой цель описания всей схемы лечения отдельных патологий. Акцент будет сделан на антиаритмическое лечение больных с конкретной патологией. Дальнейшее лечение должно быть в первую очередь направлено на снижение риска внезапной смерти. Второй задачей является уменьшение риска развития и улучшение переносимости нового пароксизма. Мероприятия, направленные на профилактику нового пароксизма должны включать в себя как непосредственное лечение аритмии, так и интенсивное лечение основного заболевания.

Исходя из принципов доказательной медицины, стратегия лечения основана в настоящее время на следующих положениях, принятых международным консенсусом:

-          Агрессивное лечение ИБС и ХСН (включая реваскуляризацию, ресинхронизацию) снижает риск ВС у этой категории пациентов

-          Имплантация ИКД в разных исследованиях снижала смертность от 23% до 55% в зависимости от групп риска пациентов

-          БАБ и препараты III класса снижают риск ВС, но меньше, чем ИКД. Для других ААП снижение смертности не доказано

-          ААП влияют на уменьшение симптоматики и улучшение качества жизни — у пациентов без показаний к имплантации ИКД, либо у пациентов с имплантированными ИКД и частыми адекватными срабатываниями

-          Катетерная аблация аритмогенного очага влияет на симптоматику течения ЖТА

Нужно подчеркнуть, что ИКД  не предотвращают развитие пароксизма ЖТ, но восстанавливают ритм и тем самым предотвращают остановку сердца и ВС. Однако разряд дефибириллятора — довольно неприятная процедура, если больной в сознании, поэтому их имплантация должна проводиться строго по показаниям. У больных с неугрожаемыми аритмиями лечение направлено на снижение симптомов, что изначально подразумевает его проведение только у пациентов с выраженной симптоматикой. В этом случае начинают, как правило с медикаментозной терапии, а при ее неэффективности выполняют радиочастотную аблацию (РЧА). Эффективность РЧА с точки зрения профилактики ВС при желудочковых тахиаритмиях пока не доказана.

Желудочковые нарушения ритма у больных с перенесенным ИМ [3, 4, 7, 17].

Чаще всего у таких больных мы сталкиваемся с тяжелым сочетанием: нарастанием сердечной недостаточности и появлением желудочковых нарушений ритма сердца, которые должны быть расценены как потенциально жизненно опасные. Причиной этих НРС является чаще всего или ишемия миокарда, или сердечная недостаточность сама по себе. В связи с этим основная цель терапии — агрессивное лечение ишемии и сердечной недостаточности. Мероприятия, направленные непосредственно на лечение аритмии, должны проводиться либо в качестве дополнения к основному (например, реваскуляризации), либо в том случае, когда другие возможности лечения исчерпаны.

Нельзя забывать, что медикаментозное антиаритмическое лечение, уменьшая симптоматику, не снижает риск внезапной смерти у таких пациентов. В связи с этим назначение ААП обосновано только у пациентов с выраженной симптоматикой за счет нарушений ритма. У больных с короткими бессимптомными пробежками неустойчивой ЖТ не имеет смысла. Кроме того, нужно учитывать риск проаритмии, который особенно высок у этой категории пациентов. Имплантация ИКД абсолютно показана у двух групп пациентов: больные с ФВ ниже 40%, у которых зарегистрирована неустойчивая пароксизмальная ЖТ и пациенты с ФВ менее 30%, но имеющие умеренные проявления СН (NYHA II или III функциональный класс)

Рекомендации по лечению пациентов с ЖНРС после перенесенного ИМ

Класс I.

  1. Рекомендовано агрессивное лечение СН и ишемии миокарда, которая может иметь место у некоторых пациентов с ЛЖ дисфункцией за счет перенесенного ИМ и желудочковыми тахиаритмиями.
  2. У пациентов, перенесших  ФЖ, для снижения риска ВС показана коронарная реваскуляризация.
  3. Если коронарная реваскуляризация не может быть выполнена у больных с  перенесенным ИМ и дисфункцией ЛЖ, первой терапией пациентов, реанимированных после ФЖ, должна быть имплантация ИКД.
  4. ИКД рекомендована пациентам с дисфункцией ЛЖ за счет перенесенного ИМ, у которых в сроки не менее 40 дней от ИМ ФВ ЛЖ не более 30−40% и СН по NYHA ФК класса II или III (при условии постоянной  оптимальной медикаментозной терапии).
  5. ИКД рекомендована пациентам с дисфункцией ЛЖ за счет перенесенного ОИМ, у которых на постоянной  оптимальной медикаментозной терапии имеет место гемодинамически нестабильная устойчивая ЖТ.

Класс IIa

  1. Имплантация ИКД обоснована у пациентов с ЛЖ дисфункцией за счет перенесенного ИМ, у которых в срок не ранее 40 дней мосле ИМ на хронической оптимальной медикаментозной терапии ФВ ЛЖ  не превышает 30−35% и I ФК класс по NYHA.
  2. Амиодарон, часто в комбинации с БАБ, может быть использован у пациентов с дисфункцией ЛЖ за счет перенесенного ИМ и резистентной к БАБ ЖТ для уменьшения симптоматики за счет снижения числа и длительности пароксизмов. Амиодарон может быть также назначен  для снижения симптомов при возвратной гемодинамически стабильной ЖТ у  пациентов, которые не могут или отказываются от имплантации ИКД.
  3. Соталол может быть полезен для пациентов с дисфункцией ЛЖ после перенесенного ИМ и резистентной к БАБ ЖТ с целью уменьшения симптоматики за счет снижения числа и длительности пароксизмов.
  4. Дополнительная терапия к ИКД, включая катетерную аблацию, хирургическое вмешательство и фармакологическую терапию препаратами — такими, как амиодарон или соталол, обоснована для улучшения симптоматики при частых эпизодах устойчивой ЖТ или ФЖ у пациентов с дисфункцией ЛЖ за счет перенесенного ИМ.
  5. Имплантация ИКД обоснована для лечения возвратной устойчивой ЖТ у пациентов после ИМ с нормальной или почти нормальной функцией ЛЖ (при условии приема постоянной оптимальной медикаментозной терапии).

Класс IIb

  1. Катетерная аблация или амиодарон могут быть приемлемой lieu  ИКД терапии для улучшения симптоматики у пациентов с дисфункцией ЛЖ и возвратной гемодинамически стабильной ЖТ, у которых ФВ более чем 40%.
  2. Амиодарон может быть назначен для снижения риска ВС при наличии показаний к ИКД в случае невозможности или отказа пациента от имплантации ИКД.

Класс III.

  1. Профилактическая артиаритмическая медикаментозная терапия не показана для снижения смертности у пациентов с асимптомными неустойчивыми желудочковыми тахиаритмиями.
  2. Антиаритмические препараты класс IС ААП не должны использоваться у пациентов с перенесенным ИМ не должен использоваться. Очевидность А.

 

Желудочковые нарушения ритма у больных с кардиомиопатиями [3, 6, 8, 9, 14, 17, 18].

Больные с ДКМП

Желудочковые нарушения ритма довольно часто встречаются при этой патологии и вносят свой вклад в риск развития внезапной смерти. Однако нужно учитывать, что у этих пациентов около 50% составляют другие причины внезапной смерти: брадикардии, тромбоэмболии, электромеханическая диссоциация. Учитывая первичное поражение миокарда, что исключает эффективность реваскуляризации, имплантация ИКД, наряду с активным лечением сердечной недостаточности, является методом выбора в профилактике ВС у таких пациентов. Назначение амиодарона также снижает риск развития ВС, но в меньшей степени. Следует подчеркнуть, что обязательным условием для решения вопроса об ИКД является постоянный прием оптимальной медикаментозной терапии как до процедуры (с целью определения показаний к операции), так и после нее. У этого вопроса есть два аспекта: комплаентность больного к лечению и квалификация врача, назначающего терапию и оценивающего эффективность терапии. Вторым существенным ограничением использования ИКД является ожидаемая продолжительность жизни. При наличии крайне тяжелой сердечнососудистой или экстракардиальной патологии, которая заведомо приведет к смерти пациента в течение года (терминальная стадия ХСН 3 стадии ФК  IV NYHA с полиорганной недостаточностью, некурабельная онкологическая патология и т.д) имплантация ИКД не снизит смертность, но процедура вызовет  дополнительный стресс у больного и повысит стоимость лечения.  При возникновении отдельных форм ЖТ (таких, как тахикардия из ножек пучка Гиса) эффективна аблация аритмогенного очага. В связи с этим при подозрении на такую тахикардию показано проведение эндокардилаьного ЭФИ. ЭФИ также показано для уточнения источника при тахикардии с широкими комплексами, когда другими методами уточнить ее локализацию невозможно.

Рекомендации по лечению пациентов с ЖНРС при ДКМП

Класс I.

  1. При ре-энтри тахикардии из ножек пучка Гиса, выявленной при проведении ЭФИ, показана  аблация аритмогенного очага
  2. При регистрации у пациентов с ДКМП устойчивой пароксизмальной тахикардии с широкими комплексами неуточненной локализации, синкопами или пресинкопами показано проведение ЭФИ.
  3. ИКД должны быть имплантированы пациентам с ДКМП и значительной левожелудочковой дисфункцией (ФВ менее 40%), имеющими устойчивую ЖТ или ФЖ на фоне приема постоянной  оптимальной медикаментозной терапии.
  4. ИКД терапия рекомендована пациентам с ДКМП, имеющих  ФВ ЛЖ менее 30−35%, и ФК II-III NYHA на фоне приема  постоянной  оптимальной медикаментозной терапии.
  5. Амиодарон, соталол или другие БАБ рекомендованы как фармакологическое дополнение к ИКД терапии для подавления симптомных желудочковых тахиаритмий (как устойчивых, так и неустойчивых) на фоне оптимального лечения ХСН.

Класс IIa

  1. ИКД может быть использована при наличии  необъяснимых синкоп у пациентов с ДКМП и значительной дисфункцией ЛЖ на фоне приема постоянной  оптимальной медикаментозной терапии.
  2. ИКД может быть эффективна для купирования устойчивой ЖТ у пациентов с нормальной или близкой к нормальной функции ЛЖ на фоне приема постоянной  оптимальной медикаментозной терапии.

Класс IIb

  1. Амиодарон может быть использован для лечения устойчивой ЖТ или ФЖ у пациентов с ДКМП без выраженной ХСН.
  2. Имплантация ИКД допустима у пациентов с ДКМП, имеющих  ФВ ЛЖ меньше или равную 30−35% и ФК NYHA I на фоне приема постоянной  оптимальной медикаментозной терапии.

 

Гипертрофическая кардиомиопатия [3, 17, 19].

У многих  пациентов ГКМП протекает асимптомно и первым проявлением являются желудочковые НРС или даже ВС. Наиболее значимыми факторами риска являются: эпизоды  ЖТ, синкомальных состояний или ВС в анамнезе, отягощенная наследственность по ВС, толщина миокарда более30 мм, регистрация пробежек неустойчивой ЖТ при Холтеровском мониторировании. Учитывая первичное поражение миокарда, имплантация ИКД является главным фактором, снижающим риск ВС. Основными препаратами в лечении симптомных ЖНРС у больных с ГКМП являются БАБ или верапамил, которые вероятно усиливают свой эффект за счет уменьшения  ЧСС и снижения сократимости. (153,162). Амиодарон также широко используется и считается наиболее эффективным ААП, хотя многоцентровых контролируемых сравнительных исследований не проводилось.

Рекомендации по лечению пациентов с ЖНРС при ГКМП

Класс I.

1.     ИКД терапия должна быть использована в лечении у пациентов с гипертрофической КМП, имеющими устойчивую ЖТ и/или ФЖ на фоне приема постоянной  оптимальной медикаментозной терапии

Класс IIa

  1. Имплантация ИКД может быть эффективной для первичной профилактики ВС при наличии факторов риска у пациентов с ГКМП, получающих постоянную  оптимальную медикаментозную терапию.
  2. Амиодарон может быть использован для лечения пациентов с ГКМП при устойчивой ЖТ и/или ФЖ, когда ИКД терапия не показана.

Класс IIb

  1. Поведение ЭФИ может возможно для определения риска ВС у пациентов с ГКМП.
  2. Амиодарон может быть использован для первичной профилактики ВС у пациентов с ГКМП при наличии факторов риска, если ИКД не показана.

 

Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия (АПЖКМП) [3, 17, 24].

Ранее эта патология называлась аритмогенной дисплазией правого желудочка, но в связи с выявленной генетической предрасположенностью, а также сопоставимым риском ВС при других КМП в настоящее время внесена в перечень кардиомиопатий. Часто ЖТ, ФЖ или ВС являются первыми проявлениями заболевания. Этот вид КМП чаще встречается у молодых мужчин, носит семейный характер. Большое значение в диагностике правожелудочковой кардиомиопатии имеет ЭКГ, изменения на которой относительно специфичны. часто отмечаются отрицательные зубцы Т в отведениях V1-V2, а при вовлечении ЛЖ — также в V4. Продолжительность комплекса QRS в правых грудных отведениях превышает 110 мс при его неизмененной ширине в отведении V6. Низкоамплитудные осцилляции после комплекса QRS (эпсилон-волны) — специфичный, но редко регистрируемый признак. При ЭхоКГ определяется дилатация ПЖ, сокращения которого в типичных случаях носят асинергичный характер, наблюдается снижение фракции выброса (ФВ) ПЖ до 28%. Левые отделы сердца чаще не изменены. Комплексы  QRS при ЖТ имеют форму блокады ЛНПГ, что присуще многим мономорфным тахикардиям. В связи с высоким риском ВС имплантация кардиовертера-дефибриллятора является терапией выбора. Из антиаритмических препаратов предпочтение следует отдавать амиодарону и соталолу. При дисфункции ПЖ и явлениях правожелудочковой недостаточности лечение должно быть направлено достижение компенсации.

Рекомендации по лечению пациентов с ЖНРС при АПЖКМП

Класс I.

1.   Имплантация ИКД рекомендована для профилактики ВС у пациентов с аритмогенной правожелудочковой КМП и документированными устойчивыми пароксизмами ЖТ или ФЖ на фоне приема оптимальной медикаментозной терапии.

Класс IIa

  1. Имплантация ИКД может быть эффективна для предотвращения ВС у пациентов с АПЖКМП без документированных пароксизмов ЖТ или ФЖ, но с  распространенным поражением, включая вовлечение ЛЖ, наличие одного или более случаев семейных ВС, либо при наличии в анамнезе синкопов, когда ФЖ или ЖТ не исключены как причина синкопов.
  2. Амиодарон или соталол могут быть эффективны для лечения устойчивой ЖТ или ФЖ у пациентов с АПЖКМП, когда не показана имплантация ИКД.
  3. Аблация пожет быть полезна как дополнительная терапия пациентов с АПЖКМП с рецидивирующими ЖТ вопреки оптимальной ААТ.

В. Синдром удлиненного QT

Характеризуется удлинением интервала QT и возникающей на его фоне типичной веретенообразной желудочковой тахикардией (torsades de pointes), часто трансформирующейся в ФЖ. В большинстве случаев является врожденной патологией. Генетический анализ позволяет выделить 3 типа врожденного удлинения интервала QT. Наиболее неблагоприятными являются 2 и 3 генетические типы. Однако удлинение интервала QT может регистрироваться также у лиц, у которых не удается выявить генетических нарушений, а также быть приобретенным. В частности, приобретенное удлинение интервала QT может быть вызвано приемом ААП Ia класса ( хинидин, дизопирамид, прокаинамид, лидокаин, мескилетин, пропафенон, флекаинид), III класса (амиодарон, соталол, дофетитилид); рядом сердечно-сосудистых препаратов (адреналин, эфедрин, кавинтон, папаверин, аденозин, диуретик индапамид); некоторыми антигистаминными препаратами (астемизол, терфанадин), многими антимикробными преппаратми (эритромицин, кларитромицин, азитромицин, спирамицин, клиндамицин, бактрим, кетоназол, флюконазон, интраконазол). Независимо от причины,  удлинение интервала QT является жестким предиктором высокого риска развития ВС. Клинически значимым является удлинение интервала QТk более 460 мсек, а  его удлинение более  500 мсек сопряжено с крайне высоким риском. Пароксизм чаще всего может быть спровоцирован стрессом или эмоциональным перенапряжением, однако иногда может наблюдаться и в покое. Клинически часто сопровождается синкопальными или пресинкопальными состояниями, что свидетельствует о тяжелом нарушении гемодинамики. Пациентам с этим синдромом рекомендовано изменение стиля жизни и постоянный прием БАБ. Этим пациентам не рекомендовано плавание, острые психо-эмоциональные перегрузки. В частности, нужно избегать резких звуковых раздражителей, особенно во время сна (телефонные звонки, будильник). Следует жестко исключить прием любых препаратов, удлиняющих QT. Пациентам с синдромом удлиненного QT интервала, перенесшим остановку сердца, необходима имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Рекомендации по лечению пациентов с ЖНРС при синдроме врожденного и приобретенного удлиненного интервала QT

Класс I.

  1. Пациентам с синдромом  удлиненного интервалаQT рекомендована модификация стиля жизни.
  2. Всем пациентам с синдромом  удлиненного интервалаQT рекомендовано назначение БАБ
  3. Пациентам с синдромом  удлиненного интервалаQT, перенесшим остановку сердца, рекомендована имплантация ИКД с последующим приемом БАБ.

Класс IIa

  1. у пациентов с синдромом  удлиненного интервалаQT и синкопами и/или пароксизмами ЖТ в период приема БАБ для снижения риска ВС рекомендована имплантация ИКД с продолжением использования БАБ.

Класс IIb

1.     Имплантация ИКД с последующим приемом  БАБ может быть использована для профилактики ВС у пациентов со 2 и 3 типами врожденного синдрома удлиненного интервала QT (как пациенты с наиболее высокой категорией риска).

 

Миокардит

Острый миокардит часто сопровождается нарушениями ритма и проводимости. Учитывая обратимость изменений, возникающих в острую фазу миокардита, все интервенционные мероприятия в этот период должны носить временный характер. Вопрос о необходимости имплантации постоянных устройств решается только после купирования острого процесса. Из ААП наиболее эффективным признан амиодарон.

 

Желудочковые тахикардии у пациентов со  структурно нормальным сердцем

Чаще всего мы имеем дело с ЖТ из правого желудочка. У пациентов без структурных аномалий такая тахикардия не ухудшает прогноз жизни. Идиопатическая ЖТ из ЛЖ чаще всего исходит из волокон Пуркинье. Наиболее часто в лечении симптомных ЖНРС у больных с ГКМП используются  БАБ или верапамил. Могут также использоваться ААП  IC класса. Пациентам, у которых медикаментозная терапия оказалась неэффективной, показано проведение катетерной аблации аритмогенного очага. Учитывая низкий риск ВС, имплантация ИКД у таких пациентов показана только при затяжных пароксизмах ЖТ для скорейшего прерывая тахикардии.

Рекомендации по лечению пациентов с ЖНРС при структурно нормальном сердце

Класс I.

1.      Пациентам со структурно нормальным сердцем,  симптомной, медикаментозно резистентной ЖТ, а также при лекарственной непереносимости либо нежелании  длительной медикаментозной терапии показана катетерная аблация аритмогенного очага

Класс IIa.

  1. Эндокардиальное ЭФИ обосновано для уточнения  диагноза у пациентов с приступами сердцебиения или подозрением на ЖТ из выводного тракта ПЖ.
  2. Терапия БАБ и/или АК (и/или препаратами 1С класса при ЖТ из выводного тракта ПЖ) может быть использована  у пациентов с симптомной ЖТ, исходящей из ПЖ.
  3. Имплантация ИКД может быть эффективной терапией для прерывания устойчивой ЖТ у пациентов с нормальным или близким к нормальному функцией желудочков и без структурных заболеваний сердца.

 

В заключение нужно еще раз подчеркнуть, что антиаритмическое лечение — лишь надстройка над патогенетической терапией, которая должна проводиться всем больным с желудочковыми тахиаритмиями. Сбалансированный выбор тактики лечения позволит помочь пациенту даже в самых сложных случаях.

ЛИТЕРАТУРА

  1. АСС/AHA/ESC guidelines for the management of supraventricular arrhythmias // Eur Heart J. — 2003. — V 24. — N 20. — P 1857—1898.
  2. ACC/AHA/ESC Practice Guidelines—Executive Summary Hauer RN, Aliot E, Block M, et al. Indications for implantable cardioverter defibrillator (ICD) therapy. Study Group on Guidelines on ICDs of the Working Group on Arrhythmias and the Working Group on Cardiac Pacing of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2001;22:1074−81.
  3. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death—Executive Summary// Europace 2006; 8. — p. 746−837
  4. Boutitie F, Boissel JP, Connolly SJ, et al. Amiodarone interaction with beta-blockers: analysis of the merged EMIAT (European Myocardial Infarct Amiodarone Trial) and CAMIAT (Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Trial) databases. The EMIAT and CAMIAT Investigators. Circulation 1999;99:2268 −75.
  5. 2005 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2005; 112:IV1−203.
  6. Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators. Effect of prophylactic amiodarone on mortality after acute myocardial infarction and in congestive heart failure: meta-analysis of individual data from 6500 patients in randomised trials. Lancet 1997;350:1417−24.
  7. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of patients with acute myocardial infarction). J Am Coll Cardiol 2004;44:E1−211.
  8. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005;352:225−37.
  9. Bonow RO, Carabello B, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart Disease). J Am Coll Cardiol 2006;48:e1−148.
  10. Cardiac Arrhythmia / Editors: Podrid P.J., Kowey P.R. — Williams & Wilkins, 1995. — 1366.
  11. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, et al. ACC/AHA/ ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography— summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography). J Am Coll Cardiol 2003;42:954 −70.
  12. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). J Am Coll Cardiol 2002;40:1531− 40.
  13. Crawford MH, Bernstein SJ, Deedwania PC et al. ACC/AHA guidelines for ambulatory electrocardiography: executive summary and recommendations,  a report of the American College of Cardiology/American  Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee     to     Revise     the     Guidelines     for     Ambulatory Electrocardiography). Circulation 1999;1OO:886−93.
  14. Cleland JG, Ghosh J, Freemantle N, et al. Clinical trials update and cumulative meta-analyses from the American College of Cardiology: WATCH, SCD-HeFT, DINAMIT, CASINO, INSPIRE, STRATUS-US, RIO-Lipids and cardiac resynchronisation therapy in heart failure. Eur J Heart Fail 2004;6:501− 8.
  15. Ellison KE, Hafley GE, Hickey K, et al. Effect of beta-blocking therapy on outcome in the Multicenter UnSustained Tachycardia Trial (MUSTT). Circulation 2002;106:2694 −9.
  16. Farre J, Romero J, Rubio JM, et al. Amiodarone and «primary» prevention of sudden death: critical review of a decade of clinical trials. Am J Cardiol 1999;83:55D-63D.
  17. Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE, et al. ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/NASPE Committee to Update the 1998 Pacemaker Guidelines). Circulation 2002;106:2145− 61.
  18. Hunt SA. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). J Am Coll Cardiol 2005;46:e1− 82.
  19. Maron BJ, McKenna WJ, Danielson GK, et al. American College of Cardiology/European Society of Cardiology clinical expert consensus document on hypertrophic cardiomyopathy. A report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2003;42:
  20. Nolan JP, Deakin CD, Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation 2005;67 Suppl 1:S39−86.
  21. Priori SG, Aliot E, Blomstrom-Lundqvist C, et al. Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2001;22:1374−450.
  22. Priori SG, Aliot E, Blomstrom-Lundqvist C, et al. Update of the guidelines on sudden cardiac death of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003;24:13−5.
  23. The Sicilian Gambit. A new approach to the classification of antiarrhythmic drugs based on their actions on arrhythmogenic mechanisms. Task Force of the Working Group on Arrhythmias of the European Society of Cardiology. Circulation 1991;84:1831−51.
  24. Schionning JD, Frederiksen P, Kristensen IB. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia as a cause of sudden death. Am J Forensic Med Pathol 1997;18:345− 8. 1105.

 

 

 

Лекция

ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗАХ

 

Л.В. Янковская

 

Гродненский государственный медицинский университет

 

По данным российского Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи, за последние 3 года в целом по Российской Федерации число вызовов скорой медицинской помощи по поводу гипертонического криза (ГК) и число госпитализаций увеличилось в среднем в 1,5 раза [2]. Готовность к постоянной терапии у больных с установленным диагнозом артериальной гипертензии (АГ) составляет не более 33% (по данным опроса больных, Санкт-Петербург, 2008), следовательно, можно прогнозировать развитие ГК, особенно у некомплаентных пациентов [4]. ГК является прогностически самым неблагоприятным проявлением АГ: 25−40% пациентов, перенесших осложненный ГК, умирают в течение последующих 3 лет от почечной недостаточности (уровень доказательности А) или инсульта (уровень В). Этот риск увеличивается с возрастом (уровень А), при эссенциальной АГ (уровень А), при повышенном креатинине сыворотки (уровень А), при мочевине сыворотки выше 10 ммоль/л (уровень В), с большей продолжительностью АГ (уровень В), при наличии 2-й и 4-й степеней гипертензивной ретинопатии (уровень С), у 3,2% больных развивается почечная недостаточность, требующая гемодиализа (уровень В) [2]. В силу этого ГК относится к проявлениям АГ, определяющим смертность от ее осложнений [2]. Все вышеуказанное говорит о необходимо своевременно и правильно купировать ГК ещё на догоспитальном этапе и формировать у врачей четкое представление применения лекарственных средств для оказания неотложной помощи при внезапном повышении артериального давления (АД).

Определение ГК: резкое внезапное повышение АД до индивидуально высоких величин при минимальной субъективной и объективной симптоматике рассматривают, как неосложненный ГК. При наличии опасных или бурных проявлений с субъективными и объективными признаками церебральных, сердечно-сосудистых и вегетативных нарушений называют осложненным ГК [2,5,8].

Расчеты показывают, что если бы пациенты принимали антагонисты кальция и β-блокаторы в 80−99% предписанных случаев, то риск развития сердечно-сосудистых осложнений при гипертонии, связанных с нерегулярным приемом препаратов, снизился бы примерно в два раза [4]. ГК развиваются не только на фоне низкой комплаентности (приверженности) пациентов к назначенному доктором лечению, но и могут провоцироваться рядом факторов [4]. К предрасполагающим факторам [1,8,13] развития ГК относятся: частые нервнопсихические стрессовые ситуации, употреблением алкоголя, отмена гипотензивной терапии, интенсивная физическая нагрузка, прием накануне большого количества воды и соленой пищи, употребление больших количеств кофе, интенсивное курение, чрезмерная умственная нагрузка с недосыпанием, употребление сортов сыра, содержащих тирамин (чеддер и др.), резкие колебаниями атмосферного давления, лечение глюкокортикоидами, нестероидными противовоспалительными средствами и др. Эти факторы создают фон для развития АГ, усугубляют её течение. Часть из них, а также и ряд других, могут быть непосредственно причиной развития ГК [1,8], в том числе и у комплаентных пациентов: острая психоэмоциональная травма (потеря значимого близкого и др.), острый физический стресс, острая алкогольная нагрузка, употребление симпатомиметиков (кокаин и др.), острая аллергическая реакция, интеркуррентная инфекция дыхательных путей (остро возникшая или присоединившаяся, спровоцировавшая обострение хронического процесса), острая задержка мочеиспускания, тяжелая черепно-мозговая травма, обширные ожоги кожи, хирургический стресс и другие. В ответ на нерегулярную гипотензивную терапию (чаще  при беспорядочном приеме β-адреноблокаторов и клофелина) могут возникать так называемые «рикошетные кризы», которые трудно купируются и часто сопровождаются осложнениями.

Как предрасполагающие, так и провоцирующие факторы развития ГК приводят в действие патогенетические механизмы развития ГК [2,8]: возникает гиперактивация симпатической нервной системы, что сопровождается выбросом                                                                                норадреналина, который приводит к повышение тонуса артерий и артериол. Эндотелий, как большой ауто- и паракринный орган, отвечает повышением продукции тромбоксана и эндотелина (мощных сосудосуживающих факторов), а также снижением продукции оксида азота и простоциклина (вазодилататоров). Гипоталамус повышает секрецию вазопрессина, который вызывает спазм артерий и артериол. В организме происходит острая (или постепенно нарастающая при отечной форме ГК) задержка натрия и воды, повышая тонус артериол, что и приводит к повышению общего периферического сопротивления. Активация ренин-ангиотензин-II-альдостероновой системы и кальциевого механизма гладкомышечных клеток артерий и артериол с развитием их спазма, также приводит к  росту  общего периферического сопротивления. Таким образом, запуск двух патогенетических механизмов — сосудистого и кардиального, имеет логическое завершение в виде клинического проявления ГК.

В настоящее время существует несколько классификаций ГК [5,8,12,13,15] (клинико-патогенетические формы ГК М.С.Кушаковского (1977), классификация по особенностям клинического течения ГК В.П.Жмуркина (1992) и др.), однако наиболее прижилась, основанная на клинической картине с выделением кризов I и II типов (А.Л. Мясников, Н.А. Ратнер, 1968). В зависимости от данных центральной гемодинамики выделяют гипер- , гипо- и эукинетические ГК (А.П. Голиков, 1980). Условно, можно провести параллель между этими классификациями, что и представлено в схеме 1.

Схема 1

Классификация ГК

Кризы I типа

 

Кризы II типа

 

Гиперкинетический тип

адреналовый

  • Головная боль, головокружение, тошнота,
  • состояние возбуждения, тремор рук, ощущение пульсации и дрожи во всем теле,
  • сердцебиение,
  • красные пятна на коже, потливость, обильное мочеиспускание в конце криза,
  • повышение свертываемости крови,
  • лейкоцитоз в периф.крови,
  • повышение глюкозы в крови,
  • ГК от неск мин до неск часов,
  • отсутствие осложнений.
 

Гипокинетический тип

норадреналовый

  • Интенсивные головные боли, часто с рвотой, головокружением,
  • нарушения зрения (пелена, туман, мелькание «мушек»),
  • состояние оглушенности,
  • парастезии по всему телу,
  • боли в сердце,
  • возможны преходящие парезы,
  • повышение свертываемости крови,
  • лейкоцитоз в периф.крови,
  • нормальный уровень глю, 
  • ГК от неск часов до неск суток,
  • часто осложнения.

 

 

У больных пожилого возраста  клиническое течение ГК имеет свои особенности: постепенное развитие клинических симптомов (нарастание на протяжении нескольких часов), затяжное или рецидивирующее течение; чаще упорная головная боль, сопровождающаяся сильным головокружением, тошнотой, рвотой. Состояние сонливости, заторможенности, оглушенности, преходящие сенсорные нарушения и парезы. Пожилым не характерны выраженные вегетативные реакции. У них высокий риск осложнений, в т.ч. фатальных (инсульта, инфаркта миокарда, расслоения аорты и др.) [16].

В зарубежной литературе широкое применение получила классификация, с акцентом на наличие осложнений или их угрозу, и время для снижения АД [15], она представлена в схеме 2.

 

Схема 2

Классификация объединенного национального комитета США (JNC-6)

Hypertensive emergencies

«критическая гипертензия»

Hypertensive urgencies

«неотложная гипертензия»

Неотложный

Жизнеугрожающий

Осложненный криз

Требующий немедленной терапии

  • Hypertensive encephalopathy
  • Hypertensive left ventricular failure
  • Hypertensive with myocardial infarction
  • Hypertensive with unstable angina
  • Hypertensive and dissection of the aorta
  • Hypertension associated with subarachnoid haemorrhage or cerebrovascular accident
  • Crisis associated with phaeochromocytoma
  • Use of recreational drugs such as amphetamines, LSD, cocaine or ecstasy
  • Hypertensive perioperatively
  • Severe pre-eclampsia or eclampsia

Ургентный

Нежизнеугрожающий

Неосложненный криз

Нуждающийся в менее энергичном лечении

  • Тяжелая АГ (САД>240 мм.рт.ст. и/или ДАД>120 мм.рт.ст.) без острых осложнений;
  • Злокачественная АГ (ДАД>140 мм.рт.ст.) без острых осложнений;
  • О. гломерулонефрит с тяжелой АГ;
  • Лекарственно-индуцированная АГ;
  • Стресс-индуцированная и боль-индуцированная АГ;
  • Пред- и послеоперационная АГ;
  • АГ с наличием отека соска зрительного нерва

 

Не следуют забывать о заболеваниях и состояниях, которые могут имитировать ГК (Kaplan,2001) и с которыми следует проводить дифференциальную диагностику: эпилепсия, опухоль головного мозга, острое нарушение мозгового кровообращения, черепно-мозговая травма, энцефалит, инфаркт миокарда, употребление симпатомиметиков (кокаин и др.), острое возбуждение при гипервентиляции, гиперкальциемия, системные васкулиты, системная красная волчанка.

Программа обследования больного с ГК.

Измерение АД через каждые 15−30 мин./или мониторинг АД. Прежде чем начать оказание неотложной помощи при ГК врач должен знать для определения необходимого АД индивидуально у каждого пациента:

  • АД в момент оказания неотложной помощи;
  • «Привычное» АД;
  • Минимально допустимое АД.

В процессе оказания неотложной помощи должны быть выполнены: электрокардиография, исследование центральной гемодинамики (при наличии  условий и оборудования), общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, ионограмма, коагулограмма, офтальмоскопия, при наличии соответствующей клинической картины консультация невролога [8,15].

Тактика оказания неотложной помощи зависит от выраженности симптоматики, высоты и стойкости АД, а также от причины, вызвавшей повышение АД и характера осложнений. Лечение ГК должно быть индивидуально. При выборе препарата необходимо определить тип ГК, длительность и кратность предшествующей базовой (или самостоятельно принятой) терапии, наличие или отсутствие осложнений, наметить уровень и скорость ожидаемого снижения АД. Следует помнить о возможных осложнениях избыточной гипотензивной терапии — медикаментозных коллапсах и снижении мозгового кровотока с развитием ишемии головного мозга. Конечной целью лечения ГК является не только снижение АД, но самое главное — предотвращение сердечно-сосудистых осложнений и поражения органов-мишеней.

Терапию неосложненного ГК, криза I типа,  следует начинать с приема препаратов под язык или внутрь [1,3,5,7,12,13,14]. Антигипертензивные препараты для перорального применения при ГК представлены в таблице 1.

В качестве вспомогательного средства при ГК для улучшения регионарной гемодинамики может применяться дибазол в дозе 30−40 мг (3−4 мл 1% раствора внутримышечно (в/м)). Его гипотензивный эффект обусловлен уменьшением сердечного выброса и расширением периферических сосудов вследствие его спазмолитического действия. При в/в введении начало действия через 10−15 мин, при в/м — через 30−40 мин. Продолжительность действия до 12 часов. Побочные эффекты могут проявляться парадоксальным повышением АД, иногда повышенная потливость, чувство жара, головокружение, головная боль, тошнота, аллергические реакции. Противопоказания: тяжелая сердечная недостаточность, повышенная чувствительность к препарату.

Магния сульфат в дозе 1000—2500 мг (5−20 мл 20% р-ра) в/в медленно (в течение 7−10 мин и более), а при невозможности обеспечить в/в введение препарата допустимо (как исключение) в/м введение препарата в теплом виде с последующим прогреванием места инъекции, т.к. в/м введение болезненно и чревато развитием осложнений, наиболее неприятное из которых образование инфильтратов ягодицы [5]. Сульфат магния обладает сосудорасширяющим, седативным и противосудорожным действием, уменьшает отек мозга. Применение его особенно показано при ГК, сопровождающемся развитием судорожного синдрома (в частности, при эклампсии беременных) [5,6,9,10,12], а также при появлении желудочковых нарушений ритма на фоне повышения АД. Гипотензивный эффект развивается через 15−25 мин после введения. Побочные эффекты: угнетение дыхания (устраняется в/в введением 5−10 мл 10% раствора хлорида кальция), брадикардия, атриовентрикулярная блокада II степени. Противопоказания: гиперчувствительность, миастения, выраженная брадикардия, AV блокада II степени.

При ГК с выраженной вегетативной и психоэмоциональной окраской (вариант панической атаки) лучше сублингвально применять пропранолол (20 мг) или каптоприл (25−50 мг) совместно с седативными препаратами — диазепам 0,5% −1−2 мл в/м (реланиум, сибазон).

При ГК в результате прекращения приема клонидина противопоказаны β-блокаторы. У пациентов с «клофелиновой зависимостью» применяют клонидин п/я в дозе 0,075−0,15 мг с повторением каждый час (до получения клинического эффекта или до достижения общей дозы 0,6 мг). Использование клонидина ограничивает плохая предсказуемость эффекта (независимо от дозы препарата, помимо коллапса, возможно даже повышение АД за счет первоначальной стимуляции периферических b-адренорецепторов) и высокая вероятность развития побочных эффектов.

При кризе I типа диуретики не следует вводить, особенно парентерально, так как часто больные находятся в состоянии гиповолемии, которая обусловлена обильным диурезом, индуцированным повышением АД. Проведенные в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифасовского исследования водного баланса методом двухчастотной импедансометрии на высоте ГК показали, что у 42% больных существует дефицит жидкости в организме, у 41% не выявлены отклонения от должного уровня и лишь у 17% имела место её задержка [3]. Эти данные убедительно доказывают, что в 83% случаев отсутствуют прямые показания к применению мочегонных средств. При кризе II типа напротив, в большинстве случаев требуется комплексный подход и одновременно с приемом препарата сублингвально рекомендовано введение быстродействующего диуретика фуросемида (40−80 мг) в/м или внутривенно (в/в) с последующим назначением ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), для предотвращения развития повторного повышения АД после обильного диуреза из-за активации альдостерон-ангиотензиновой системы — эналаприла 10мг.

Терапия осложненных ГК (Hypertensiveemergencies) требует немедленного (в течении 1−2 часов) снижения АД на 15−20%, затем в течении последующих 2−6 часов достичь величины АД 160/100 мм рт.ст., чтобы предотвратить или уменьшить поражение органов-мишеней [5,7,9,10,13,14]. Для этого необходимо внутривенное введение препаратов с учетом особенностей их фармакологического действия, а главное — клинических проявлений ГК.

Терапия ГК осложненного о. гипертонической энцефалопатией.

Требует быстрого и осторожного снижения АД, лечения и профилактики отека мозга и судорожного синдрома. Безопасным считается снижение АД приблизительно до 160−170/100−110 ммрт.ст в течении первых 24ч. Для этого используют нитропруссид натрия 20−700 мкг/мин в/в, который начинает действовать немедленно, однако может повысить внутричерепное давление, поэтому требует осторожности и тщательного подбора дозы при инфузии.  Клонидин 0,01% раствор 1 мл в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в [5]. Можно также воспользоваться введением лабетолола 20−80 мг в/в в виде повторных болюсов каждые 10−15 мин (но не более 600 мг) [1,10,13]. Менее эффективно в/в введение дибазола 5−10 мл 0,5% раствора.  При судорожном синдроме показано введение магния сульфата (1000—2500 мг в/в медленно в течение 7−10 мин).

Для уменьшения выраженности отека мозга и снижения внутричерепного давления: 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в/в медленно (в течение 5 мин), в/в инфузия манитола 15% р-р в дозе 0,5−1,5 г/кг с последующим в/в введением фуросемида 40−80 мг. С целью уменьшения проницаемости сосудистой стенки: дексаметазон 12−16 мг (или 90−120 мг преднизолона) в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в [5,7,10]. Для купирования судорожных припадков и психомоторного возбуждения: вводят диазепам 2−4 мл 0,5% на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в медленно или в/м; при отсутствии эффекта — натрия оксибутират 20% из расчета 50−70 мг/кг массы тела на 5% глюкозе в/в медленно. В случае повторной рвоты метоклопрамид 0,5% раствор 2 мл в/в на 0,9% растворе натрия хлорида в/в или в/м. Нейротропная терапия: пирацетам 5−10 мг в/в; эмоксипин 100 мл в/в [5,7].

Терапия ГК осложненного ишемическим инсультом, внутримозговым кровоизлиянием.

Особенно постепенно и осторожно (не более чем на 20−25% от исходного в течение 40 мин) следует снижать АД при вертебробазилярной недостаточности и появлении очаговой неврологической симптоматики. Как известно, АД часто повышено в первые часы после развития острого нарушения мозгового кровообращения, однако оно снижается до исходного уровня в течение 24−48 часов после начала заболевания [13]. Предполагают, что повышение АД в первые часы или  дни после развития мозгового инсульта представляет собой компенсаторную реакцию на «поломку» механизмов ауторегуляции мозгового кровотока и требуется для поддержания адекватной перфузии головного мозга. Больной должен находиться в горизонтальном положении в связи с возможностью более резкого снижения АД. В США в некоторых медицинских центрах не прибегают к введению антигипертензивных препаратов в первые 12 часов после развития ишемического инсульта даже при значениях АД больше 220/120 мм.рт.ст. [13]. Хочется подчеркнуть, что независимо от достигнутого АД, его снижение следует считать чрезмерным и опасным, если в результате гипотензивной терапии появляется или нарастает неврологическая симптоматика.

При АД  180/105−230/120 мм рт.ст. рекомендуется в течении 60 минут использовать пероральную терапию: каптоприл 25−50 мг или нифедипин 5−20 мг разжевать, а при невозможности использовать такой путь введения (например, при коме) используют нитропруссид натрия 30 мг в 300 мл 5% р-ра глю в/в капельно (особенно при диастолическом АД выше140 ммрт.ст.) или медленное (в течение 7−10 мин) в/в введение магния сульфата в дозе 1000—2500 мг. При наличии противопоказания к применению магния сульфата показан дибазол в/в (в/м) в дозе 30−40 мг. Целевые уровни АД для больных с АГ в анамнезе 180−185/105−110 ммрт.ст. и 160−170/95−100 ммрт.ст. у пациентов, которые до этого имели нормальное АД. При субарахноидальном кровоизлиянии наиболее обоснованным представляется в/в введение антагониста кальция нимодипина (30−40 мг, скорость введения 0,04−0,08 мг/мин), который предотвращает дальнейшее усиление ишемии головного мозга, связанное с рефлекторным спазмом внутримозговых артерий [3,7,13].

Терапия ГК осложненного острой левожелудочковой недостаточностью.

Сублингвально глицерил тринитрат (нитроглицерин) 0,4−0,5 мг и быстро наладить в/в капельное введение нитратов (нитроглицерина либо изосорбид динитрата со скоростью 50−100 мкг/мин, не более 200 мкг/мин на физ.растворе). Гипотензивное действие развивается через 2−5 мин от начала инфузии. Препаратом выбора является и нитропруссид натрия (снижает как венозный возврат крови к сердцу (преднагрузку), так и сопротивление выбросу (постнагрузку)). Вводится со скоростью 20−700 мкг/мин, начало действия немедленное. Можно использовать иАПФ для парентерального введения эналаприл 1,25−6 мг в/в болюсно или 0,04−0,08 мг/мин в/в капельно [3]. Необходимо в/в введение фуросемида в дозе 60−80 мг (до 200 мг). Оксигенотерапия. Следует помнить, что применение нитратов и мочегонных средств не показано при развитии на фоне криза мозговой симптоматики, эклампсии.

Терапия ГК осложненного инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией.

Сублингвально глицерил тринитрат (нитроглицерин) 0,4−0,5 мг и быстро наладить в/в капельное введение нитратов (нитроглицерина либо изосорбид динитрата со скоростью 50−100 мкг/мин, не более 200 мкг/мин на физ.р-ре). С обезболивающей целью показано в/в введение наркотических анальгетиков (1%-1 мл морфина гидрохлорида в/в струйно дробно) или дроперидола 0,25% −1−2 мл в/в  (нейролептик с гипотензивным, противорвотным действием) и/или фентанила 0,05−0,1 мг.

При развитии на фоне ГК ангинозного статуса, тахикардии и нарушений ритма и при отсутствии признаков сердечной недостаточности целесообразно также внутривенное введение β-адреноблокаторов — пропранолола (обзидан, индерал) 0,1% раствора 3−5 мл в 20 мл 0,9% физ.раствора. Необходимое условие — возможность тщательного мониторирования АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и ЭКГ (в связи с опасностью развития брадикардии, AV блокады и др.). Наряду со снижением высокого АД должны выполняться и другие мероприятия, направленные на улучшение и восстановление коронарного кровотока [5,10].

Терапия ГК осложненного  расслоением аорты.

Параллельно с купированием болевого синдрома морфином или дроперидолом необходимо уменьшение сократимости миокарда и быстрое снижение АД: на 25% от исходного в течение 5−10 минут, а затем в течение часа до максимально низкого переносимого уровня (100−120 ммрт.ст. для систолического и не более 80 ммрт.ст для диастолического АД) [5,10,12]. С этой целью показаны: пропранолол (по 1 мг каждые 5 мин до достижения ЧСС 50−60 в 1 мин, уменьшения пульсового давления до уровня менее 60 ммрт.ст., или до достижения общей дозы 0,15 мг/кг) и нитропруссид натрия, при его отсутствии нитраты (нитроглицерин, изосорбид-динитрата). Введение β-адреноблокаторов должно предшествовать введению любых лекарственных средств, способных вызвать тахикардию; при наличии противопоказаний к применению β-адреноблокаторов используют верапамил в дозе 5−10 мг в/в струйно (вводят в течение 2−3 мин); при необходимости возможно повторное введение 5 мг препарата через 5−10 мин. Вместо пропранолола можно воспользоваться в/в введением лабетолола 20−80мг (комбинированного селективного α1-адреноблокатора и неселективного β-адреноблокатора) [2,10,13]. Лабетолол обеспечивает зависимое от дозы снижение АД и одновременно уменьшает сократимость миокарда левого желудочка, что снижает степень расслаивания аорты. При непереносимости или отсутствии вышеперечисленных препаратов можно использовать ганглиоблокатор арфонад (триметафан) — 0,5г в 500мл — 5% глю в/в со скоростью 2 мг/мин (40 капель в мин), в дальнейшем скорость регулируют по АД.

Следует помнить: через 1 час, шанс на выживание с каждым часом снижается на 1%.

ГК при эклампсии.

У беременных женщин с преэклампсией диастолическое АД необходимо поддерживать на уровне 110 ммрт.ст. Если это невозможно, показано срочное родоразрешение. Оптимальной считается ситуация, когда перед родами АД удается контролировать в течении 12−24 часов. Препаратом выбора для перорального лечения является метилдопа (допегит) 250 мг. Для лечения и профилактики судорог показано в/в введение магния сульфата. Можно применять гидралазин (апрессин) 5−20 мг в/в капельно в 250 мл изотонического раствора либо 5% глю контролируя АД и ЧСС. При неэффективности последнего можно в/в вводить лабетолол. До сих пор широко применяется в/в введение дибазола. При развитии судорожного синдрома показано в/в медленное введение диазепама 2 мл 0.5% раствора на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида [2,10,12,13].

ГК при феохромоцитоме.

Подъем головного конца кровати до угла 45о  для ортостатического снижения АД, затем вводят в/в струйно фентоламин по 5 мг (растворяют в 1 мл воды для инъекций) через каждые 5 мин до снижения АД. В дополнение можно применить дроперидол в/в струйно медленно 5−10 мг или в/мышечно. Можно вводить лабетолол в/в струйно по 50мг через 5 мин;  нитропруссид  натрия в/в капельно 30 мг в 300 мл 5% глю [12]. Для подавления тахикардии, но только после введения α-адреноблокаторов можно сублингвально или внутрь применить пропранолол 20−40мг.

Показания к экстренной госпитализации [5,9,11]:

  1. ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе;
  2. ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии;
  3. Осложнения, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения, отек легких, расслоение аорты, ИМ, нестабильная стенокардия).

Тактика участкового терапевта по дальнейшему ведению больных.

  • Коррекция предрасполагающих факторов или непосредственно вызвавших ГК
  • Коррекция гипотензивной терапии (врачебных назначений)
  • Самоконтроль АД пациентом не менее трех раз в день в ближайшие дни, до стабилизации цифр АД
  • Обследование.

Временная нетрудоспособность (ВН):

  • Легкий криз I типа при АГ I ст. — при снижении АД ВН не определяется;
  • Легкий криз I типа при АГ II ст. — 3 дня;
  • Среднетяжелый криз I типа при АГ I ст. — 3−5 дней;
  • Среднетяжелый криз I типа при АГ II ст. — 3−5 дней;
  • Среднетяжелый криз II типа при АГ II ст. — 5−7 дней;
  • Среднетяжелый криз II типа при АГ III ст. — 7−9 дней;
  • Тяжелый криз II типа при АГ II ст. — стац.леч. −7−9дней, общие сроки ВН — 9−12 дней;
  • Тяжелый криз II типа при АГ III ст. — стац.леч. — 9−10 дней, общие сроки ВН — 12−15 дней (сроки ВН могут определять сопутствующие осложнения).

ЛИТЕРАТУРА:

  1. Верткин А. Л., Городецкий В. В., Тополянский А. В. Догоспитальная помощь при внезапном повышении артериального давления и гипертензивном (гипертоническом) кризе // Лечащий врач. — 2001. — №7.
  2. Верткин А. Л., Лукашов М. И., Полосьянц О. Б., Пеньтковский Н. И. Гипертонический криз: от традиционных представлений до современных клинических рекомендаций // Лечащий врач. — 2007. — №6.
  3. Голиков А.П. Лечение кризов при гипертонической болезни // Клиническая медицина. — 2005. — №5. — С.50−52.
  4. Гуревич К.Г. Комплаенс больных, получающих гипотензивную терапию // Качественная Клиническая Практика. — 2003. — №4. — С.53−58.
  5. Клинические протоколы оказания скорой медицинской помощи взрослому населению. Приложение 20 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 13.06.2006 №484. — С.822−914.
  6. Лилеева Е.Г., Хохлов А.Л. Фармакоэпидемиологическое исследование лечения и профилактики гипертонических кризов на догоспитальном этапе // Качественная клиническая практика. — 2006. — №1. — С.46−50.
  7. Новикова Р.А., Алексейчик С.Е. Артериальная гипертензия: диагностика и лечение, неотложные состояния /Учебно-методическое пособие. —  Мн.:БГМУ,2009г. — 75с.
  8. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.7. Диагностика болезней сердца и сосудов.: — М.: Мед.лит., 2003. — 416с.
  9. Окороков А.Н. Диагностика и лечение артериальной гипертензии в соответствии с современными международными рекомендациями:пособие для врачей. — Минск,2008. — 92с.
  10. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: практ.руководство: Т.3 Кн.2. — Мн.:Выш.шк.,Витебск:Белмедкнига,1997. — 480с.
  11. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Национальные клинические рекомендации ВНОК. — Москва,2008. — с.20−59.
  12. Руксин В.В. Неотложная  кардиологическая помощь в амбулаторной практике. — СПб.:Невский Диалект;2005. — 221с.
  13. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., Носенко Н.С. Гипертонические кризы: классификация и особенности лечения // Кардиология. — 2002. — №2. — С.88−94.
  14. Шляхто Е.В., Конради А.О. Лечение гипертонического криза: взгляд с позиций доказательной медицины // Качественная Клиническая Практика. -  2002. — №2. — С.75−79.
  15. ESH/ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension, 2007.
  16. Lithell H., Hansson L., Skoog I. et al. Treatment of hypertension in patient 80 years of age or older // N Engl J Med. — 2008

 

 

 

ГИПОКСИЯ, ЕЕ ПРОИСХОЖДЕНИЕ И ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ОРГАНИЗМА. ПРИМЕНЕНИЕ ГИПОКСИИ.

Мацкевич С.А.

Республиканский научно-практический центр «Кардиология», г. Минск

Главным пагубным последствием многих негативных воздействий является состояние кислородного голодания (гипоксии) клеточных структур тканей органов. Гипоксия тканей приводит к невыполнению клетками их рабочих функций, повреждению и даже гибели. Именно гипоксия является основой многих хронических заболеваний — «болезней цивилизации», воспринимаемых как неизбежные болезни возраста.

Термин «гипоксия» (hypoxia — греч.) означает недостаточное количество кислорода в организме. Способность организма переносить кислородное голодание различной степени базируется на эволюционно древних и совершенных механизмах. Несколько десятилетий назад были изучены механизмы воздействия гипоксии на организм и были созданы приборы для его получения. В современных учебниках и руководствах гипоксия определяется как патологический процесс, развивающийся либо вследствие недостаточного снабжения тканей кислородом (О2), либо вследствие нарушения использования кислорода тканями. Гипоксическое состояние может кратковременно возникнуть даже у здоровых людей, выполняющих тяжелые физические нагрузки, во время вынужденной задержки дыхания, при подъеме на высоту, в период внутриутробного развития плода в организме матери, гипоксия после приема обильной пищи, гипоксия стареющего организма. Такую гипоксию называют физиологической. Механизмы компенсации гипоксии, возникающей в этих случаях в здоровом организме, по-видимому, генетически запрограммированы и имеют определенное приспособительное значение в формировании комплекса адаптационных реакций, направленных на повышение устойчивости организма к экстремальным факторам. В условиях умеренной гипоксии компенсаторные механизмы позволяют в довольно широких пределах поддерживать напряжение кислорода на уровнях, адекватных каждому из этапов его транспорта  [1,2,8,12,22,31]. В тяжелой форме гипоксия наиболее часто возникает в условиях патологии, когда нарушается деятельность систем, обеспечивающих транспорт кислорода и его утилизацию.

Гипоксия возникает при недостатке О2 в окружающей среде. Подобные ситуации развиваются во время пребывания на высокогорье, в летательных аппаратах, при работах в замкнутых пространствах. Гипоксия такого происхождения называется экзогенной. Для нормальной деятельности организма необходимо постоянное поступление О2 и воспроизводство энергии, а следовательно, постоянная работа газотранспортных систем (дыхания, кровообращения) и системы биологического окисления. В случае нарушения деятельности этих систем возникает эндогенная гипоксия, которая может быть нескольких типов (дыхательная, циркуляторная, тканевая, гемическая):

-дыхательная, или респираторная, гипоксия возникает в результате нарушения газообменной функции легких при нормальном напряжении кислорода (PO2) в атмосферном воздухе. Практически любые тяжелые нарушения внешнего дыхания могут вызвать респираторную гипоксию. Это наблюдается при альвеолярной гиповентиляции в результате, например, угнетения дыхательного центра наркотиками, отека мозга, кровоизлияний в мозг, а также в случае нарушения проходимости дыхательных путей (при дифтерии, ларингоспазме, попадании инородного тела в трахею). Респираторная гипоксия развивается также при интерстициальной пневмонии, пневмосклерозе, отеке легких, при повреждении грудной клетки; — циркуляторная, или сердечно-сосудистая, гипоксия возникает в результате снижения объемной скорости кровотока, что приводит либо к уменьшению притока артериальной крови к тканям, либо к затруднению оттока венозной крови от тканей. Обычными причинами циркуляторной гипоксии  является сердечная недостаточность, сосудистая недостаточность или гиповолемия; — гемическая гипоксия возникает в результате уменьшения кислородной емкости крови, которое может появляться либо при снижении количества гемоглобина, либо при изменении его свойств. Наиболее частыми причинами развития данного вида гипоксии являются анемии различного происхождения, гидремия при разведении крови, приобретенные или наследственно обусловленные изменения свойств гемоглобина; — тканевая гипоксия развивается в том случае, если нарушается утилизация О2 в процессе биологического окисления. Такой вид гипоксии может возникнуть и при нормальном составе окружающей газовой среды, и при нормальной деятельности систем, транспортирующих О2 в клетки. Ослабление окислительных процессов возникает в результате снижения активности дыхательных ферментов (под влиянием цианидов, сульфитов, солей тяжелых металлов), ослабления их образования (при авитаминозах, белковом голодании, эндокринных расстройствах), изменении свойств мембран и митохондрий [2,26].

Гипоксия является эволюционно отобранным фактором, определяющим устойчивость организма к неблагоприятным условиям среды. Известно, что еще  Гиппократ и Гален применяли высокогорную гипоксию. Правда, то, что целительная сила горного климата обусловлена именно низким содержанием кислорода в воздухе, выяснилось относительно недавно — в прошлом веке. В середине ХХ века установлено, что гипоксия оказывает мощное дилатирующее действие на коронарные артерии. В экспериментальных исследованиях показано, что предварительная адаптация к гипоксии способствует повышению резистентности организма к различным неблагоприятным факторам (инфекционным агентам, холоду, ионизирующей радиации, ишемии).  С успехом используют гипоксию в комплексной тренировке спортсменов: у них происходит оптимизация сердечной деятельности и дыхания, повышается емкость буферных систем крови, увеличивается работоспособность [1,26].

Современная лечебная и профилактическая медицина проявляет все больший интерес к проблеме неспецифической резистентности и поискам путей ее стимуляции в здоровом и больном организме. Данные многочисленных исследований послужили основанием для использования адаптации к гипоксии с целью профилактики заболеваний системы кровообращения [3,5,10,11,17,14]. При этом выявлен кардиопротекторный эффект адаптации к периодической гипоксии — повышение защиты сердца от ишемических, реперфузионных, стрессорных и других повреждений. Именно с пониженным парциальным давлением кислорода связывают значительно более редкую заболеваемость ишемической болезнью сердца (ИБС) и большую продолжительность жизни населения средне- и высокогорья по сравнению с жителями равнинных областей [4,17,22]. Гипоксические тренировки применяются в комплексном лечении артериальной гипертензии. Описано стойкое понижение систолического и диастолического артериального давления, а также условия к его сохранению в нормальных пределах с возрастом у жителей высокогорной местности [8,9,11,34,35].

Многогранный процесс дыхания сводится к поглощению организмом кислорода и выделению углекислого газа. Долгое время было принято считать, что организм должен как можно более эффективно избавляться от «отработанных» конечных продуктов метаболизма, в том числе углекислого газа (СО2). Однако через какое-то время было выяснено, что только часть углекислого газа, образующегося в организме, подлежит удалению, организм живого существа освобождается от нее, но сохраняет ту часть, которая необходима для регулирования жизненно важных функций.

Организм обладает приспособительными возможностями как к недостатку, так и к избытку О2 и СО2. Между этими дыхательными газами существуют синергические и антагонистические отношения. Углекислый газ стал в процессе эволюции важнейшим элементом, поддерживающим стабильный уровень О2 и обеспечивающим гуморальную регуляцию органов аэрации, гемодинамики и бесперебойную подачу кислорода к тканям [2,26].

В норме (у здорового человека) организм сам автоматически поддерживает в себе нормальное содержание собственного сосудорасширяющего вещества — СО2. При нормальном содержании СО2 в крови сосуды поддерживаются в нормальном расширенном состоянии, что обеспечивает нормальную нагрузку на сердце и нормальное кровоснабжение жизненно важных органов. С возрастом вследствие стрессов,  малоподвижного образа жизни и ряда других факторов интенсивность дыхания постепенно увеличивается. Избыточная вентиляция легких приводит к избыточному вымыванию из артериальной крови углекислого газа  СО2. Аномально низкий уровень СО2 в артериальной крови создает условия для спазма артерий и артериол [1,2]. Гипокапниемия оказывает непосредственное влияние на коронарное кровообращение и может являться одной из причин возникновения ишемии сердца. Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о том, что снижение в артериальной крови  СО2  приводит к ангиоспазму резистивных коронарных сосудов, тогда как уже при умеренной гиперкапниемии имеет место расширение коронарных сосудов. Так уменьшение напряжения СО2 в артериальной крови на каждый1 мм рт. ст. приводит к уменьшению мозгового и коронарного кровотока соответственно на 4% и на 0,6−2,4% [9]. В экспериментальных работах установлено, что адаптация к гипоксии сопровождается улучшением микроциркуляции тканей, цитопротекторным эффектом, а также повышает толерантность к физической нагрузке [1,2,5,17].

С развитием учения об адаптации человека к факторам внешней среды и, в частности, к гипоксии, был предложен принципиально новый способ немедикаментозного лечения — гипоксические тренировки. С целью гипоксического воздействия на человека используются  различные подходы: пребывание в условиях средне- и высокогорья, барокамерные тренировки, использование газовых смесей с пониженным содержанием кислорода. Перечисленные способы гипоксического воздействия имеют ряд ограничений, связанных с гипобарией, солнечной и ионизирующей радиацией, невозможностью дозировать воздействие, недоступностью для большинства нуждающихся, а также в силу необходимости использования дорогостоящей аппаратуры. В клинической практике наибольшее распространение получили методы гипобарической изокапнической гипоксии, использование которых возможно лишь в условиях высокогорья либо при наличии специальных барокамер. В связи с этим вызывает интерес метод нормобарического гипоксического и гиперкапнического воздействия, которое, по данным экспериментальных исследований, оказывает более выраженное тренирующее влияние на миокард. Однако в связи с большой вариабельностью сосудистых реакций при данном методе использование его в кардиологии остается открытым [11,19,22,24,31]. Альтернативным методом лечебно-профилактического применения гипоксии являются  дыхательные упражнения, основанные на волевом управлении внешним дыханием. Существует несколько методик по волевому управлению внешним дыханием. Все они базируются в той или иной степени на основных элементах системы дыхательных упражнений хатха-йоги. Общим для них является тренировка отдельных звеньев процесса дыхания и расширение резервных возможностей. «Метод волевой ликвидации глубокого дыхания» К.П.Бутейко основан на произвольном управлении внешним дыханием. Цель та же, что и у йогов — после 1−3 лет волевых задержек дыхания по 3 часа в день достичь в идеале минимально возможного объема дыхания. Метод А.Н.Стрельниковой основан на парадоксальной дыхательной гимнастике: это система дыхательных упражнений, основанная на том, что вдох делается в момент движений, сжимающих грудную клетку. Главное внимание уделено при этом вдоху — вдох сильный, шумный, эмоциональный. «Метод нормобарической гипокситерапии», осуществляемый посредством «гипоксикатора Стрелкова», и «тренажер В.Ф.Фролова» основаны на подключении к регулированию процессов внешнего дыхания компонентов произвольного управления этими процессами самим пациентом, что вызывает потребность в участии врача, определяющего нагрузку, которую, очевидно, без надзора врача, возможно, легко превысить и получить негативные последствия, как минимум в виде элементарной перетренировки [13,19,23,24,25,30].

При использовании комплекса «Самоздрав» (ТФИ-тренажер физкультурный имитатор, устройство для формирования гиперкапнической воздушной смеси) не допускается самой возможности произвольного управления самим пациентом  процессом внешнего дыхания. Весь процесс нормализации дыхания протекает без участия воли человека. Это качественный скачок в сфере нормализации дыхания. Впервые процесс снижения минутного объема дыхания с 8−12 до 3−4 литровосуществляется за несколько месяцев совершенно автоматически, путем мягкого физиологического воздействия на генетически заложенные в каждом человеке биологические механизмы регулирования дыхания. В процессе дыхания через устройство в течении 20 минут поднимается уровень (концентрация) СО2  в крови. Дыхательный центр адаптируется к повышенному уровню СО2, иными словами происходит тренировка дыхательного центра. В течении нескольких месяцев дыхательный центр автоматически переадаптируется к нормальному (6%) уровню СО2 в крови. В течении этих месяцев происходит плавное снижение интенсивности дыхания. В свою очередь это приводит к улучшению обменных процессов в клетках, уменьшению спазма гладкой мускулатуры (кровеносные сосуды, бронхи и т.д.). У людей прошедших курс дыхательных тренировок наблюдается уменьшение симптомов астмы, стенокардии, аритмии, понижается кровяное давление, падает избыточный вес [2].

В качестве гипоксических тренировок применяют также дыхание газовыми смесями с пониженным содержанием кислорода. Еще в 1939г для оценки состояния коронарного кровотока  Р.Леви предложил нормобарическую гипоксическую пробу: вдыхание в течение 20 мин гипоксической газовой смеси, содержащей 10% кислорода и 90% азота. Одним из наиболее перспективных методов гипокситерапии является интервальная гипоксическая тренировка (ИГТ). В процессе адаптации к гипоксии участвуют практически все органы и системы организма. Для реализации этого метода используют стационарные аппараты. Недостатком этого метода можно назвать относительную недоступность для широкого круга больных, поскольку высокая стоимость ограничивает их использование не только в домашних условиях, но и в лечебно-профилактических учреждениях, а также необходимость больному ежедневно посещать эти тренировки в медицинском учреждении.

Метод адаптации больных к гипоксии ИГТ основан на вдыхании гипоксической газовой смеси (ГГС) в условиях нормального давления (нормобарическая гипокситерапия). Метод прерывистой нормобарической гипоксической стимуляции (интервальная, прерывистая нормобарическая гипокситерапия, «горный воздух») — немедикаментозный метод повышения неспецифической резистентности организма к повреждающим факторам внешней и внутренней среды — обеспечивает развитие в организме дозированной по глубине и времени гипоксии при дыхании газовыми смесями с пониженным содержанием кислорода. Нормобарическая гипоксия в 4 раза лучше переносится человеком, чем гипобарическая кислородная недостаточность, развивающаяся во время барокамерных «подъемов» или в естественных условиях средне- и высокогорья при равном парциальном давлении кислорода. Принцип создания гипоксии при нормальном атмосферном давлении исключает возможность возникновения декомпрессионных расстройств, что может наблюдаться даже при небольшой степени гипобарической гипоксии (3000м) [7,20]. Нормобарическая гипоксическая стимуляция повышает неспецифическую резистентность организма, при этом возрастает устойчивость к различным формам стресса, утомлению, гипоксии, ускорениям, шуму, вибрациям, радиации, токсическим веществам, увеличивается умственная и физическая работоспособность. Применение гипокситерапии оказывает положительное действие на кинетику кислородного метаболизма и кислотно-основное состояние, нормализует показатели углеводного, жирового, белкового обменов и электролитного спектра крови, нормализует параметры иммунологического статуса, повышает противовоспалительный потенциал, активизирует деятельность жизненно важных систем организма. В условиях умеренной гипоксии компенсаторные механизмы позволяют в довольно широких пределах поддерживать напряжение кислорода (PO2) на уровнях, адекватных каждому из этапов его транспорта. При дыхании атмосферным воздухом в нормобарических условиях в организме имеются определенные резервы O2, позволяющие ему нормально функционировать до тех пор, пока PО2 во вдыхаемой среде не снизится настолько, чтобы включились механизмы компенсации [7,20,15,18].

В настоящее время известно, что объем коронарного кровотока значительно возрастает при снижении кислорода во вдыхаемом воздухе до 8 — 9%. Установлено, что вдыхание ГГС в прерывистом (интервальном) режиме позволяет значительно быстрее и больше повысить устойчивость к гипоксии [9,16,19,22]. Сущность метода заключается в кратковременном (5 минут) воздействии гипоксии при дыхании газовой смесью со сниженным наполовину (по сравнению с атмосферным воздухом) содержанием кислорода. Дыхание ГГС чередуется с 3-х минутными интервалами дыхания обычным воздухом. Основным механизмом этой тренировки организма является активизация всех транспортных механизмов доставки кислорода к тканям и ферментативных процессов биологического окисления, а также ресинтеза макроэргов. Анализ всех основных систем показывает активацию дыхания, кровообращения, микроциркуляции, активности ферментов и увеличение количества митохондрий. Проведение циклов гипоксических тренировок повышает адаптационный потенциал организма и способствует более быстрому лечению больных.  При лечении больных ИБС происходит урежение ангинозных приступов, улучшение переносимости физических нагрузок, отмечен также антиаритмический эффект гипоксии [9,28,29,33].  Нормобарическая гипоксия в 4 раза лучше переносится человеком, чем гипобарическая кислородная недостаточность, развивающаяся во время барокамерных «подъемов» или  в естественных условиях средне- и высокогорья при равном парциальном давлении кислорода. Принцип создания гипоксии при нормальном атмосферном давлении исключает возможность возникновения декомпрессионных расстройств, что может наблюдаться даже при небольшой степени гипобарической гипоксии [6,16,22,27,32].

Следует отметить, что некоторые  симптомы «высотной болезни» (чувство недостатка воздуха, головокружение или эйфория, учащение сердцебиения и повышение АД), которые могут появляться в начале первого сеанса гипокситерапии, легко обратимы, если при их появлении снять маску и перейти к дыханию атмосферным воздухом. Чаще всего эти проявления носят эмоциональный характер. Такого рода реакции не являются противопоказанием для использования метода, напротив — служат ориентиром в выборе нужной экспозиции или концентрации кислорода в газовой смеси.

Впервые попытки тренировки дыханием газовыми смесями с пониженным содержанием кислорода предпринимались в 40−50-х годах ХХ века в области авиационной медицины. Впоследствии этот метод нашел широкое применение в области клинической и спортивной медицины, а также в реабилитационной практике [27]. Метод создания гипоксии в организме человека при дыхании газовыми смесями с пониженным содержанием кислорода является физиологичным, обеспечивает лучшую переносимость человеком кислородной недостаточности, создаваемой при нормальном атмосферном давлении, по сравнению с гипоксией, развивающейся в горах и барокамерах [6,19,22,27].

Системный структурный след при периодической гипоксии обладает широким спектром защитных эффектов. Адаптация к периодической гипоксии повышает устойчивость к острой гипоксии, переохлаждению и перегреву, физическим нагрузкам, радиационному поражению. Кроме того, увеличивается устойчивость к инфекциям, к различным интоксикациям (стрихнин, алкоголь, галлюциногены, эпилептогены). Происходит подавление реакции замедленного типа, что является основанием для использования этого метода в лечении и профилактике заболеваний, в этиологии которых существенную роль играет аллергия (бронхиальная астма, аллергические артриты, дерматиты) [19,27]. Курс гипокситерапии приводит к положительным субъективным эффектам: исчезновению головных болей, головокружения, повышению работоспособности, улучшению сна, психоэмоциональной устойчивости [9]. У лиц с гиперхолестеринемией и гипертриглицеридемией отмечается существенное снижение уровня холестерина и триглицеридов, индекса атерогенности [6,29].

Индивидуальная непереносимость кислородной недостаточности может быть выявлена во время гипоксической пробы, обязательно проводимой перед курсом гипокситерапии. Признаками ее являются: бледность кожных покровов, гипергидроз, увеличение частоты пульса более чем на 30 ударов в минуту, увеличение прироста АД более, чем на30 ммрт. ст., одышка — увеличение частоты дыхания более, чем на 10 в минуту. Применение метода противопоказано, если отмеченные изменения наступают в первые 60−90 секунд дыхания ГГС. Появление брадикардии в ответ на развитие гипоксии (менее 60 ударов в минуту) иногда следует рассматривать как проявление синдрома слабости синусового узла. Однако часто указанные симптомы повышенной чувствительности являются выражением эмоциональной лабильности нервной системы и проходят самостоятельно через несколько минут дыхания атмосферным воздухом. Такие преходящие реакции не следует расценивать как противопоказание для использования метода [7,10,18,20].

Метод прерывистой нормобарической гипокситерапии используется не только для лечения и профилактики различных заболеваний, а также для реабилитации организма после болезни, повышения качества здоровья и снижения биологического возраста. Прохождение одного 10-дневного курса приводит к «омоложению» примерно на 5 лет. Применяется этот метод и в онкологии [21].

Таким образом, результаты многочисленных исследований позволяют рекомендовать гипоксические тренировки для длительного применения в качестве немедикаментозного метода лечения, а также для вторичной профилактики ИБС в привычных условиях жизни больных.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

 

  1. Агаджанян Н.А., Елфимов А.И. Функция организма в условиях гипоксии и гиперкапнии. — М., 1986.
  2. Агаджанян Н.А., Мишустин Ю.Н., Левкин С.Ф. Хроническая гипокапниемия — системный патогенный фактор. — Самара, 2005.
  3. Александров О.В., Винницкая Р.С., Давыдов Э.Г., Стручков П.В. Применение нормобарической гипоксии в комплексном лечении больных хроническим бронхитом. — Тер. архив. — 1991. — №3. — С.96−100.
  4. Алешин И.А., Коц Я.И., Твердохлиб В.П., Галяутдинов Г.С. и соавт.  Немедикаментозное лечение больных гипертонической болезнью методом адаптации к периодической гипоксии в условиях барокамеры //Тер. архив. — 1993. — №8. — С.23−28.
  5. Амосов И.С., Коробченко З.А., Никитина Р.Г., Иконников А.И. и соавт. Реакция миокарда и вентиляция легких на вдыхание газовой смеси ГГС-10 у больных ревматоидным артритом // Тер. архив. — 1989. — №5. — С.62−64.
  6. Галиновская Н.В. Перспективы применения метода интервальной гипоксической тренировки при лечении пациентов с цереброваскулярными заболеваниями. — Медицинская панорама. — 2003. — №10 (35). — С.60−61.
  7. Гипоксия. Адаптация, патогенез, клиника. Руководство для врачей. //Под общей редакцией Ю.Л. Шевченко. — СПб.: ООО «ЭЛБИ-СПб», 2000. — С.130−384.
  8. Горбаченков А.А., Ткачук Е.Н., Эренбург И.В., Кондрыкинская И.И. и соавт. Гипоксические тренировки в профилактике и лечении//Тер.архив. — 1994 — №9 — С.28− 32.
  9. Земко А.В., Щупакова А.Н., Литвяков А.М., Земко Ю.Г. Использование интервальной гипоксической тренировки в реабилитации больных с ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертензией, хронической абдоминальной ишемией // Материалы 5-го Российского научного форума «Кардиология-2003»: Москва, ЦДХ, 2003. — С.76−77.
  10. Караш Ю.М., Стрелков Р.Б., Чижов А.Я. Нормобарическая гипоксия в лечении, профилактике и реабилитации. — М., 1988.
  11. Лобунова Е.А. Гипоксические и релаксационные тренировки в лечении и профилактике артериальной гипертензии // Международные обзоры по медицинским технологиям и лечебной практике. — 1998. — №1. — С.15−17.
  12. Меерсон Ф.З. Патогенез и предупреждение стрессорных и ишемических повреждений сердца. — М., 1984.
  13. Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г. Адаптация к стрессорным ситуациям и физическим нагрузкам. — М., 1988. — С.250−256.
  14. Меерсон Ф.З., Устинова Е.Е. Реабилитационный эффект адаптации к гипоксии при экспериментальном кардиосклерозе // Кардиология. — 1987. — №3. — С.85−90.
  15. Метод повышения неспецифической резистентности организма. — / Караш Ю.М., Чижов А.Я., Егорова Е.Б. и соавт. — А.с. № 1264949. — СССР, 1985.
  16. Мешкова Е.А., Домбровская Т.И. Значимость использования прерывистой нормобарической гипокситерапии в оздоровлении железнодорожников // Материалы конференции «Актуальные вопросы курортологии и физической терапии». — Гомель, 1999. — С.41.
  17. Миррахимов М.М. Лечение гипертонической болезни адаптацией к высотной гипоксии//Кардиология. — 1992. — №7−8. — С.5−10.
  18. Нормобарическая гипокситерапия (метод «Горный воздух»): Монография /Чижов А.Я., Стрелков Р.Б., Потиевская В.И. и соавт. // Под ред. Н.А. Агаджаняна — М.: РУДН,1994. -С.3−95.
  19. Нормобарическая гипокситерапия / Методические рекомендации. — М., 1988. — С.3−10.
  20. Нормобарическая гипокситерапия /Разсолов Н.А., Чижов А.Я., Потиевский Б.Г., Потиевская В.И. //Методические рекомендации для авиационных врачей. — М., 2002. — С. 3−19.
  21. Нормобарическая гипокситерапия в онкологии /Сборник научных и методических материалов. — Москва, 2003. -С.6−32.
  22. Потиевская В.И. Лечебно-профилактическое применение гипоксии //  Клин. медицина. — 1991. — №12. — С.11−15.
  23. Применение дыхательных гипоксических тренировок у больных ишемической болезнью сердца / Инструкция по применению. — Минск, 1997. — С.3−6.
  24. Соколов А.А., Дудкина Ю.В., Кулемзин А.В., Дудко В.А. Влияние дозированной гиперкапнической гипоксии на показатели кардиореспираторной системы и физическую работоспособность больных ишемической болезнью сердца. — Кардиология. — 1994. — №8. — С.17−21.
  25. Триняк Н.Г. Управление дыханием и здоровье. — Киев, 1991. — С.150−162.
  26. Хитров Н.К., Пауков В.С. Адаптация сердца к гипоксии / Москва «Медицина», 1991. — С.19−23, 158−160.
  27. Шилова О.В. Гипокситерапия в реабилитации // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. — 2005. — №6. — С.35−39.
  28. Щупакова А.Н. Оценка эффективности интервальной гипоксической тренировки в реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. Сборник научных статей. — Минск, 2002. — С.151−155.
  29. Щупакова А.Н., Литвяков А.М., Кузнецов В.В. и соавт. Использование нормобарической гипокситерапии в лечении больных артериальной гипертензией с нарушением функции липидтранспортной системы // Материалы 57-ой научной сессии ВГМУ 26−27 февраля 2002 года. Тезисы докладов. — Витебск, 2002. — С.29−30.
  30. Эверли Дж., Розенфельд Р. Стресс: природа и лечение: Пер. с англ. — М., 1985. — С.222−224.
  31. Эренбург И.В., Горбаченков А.А. Интервальные гипоксические тренировки при ишемической болезни сердца. — Кардиология. — 1994. — №4. — С.93−95.
  32. Янкелевич Ю.Д., Детинкин К.Г., Шилова О.В. и соавт. Применение интервальной гипоксической тренировки в комплексном лечении больных вегетативной дистонией // Материалы конференции «Актуальные вопросы курортологии и физической терапии». — Гомель, 1999. — С.111−112.
  33. Янкелевич Ю.Д., Детинкин К.Г., Шилова О.В., Бабченко Н.В. Влияние интервальной гипоксической тренировки на кислородтранспортную функцию крови больных вегетативной дистонией // Материалы международной научно-практической конференции, посвященной 10-летию образования Гомельского государственного медицинского института. — Мозырь, 2000. — Т.2. — С.401−404.
  34. Hultgren H., Grover R.F. Circulatory adaptation to high altitude // Annu. Rev. Med. — 1968. — Vol. 19. — P.119−152.
  35. Marticorena E., Ruiz L., Severino J. et al. Systemic blood pressure in white men born at sea level: Changes after jong residence at high altitude // Amer.J.Cardiol. — 1969. — Vol.23. — P.364−368.

 

ГИПОКСИЯ, ЕЕ ПРОИСХОЖДЕНИЕ И ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ОРГАНИЗМА. ПРИМЕНЕНИЕ ГИПОКСИИ.

 

Мацкевич Светлана Александровна, к.м.н.

Республиканский научно-практический центр «Кардиология», г. Минск

 

220007,  г. Минск, ул. Фабрициуса 13, к.105, тел. + 375 17 256−05−28

факс + 375 17 2221612

электронная почта: s-matskevitch@mail.ru    

 

 

Применение экстракта Ginkgo biloba (EGb 761) для лечения когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии

1356

Левин О.С.

Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП) — хроническая прогрессирующая форма цереброваскулярной патологии, характеризующаяся развитием многоочагового или диффузного ишемического поражения головного мозга [1,13,15]. В отличие от инсульта, являющегося формой острой цереброваскулярной патологии, при которой обычно происходит фокальное поражение мозга, ДЭП характеризуется двумя основными особенностями: более постепенным развитием (часто с длительным периодом клинически «скрытого» течения) и мультифокальностью поражения мозга [12,13]. Термин «дисциркуляторная энцефалопатия»; был предложен Г.А. Максудовым и В.М. Коганом более 50 лет назад и до сих пор вызывает дискуссии [13]. Тем не менее концепция ДЭП продолжает выглядеть привлекательной до настоящего времени, хотя представления об этом состоянии эволюционируют по мере развития знаний о цереброваскулярной патологии [1,17].
Современные представления о ДЭП и механизмах ее развития
ДЭП, как и инсульт, представляет собой цереброваскулярный синдром, который может иметь различную этиологию. В отличие от острых нарушений мозгового кровообращения большинство случаев ДЭП связано не с патологией крупных экстракраниальных артерий и их основных интракраниальных ветвей, а с поражением мелких мозговых артерий (церебральной микроангиопатией), от которых в первую очередь зависит кровоснабжение глубинных отделов мозга (пенетрирующих артерий). Основным этиологическим фактором церебральной микроангиопатии является артериальная гипертензия, вызывающая артериосклероз (липогиалиноз) мелких пенетрирующих артерий и артериол (гипертоническая артериопатия) [1]. У больных, не страдающих артериальной гипертензией, поражение мелких артерий может быть связано с сенильным артериосклерозом, амилоидной ангиопатией, воспалительными ангиопатиями или другими причинами [5,15,17].
Распространенное поражение мелких артерий сопровождается широким спектром патоморфологических изменений, наиболее важными из которых являются диффузное поражение перивентрикулярного или субкортикального белого вещества и множественные лакунарные инфаркты в глубинных отделах мозга. В развитии диффузного поражения белого вещества, которое выявляется при КТ или МРТ как лейкоареоз, ведущую роль играют хроническая гипоперфузия, эндотелиальная дисфункция с утратой реактивности мелких сосудов, расстройством функционирования нейроваскулярных единиц и нарушением целостности гемато­энцефалического барьера. Лакунарные очаги вызваны окклюзией мелких пенетрирующих артерий, снабжающих кровью глубинные отделы мозга [1,5,6,8,17].
При атеросклерозе мозговых сосудов крупного и среднего калибра прогредиентное ишемическое поражение вещества мозга может быть связано с повторяющимися эпизодами гипоперфузии или микроэмболизацией. Однако развитие выраженного когнитивного дефицита при поражении крупных сосудов, по-види­мому, невозможно без развития инфарктов мозга, которые, в зависимости от локализации поражения, могут проявляться клиникой инсульта или оставаться «немыми» [7,15].
Церебральная атрофия — практически облигатный компонент нейровизуализационной картины у больных ДЭП, который может быть следствием вторичной (пост­ишемической) дегенерации или присоединения альц­геймеровского дегенеративного процесса [5,12,18]. Имен­но со степенью церебральной атрофии лучше всего коррелирует тяжесть когнитивных нарушений при ДЭП [22,36].
Независимо от варианта сосудистого повреждения мозговой ткани, наиболее универсальный механизм развития клинических проявлений ДЭП — разобщение корковых и подкорковых структур, и прежде всего нарушение функции параллельных лобно-под­корковых кругов, которые обеспечивают психические и двигательные функции [2,5].
Реальные показатели распространенности и заболеваемости ДЭП остаются неизвестными. Несом­ненно, что в нашей стране имеет место гипердиагностика ДЭП, которой способствует отсутствие четких критериев ее диагностики. По данным западных авторов, умеренные и выраженные когнитивные нарушения цереброваскулярной природы, которые могут служить эквивалентом ДЭП, выявляются у 3−16 лиц старше 60 лет [22,36]. По данным аутопсии, те или иные сосудистые изменения, чаще всего микроваскулярной природы, обнаруживаются примерно у трети пожилых лиц, что может соответствовать реальной кумулятивной распространенности ДЭП различной степени тяжести в этой возрастной группе [22].
Когнитивные нарушения являются ключевым проявлением ДЭП, которое во многом определяет тяжесть состояния больных. Они могут служить важнейшим диагностическим критерием ДЭП и являются, возможно, лучшим ориентиром для оценки динамики заболевания. Коррекция когнитивных нарушений у больных ДЭП часто имеет решающее значение для улучшения качества жизни пациента и его родственников.
В значительной части исследований у больных с ДЭП или эквивалентными ему состояниями, связанными с микроваскулярной патологией головного мозга, отмечено преобладание в нейропсихологическом профиле нейродинамических и регуляторных когнитивных нарушений, преимущественно отражающих подкорково-лобную дисфункцию [2–5,36]. Это в целом находит объяснение в характере поражения сосудов и патоморфологических изменений, свойственных ДЭП, и может облегчать дифференциальный диагноз с таким заболеванием, как болезнь Альц­геймера.
Тем не менее когнитивный дефицит по мере прогрессирования ДЭП эволюционирует, что сопровождается качественным изменением его профиля. На ранней стадии ДЭП преобладают умеренные нейродинамические нарушения в виде замедленности, аспонтанности, снижения работоспособности, истощаемости, ослабления концентрации внимания. Тем не менее такие пациенты в целом хорошо справляются с тестами, не предусматривающими учета времени выполнения. Это соответствует легкой степени когнитивных нарушений [3,4,11]. При следующей градации тяжести когнитивных нарушений — умеренных когнитивных нарушениях — наряду с нейродинамическими нарушениями развиваются и регуляторные расстройства (подкорково-лобный когнитивный синдром) [2,29,30]. В основе регуляторного дефекта лежат нарушения инициации, планирования, поэтапной реализации ментальных действий, вытормаживания неадекватных реакций, когнитивной гибкости (способность к переключению) и контроля за достижением запланированного результата [11].
В англоязычной литературе для обозначения подобных функций применяют термин executive functions, а для обозначения нарушений этих функций — термин dysexecutive syndrome (наиболее точные русские эквиваленты этих терминов: «регуляторные функции» и «дисрегуляторный синдром») [22]. У пациентов с регуляторным дефицитом нарушается выполнение даже тех нейропсихологических тестов, в которых не вводилось ограничение времени. Нарушение памяти, как правило, бывает умеренным и носит вторичный характер (об этом свидетельствует дефицит свободного воспроизведения при относительно сохранном узнавании и эффективности опосредующих приемов). Эта особенность может служить частным случаем характерной для этой категории больных способности к компенсации когнитивного дефекта. Тем не менее указанный когнитивный дефицит может способствовать снижению качества жизни больных [9].
Дальнейшее прогрессирование когнитивного де­фекта при ДЭП сопряжено с развитием деменции, при которой когнитивный дефицит (независимо от двигательных и других симптомов!) приводит к ограничению повседневной активности и хотя бы частичной утрате бытовой независимости [2,36]. В нейропсихологическом статусе при деменции, наряду с выраженными нейродинамическими и регуляторными нарушениями, которые остаются ядром когнитивного дефицита, отмечаются также операциональные нарушения, проявляющиеся в тестах на память, речь, праксис, мышление. В отличие от больных с умеренной выраженностью когнитивного дефицита предоставление пациенту подсказок или алгоритма действий в значительно меньшей степени улучшает выполнение нейропсихологических тестов. Таким образом, если на ранних стадиях заболевания доминируют проявления дисфункции подкорково-лобных систем, то по мере прогрессирования ДЭП происходит своего рода «кортикализация» когнитивного дефекта, в основе которой может лежать дальнейшее распространение патологического процесса, например за счет развития корковых микроинфарктов, вторичной церебральной атрофии либо присоединения альцгеймеровских изменений [6].
Общие подходы к лечению ДЭП
Лечение когнитивных нарушений при ДЭП должно прежде всего включать меры по предупреждению дальнейшего повреждения мозговых сосудов и вещества мозга, улучшению и долгосрочной стабилизации когнитивных функций, коррекции других клинических проявлений заболевания [10,15,17].
Наиболее эффективной мерой по предупреждению дальнейшего прогрессирования заболевания является воздействие на сосудистые факторы риска, прежде всего правильная гипотензивная терапия. В ряде исследований показано, что адекватная гипотензивная терапия позволяет отсрочить развитие выраженного когнитивного дефицита (особенно у пациентов с цереброваскулярной патологией) [28]. В исследовании PROGRESS было показано, что снижение артериального давления может замедлять прогрессирование диффузного поражения белого вещества. Вместе с тем проблема оптимальной гипотензивной терапии у пациентов с уже развившимися когнитивными нарушениями остается недостаточно изученной. У данной категории больных следует призвать к особой осторожности при проведении гипотензивной терапии ввиду опасности повреждения мозга при излишне резком снижении артериального давления [12,22, 36,38,39].
Коррекция гиперлипидемии позволяет замедлить развитие атеросклеротического стеноза крупных мозговых артерий, снижает вязкость крови (что особенно важно при диффузном поражении мелких мозговых артерий), а также предупреждает прогрессирование ишемической болезни сердца. Статины, помимо снижения уровня холестерина, могут оказывать антитромбогенный и антиоксидантный эффекты, замедлять накопление в мозге b-амилоида. Показано, что статины могут замедлять прогрессирование диффузного поражения белого вещества [34]. Важное значение могут иметь также адекватная коррекция сахарного диабета и метаболического синдрома, поддержание адекватной физической активности. При высоком уровне гомоцистеина показано назначение фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12, однако и в этом случае доказательств положительного влияния снижения уровня гомоцистеина на когнитивный статус пока не получено.
У пациентов, перенесших инсульт или ТИА, а также имеющих выраженный атеросклеротический стеноз магистральных артерий головы или сосудистые очаги при КТ или МРТ, целесообразен длительный прием антиагрегантов (например, ацетилсалициловой кислоты в дозе 50−300 мг 1 раз/сут.). Вместе с тем необходимо отметить отсутствие доказательств способности антиагрегантов сдерживать нарастание когнитивных нарушений. При наличии обширного лейкоареоза и микрогеморрагий на МРТ применение высоких доз антиагрегантов и антикоагулянтов сопряжено с высоким риском геморрагических осложнений [38].
Улучшение кровообращения в системе мелких мозговых сосудов может быть обеспечено также с помощью препаратов, улучшающих функцию эндотелия (периндоприл, статины, га­лантамин), средств, улучшающих микроциркуляцию (например, пентоксифиллин), а также мерами, на­правленными на уменьшение вязкости крови и улучшение венозного оттока. Несмотря на широкую популярность так называемых «вазоактивных средств», их роль в лечении ДЭП окончательно не определена. Необ­ходима адекватная коррекция сопутствующей соматической па­то­логии, в частности сердечной и дыхательной недостаточности, ги­поти­ре­оза и т.д.
Для улучшения когнитивных функций применяется широкий спектр ноотропных препаратов, которые можно разделить на 4 основные группы: 1) препараты, воздействующие на определенные нейротрансмиттерные системы (холинергические, глутаматергические, моноаминергические и др.); 2) препараты с нейротрофическим действием; 3) препараты с нейрометаболическим действием; 4) препараты с вазоактивным действием [15]. Существенная проблема заключается в том, что в отношении большинства из них отсутствуют данные плацебо-контролируемых исследований, которые бы убедительно подтверждали их эффективность.
На сегодняшний день у больных с уже развившейся сосудистой деменцией в контролируемых исследованиях показана способность ингибиторов холинэстеразы (галантамин, донепезил, ривастигмин) и модулятора глутаматных рецепторов мемантина улучшать когнитивные функции [36,38,39]. Но в среднем их эффективность следует расценить как умеренную, более того, их применение, согласно данным контролируемых исследований, не приводит к существенному улучшению повседневной активности (по-ви­димому, за исключением тех случаев, когда сосудистая патология мозга сопровождается альцгеймеровскими изменениями). Не удалось в плацебо-кон­тролируемом исследовании подтвердить положительное влияние на состояние повседневной активности у больных с сосудистой деменцией и антагониста кальция нимодипина, который тем не менее замедлял когнитивное снижение у этой категории больных [12,38]. У больных с более ранней стадией ДЭП (при легких и умеренных когнитивных нарушениях) обнадеживающие данные получены при применении агониста дофаминовых рецепторов пирибедила и некоторых других средств [4,7,8]. Тем не менее существующие методы лечения не решают вопроса коррекции когнитивных нарушений у всех пациентов. Сохраняется потребность в препаратах с другим механизмом действия, способных улучшать когнитивные функции.
Применение экстракта Ginkgo biloba (Танакан) для коррекции
когнитивных нарушений при ДЭП
Ginkgo biloba (гинкго двухлопастной) — реликтовое дерево, единственный представитель растений класса гинкговых, которые в мезозойскую эру были широко распространены по планете. Оно занимает промежуточное положение между хвойными и лиственными деревьями. О лечебных свойствах гинкго неоднократно упоминают в древних китайских книгах, в том числе в медицинской монографии Ли Ши-чженя (XVI в.). Название Ginkgo (буквально «серебряный плод» или «серебряный абрикос») растение получило благодаря описанию Е. Кемпфера (1712). Деревья гинкго были распространены в Китае, Японии и Корее и лишь в XVIII в. завезены в Европу и Америку. Изучение лечебных свойств препаратов, изготовляемых из Ginkgo biloba, началось лишь с 1960-х гг. и первоначально связано с именем немецкого исследователя W. Schwabe [23,37].
В настоящее время состав и механизм действия стандартизированного экстракта Ginkgo biloba (EGb 761) хорошо изучены. Основные биологически активные компоненты EGb 761&ndash; это флавоногликозиды (кверцетин, кемпферол, изорамнетин), составляющие около 25% экстракта, и терпенлактоны (гинколиды А, B, C и билобалид), составляющие около 5% экстракта [23,31,37].
Согласно экспериментальным данным, компоненты EGb 761 оказывают антиоксидантный, вазодилататорный, антиагрегантный, противовоспалительный эффекты, стабилизируют состояние митохондриальных мембран, защищают нейроны от ишемии, снижают вязкость крови, тормозят формирование b-амилоида, усиливают активность холинергической системы [20,21,27]. На лабораторной модели болезни Альцгеймера EGb 761 способствует пролиферации клеток гиппокампа за счет подавления олигомеризации b-амилоида и усиления фосфорилирования CREB [41].
В целом ряде контролируемых клинических испытаний показано, что у пациентов с уже развившейся деменцией EGb 761 достоверно улучшает состояние когнитивных функций, уменьшает выраженность аффективных нарушений, создает позитивное общее впечатление (обычно при условии, что суточная доза превышает 200 мг/сут.), не уступая у пациентов с легкой деменцией ингибитору ацетилхолинэстеразы донепезилу [32,33,40]. Согласно недавно опубликованным результатам исследования, проведенного на Украине, EGb 761 в дозе 240 мг/сут. не только уменьшал выраженность когнитивных и нейропсихиатрических расстройств, но и повышал уровень повседневной активности у пациентов с деменцией. В работе было показано, что степень улучшения была сопоставима как при болезни Альцгеймера, так и при сосудистой и смешанной деменции [35].
У лиц пожилого и старческого возраста, укладывающихся в пределы возрастной нормы, препараты EGb 761 улучшают когнитивные функции и могут предупреждать когнитивное снижение [26]. Так, недавно опубликованные результаты плацебо-контролируемого исследования, проведенного в США и включавшего 118 «здоровых людей» 85 лет и старше, свидетельствуют, что при условии непрерывного регулярного приема экстракт Ginkgo biloba (в дозе 240 мг/сут.) предупреждает когнитивное снижение у этой категории лиц в перспективе 4-летнего наблюдения [25].
В настоящее время завершается крупнейшее в Европе французское 5-летнее исследование способности EGb 761 (в дозе 240 мг/сут.) предупреждать развитие деменции у пожилых лиц с жалобами на ухудшение памяти. В исследование включены 2854 пациента (средний возраст около 77 лет). Его результаты ожидаются в 2010 г. [42].
Таким образом, экстракт Ginkgo biloba (Танакан) может включаться в комплекс лечения на различных стадиях ДЭП, но особенно перспективно его применение на ранней стадии заболевания. Полезность EGb 761 у пациентов с ДЭП определяется также способностью препарата уменьшать выраженность вестибуло-ко­хлеарной дисфункции.
Следует подчеркнуть, что приведенные данные по эффективности и безопасности относятся лишь к стандартизированному препарату EGb 761, каким является Танакан, и не распространяются на те препараты Ginkgo biloba, состав которых не стандартизирован.

Литература
1. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М.: Медицина, 1997. — 287 с.
2. Дамулин И.В. Сосудистая деменция // Неврол. журн., 1999 — N4. — C. 4−11.
3. Дамулин И.В. Легкие когнитивные нарушения // Сonsilium medicum, 2004. — N2. — C. 138−141.
4. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Синдром умеренных когнитивных расстройств в пожилом возрасте: диагностика и лечение // Русский медицинский журнал, 2004. — N10. — С. 573−576.
5. Левин О.С., Дамулин И.В. Диффузные изменения белого вещества и проблема сосудистой деменции // Достижения в нейрогериатрии. Под ред. Н.Н.Яхно, И.В.Дамулина. М., ММА, 1995. — С.189−228.
6. Левин О.С. Клинико-магнитнорезонансно-то­мографическое исследование диcциркуляторной энцефалопатии с когнитивными нарушениями. Дисс. канд.мед наук. М, 1996.
7. Левин О.С., Голубева Л.В. Гетерогенность умеренного когнитивного расстройства: диагностические и терапевтические аспекты // Консилиум, 2006. -N12. — C. 106−110.
8. Левин О.С. Дисциркуляторная энцефалопатия: современные представления о механизмах развития и лечении. Consilium medicum, 2006. -N8. — C. 72−79.
9. Левин О.С., Сагова М.М., Голубева Л.В. Факторы, влияющие на факторы жизни больных дисциркуляторной энцефалопатией с умеренным когнитивным расстройством // Российский медицинский журнал, 2006, — N3. — C.25−28.
10. Левин О.С., Усольцева Н.И., Юнищенко Н.А. Постинсультные когнитивные нарушения.// Трудный пациент, 2007. -N8. — C.26−29.
11. Левин О.С., Юнищенко Н.А. Диагностика и лечение когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии // Сonsilium medicum — 2007. — N 8 . — С. 47−52.
12. Левин О.С. Подходы к диагностике и лечению когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии // Трудный пациент, 2008. — N11. — C.14−20.
13. Сосудистые заболевания нервной системы. Под ред. Е.В.Шмидта. М.: Медицина, 1975. — 663 с.
14. Тимербаева С.Л., З.А. Суслина, Э.А. Бодарева, и соавт. Танакан в лечении начальных проявлений недостаточности кровоснаб¬жения мозга: эф¬фек¬тивность, переносмость и отдаленные результаты // Ж. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. −1999. — С. 54−61.
15. Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология. Справочник практического врача. М.: Медпресс-информ, 2008. — 6-е изд. — 1050 с.
16. Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Захаров В.В. и соавт. Применение танакана при начальных стадиях сосудистой мозговой недостаточности: результаты открытого многоцентрового исследования // Неврол. журн. −1998. — Т.3, №6. — С. 18−23.
17. Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Захаров В.В. Дисциркуляторная энцефалопатия. М., 2000. — 32 с.
18. Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Когнитивные нарушения // Неврологический журнал, 2001. — №3. — с. 10−18.
19. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. и соавт. Танакан (EGb 761) в терапии умеренных когнитивных нарушений (мультицентровое исследование) // Журн. неврол. и психиатр. — 2006. — Т.106, №12. — С. 41−46.
20. Ahlemeyer B., Krieglstein J. Pharmacological studies supporting the therapeutic use of Ginkgo biloba extract for Alzheimer’s disease // Pharmacopsych. −2003. — Vol.36, suppl.1. — P. S8-S14.
21. Birks J., Grimley Evans J. Ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia. Review.// Cochrane Database Syst Rev. — 2007 — Vol.18, N.2. — P. 124−132
22. Bowler J.V., Hachinski V. The concept of vascular cognitive impairment // In T.Erkinjuntti, S.Gauthier (eds). Vascular cognitive impairment. Martin Dunitz, 2002. P. 9−26.
23. DeFeudis F.V. A brief history of EGb761 and its therapeutic uses // Pharmacopsych. — 2003. — Vol. 36, suppl.1. — P. S2-S7.
24. DeKosky S.T., Williamson J.D., Fitzpatrick A.L., et al. Ginkgo biloba for prevention of dementia.A randomized controlled trial // JAMA, 2008. — V.300. — P. 2253—2262.
25. Dodge H.H., Zitzelberger T., Oken B.S.,et al. A randomized placebo-controlled trial of Ginkgo biloba for the prevention of cognitive decline // Neurology, 2008. — V.70. — P.1809—1817.
26. Dongen M., Rossum E., Kessels A., et al. Ginkgo for elderly people with dementia and age-associated memory impairment: a randomized clinical trial // J. Clin. Epidemiol. — 2003. — Vol. 56; N.4. -P. 367−376.
27. Eckert A., Keil U., Kressmann S. et al. Effects of EGb761 Ginkgo biloba extract on mitochondrial function and oxidative stress // Pharmacopsych. — 2003. — Vol. 36, suppl.1. — P. S15-S23.
28. Forette F., Seux M., Staessen J. et al. Prevention of dementia in Syst-Eur trail // Lancet, 1998. — V. 352. — P. 1347—1351.
29. Galluzzi S., Sheu C. -F., Zanetti O. et al. Distinctive clinical features of mild cognitive impairment with subcortical cerebrovascular disease // Dement. Geriatr. Cogn. Disord., 2005. — V.19 — P.196−203.
30. Gauthier S., Touchon J. Subclassification of mild cognitive impairment in research and in clinical practice // Alzheimer’s Disease and Related Disorders Annual, 2004. — P.61−70.
31. Le Bars P.L., Velasco F.M., Ferguson J.M. et al. Influence of the severity of cognitive impairment on the effect of the Ginkgo biloba extract EGb 761 in Alzheimer’s disease // Neuropsychobiol. — 2002. — Vol. 45. — P. 19−26.
32. Le Bars P.L. Magnitude of effect and special approach to Ginkgo biloba extract EGb761 in cognitive disorders // Pharmacopsych. — 2003. — Vol. 36, suppl.1. — P. S44-S49.
33. Mazza M., Capuano A., Bria P., Mazza S. Ginkgo biloba and donepezil: a comparison in the treatment of Alzheimer’s dementia in a randomized placebo-controlled double-blind study // Eur.J.Neurol. — 2006. — Vol. l3; N. 9. — P. 981−985.
34. Mok V.C., Lam W.W., Fan Y.H., et al. Effects of statins on the progression of cerebral white matter lesion // J. Neurol., 2009 Mar 1 (Epub ahead of print).
35. Napryeyenkoa O., Sonnikb G., Tartakovsky I. Efficacy and tolerability of Ginkgo biloba extract EGb 761® by type of dementia: Analyses of a randomised controlled trial // J. Neurol. Sci., 2009. — V.283. — P. 224−229.
36. O’Brien J.T., Erkinjuntti T., Reisberg B. et al. Vascular cognitive impairment // Lancet Neurology, 2003. — V.2. — P. 89−98.
37. Oken B.S. Ginko biloba // In: Evidence-based Dementia Practice. Ed. by N.Qizilbash et al. — Oxford: Blackwell Sciences, 2002. — P. 518−523.
38. Pantoni L., Poggesi A., Inzitari D. The relation between white matter lesions and cognition // Curr.opin.Neurol., 2007. — V.20. — P. 390−397.
39. Roman G.C., Erkinjuntti T., Wallin A. et al. Subcortical ischemic vascular dementia.//Lancet Neurology, 2002. — V.1. — P. 426−436.
40. Schneider L.S., DeKosky S.T., Farlow M.R. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of two doses of Ginkgo biloba extract in dementia of the Alzheimer’s type // Curr. Alzheimer Res. — 2005. — Vol. 2; N. 5. — P. 541−551.
41. Tchantchou F., Xu Y., Wu Y. EGb 761 enhances adult hippocampal neurogenesis and phosphorylation of CREB in transgenic mouse model of Alzheimer’s disease // FASEB J., 2007. — V.21. — P. 2400—2408.
42. Vellas B., Andrieu S., Ousset P.J. et al. The GuidAge study. Methodological issues // Neurology, 2006. — V.67 (Suppl 3). — S.6-S11

 

ОЦЕНКА СТАТУС ПИТАНИЯ И ЕГО ОЦЕНКА

Е.И. Адаменко, С.А. Василевская

Белорусский государственный медицинский университет, Минск;

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

                Проблема недостаточности питания, нутритивной поддержки и искусственного питания (энтерального и парентерального) сформировалась в три последних десятилетия и приобретает все большее значение в современной клинической медицине. Нарушения питания имеют важное клиническое значение в отношении развития, течения и исхода заболевания. Нутритивный дефицит отмечается у 30−50% стационарных больных и может быть обусловлен рядом механизмов: 1) физиологическими, анатомическими или психические нарушениями поступления пищи, 2) расстройствами переваривания или всасывания питательных веществ, 3) метаболическими нарушениями, 3) катаболическими процессами при некоторых заболеваниях. Осложнения, в том числе нарушения иммунного статуса, замедление восстановления функционального состояния и заживление ран, значительно чаще встречаются у пациентов с нарушением питания. Наиболее остро проблема питания проявляется в у пациентов хирургического профиля в связи с ограниченными возможностями естественного приема пищи пациентами при повышенных потребностях в нутриентах на фоне катаболического статуса. Так, установлено 19-кратное увеличение смертности у взрослых, перенесших оперативное вмешательство, с дефицитом массы тела более10 кгв послеоперационный период по сравнению с теми, у которых не было снижения массы тела или оно было незначительным. Затраты на стационарное лечение больного с нормальным нутритивным статусом в 1,5−5 раз меньше, чем больного с недостаточным питанием. Недостаточность питания является независимым фактором риска летальности пациентов после выписки из стационара в течение не менее одного года.

Коррекция статуса питания и нутритивная поддержка рассматривается как важная составляющая лечебного процесса больных с белково-энергетической недостаточностью (БЭН) при невозможности обеспечения адекватного поступления нутриентов.  Решение проблемы коррекции недостаточности питания имеет ряд аспектов: оценка статуса питания, разработка программ искусственного питания, создание продуктов и оборудования для клинического питания, организация, оснащение и проведение энтерального и парентерального питания, обучение медицинского персонала и пациентов. Оценка статуса питания, степени и вида нутритивной недостаточности имеет важное значение для определения тактики ее коррекции [1, 2, 3, 4].

 

Характеристика основных компартментов тела

               

Масса тела (МТ) состоит из тощей МТ и массы жира (табл. 1).

Тощая МТ в свою очередь состоит из массы клеток тела и внеклеточной массы. Внеклеточная масса включает внеклеточную жидкость, плазму, минералы костной ткани, сами кости, сухожилия, зубы и другие субстанции. Клеточная масса тела, на которую приходится около 1/3 МТ, — эта та часть тела, которая  живет и активно участвует в метаболизме.  Вода (внеклеточная + внутриклеточная) составляет около 2/3 массы тела (табл. 2).

Оценка компартментов на основании различных тестов и имеет большое значение при оценке статуса питания, планировании и проведении коррекции его нарушений.

Общие подходы к оценке статуса питания

Важнейшей задачей клинициста является распознавание состояний недостаточного питания и адекватный контроль их коррекции. Если ожирение и выраженные нарушения питания могут быть распознаны при изучении анамнеза и клиническом обследовании, но начальные и незначительные проявления часто просматриваются, особенно при наличии отеков. Количественная оценка состояния питания пациента является важным клиническим параметром и должна проводиться для каждого больного. Ни один из существующих тестов не позволяет изолированно достоверно оценить состояние питания. Надлежащие выводы делаются на основании учета анамнеза и физикального исследования, антропометрических, лабораторных, иммунологических, функциональных данных и результатов специальных методов [1].

Клиническая оценка статуса питания должна включать ряд последовательных этапов получения информации о пациенте (табл. 3) [3].

Большое значение на начальном этапе придается сбору пищевого анамнеза и анализу рациона питания. При сборе анамнеза требуется выяснить следующие факты: характер и особенности питания пациента до начала заболевания (снижения массы тела), пищевые (диетические) привычки, стремление к достижению определенной массы тела, переносимость различных продуктов. Оценка рациона питания производится путем анализа составленного при интервью пищевого рациона больного за 24 часа или пищевого дневника за 7 дней с помощью таблиц химического состава пищи или специальных компьютерных программ. Следует помнить, что анализ пищевого дневника может предоставить неточную информацию, так как пациент часто субъективно оценивает свое питание, занижает либо завышает порции, утаивает свои пищевые привычки. При оценке потребления важную информацию можно получить, наблюдая за поведением больного в стационаре

При сборе анамнеза у пациента необходимо выяснить следующие детали:

  • наблюдались ли колебания массы тела в прошлом (при этом необходимо уточнить массу тела, при которой больной чувствовал себя наиболее «комфортно»);
  • в течение какого периода времени произошло изменение массы тела (внезапность или постепенность этого);
  • отмечались ли косвенные признаки изменения массы (изменение размеров одежды, ремня);
  • состояние аппетита и насыщения при приеме пищи;
  • наличие перенесенных заболеваний;
  • мнение пациента о причине изменения массы тела (снижение аппетита, изменения в рационе, болевой синдром и др.);
  • наличие эпизодов изменения обычного питания (соблюдение религиозных постов, применение диет «для похудания» или голодание, длительные поездки);
  • наличия в прошлом эпизодов анорексии, рвоты, диареи у больного;
  • наличия в прошлом кровопотери, нарушения половой функции, течение беременности, лактации, менструаций;
  • применение биологически активных добавок к пище (если да, то каких), а также лекарственных препаратов, способных повлиять на обмен веществ и аппетит;
  • физическая активность пациента (выполняемая физическая нагрузка, изменения в работоспособности);
  • вредные привычки (потребление алкоголя, наркотических средств, курение);
  • социально-экономическое и семейное положение больного.

                Оценка статуса питания, установление и градация нутритивной недостаточности осуществляются с помощью целого ряда методов и критериев.

 

Методы оценки статуса питания

Существует ряд стандартизованных методов, которые позволяют оценить статус питания, определить, степень и характер его нарушений.

Клиническая оценка

Заключается в выявлении признаков нутритивной недостаточности, дефицита витаминов и микроэлементов: изменений в тканях с высокой скоростью клеточного обновления (кожа, волосы, ногти, слизистая полости рта), в других тканях (внутренние органы, скелетно-мышечная система, нервная система и др.). Клинические признаки БЭН: выступание костей скелета; потеря эластичности кожи; тонкие, редкие, легко выдергиваемые волосы; депигментация кожи и волос; отеки; мышечная слабость; снижение умственной и физической работоспособности.

Физикальный осмотр позволяет врачу диагностировать БЭН и  определить дефицит отдельных нутриентов, но только при манифестных формах.

Антропометрические методы

Антропометрические измерения являются простым и доступным методом, позволяющим прямо или с помощью расчетных формул оценить статус питания и состав тела больного, динамику его изменения.

Определение МТ является базовым показателем при оценке состояния питания. МТ сравнивается обычно с идеальной (рекомендуемой) массой тела — за рекомендуемую может быть принята МТ, рассчитанная по одной из многочисленных формул и номограмм, например, представленных в табл. 4 [1].

При отсутствии отеков МТ, рассчитанная как процент от обычной или идеальной, служит полезным индикатором общей  жировой ткани плюс тощей массы тела (табл. 5).

Вероятность нутритивных нарушений у больного велика, если потеря массы его тела составляет более 5% за 1 месяц или более 7,5% за 3 месяца или более 10% за полгода. Снижение отношения измеренной и идеальной массы тела до 80 % или менее обычно сигнализирует о БЭН.

При анализе полученных данных необходимо помнить, что табличные данные не всегда оказываются подходящими конкретному человеку. Имеющиеся нормативы изначально рассчитаны для здоровых людей и не всегда могут быть приняты для больного. Правильным является сравнение выявленных показателей с данными этого же больного в его благоприятный период. При непропорциональной потере различных составляющих организма дефицит белка может быть замаскирован нормальным или несколько избыточным жировым компонентом (например, масса тела истощенного пациента, изначально страдавшего ожирением, может быть равна рекомендуемой или ее превышать).

Индекс массы тела (ИМТ) используются особенно широко в клинической практике, позволяет оценить степень соответствия массы человека и его роста. Существует градация ИМТ в соответствии со статусом питания, отмечается поправка на возраст (табл. 6).

Когда ИМТ пациента составляет 85−90%, нарушение питание расценивается как незначительное, 75−84% — как среднее, менее 74% — как тяжелое.                 ИМТ с успехом применяется для диагностики избыточной массы тела и ожирения, для сравнения популяционных данных. Имеет ограничения при интерпретации на индивидуальном уровне, при различных заболеваниях. Вместе с тем ИМТ следует применять с осторожностью, исключительно для ориентировочной оценки. Например, попытка оценить с его помощью телосложение профессиональных спортсменов может дать неверный результат (высокое значение индекса в этом случае объясняется развитой мускулатурой). ИМТ не используется при массивных отеках, асците, больших опухолях.

ИМТ в изолированном виде без оценки толщины кожно-жировой складки в различных отделах тела (чаще КЖСТ), ОМП не может быть использован для верификации недостаточности питания в клинической практике. Толщина кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ) характеризует запасы жира в организме. Оценивается в зависимости от пола и возраста  на основании процента отклонения от нормы. В среднем антропометрические показатели, соответствующие 90−100% от общепринятых, характеризуются как нормальные, 80−90% — как соответствующие легкой степени недостаточности питания, 70−80% — средней степени, и ниже 70% — тяжелой степени (табл. 7).

Показатель толщины  КЖСТ  не показателен для оценки краткосрочного эффекта лечебного питания.

Окружность мышц плеча — расчетный параметр, характеризующий соматический пул белка (табл. 8).

Рассчитываемые величины, характеризующие массы мышц плеча и подкожно-жировой ткани, с достаточно высокой точностью коррелируют — соответственно — с тощей (ОМП) и жировой (КЖСТ) массами тела, а соответственно и с общими периферическими запасами белков и жировым запасом организма. Однако тесты  не показательны для оценки краткосрочного эффекта лечебного питания.

Антропометрические методы позволяют верифицировать манифестные формы нарушения питания. При подозрении на наличие дефицита нутриентов у больного после проведения осмотра необходимо подтвердить предположение лабораторными исследованиями.

Лабораторные методы

Предложено множество лабораторных критериев оценки статуса питания — альбумин, преальбумин, трансферрин и лимфоциты крови, ретинол-связывающий белок, холинэстераза, экскреция с мочой креатинина, мочевины, креатинин-ростовой индекс, азот мочевины в моче и баланс азота и другие, уровень снижения которых градируется по степеням нутритивной недостаточности; [1, 2, 3, 6]. В настоящее время разработан ряд лабораторных методов, позволяющих оценить содержание в организме практически любого нутриента. Если антропометрические измерения позволяют судить в первую очередь о периферических запасах белков, то биохимические показатели отражают состояние висцерального пула.

В клинической практике используется часть из предложенных лабораторных тестов (табл. 9).

Общий белок как суммарный показатель, зависящий от большого числа различных слагаемых, является низко чувствительным и может давать ложноотрицательные результаты вследствие повышения фракции глобулинов и дегидратации. Основное значение в оценке нутритивного статуса придают альбумину, который является надежным прогностическим маркером.

Альбумин синтезируется печенью в количестве 10−12 г в сутки, длительность его жизни 18−20 дней. На информативность альбумина как маркера висцерального пула белка влияет достаточно длительное время его жизни (18−20 дней), а также возможность перемещения интерстициального альбумина во внутрисосудистый пул, что ограничивает его в качестве теста оценки изменений статуса питания. Уровень альбумина снижается при нарушении функции печени.

                Трансферрин, участвующий в транспорте железа, имеет период полураспада 7−8 суток  и поэтому также не может считаться показателем, быстро реагирующим на изменения в питании. Кроме того, содержание трансферрина может повышаться при дефиците железа, сопровождающем, как правило, белковую недостаточность и снижаться при почечной и печеночной недостаточности при адекватном общем уровне белка, что также влияет на его достоверность.

Наиболее точными индикаторами состояния висцерального пула белка показателем при  необходимости оценки быстрых изменений в питании считаются короткоживущие транспортные белки: преальбумин (длительность жизни 2 дня) и ретинолсвязывающий белок (длительность жизни 10−12 часов). Они оперативно отражают изменения в поступлении белков, но, с другой стороны, их величины могут заметно меняться вследствие различных заболеваний (повышается при почечной недостаточности, снижается при печеночной недостаточности), что уменьшает значимость этих показателей как маркеров белкового дефицита. В клинической практике эти показатели практически не применяются.

Креатинин, экскретируемый с мочой, — показатель катаболизма в мышечной ткани: его экскреция пропорциональна имеющейся мышечной массе и может использоваться для оценки массы скелетных мышц. Креатинин ежедневно продуцируется в мышечной ткани с постоянной скоростью: 1 г креатинина мочи соответствует 18−20 г скелетных мышц. Ограничение информативности маркера —  значительное влияние степени мышечной активности, изменений в диете и нарушения функции почек; концентрация креатинина в сыворотке крови и в моче с возрастом снижается.

Иммунологические методы

Функционирование иммунокомпетентной системы требует нормального содержания белка в пище, и иммунодефицит является неотъемлемой частью БЭН. Простейший метод оценки состояния иммунной системы — подсчет абсолютного числа лимфоцитов (АЧЛ) в периферической крови (см. табл. 6). АЧЛ как показатель статуса питания имеет особенность — может понижаться независимо от характера питания в результате химиотерапии, лучевой терапии, приема глюкокортикостероидов и вирусных инфекций.

Распространенным тестом оценки состояния иммунной системы является определение кожной реактивности при введении ранее встречавшегося организмом антигена (интрадермальное введение туберкулина, стрептокиназы, кандидного, столбнячного, дифтерийного антигенов в стандартных дозах с оценкой через 24−48 часов). Результаты внутрикожной пробы имеют высокую корреляцию со снижением уровня альбумина. При истолковании результатов необходимо помнить, что многие состояния могут влиять на результаты внутрикожной пробы, поскольку сами по себе вызывают кожную аллергию: инфекции, метаболические нарушения, онкологические процессы, употребление некоторых лекарственных препаратов (стероидов, иммунодепрессантов, возможно, аспирина), недавнее использование общей анестезии.

Функциональные методы

Определение физической работоспособности и функционального состояния органов как отражения изменения адаптации организма является одной из форм выявления признаков БЭН. Изменение толерантности к физической нагрузке определяется с помощью различных проб: динамометрии, проб с приседаниями, со ступенькой, дыхательных проб Штанге и Генча, велоэргометрии и др. Использование функциональных исследований как нутритивных показателей затрудняется тем, что они, прекрасно характеризуя адаптационные возможности организма при нагрузке у здорового человека, далеко не всегда достоверны для больного. Так, например, дыхательные пробы Штанге и Генча, отражающие возможности кардиореспираторной системы, не могут служить характеристиками нутритивного статуса при наличии патологии этих органов.

 

Определение состава тела

 

Для ориентировочной оценки состава тела достаточно рассчитать одну из величин, характеризующих определенный компартмент. Так, для оценки содержания жира в организме обычно применяют методику оценки средней кожно-жировой складки, измеренной в различных участках тела  (антропометрические данные). Снижение жировых запасов в организме является признаком значительного дефицита энергетического компонента питания.

Для оценки тощей массы тела изучают экскрецию креатинина: расчет ТМТ выполняют, используя показатели экскреции креатинина как критерия основного ее компонента — мышечной массы:

ТМТ (кг) = 7,138 + 0,02908 × концентрация креатинина в моче (мг/24 ч)

Трехкомпонентная модель является  более точной по сравнению с двухкомпонентной. Для оценки трехкомпонентной модели МТ (МТ = жировая масса + общая вода организма + сухая безжировая масса тела) используют инструментальный метод биоэлектрического импеданса, который основан на инструментальном измерении  биоэлектрического импеданса с помощью оценки распределения водных объемов. Метод базируется на разной способности тканей проводить электрический ток. Биоэлектрический импеданс дате более точную информацию по сравнению с двухкомпонентной моделью; неадекватные результаты могут быть у пациентов со сниженной белковой массой или минеральной массой костей

 

Комплексная оценка

Разработано большое количество комплексных индексов и методик, позволяющих с разной степенью достоверности оценивать нутритивный статус больного. Все они включают в себя сочетание антропометрических, биохимических и иммунологических показателей.

Так, по рекомендациям Европейского общества парентерального и энтерального питания (ESPEN) диагноз состояния недостаточного питания можно поставить на основании следующих показателей: 1) снижение массы тела более чем на 10%, 2) снижение общего белка крови ниже 65 г/л, 3) снижение альбумина крови ниже 35 г/л, 4) снижение абсолютного числа лимфоцитов менее 1800 в мкл. Субъективная глобальная оценка по A. S. Detsky и соавт. (1987) включает клиническую оценку 5 параметров: 1) потеря массы тела за последние 6 месяцев, 2) изменения в питании (оценка диеты), 3) гастроинтестинальные симптомы (анорексия, тошнота, рвота, диарея), длящиеся более 2 недель, 4) функциональные возможности (постельный режим или нормальная физическая активность), 5) активность заболевания (степень метаболического стресса).

Наиболее распространенной является балльная оценка 8 разноплановых маркеров состояния питания. В число этих показателей разными авторами вводятся клиническая оценка, антропометрические и биохимические показатели, результаты кожной пробы с антигеном и т. п. Каждый из показателей оценивается: 3 балла — если находится в пределах нормы, 2 балла — если соответствует легкой степени белково-энергетической недостаточности, 1 балл — средней степени, 0 баллов — тяжелой степени. Сумма, равная 1−8 баллов, позволяет поставить диагноз белково-энергетической недостаточности легкой степени, 9−16 баллов — средней тяжести, 17−24 балла — тяжелой степени. Суммарная оценка 0 баллов констатирует отсутствие нарушений питания.

В результате интегральной оценки  значения параметров выносится заключение о статусе питания, которое включает составляющие: 1) вариант нарушения питания (недостаточность, избыточность), 2) степень выраженности нарушения питания, 3) причина нарушения питания, 4) риск развития осложнений, связанных с нарушением питания.

В МКБ-10 нарушения питания представлены следующим образом:

Недостаточность питания (Е40-Е46)

■      Е40 Квашиоркор

■      Е41 Алиментарный маразм

■      Е42 Маразматический квашиоркор

■      Е43 Тяжелая белково-энергетическая недостаточность неуточненная

■      Е44 Белково-энергетическая недостаточность умеренной и слабой степени

Е44.0 Умеренная белково-энергетическая недостаточность

Е44.1 Легкая белково-энергетическая недостаточность

■      Е45 Задержка развития, обусловленная белково-энергетической недостаточностью

■      Е46 Белково-энергетическая недостаточность неуточненная

Другие виды недостаточности питания (Е50-Е64)

Ожирение и другие виды избыточности питания (Е65-Е68)

■      Е65 Локализованное отложение жира

■      Е66 Ожирение

Е66.0 Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энер     гетических ресурсов

Е66.1 Ожирение, вызванное приемом лекарственных средсвт

Е66.2 Крайняя степень ожирения, сопровождаемая аотвеолярной      гипервентиляцией

Е66.8 Другие формы ожирения

Е66.9 Ожирение неуточненное

■      Е67 Другие виды избыточности питания

■      Е68 Последствия избыточности питания

 

 

Таким образом, в настоящее время для полноценного оказания помощи пациентам  врач должен уметь выявлять больных с риском недостаточности питания, знать различные методы диагностики и оценки нутритивного дефицита, уметь оценивать различные типы недостаточности питания и изменения в компонентном составе тела, понимать значение нарушений.

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Бахман А.Л. Искусственное питание. Пер. с англ. — М. — СПб.: Издательство «БИНОМ» — «Невский диалект», 2001. — 192 с.
  2. Ван Вэй III Ч.В., Айвертон-Джонс К. Секреты питания / Пер.  с англ. — М. -СПб.: «Издательство БИНОМ»- «Издательство Диалект», 2006. — 320 с.
  3. Костюченко  А.Л., Костин Э.Д., Курыгин А.А. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине. — СПб.: Специальная литература, 1996. — 330 с.
  4. Лященко Ю.Н., Петухов А.Б. Основы энтерального питания. — М.: Издательство «Вега Интел XXI», 2001. — 343 с.
  5. Мараховский Ю.Х., Мараховский К.Ю.  Гастроэнтерология и нутрициология: сборник международных практических рекомендаций. Часть I. Рекомендации всемирной организации гастроэнтерологов (ВОГ), world gastroenterology organisation (WGO): учебно-методическое пособие. — Мн.:           БелМАПО, 2009. — 204 с.
  6. Мартинчик А.Н., Маев И.В., Янушевич О.О. Общая нутрициология: Учебное пособие. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. — 392 с.
  7. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем: МКБ-10. — В 3-х т. Т.1. Ч. 1. — Мн.: «ИнтерДайджест», 2000. — 704 с.
  8. Питание и здоровье в Европе: новая основа для действий. / Под ред. A. Robertson и др. — Региональные публикации ВОЗ, Европейская серия, № 96. — 505 с.
  9. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш., Лейдерман И.Н. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. — М.: ООО «Издат. дом «М-Вести», 2002. — 320 с.
  10. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию / Под. Ред.  И.Е. Хорошилова. — СПб.: «Нормед-Издат», 2000. — 376 с.

 

СЕМИНАР, СТАВШИЙ ТРАДИЦИЕЙ

И.К. Билодид

Минский городской эндокринологический диспансер

                Ежегодно весной при поддержке  компании «Вёрваг Фарма ГмбХ и Ко.КГ» (Германия) проводится городской научно-практический семинар по актуальным проблемам диабетологии. Состоявшийся 25 марта 2010г. семинар «Новые горизонты в диабетологии», в котором приняли участие  ведущие  белорусские ученые, а также известный диабетолог из  госпиталя  Билефельд Мите (Германия) д-р Алин Штирбан, был посвящен новым направлениям в диагностике и лечении сахарного диабета (СД) и его осложнений.

Проблема СД по своей актуальности не имеет себе равных в связи с постоянным увеличением количества больных СД, выявляемых во всех странах мира.         Не случайно ассамблея ООН признала СД медико-социальной проблемой, требующей  особого внимания со стороны государственных структур, органов здравоохранения и социальной защиты. Важно отметить, что СД является первым неинфекционным заболеванием, по которому вынесена специальная резолюция ООН.

На семинаре прозвучало вступительное слово заслуженного деятеля  науки Республики Беларусь профессора Е.А.Холодовой. Ее речь соответствовала девизу «Искусство врачевания —  это знания, своевременно внедренные в практику». Е.А.Холодова подчеркнула, что из всей появляющейся медицинской информации очень важно выбрать ту, которая содержит сведения о достижениях, внедрение которых  в практику окажет содействие в выявлении и последующем лечении болезни. Для обеспечения полноценной активной жизни при СД, — подчеркнула Е.А.Холодова,  -необходима разработка системы мероприятий по предупреждению и лечению «поздних» осложнений СД, приводящих к преждевременной утрате трудоспособности пациента.

В выступлении профессора Л.И.Даниловой на тему «Преодоление инсулинорезистентности — основа лечения СД 2 типа и метаболического синдрома» было подчеркнуло, что инсулинорезистентность и сопутствующая гиперинсулинемия являются важнейшими составляющими механизмов развития СД. Они оказывают как прямое, так и опосредованное атерогенное воздействие  на стенки сосудов, способствуют развитию дисплипидемии. Причины инсулинорезистентности гетерогенны, и ее реализация определяется взаимодействием генетических, гормональных, возрастных и ряда внешних факторов — гиподинамии, высококалорийного питания с избыточным содержанием жиров, курения, злоупотребления алкоголем. Развитие и прогрессирование инсулинорезистентности в основном связано с абдоминально-висцеральным ожирением, что является ведущим клиническим признаком метаболического синдрома. Достижение целевых уровней биохимических показателей, изменение образа жизни (снижение массы тела, увеличение двигательной активности) могут привести к ослаблению метаболических факторов риска СД. По данным литературы, у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе снижение массы тела на 5−7 кг уменьшает риск развития сахарного диабета 2-го типа на 58%. Модификация образа жизни  включает низкокалорийное питание с долей содержания  жиров не более 30% от суточной калорийности рациона, отказ от курения, повышение двигательной активности в меру физических возможностей.

В патогенезе диабетической полинейропатии гипергликемия  имеет первостепенное значение, она способна повреждать как сами нервы, так и эндоневральные кровеносные сосуды. Повышенное содержание глюкозы выявляется не только в крови, но и в поврежденных органах-мишенях, например, в нервных клетках. Так  как глюкоза способна проникать в нервную клетку независимо от инсулина, она может не в полной мере включаться в процесс гликолиза, следствием чего является активация полиолового пути обмена веществ. В результате в клетке повышается количество сорбитола. Именно внутриклеточное накопление сорбитола является причиной различных повреждений нервов.

Следующим важным моментом в патогенезе диабетической полинейропатии является накопление в тканях свободных радикалов. Обычно в организме оксидантные и антиоксидантные процессы сбалансированы, поэтому постоянно образующиеся при окислительном стрессе свободные радикалы нейтрализуются. У больного СД данное равновесие сдвигается в сторону повышенной продукции свободных радикалов. Следовательно, функции антиоксидантных  защитных механизмов ослаблены. Значение свободных радикалов заключается в их повышенной способности к химическим реакциям. Вследствие этих реакций нарушается структура ферментов, белков, липидов, клеточных мембран и ДНК.

Важную роль в патогенезе диабетической полинейропатии играет неферментное гликозилирование. В реакции между молекулами различных сахаров и аминогрупп белков, липидов и ДНК появляются продукты Амадори. Из них  посредством химических превращений образуются  конечные продукты ускоренного гликозилирования (advanced glycosylation end products, или АGE), которые вызывают необратимые изменения структур, в т.ч. белков, что проводит к нарушениям их функций.

Вследствие гликозилирования базальных мембран кровеносных сосудов развиваются сосудистые нарушения (ретинопатия, нефропатия). Микроангиопатии, вызываемые AGE- продуктами в vasa nervorum  нарушают питание нервов, что является дополнительным фактором возникновения полинейропатии.

Таким образом, диабетическая полинейропатия развивается по нескольким механизмам.

Профессор Т.В.Мохорт в докладе «Диабетическая ангио — и нейропатия: возможности дифференцированного лечения» представила обзор различных клинических международных испытаний, проведенных в последние десять лет.

Было подчеркнуто, что первоочередным фактором в лечении осложнений СД, в частности диабетической нейропатии, является компенсация гипергликемии.

Опасным последствием прогрессии диабетической полинейропатии является диабетическая стопа. Развитие данного осложнения без адекватного лечения приводит к ампутации нижних конечностей. В ведущих индустриальных государствах частота ампутаций нижней конечности у больных СД  составляет 6−8/1000 в год. В 85% таких случаев выявляется предшествующее язвенное поражение. В целом ампутации ног у больных СД проводятся в 10 раз чаще, чем у пациентов, не страдающих данным заболеванием. Приблизительно в 70% случаев причиной является нейропатия. При этом в патогенезе диабетической стопы важную роль играют как автономная (вегетативная), так и дистальная симметричная сенсорная или сенсорно- двигательная нейропатия.

При дифференциальной диагностике между нейропатической и ишемической формами диабетической  стопы используются данные анамнеза, внешний осмотр, пальпация, базовая диагностика и рентген. В последнее время ведущее место в ранней диагностике нарушений периферического кровотока у больных  СД  занимает метод ультразвуковой допплерометрии.

Эффективность альфа — липоевой кислоты (препарат компании Вёрваг Фарма — Тиогамма®) в лечении диабетической полинейропатии была установлена в масштабных международных исследованиях ALADIN I, II, III, исследовании  SYDNEY. Показано, что прием  препаратов альфа — липоевой кислоты уменьшает клинические проявления диабетической полинейропатии и улучшает электрофизиологические характеристики проводимости нервов.

В качестве адьювантного анальгетика назначается противосудорожный препарат габапентин (препарат компании Вёрваг Фарма -  Габагамма®),  который в экспериментах и клинических исследованиях  показал способность купировать нейропатическую боль различного генеза.

Необыкновенно интересно было услышать гостя семинара — ведущего специалиста — диабетолога Алина Штирбана из госпиталя  Билефельд Мите (г. Билефельд, Германия).           В своем  докладе «Бенфотиамин — современная история лечения» автор представил новые терапевтические возможности  бенфотиамина.               В клетке тиамин (витамин В1) способен подавлять индуцированный гипергликемией апоптоз, замедлять накопление продуктов неэнзиматического гликолизирования, стимулировать активность транскетолазы, которая активирует пентозный  путь обмена глюкозы  и одновременно ингибирует  гексозаминовый и полиоловый пути.

Биодоступность бенфотиамина гораздо выше водорастворимых солей тиамина, что обеспечивает его существенно большее внутриклеточное поступление и последующее превращение в тиаминдифосфат — кофермент ряда ферментов, которые участвуют в ключевых процессах углеводного обмена.

Выраженность терапевтического эффекта бенфотиамина у пациентов  СД является дозозависимой. Препарат может быть рекомендован также при лечении диабетической ретинопатии, диабетической нефропатии. В последнем случае он положительно влияет на регрессию микроальбунинурии.

Исследованиями последних 3−4 лет установлено влияние бенфотиамина на эндотелиальную дисфункцию, которая  является маркером  развития атеросклероза, влияет на формирование автономной нейропатии и сосудистых расстройств. Доказано, что бенфотиамин способен защищать эндотелий  от  AGE-продуктов. Выявлено, что бенфотиамин предупреждает развитие микро- и макрососудистых осложнений.

Интересны результаты проведенного под руководством А. Штирбана  рандомизированного плацебо-контролируемого исследования,  выявившего, что характер приготовления пищи (обжаривание или отваривание) влияет на функцию эндотелия. Было доказано, что содержание продуктов гликирования при обжаривании идентичных по калорийности продуктов по сравнению с отваренной пищей выше. Данная пища вызывает дисфункцию эндотелия, что подтверждается данными лазер-доплерной флуометрии. Прием же бенфотиамина предупреждает острую постпрандиальную дисфункцию эндотелия  после употребления жареной пищи.  В конце своего выступления А. Штирбан отметил, что перспективным является комбинированная терапия с использованием препаратов альфа-злипоевой кислоты и бенфотиамина.

И.С.Пукита, заведующая кабинетом Диабетической стопы Минского  городского эндокринологического диспансера, представила собственные результаты, полученные после назначения разных курсовых  доз препарата Мильгамма®, содержащего 100 мг бенфотамина и 100 мг пиридоксина (витамин В6) 45 пациентам в течение 6 недель.  Была прослежена  динамика клинических и электрофизиологических проявлений дистальной диабетической полинейропатии. Клинические симптомы оценивались по интенсивности нейропатической боли, судорожного синдрома и дизистезии, по порогу чувствительности (вибрационной, температурной, проприоцевтивной). Всем пациентам была выполнена стимуляционная электромиография до и после лечения. Препарат успешно купировал болевой, судорожный синдромы устранял дизестезии (беспокоящие пациентов, особенно в вечернее и ночное время суток) у больных диабетической полинейропатией. Проведенное клиническое исследование позволило выявить статистически достоверное улучшение функций нервной проводимости и клинических проявлений ДПН у пациентов основных групп исследования на фоне лечения препаратом Мильгамма®. Значимо больший положительный эффект был получен при применении суточной дозы препарата 300 мг.

Первые результаты работы кабинета ранней диагностики нейропатии в г. Минске, оснащенного при поддержке коипании «Вёрваг Фарма ГмбХ и Ко.КГ» компьютерным комплексом Нейро — ЭМГ- микро, были доложены на семинаре главным врачом Минского  городского эндокринологического диспансера к.м.н. И.К.Билодид. Организация  кабинета ранней диагностики нейропатии позволяет всесторонне обследовать  пациентов с СД. В кабинете работает обученный врач-эндокринолог, который  консультирует пациентов с СД  г. Минска, включая  детей. С целью оптимизации работы кабинета выделено фиксированное время для каждой городской поликлиники г. Минска, разработаны показания и противопоказания к направлению на обследование. Докладчик сообщила, что за 7 месяцев работы среди  обследованных пациентов в 72% случаев (из них 80% — лица трудоспособного возраста) были выявлены начальные и умеренные проявления диабетической нейропатии. После проведения исследования  и установления диагноза врач  кабинета имеет возможность назначать лечение и контролировать эффективность терапии.

Таким образом, своевременное выявление симптомов нейропатии, использование адекватных методов диагностики и назначение современных схем лечения является залогом снижения развития осложнений СД и увеличения продолжительности жизни этих  пациентов.

 

 

Исполнилось 70 лет со дня рождения и 41 год врачебной и педагогической деятельности кандидата медицинских наук, доцента кафедры клинической фармакологии и терапии Белорусской медицинской академии последипломного образования Владимира Савельевича Одинца.

В.С.Одинец  родился 15 апреля 1940 г. в д. Рясно, Дрибинского района Могилёвской области в учительской семье. Среднюю школу окончил в 1956 году. Трудился разнорабочим. С 1957 по1959 г. — учёба в медицинском училище в г. Барановичи Брестской области. До призыва в Советскую Армию работал фельдшером в участковой больнице и фельдшерско-акушерском пункте в Мостовском районе Гродненской области. По окончании воинской службы работал помощником эпидемиолога в г. Барановичи. В 1963 году поступил в Минский государственный медицинский институт. С 1969 по 1973 год работал главным врачом сельской участковой больницы в Столинском районе Брестской области, а затем поступил в клиническую ординатуру при кафедре кардиологии и функциональной диагностики Белорусского государственного института усовершенствования врачей.

С 1975 по 1981 год работал врачом-кардиологом, заведующим подростковым отделением в Минской областной  клинической больнице, а затем ассистентом на кафедре кардиологии в Белорусском государственном институте усовершенствования врачей.  При участии В.С. Одинца в Минской областной клинической больнице в 1976 году был внедрён метод разгрузочно-диетической терапии для лечения больных гипертонической болезнью с сопутствующим ожирением.

В1986 г. в Учёном Совете Каунасского медицинского института В.С. Одинец защитил диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук на тему: «Роль гормональных и электролитных нарушений в патогенезе гипертонической болезни при алиментарно- конституциональном ожирении и влияние на них разгрузочно-диетической терапии».

С 1989 года работает на открытой в Белорурусском государственном институте усовершенствования врачей терапевтической кафедре по подготовке врачей-интернов, позже реорганизованной в кафедру терапии 2, а затем, в кафедру клинической фармакологии и терапии, где  трудится по настоящее время. В 1990 году В.С. Одинцу присвоено учёное звание доцента.

В течение 20 лет, совмещая работу на кафедре и в отделении ультразвуковой диагностики Минской областной клинической больницы, выполняет ежегодно до 1500 эхокардиографических исследований. Имеет высшую квалификационную категорию по терапии. Ведёт большую лечебно-консультационную работу в отделениях клиники. Пользуется  заслуженным авторитетом и уважением среди коллег и многочисленных пациентов.

В.С. Одинец научную и лечебную работу проводит в неразрывной связи с педагогическим процессом на кафедре. Его лекции всегда увлекательны, доступны, насыщены новой информацией и оригинальными примерами из собственной практики. Клинические конференции с его участием являются образцом профессионального мастерства.

Научные интересы В.С. Одинца включают проблемы ревматологической патологии, хронической сердечной недостаточности, ультразвуковой диагностики лёгочной гипертензии. Он автор 82 научных работ, соавтор 1 монографии, имеет 1 авторское свидетельство на изобретение, 6 рационализаторских предложений, активно выступает с сообщениями и докладами по актуальным терапевтическим вопросам на областных и республиканских семинарах и конференциях. За активную помощь практическому здравоохранению отмечен Почётной Грамотой  МЗ БССР.  Своё 70 — летие Владимир Савельевич Одинец встречает новыми успехами в педагогической, лечебной и научной работе.

 

 

 

Оставить комментарий

Облако меток
Свежие комментарии
Журнал включен в базу данных Российского индекса научного цитирования