Журнал «Лечебное дело» № 2 за 2014 год

30 мая 2015

Запрашиваемая Вами информация имеется в журнале «Лечебное дело» № 2 за 2014 год. Скачать данный номер журнала Вы можете совершенно свободно. Чтобы скачать журнал необходимо перейти на страницу «Архив» нашего сайта и кликнуть по картинке выбранного номера. Для просмотра файла используйте программу Adobe Reader 9 и выше (в других программах просмотра PDF файлов может не отображаться графическая информация).

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТФОРМИНА В ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРАНДРОГЕНИИ У ДЕВОЧЕК С ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМ ПОЛОВЫМ РАЗВИТИЕМ

Ю.Н. Бойко, Ю.В. Макарова, И.М. Хмара

Республиканский центр медицинской реабилитации и бальнеолечения, Минск

Установлено, что у девочек с преждевременным половым развитием после окончания специального лечения трипторелином имеет место ин- сулинорезистентность. Последующий прием препарата Метфогамма® эф- фективно подавляет ее, что сопровождается положительным изменением метаболического профиля. Результаты исследования подтверждают без- опасность и эффективность использования Метфогаммы® у девочек с пре- ждевременным половым развитием и синдромом инсулинорезистентно- сти в отношении улучшения чувствительности к инсулину, нормализации индекса массы тела и липидного профиля.

Исследования последних десятилетий показали, что преждевременное созревание гипоталамо-гипо- физарно-гонадальной оси у девочек, проявляющее- ся истинным, или центральным, преждевременным (в возрасте до 8 лет) половым развитием (ППР), со- провождается усиленной секрецией адреналовых и овариальных андрогенов, которые играют ключе- вую роль в активации центральных механизмов, при- водящих к началу полового созревания [1–3].

Клиническим вариантом адреналовой гиперан- дрогении в препубертатном возрасте является пре- ждевременное адренархе, которое может предше- ствовать развитию грудных желез — первому признаку начала пубертата у девочек [4–6].

С другой стороны, известен факт развития у дево- чек с ППР синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), характеризующегося гиперсекрецией лютеинизиру- ющего гормона (ЛГ), гиперандрогенией яичникового происхождения, гиперинсулинемией, инсулинорези- стентностью (ИР), а также часто сопровождающегося ожирением и метаболическими сдвигами (нарушени- ями углеводного и липидного обменов вплоть до раз- вития сахарного диабета 2 типа) [7–10].

По данным литературы, неопровержима роль гиперинсулинемии и инсулинорезистентности в па- тогенезе преждевременного и раннего полового созревания у девочек [11]. Вместе с тем непосред- ственно лечение аналогами гонадолиберина также может приводить к увеличению индекса массы тела и риску развития СПКЯ на более поздних стадиях раз- вития пубертата [12, 13]. Кроме того, было показано,

что нейроэндокринная дисфункция может иметь ме- сто и в дальнейшем у взрослых женщин, получавших в детстве лечение в связи с преждевременным поло- вым развитием [14, 15].

По данным L. Ibáñez и соавт., долговременное ле- чение метформином в течение пубертата приводит к улучшению антропометрических и метаболических показателей у девочек [16, 17]. Обосновано лечение препаратами метформина по снижению веса и нор- мализации секреции инсулина. Метформин оказыва- ет пролонгирующее воздействие на продолжитель- ность пубертата и нормализацию линейного роста в процессе полового созревания, отсрочивая насту- пление менархе и таким образом увеличивая оконча- тельный рост молодых женщин [18].

В связи с этим для авторов представляли интерес анализ течения пубертата и оценка эффективности и безопасности раннего (до наступления менархе) лечения метформином (препаратом Метфогамма® компании Вёрваг Фарма, Германия) у девочек с гипе- рандрогенией и ППР, полностью закончивших курс па- тогенетической терапии аналогами гонадолиберина.

Материал и методы. На базе Республиканского центра медицинской реабилитации и бальнеолече- ния в период 2011—2013 гг. проведено обследование 40 девочек спустя 6−12 месяцев после окончания лечения по поводу идиопатического преждевре- менного полового развития (ИППР) с применением трипторелина.

Для оценки эффективности применения метфор- мина в целях предупреждения развития синдрома

поликистозных яичников в результате проведе- ния одномоментной рандомизации с использова- нием генератора «псевдослучайных чисел» (метод

«игральной кости») девочки были подразделены на 2 равные группы.

Первая группа девочек — группа А (сформирована по выпадению нечетных знаков) — продолжила наблю- дение. Второй группе девочек — группа М (определена путем выпадения четных знаков) — назначили метфор- мин. Пациентки получали препарат 1 раз в сутки вече- ром в дозе 850 мг во время еды в течение 12 месяцев.

Стадию полового развития определяли по Танне- ру (1968) [19].

Всем детям выполнили антропометрические изме- рения, включавшие массу тела и рост с последующим расчетом индекса массы тела (ИМТ). Измерение мас- сы тела проводили в утренние часы, после опорож- нения мочевого пузыря. Дети были одеты в нижнее белье. Полученные величины ИМТ оценивали на ос- новании рекомендаций ВОЗ с учетом пола и возраста ребенка (2007).

Отсутствие нарушений питания устанавливали у детей при значениях ИМТ от −2 до +1 SDS. Избыток массы тела определяли у детей в случаях величины ИМТ более 1 SDS, но менее 2 SDS. Диагноз ожирения выставляли в случае превышения ИМТ более чем на 2 величины стандартного отклонения от среднего (SDS).

Проводили измерение объема талии (ОТ) и объе- ма бедер (ОБ). Для определения характера распреде- ления жира использовали показатель «объем талии/ объем бедер» (ОТ/ОБ). При соотношении ОТ/ОБ > 0,85 констатировали абдоминальную форму ожирения.

Систолическое артериальное давление (САД) и диастолическое артериальное давление (ДАД) из- меряли в положении сидя после 5-минутного перио- да покоя на правой руке и считали повышенным, если при трехкратном измерении оно превышало 95 пер- центилей для данного возраста и пола.

Обследование включало определение уровня ти- реотропного гормона, свободной фракции тирокси- на, кортизола для исключения влияния гормональных сдвигов на получаемые результаты исследования. У всех детей в исследуемых гормональных параме- трах установлены значения референтной нормы.

Для определения надпочечниковой продукции андрогенов определяли уровень дегидроэпиандро- стерон-сульфата (ДГЭА-С).

Исследование углеводного обмена проводили путем определения уровня глюкозы и инсулина на- тощак, а также по результатам перорального глюко- зо-толерантного теста (ПГТТ) с использованием без- водной глюкозы из расчета 1,75 г на единицу массы тела, растворяя в 300 мл воды.

Уровень гликемии определяли на аппарате Hitachi-911 фирмы Roche Diagnostics (Германия) набо- рами фирмы Karmay-Dianae (Польша).

Исследование содержания иммунореактивного инсулина выполняли на аппарате Modular E170 фир-

мы Roche Diagnostics (Германия) наборами фирмы Hoffmann-La Roche Ldt. (Швейцария).

Заборы крови для исследования проводили из вены натощак (0 мин) и через 120 мин после приема глюкозы.

Лабораторное обследование включало опреде- ление в сыворотке крови натощак параметров ли- пидограммы: триглицеридов, холестерина, липопро- теидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), рассчитывался коэффици- ент атерогенности (КА): общий холестерин — ЛПВП/ ЛПВП. При оценке уровней липидов использовали рекомендованные ВОЗ возрастные нормы. Определе- ние параметров липидограммы проводили на аппа- рате Hitachi-911 фирмы Roche Diagnostics (Германия) наборами фирмы Karmay-Dianae (Польша).

Наличие инсулинорезистентности оценивали не- прямым методом с использованием модели гоме- остаза глюкозы (Homeostatic Model Assessment) и индексом ИР (НОМА-IR), определяемым по формуле (глюкоза 0 мин × инсулин 0 мин)/ 22,5 [6], а также на основании величины соотношения глюкозы крови и уровня инсулина натощак (глюкоза 0/инсулин 0, ин- декс Caro) и по уровню инсулина в сыворотке крови через 2 ч после стимуляции глюкозой в ходе ПТТГ.

О наличии ИР свидетельствовали следующие по- казатели [20, 21]:

уровень инсулина натощак для детей в препубер- тате выше 9 µU/ml, для подростков — выше 15µU/ml;

пик инсулина более 150 µU/ml через 60 мин после нагрузки глюкозой в ходе перорального глюкозото- лерантного теста;

концентрации инсулина более 75 µU/ml через 120 мин после нагрузки глюкозой.

Ультразвуковое исследование матки и яичников проводили на аппарате Sonoline G 50 Siemens с ис- пользованием датчика 5,0 мГц согласно методологии обследования для оценки наличия ультразвуковых признаков СПКЯ [22–24].

В обеих сформированных группах оценивали ан- тропометрические данные, показатели углеводного обмена и липидограммы исходно и через 12 месяцев. Ультразвуковое исследование матки и придатков вы- полняли дважды: исходно и при завершении курса лечения метформином.

Пациенткам, имеющим избыток массы тела или ожирение, принимающим Метфогамму®, рекомендована субкалорийная диета (1600− 1800 ккал в сутки). Редукция питания по калориям осуществлялась преимущественно по жирам. Огра- ничивали потребление простых (легкоусвояемых) углеводов. Предлагалось частое дробное питание с ежедневным употреблением продуктов, обогащен- ных клетчаткой (овощи, фрукты), а также достаточное употребление жидкости (до 2 л в сутки).

Всем детям рекомендовались рациональные фи- зические нагрузки, включающие утреннюю гигиени- ческую гимнастику, терренкур продолжительностью не менее 40 мин в день, лечебное плавание, катание

на велосипеде и другие виды дозированных физиче- ских нагрузок.

Проверку соответствия реального распределения рассматриваемых переменных нормальному рас- пределению осуществляли с использованием метода Колмогорова-Смирнова. Описание данных проводи- ли с помощью определения среднего по совокупно- сти (М) и стандартной ошибки среднего (m).

Достоверность различий средних величин оцени- вали с помощью двустороннего t-критерия Стьюден- та для независимых выборок при подчинении закону нормального распределения.

При сравнении между собой более 2 групп вы- полняли тесты множественных сравнений: критерий Стьюдента для множественных сравнений при условии нормального распределения признаков. Сравнения парных наблюдений проводили с применением кри- терия Вилкоксона (W). Для подтверждения нулевой ги- потезы об отсутствии различий в величине изучаемого параметра при повторных (множественных) измере- ниях использовали критерий Фридмана (χ2). Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

Корреляционный анализ с вычислением коэффи- циента корреляции ^® осуществляли по методу Пир- сона для переменных с интервальной и номинальной шкалой.

Статистическая обработка полученных резуль- татов проводилась с помощью пакета программ Statistica 7.0, Exсel 6.0.

Результаты и обсуждение. Пациентки обеих групп на момент включения в исследование закон- чили терапию трипторелином. Включение девочек в группу А произошло спустя 10 месяцев [4, 12], груп-

При проведении сравнительного анализа пока- зателей углеводного обмена у девочек обеих групп при сходной базальной концентрации глюкозы в сы- воротке крови и уровне гликемии через 2 ч в ПГТТТ базальная и стимулированная секреция инсулина у пациенток группы М оказалась статистически зна- чимо выше, чем в группе А.

Несколько чаще уровень базального инсули- на превышал 15 мкЕД/мл у девочек группы М: у 13 (65 %) человек против 3 (15 %) случаев в группе А (χ2 = 3,4; р = 0,06). Стимулированная секреция ин- сулина превышала 75 мкЕД/мл у 10 (50 %) девочек в группе М и 4 (20 %) в группе А (р > 0,2).

Индекс HOMA-IR более 3,16 рассчитали у 3 (15 %) девочек в группе М против 13 (65 %) случаев в группе А (χ2 = 3,4; р = 0,06). Индекс Caro ниже 0,3 установили у 6 (30 %) девочек в группе М против 17 (85 %) случаев в группе А (р > 0,1). Это указывало на большую часто- ту встречаемости инсулинорезистентности у девочек в группе М.

Группа М Группа А 160

120

пу М — через 9 месяцев [1, 13] после завершения спе-

циальной терапии при прохождении очередного кон- трольного эндокринологического обследования по

Рост, см Масса тела, кг

ИМТ, кг/м2 ОТ, см ОБ, см

основному заболеванию.

Хронологический возраст детей обеих групп на момент старта исследования был сходен: 10,9 года

Рис. 1. Антропометрические данные (M ± m) у девочек обеих групп

[10,5; 11,5] в группе А и 11,1 года [10,4; 12,0] в группе М (U = 169,5 при р > 0,1).

Половое развитие у пациенток, включенных в группу А, в большинстве случаев соответствовало

III стадии — 15 (75 %) девочек, в 2 (10 %) случаях —

Группа М Группа А

II стадии, IV стадию определили у 3 (15 %).

В группе М у одного (5 %) ребенка установили II стадию полового развития по Таннеру, у 13 (65 %) де- вочек — III и у 6 (30 %) — IV. Это указывало на отсутствие

Тощаковая гликемия, ммоль/л Гликемия в ПГТТ, ммоль/л

Инсулин базальный, мкЕД/мл

4,8

4,7

6,3

6,9

17,5*

между обеими группами достоверных различий по

стадии полового развития (F = 1,4 при р > 0,1).

Не выявили различий в величинах антропометри- ческих данных у девочек обеих групп (рис. 1).

Избыток массы тела в группе М определили у 11 (55 %) девочек и у 5 (25 %) в группе А (χ2 = 0,96; р > 0,3).

Инсулин в ПГТТ, мкЕД/мл HOMA-IR × 10

Индекс Caro × 10

10,5

2,9*

4,5

23,8

61,7*

39,1

38,9*

Ожирение I степени имели 3 (15 %) детей в группе

М и 1 (5 %) ребенок в группе А (χ2 = 0,18; р > 0,6). Ни у одного ребенка отношение ОТ/ОБ не превышало 0,85 (рис. 2).

0 35 70

Рис. 2. Медианы показателей углеводного обмена у девочек обеих групп

Не выявлено различий в показателях липид- ного обмена у детей обеих групп (табл. 1). В груп- пе М у 4 (20 %) детей выявили дислипидемию за счет повышения уровня общего холестерина более 5,15 ммоль/л в сочетании с уровнем ЛПНП более 3,37 ммоль/л и концентрацией триглицеридов в сыво- ротке крови более 1,47 ммоль/л. В группе А не устано- вили нарушения углеводного обмена по результатам исследования показателей липидного обмена.

При сравнительной оценке эффективности лече- ния детей спустя 12 месяцев установили, что в группе девочек, принимавших Метфогамму®, масса тела сни- зилась у 6 (30 %). В группе А все девочки прибавили в весе (χ2 = 3,4; р = 0,06).

Спустя 12 месяцев прибавка в массе тела у детей

в группе М составила 2,5 [–0,9; 8,5] кг против 9,3 [5,2; 11,4] кг в группе А (Z = 3,3; р = 0,001).

Величины обхвата талии и бедер, а также их со- отношение у детей обеих групп приведено в табл. 2. Как видно из табличных данных, у девочек группы М обхват талии и бедер не изменился на время наблю-

дения на фоне приема метформина (Метфогамма®), а отношение обхвата талии к обхвату бедер статисти- чески значимо уменьшилось.

В группе А обхват талии и бедер, а также величина их соотношения достоверно возросла за 12 месяцев.

Разнонаправленное изменение у девочек в груп- пах М и А сравниваемых величин охвата талии и бе- дер приведено в табл. 2.

Укажем, что как исходно, так и спустя 12 месяцев не установили достоверных различий в росте меж- ду детьми обеих групп: 1,58 [1,48; 1,56] и 1,55 [1,51;

1,58] см (р > 0,1).

Динамика в ИМТ у детей в группе М составила −0,7 [–1,5; 1,9] кг против 2,3 [0,5; 3,56] в группе А (Z = 3,2; р = 0,002). У 13 (65 %) пациенток в группе М снизился ИМТ против 1 (5 %) случая в группе А (χ2 = 6,3; р = 0,01).

Артериальное давление у детей, принимав−

ших Метфогамму®, достоверно не изменилось за 12 месяцев по сравнению со значениями, установ− ленными до начала терапии: 100,0 [97,5; 107,5] и 65 [65,0; 70,0] мм рт. ст. соответственно, систолическое

Таблица 1

Сравнительная характеристика липидограммы и показателей активности ферментов печени

Показатели	Группа М	Группа А
Общий холестерин, ммоль/л	4,2 [3,9; 5,0]; 3,6−8,5	4,3 [4,0; 4,5]; 3,5−5,1
ТГ, ммоль/л	0,9 [0,6; 1,0]; 0,4−1,8	0,9 [0,8; 1,1]; 0,4−1,7
ЛПВП, ммоль/л	1,3 [2,3; 3,3]; 0,9−1,9	1,4 [1,2; 1,6]; 1,0−2,2
ЛПНП, ммоль/л	2,7 [3,9; 5,0]; 1,3−5,6	2,5 [2,2; 2,7]; 1,7−3,2
Коэффициент атерогенности	2,4 [1,9; 2,9]; 1,4−3,5	2,3 [2,0; 2,4]; 1,4−3,0
АЛТ, ЕД/л	16,7 [3,9; 5,0]; 10,2−26,3	16,7 [14,9; 19,7]; 10,2−22,3
АСТ, ЕД/л	22,5 [3,9; 5,0]; 15,0−27,5	20,4 [18,8; 22,8]; 13,3−33,7

Таблица 2

Обхват талии и бедер, а также их соотношение у детей обеих групп

Параметр	Группа М			Группа А
Параметр	исходно	через 2 месяца	достоверность различий	исходно	через 2 месяца	достоверность различий
ОТ, см	65,0 [61,0; 69,0]	59,0 [56,5; 67,0]	р > 0,1	62,5 [60,0; 69,5]	72,0 [66,5; 76,5]	W = 3,9, р < 0,0001
ОБ, см	87,0 [79,0; 90,5]	84,0 [80,0; 90,0]	р > 0,1	81,5 [78,0;89,5]	87,0 [82,0; 93,5]	W = 3,5, р < 0,0006
ОТ/ОБ	0,76 [0,73; 0,79]	0,73 [0,69; 0,78]	W = 2,3, р < 0,03	0,77 [0,75; 0,80]	0,82 [0,77; 0,84]	W = 2,3, р < 0,03

и диастолическое давление против исходных уров− ней 105,0 [95,0; 112,0] и 80 [60,0; 70,0] мм рт. ст.

В группе А, в которой дети не принимали мет- формин, как систолическое, так и диастоличе- ское артериальное давление статистически зна- чимо возросло: 100,0 [100,0; 110,0] и 70 [70,0;

75,0] мм рт. ст. против исходных уровней 95,0 [90,0;

100,0] и 65 [60,0; 70,0] мм рт. ст. (р < 0,03). В среднем за 12 месяцев САД возросло на 7,7 ± 2,2 мм рт. ст., ДАД — на 5,7 ± 1,4 мм рт. ст.

Возрастание артериального давления у детей в груп- пе А коррелировало с изменением содержания в сыво- ротке крови ДГЭА-С: коэффициент корреляции (Rs) меж- ду САД и динамикой содержания ДГЭА-С составил 0,61 (Z = 2,3 при р = 0,048), а для ДАД — 0,68 (Z = 2,8 при р =

= 0,02). В группе М не установили подобных зависимостей.

Помимо этого, математически рассчитали зависи- мость между динамикой уровня ДАД и содержанием холестерина в сыворотке крови (Rs = — 0,54; Z = 2,7 при р = 0,014), а также изменением величины коэффици- ента атерогенности (Rs = −0,60; Z = 3,2 при р = 0,005).

У девочек группы М не установили зависимости между изменением концентрации ДГЭА-С, уровня хо- лестерина и динамикой артериального давления.

Следует указать, что сывороточный уровень ДГЭА-С был сходен у детей обеих групп как на момент включения в исследование, так и спустя 12 месяцев: 150,7 [97,2; 196,5] и 298,5 [207,8; 386,8] мкг/мл в группе

М против 126,1 [97,0; 237,1] и 218,8 [146,4; 396,9] мкг/мл

в группе А (р > 0,04).

Изучение показателей липидного обмена у детей обеих групп позволило установить снижение содер- жания ЛПНП и, как следствие, значений коэффициен- та атерогенности спустя 12 месяцев приема Метфо- гаммы® (табл. 3).

В группе девочек, не получавших терапию метфор- мином, выявили статистически значимое возрастание концентрации холестерина, триглицеридов и ЛПНП, а также коэффициента атерогенности.

Разнонаправленные изменения сравниваемых па- раметров липидного обмена у пациенток в группах М и А представлены на рис. 4.

Группа М Группа А

9,5

5,5

0,6

0,3

0,2

0,7

0,5 0,5

−3 ОТ, см

ОБ, см

−3

−0,3

Общий холестерин,

ммоль/л — 0,5 — 0,3

Коэффициент атерогенности

−7 −6

−0,6

ЛПНП, ммоль/л

Рис. 3. Сравнительная динамика изменения охвата талии и бедер у девочек групп М и А

Рис. 4. Сравнительная динамика изменения некоторых показателей метаболизма липидов у девочек групп М и А

Таблица 3

Динамика показателей липидного обмена у детей обеих групп

Показатели	Группа М			Группа А
	исходно	через 2 месяца	достоверность различий	исходно	через 2 месяца	достоверность различий
Общий холестерин, 4,2 4,4 4,3 5,0 W = 3,8, ммоль/л [3,9; 5,0] [3,9; 4,5] р > 0,1 [4,0; 4,5] [4,9; 5,5] р < 0,0002
ТГ, ммоль/л 0,9 0,9 0,9 1,2 W = 2,7, [0,6; 1,0] [0,8; 1,1] р > 0,1 [0,8; 1,1] [0,9; 1,4] р < 0,008
ЛПВП, ммоль/л 1,3 1,5 1,4 1,4 [1,2; 1,5] [1,3; 1,6] р > 0,1 [1,2; 1,6] [1,3; 1,5] р > 0,1
ЛПНП, ммоль/л 2,7 2,2 W = 2,4, 2,5 3,0 W = 2,6, [2,3; 3,3] [2,0; 2,4] р < 0,02 [2,2; 2,7] [2,5; 3,3] р < 0,008
Коэффициент 2,4 2,1 W = 2,2, 2,2 2,7 W = 2,7, атерогенности [2,0; 2,9] [1,8; 2,4] р < 0,04 [2,0; 2,4] [2,3; 3,2] р < 0,007

Исследование в динамике через 12 месяцев по- казателей углеводного обмена у девочек обеих групп выявило достоверное снижение уровней тощаковой и постпрандиальной гликемии, а также базальной и стимулированной секреции инсулина у девочек, при- нимавших Метфогамму®. Это указывало на снижение ин- сулинорезистентности в этой группе и подтверждалось статистически значимым уменьшением величины индек- са HOMA-IR при возрастании индекса Caro (табл. 4).

При отсутствии терапии метформином (группа А) установили статистически значимый рост базальной секреции инсулина, что сопровождалось ростом ин- сулинорезистентности, о которой судили по росту значения медианы индекса HOMA-IR и снижении ме- дианы индекса Caro (табл. 4).

Разнонаправленные изменения сравниваемых па- раметров углеводного обмена у девочек в группах М и А представлены на рис. 5.

Таблица 4

Динамика показателей углеводного обмена у детей обеих групп

Параметр	Группа М			Группа А
	исходно	через 2 месяца	достоверность различий	исходно	через 2 месяца	достоверность различий
Глюкоза, ммоль/л 4,8 4,3 W = 3,6, 4,7 4,8 [4,5; 5,3] [4,0; 4,7] р < 0,003 [4,5; 5,2] [4,5; 5,2] р > 0,1
Глюкоза в ПГГТ, 6,3 5,6 W = 2,5, 6,9 7,3 ммоль/л [5,8; 7,5] [4,9; 6,3] р < 0,02 [6,0; 7,6] [6,7; 6,3] р > 0,1
Инсулин, ммоль/л 17,5 7,4 W = 3,9, 10,5 13,8 W = 2,8, [13,5; 24,4] [6,6; 9,2] р < 0,0002 [7,2; 12,9] [11,9; 17,6] р < 0,006
Инсулин в ПГГТ, 61,7 21,5 W = 3,0, 39,1 56,1 ммоль/л [37,2; 128,3] [17,2; 26,2] р < 0,004 [26,5; 56,6] [43,8; 74,4] р > 0,1
Индекс HOMA-IR 3,9 1,5 W = 3,9, 2,4 3,1 W = 2,3, [2,8; 5,3] [1,2; 1,7] р < 0,0002 [1,5; 2,7] [2,6; 4,1] р < 0,03
Индекс Caro 0,28 0,58 W = 3,6; 0,45 0,33 W = 3,1, [0,20; 0,36] [0,44; 0,66] р < 0,0004 [0,36; 0,70] [0,28; 0,40] р < 0,003

Инсулин в ПГГТ, ммоль/л

Глюкоза × 10, ммоль/л Глюкоза в... Инсулин, ммоль/л

Индекс HOMA × 10

Индекс Caro × 10

1 4 — 5 — 7 — 10,1

3,3 17

7 3 � — 1,2 — 20 — 24 — 45

Рис. 5. Сравнительная динамика изменения показателей

углеводного обмена у девочек групп М и А — 40,2

Группа М Группа А

Уровень печеночных ферментов пациенток груп- пы М не менялся в течение всего периода лечения Метфогаммой®, что подтверждает отсутствие негатив− ного воздействия препарата на функцию печени.

Динамическое ультразвуковое исследование органов малого таза выявило наличие множества кистозно-атрезирующихся фолликулов диаметром

5−8 мм, расположенных под капсулой в виде «оже- релья» у 3 девочек в группе М. В этой же группе один ребенок был прооперирован по поводу кисты яични- ка в период наблюдения и у одной девочки устано- вили признаки гиперплазии эндометрия. У ребенка с гиперплазией эндометрия уровень ДГЭА-С в пе- риферической крови возрос на 770,6 мкг/мл. У 2 де-

тей в группе М выявили эхо-признаки мультифолли- кулярных яичников.

В группе А повторное ультразвуковое исследова- ние выполнили 16 детям. Из них у 11 девочек уста- новили наличие небольшого числа фолликулов диа- метром от 4 до 10 мм, расположенных по всей строме, при нормальном объёме яичников, что соответство- вало мультифолликулярным яичникам, характерным для пубертатного периода.

Расчет отношения шансов не выявил достовер- ного влияния приема препаратов метформина через 1 год от начала терапии на предупреждение форми- рования кистозной атрезии фолликулов с гиперпла- зией тека-клеток и стромы.

Таким образом, проведением одномоментной ран- домизации с использованием генератора «псевдослу- чайных чисел» (метод «игральной кости») сформиро- ваны 2 группы, пациенткам одной из которых (группа М) назначали Метфогамму®. Группы были сравнимы по возрасту и половому развитию, антропометрическим данным, параметрам липидного обмена. Различия между группами определялись более частой встреча- емостью признаков инсулинорезистентности у дево- чек в группе М, чем в группе А.

Спустя 12 месяцев девочки, не принимавшие Мет- фогамму®, прибавили в весе. В группе А возросли ме- диана охвата талии и бедер, их соотношение, а также систолическое и диастолическое давление. Лабора- торное обследование выявило статистически значи- мое увеличение в сыворотке крови концентрации холестерина, триглицеридов, ЛПНП и коэффициента атерогенности, а также базальной секреции инсулина с ростом значения медианы индекса HOMA-IR и сни- жением медианы индекса Caro.

У девочек в группе М, получавших Метфогамму® в те- чение 12 месяцев после прекращения лечения трипто- релином, артериальное давление оставалось стабиль- ным, снизилась масса тела в 30 % случаев, уменьшились медианы величины обхвата талии и бедер, концентра-

ции ЛПНП, тощаковой и постпрандиальной гликемии, а также базальной и стимулированной секреции инсу- лина. Это указывало на снижение инсулинорезистент- ности у детей при отсутствии ожирения.

У девочек группы А математически рассчитали за- висимости между изменением концентрации ДГЭА-С и уровня холестерина, динамикой артериального давления, отсутствовавшие у детей в группе М.

Полученные данные указывают: у девочек с пре- ждевременным половым развитием после оконча- ния специального лечения трипторелином имеет место инсулинорезистентность и прием метформина эффективно подавляет ее, что сопровождается соз- данием положительного метаболического профиля и в дальнейшем может значительно снизить риск формирования СПКЯ. Результаты исследования под- тверждают безопасность и эффективность использо- вания Метфогаммы® у девочек с преждевременным половым развитием и синдромом инсулинорезистент- ности в отношении улучшения чувствительности к ин- сулину, нормализации ИМТ и липидного профиля.

Однако рассчитанные корреляционные зависи- мости у девочек, не получавших метформин, между содержанием ДГЭА-С, показателями липидного об- мена и величинами артериального давления, а так- же отсутствие достоверного воздействия короткого курса (12 месяцев) приема препарата на предупреж- дение возникновения кистозной атрезии фолликулов с гиперплазией тека-клеток и стромы не позволяют думать о преимущественном влиянии этой группы лекарственных средств на структурное состояние стромы яичников у наших пациенток.

Для оценки пролонгирующего эффекта метфор- мина в отношении продолжительности пубертата (наступление менархе) и влияния на ЛГ-зависимую продукцию андрогенов у девочек-подростков с ИППР после окончания лечения трипторелином требуются более длительные схемы лечения и дальнейшее из- учение проблемы.

ЛИТЕРАТУРА

Acceleration of luteinizing hormone pulse frequency in adolescent girls with a history of central precocious puberty with versus without hyperandrogenism / М.Е. Escobar [et al.] // Res. 2007; 68 (6): 278−285.
Franks Adult polycystic ovary syndrome begins in childhood. Best Practice and Research // Clin. Endocrinol. Metab. 2002; 16: 263−272.
Harrington , Palmert M.R., Hamilton J. Use of local data to enhance uptake of published recommendations: an example from the diagnostic evaluation of precocious puberty // Arch Dis. Child. 2014; 99 (1): 15−20.
Postpubertal outcome in girls diagnosed of premature pubarche during childhood: increased frequency of functional ovarian hyperandrogenism / Ibanez [et al.] // Clin. Endocrinol. Metab. 1993; 76 (6): 1599—1603.

Bodini B., Littlejohn E., Rosenfield L. LH dinamics in ove- rweight girls with premature adrenarche and slowly progres- sive sexual precocity // Ped. Endocrinol. 2010; 10: 1−10.
Ghizzoni , Milani S. The natural history of premature adrenarche // Ped. Endocrinol. Metab. 2000; 13: 1247—1251.
Franks Polycystic ovary syndrome in adolescents // Int. J. Obes (Lond). 2008; 32 (7): 1035—1041.
Rosenfield L. Clinical review: identifying children at risk for polycystic ovary syndrome // Clin. Endocrinol. Metab. 2007; 92 (3): 787−796.
The association of obesity and hyperandrogenemia during the pubertal transition in girls: obesity as a potential R. factor in the genesis of postpubertal hyperandrogenism / McCart- ney [et al.] // Clin. Endocrinol. Metab. 2006; 91 (5): 1714—1722.

Сафина М.Р., Лобачевская О.С., Елинская Н.А. Cиндром по- ликистозных яичников: мультидисциплинарная проблема в руках семейного врача // Мед. новости. 2011; 2: 45−50.
Clinical spectrum of premature pubarche: links to metabolic syndrome and ovarian hyperandrogenism / Ibáñez [et al.] // Rev. Endocr. Metab. Disord. 2009; 10 (1): 63−76.
Consensus statement on the use of gonadotropin-releasing hormone analogs in children / C. Carel [et al.] // Pediatrics. 2009; 123 (4): 752−762.
Maturation of luteinizing hormone (gonadotropin-releasing hormone) secretion across puberty: evidence for altered regulation in obese peripubertal girls / R. McCartney [et al.] // Clin. Endocrinol. Metab. 2009; 94 (1): 56−66.
Treated and untreated women with idiopathic precocious puberty: long-term follow-up and reproductive outcome between the third and fifth decades / Lazar [et al.] // Сlin. Endo- crinol. (Oxf.). 2013; 10.1111/cen.12319. [Epub ahead of print].
Menon P.S., Vijayakumar Precocious puberty-perspectives on diagnosis and management // Indian J. Pediatr. 2014; 81 (1): 76−83.
Pubertal metformin therapy to reduce total, visceral, and hepa- tic adiposity / Ibáñez [et al.] // J. Pediatr. 2010; 156 (1): 98−102.

Metformin treatment for four years to reduce total and visceral fat in low birth weight girls with precocious pubarche / Ibáñez [et al.] // Clin. Endocrinol. Metab. 2008; 93 (1): 196−199.
Metformin treatment to prevent early puberty in girls with precocious pubarche / Ibáñez [et al.] // Clin. Endocrinol. Metab. 2006; 91 (8): 2888—2891.
Tanner M. The measurement of maturity // Trans Eur. Orthod. Soc.1975:45−60.
Ten S., Maclaren N. Insulin resistance syndrome in children // Endocrinol. Metab. 2004; 89: 2526—2539.
Plasma insulin, C-peptide, and proinsulin concentrations in obese and nonobese individuals with varying degrees of glu- cose tolerance / M. Reaven [et al.] // Clin. Endocrinol. Metab. 1993; 76: 44−48.
Sonographic imaging of the paediatric female pelvis /
Ziereisen [et al.] // Eur. Radiology. 2005; 15: 1296—1309.
Pubertal maturation of the internal genitalia: an ultrasound evaluation of 166 healthy girls / К. Holm [et al.] // Ultraso- und Obstetrics and Gynecology. 1995; 6: 175−181.
Pelvic ultrasonography in normal girls and in girls with puber- tal precocity / F. Buzzi [et al.] // Acta Paed. 1998; 87: 1138—1145.

Поступила 29.11.2013

НЕБИВОЛОЛ — БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОР С ОСОБЫМИ СВОЙСТВАМИ

А.М. Пристром

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

Представлен обзор клинико-фармакологических данных высоко- селективного липофильного β-адреноблокатора небиволола.

KEYWORDS

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

β-адреноблокатор, небиволол,

клинико-фармакологические исследования

β-blocker, nebivolol,

clinical pharmacology studies

The review of clinical and pharmacological data highly selective β-blocker lipophilic nebivolol are presented.

Небиволол является высокоселективным липо- фильным β-адреноблокатором (β-АБ) без внутренней симпатомиметической активности с наличием сосу- дорасширяющих свойств, что связано с влиянием на систему L-аргинин-оксид азота в эндотелии сосудов. Препарат представляет собой рацемическую смесь право- (D-) и левовращающих (L-) изомеров в соот- ношении 1:1 [5]. Для небиволола характерны ряд ге- модинамических эффектов: 1) отрицательный хроно- тропный эффект; 2) ингибирование симпатического влияния мозговых вазомоторных центров; 3) инги- бирование периферических α1-адренорецепторов;

4) подавление активности ренина; 5) снижение пери-

ферического сосудистого сопротивления.

D-изомер небиволола высокоселективен к бло- каде β1-адренорецепторов и обладает умеренными вазодилатирующими свойствами, тогда как L-изомер определяет стимуляцию эндотелиальной NO син- тетазы (eNOS) с последующей эндотелийзависи- мой вазодилатацией и β-блокирующим действи- ем лишь в сверхфармакологических дозах. Кроме того, для препарата установлены свойства агониста β3-адренорецепторов, что вносит дополнительный вклад в эндотелиотропное действие.

Среди всех известных β-АБ небиволол обладает наибольшей β1-селективностью [21]. По экспери- ментальным данным [20], индекс β1-селективности в кардиомиоцитах человека у небиволола соста-

вил 1:40, у бисопролола около 1:16, метопролола — 1:4 и карведилола менее 1. Именно очень высокой β1-селективностью D-изомера объясняется незначи- тельное влияние небиволола на реактивность дыха- тельных путей и чувствительность к инсулину [22], а также меньший отрицательный инотропный эффект у пациентов с хронической сердечной недостаточ- ностью (ХСН). Известно, что β1-селективность имеет тенденцию к нивелированию при дозах более 10 мг, а также сниженном метаболизме.

На экспериментальных моделях ишемической или лекарственно-индуцированной кардиомиопатии [11] небиволол повышает порог фибрилляции желудоч- ков, уменьшая риск желудочковых аритмий. Кроме того, препарат уменьшает дисперсию интервала QT — маркера риска аритмий [37] и снижает дисперсию зуб- ца Р на ЭКГ, что уменьшает риск фибрилляции пред- сердий [24].

Несмотря на то, что хорошо известно о способно- сти небиволола вызывать специфическую эндотели- альную вазодилатацию, точный механизм ее развития не известен. Рассматриваются следующие гипотезы: активация eNOS путем связывания метаболита неби- волола с β2-адренорецептором, непосредственное

связывание небиволола с β3-адренорецептором [40]

и/или стимуляция выделения эндотелиального аде-

нозинтрифосфата.

Небиволол и эндотелиальная дисфункция. Со- судистый эндотелий выделяет огромное количество различных субстанций, регулирующих структуру, функцию и жизнедеятельность кровеносных сосудов. Одной из наиболее важных является оксид азота (NO), который вместе с простациклином ингибирует агре- гацию тромбоцитов, адгезию нейтрофилов к эндоте- лиальным клеткам, экспрессию молекул воспаления, а в высоких концентрациях пролиферацию гладко- мышечных клеток. В ряде исследований показано, что пассивное высвобождение NO, например, органиче- скими нитратами, скорее усугубляет, чем уменьшает эндотелиальную дисфункцию за счет образования пероксинитрита [47].

Улучшение функции эндотелия in vivo может быть достигнуто путем ингибирования супероксид-проду- цирующих ферментов, таких как никотинамиддифос- фат [NAD(P)H]-оксидаза митохондрий или циклоок- сигеназа, либо путем возмещения eNOS. Небиволол, в отличие от других β-АБ, улучшает функцию эндоте- лия, снижает продукцию супероксида за счет предот- вращения разрушения eNOS, уменьшает макрофагаль- ную инфильтрацию сосудистой стенки и ингибирует NAD(P)H-оксидаза-зависимую продукцию суперокси- да в нейтрофилах кроликов с гиперлипидемией. Кро- ме того, препарат ингибирует окислительную инакти- вацию NO, индуцированную липопротеинами низкой плотности, и снижает уровень циркулирующего диме- тиларгинина — ингибитора eNOS, что повышает биодо- ступность сосудистого NO.

Tzemos и соавт. в двойном слепом рандомизи- рованном исследовании показали, что терапия неби- вололом при сопоставимом гипотензивном эффекте с атенололом сопровождалась существенным улуч- шением NO-опосредованной функции эндотелия. По- ложительные эффекты небиволола продемонстриро- ваны у курильщиков [38], у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) [29] и ишемической болезнью серд- ца (ИБС) [32].

Антиагрегантные и антипролиферативные свойства небиволола. In vitro показано, что неби- волол, пропранолол и карведилол ингибируют как аденозиндифосфат- , так и коллаген-индуцированную агрегацию тромбоцитов, однако действие небиволо- ла, по-видимому, является значительно более силь- ным и исчезает после ингибирования eNOS [36]. Более того, терапия небивололом приводит к значительному уменьшению среднего объема тромбоцитов и благо- приятным изменениям гемостатического и фибри- нолитического статусов, включая снижение сыворо- точных уровней ингибитора активатора плазменного фибриногена-1, гомоцистеина и эндотелина-1.

Небиволол снижает экспрессию некоторых ге- нов, вовлеченных в воспалительный процесс, оксидативный стресс и пролиферацию гладко- мышечных клеток [51]. Такой антипролифератив− ный и проапоптозный эффект важен в плане про- филактики и лечения атеросклероза. У животных с гиперлипидемией небиволол за счет увеличения количества NO повышал стабильность атеросклеро- тической бляшки. На экспериментальных моделях сосудистого повреждения препарат ингибировал формирование неоинтимы и предотвращал соответ- ствующее повреждение сердца и почек на модели инсулинорезистентности [33]. В экспериментальной работе F. de Nigris и соавт. небиволол препятствовал раз- витию атеросклероза у крыс с гиперхолестеринемией.

Артериальная жесткость и небиволол. Несколь- ко меньшая эффективность β-АБ в плане профилакти- ки инсульта связывается с их меньшей способностью снижать центральное систолическое и пульсовое аортальное давление [10, 28].

Уровень центрального аортального давления — более жесткий предиктор поражения органов-ми- шеней и сердечно-сосудистой смертности по срав− нению с артериальным давлением (АД) на плечевой артерии [28]. Повышение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) (артериальной жесткости) связано с эндотелиальной дисфункцией, воспалени- ем, атеросклерозом и кальцинозом, а также является независимым фактором возникновения коронарных событий и сердечно-сосудистой смертности [19].

Сегодня известно, что возраст и уровень АД — два основных фактора, определяющих повышение жест- кости артериальной стенки [2].

В ряде исследований выявлено снижение жест- кости артерий при использовании блокаторов каль-

циевых каналов (БКК), диуретиков и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) по сравнению с β-АБ. В частности, в исследованиях EXPLOR и CAFE продемонстрировано положительное влияние иАПФ, блокаторов рецепторов ангиотензи- на II и БКК на снижение центрального аортального давления в сравнении с атенололом [12], что связано с лучшими сердечно-сосудистыми исходами.

Метаанализ 34 906 пациентов с АГ, которые при- нимали β-АБ (преимущественно атенолол), в отличие от пациентов с ХСН и в ранние сроки острого инфар- кта миокарда (ИМ), показал, что чем ниже частота сердечных сокращений, тем выше общая и сердеч- но-сосудистая смертность, частота нефатального ИМ и инсульта [52]. Фармакологически вызванная бради- кардия приводит к десинхронизации исходящей и от- раженной пульсовых волн, что в свою очередь ведет к повышению центрального аортального давления.

В ряде исследований сравнивался небиволол с другими β-АБ по влиянию на аортальную жесткость. В исследовании Z. Dhakam и соавт. [6] показано, что небиволол интенсивнее снижал центральное аор- тальное давление по сравнению с атенололом, несмо- тря на одинаковое снижение АД в группах на плече- вой артерии. Исследования [6, 41, 52] также показали преимущества небиволола по сравнению с атеноло- лом по влиянию на центральное пульсовое давление. В исследовании [4] выявлено более выраженное сни- жение центрального аортального давления на фоне приема небивoлола по сравнению с бисопрололом при равнозначном снижении АД. В недавнем иссле- довании Р. Kampus и соавт. [27] не отмечено разни- цы в величинах СРПВ и индексе аугментации через 1 год в группах небиволола (5 мг/сут) и метопролола сукцината (50−100 мг/сут), а снижение центрального систолического и диастолического АД, центрально- го пульсового давления и толщины задней стенки левого желудочка было отмечено только в группе небиволола. Изменения толщины межжелудочковой перегородки достоверно коррелировали с централь- ным систолическим аортальным давлением (r = 0,41; р < 0,001). Улучшение эластических свойств артерий при применении небиволола по сравнению со «ста- рыми» β-АБ, вероятнее всего, обусловлено меньшей брадикардией в сочетании с периферической вазо- дилатацией [52].

Сексуальная дисфункция и небиволол. Распро- страненность эректильной дисфункции (ЭД) среди мужчин в возрасте от 40 до 70 лет составляет 52 %, а к 70 годам достигает 70 % [42]. В 70 % случаев ЭД является следствием атеросклеротического пора- жения сосудистой системы и обусловлена эндотели- альной дисфункцией. Кроме того, возникновению ЭД в значительной мере способствует усиление свобод- норадикальных процессов и перекисного окисления в тканях полового члена [3, 50].

Небиволол незначительно влияет (или вообще не влияет) на либидо и сексуальную активность, что,

возможно, является следствием компенсаторного эф- фекта NO [13]. В отличие от метопролола, небиволол благоприятно действует на повторную сексуальную активность, устраняя ЭД, что выделяет этот препарат среди других β-АБ.

В исследовании DELTHA [43], основанном на ре- зультатах лечения 1242 пациентов с АГ, получавших терапию различными β-АБ как минимум в течение по- следних 6 месяцев, наиболее часто ЭД наблюдалась на фоне терапии неселективным β-АБ карведилолом и реже всего — на фоне приема небиволола.

В информационном письме «Сексуальная дисфунк- ция при артериальной гипертензии» указывается, что из всех β-АБ только небиволол не имеет негативного влияния на эректильную функцию: «Результаты соответ- ствующих исследований предполагают классификацию антигипертензивных средств: на препараты, негативно воздействующие на эректильную функцию, куда относят- ся препараты центрального действия, диуретики и β-АБ, единственным возможным исключением является неби- волол; препараты с нейтральным действием — ингибито- ры АПФ (иАПФ), блокаторы кальциевых каналов (БКК), и препараты, которые, вероятно, улучшают эректильную функцию — блокаторы рецепторов ангиотензина II» [44].

В ретроспективном сравнительном анализе пере- носимости небиволола и других β-АБ было показано, что наибольшей приверженностью отличалась тера- пия небивололом.

Артериальная гипертензия и небиволол. В рекомендациях экспертов Европейского общества кардиологов по диагностике и ведению АГ β-АБ за- нимают достаточно важную позицию. Несмотря на то, что β-АБ уступают БКК (но не диуретикам и иАПФ) по показателям общей смертности и частоте сердечно- сосудистых событий, уступают БКК и иАПФ по инсуль- там, они эквивалентны БКК, иАПФ и диуретикам по ИБС. По данным крупного метаанализа, терапия β-АБ столь же эффективна, как и другие основные классы антигипертензивных средств, в предотвращении ко- ронарных исходов, особенно у пациентов, недавно перенесших ИМ, и с ХСН.

В ряде клинических исследований показана способ- ность небиволола эффективно контролировать АД на протяжении суток. При приеме 1 раз в день препарат равномерно снижал АД на протяжении суток, не изме- няя физиологического суточного ритма АД и предот- вращая подъем АД в ранние утренние часы [1]. Среднее значение отношения остаточного эффекта (через 24 ч приема препарата) к наибольшему эффекту (на мак- симуме действия препарата) для диастолического АД у небиволола в дозе 5 мг/сут составило 84−89 % [7].

Максимальный гипотензивный эффект небиволо- ла развивается спустя 2−8 недель лечения. По данным Ю.Б. Белоусова и М.В. Леоновой [1], у пациентов с мяг− кой АГ небиволол в дозе 5 мг/сут приводил к норма- лизации АД в течение первого месяца монотерапии, а у пациентов с умеренной АГ — через 8 недель моноте- рапии с улучшением показателей суточного ритма АД.

Небиволол при сравнительном анализе с атено- лолом уменьшал периферическое сосудистое со- противление и повышал ударный объем, приводя к небольшому увеличению сердечного выброса [25], и имел сопоставимый антигипертензивный эффект в суточной дозе 5 мг с эналаприлом в дозе 10 мг, ам- лодипином (5−10 мг), лозартаном (50 мг).

В исследовании A. Mazza и соавт. у 168 пациентов с мягкой и умеренной АГ в возрасте 65 лет и старше небиволол (2,5−5 мг/сут) и амлодипин (5−10 мг/сут) через 12 недель лечения одинаково снижали уровень диастолического АД, тогда как степень снижения си- столического АД через 4 и 8 недель лечения была бо- лее выражена в группе амлодипина.

По данным метаанализа [15], процент пациентов, достигших целевого уровня АД на фоне лечения не- бивололом, был несколько выше, чем при использо- вании иАПФ, и сопоставим с блокаторами рецепто- ров к ангиотензину II или БКК.

Cağlar и I. Dincer [18] в рандомизированном от- крытом слепом сравнительном исследовании показа- ли одинаковое снижение небивололом (5 мг/сут) или рамиприлом (2,5 мг/сут) в течение 39 недель индекса массы миокарда левого желудочка.

Важно, что терапия небивололом не только досто- верно снижает уровень систолического и диастоли- ческого АД, но и приводит к снижению в крови уров− ней холестерина, триглицеридов и глюкозы [45].

Ишемическая болезнь сердца и небиволол. Протективный эффект небиволола установлен на экс- периментальной модели ишемии и реперфузионного повреждения. Препарат по сравнению с атенололом более эффективно влиял на толерантность к физи- ческой нагрузке, увеличивая время до возникнове- ния приступа стенокардии. Небиволол и карведилол в большей степени, чем другие β-АБ, увеличивают ко- ронарный резерв у пациентов с ИБС и неишемической дилатационной кардиомиопатией, что, по-видимому, связано с клинически значимым снижением ишеми- ческого порога [46].

Недавно R. Michels и соавт. выявили достоверное снижение (р = 0,043; доверительный интервал (ДИ) 0,063−0,975) частоты рестенозов стентов (в 3,7 раза) при применении небиволола (5 мг/сут) по сравнению с метопрололом (100 мг/сут) после чрескожной коро- нарной ангиопластики, что открывает новые возмож- ности применения препарата.

Хроническая сердечная недостаточность и не- биволол. В крупных рандомизированных исследо- ваниях показано, что применение β-АБ при ХСН при- мерно на 30 % снижает смертность и заболеваемость, что происходит за счёт снижения адренергических влияний, воздействия на симпато-вагальный баланс и вариабельность ритма, а также улучшения работы сердца. Однако терапия β-АБ у таких пациентов край− не сложна вследствие их отрицательного инотропно- го и хронотропного действия. При этом необходимо отметить, что небиволол и карведилол, в отличие от

других β-АБ, сохраняют функцию левого желудочка, вызывают периферическую вазодилатацию, поддер- живают ударный объём и сердечный выброс, сохра- няют сердечный хронотропизм во время нагрузки. Более того, в отличие от бисопролола, они не повы- шают (либо понижают) [17] давление в легочной арте- рии и давление заклинивания легочной артерии [48].

Недостатком исследований по применению β-АБ при ХСН [30, 31] является то, что в них включаются пациенты моложе, чем в реальной клинической прак- тике. Так, средний возраст пациентов, включенных в исследования, — примерно 60 лет, и лишь около 25 % пациентов были старше 70 лет. В то же время в круп- ном рандомизированном двойном слепом исследо- вании сравнения небиволола и плацебо у лиц пожи- лого возраста SENIORS (Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors with Heart Failure), в которое включались па- циенты старше 70 лет, первичная конечная точка — общая смертность или госпитализации, связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, — составила 31,1 % в группе приема небиволола и 35,3 % (р = 0,039) в группе плацебо [34]. Также было показано положи- тельное влияние небиволола по сравнению с плацебо на размеры и функцию сердца при неизменной часто- те госпитализаций. При неспецифическом анализе, проведенном у пациентов моложе 75 лет и имеющих фракцию выброса менее 35 %, отношение рисков (ОР) составило 0,62, что сопоставимо с другими β-АБ в других исследованиях. Субанализ исследования SENIORS [14] показал высокую эффективность неби- волола в снижении сердечных событий у пациентов с ХСН ишемической этиологии (рис.1−3).

Таким образом, небиволол, как и некоторые другие β-АБ (карведилол, бисопролол и метопролола сукци- нат), являются важным инструментом в лечении ХСН.

Плацебо

−32 %

Небиволол

p = 0,008

Длительность наблюдения (мес)

Рис. 1. Кривая Каплана-Мейера достижения первичной конечной точки (все изученные ишемические события) у пациентов с ХСН, развившейся вследствие ИБС,

из исследования SENIORS, получавших небиволол или плацебо (ОР 0,68, 95 % ДИ 0,51−0,90; р = 0,008)

А В

p = 0,017

Плацебо

p = 0,12

Плацебо

−38 %

Небиволол

Длительность наблюдения (мес)

Рис. 2. Кривая Каплана-Мейера достижения вторичных конечных точек (внезапная смерть) у пациентов с ХСН, развившейся вследствие ИБС, из исследования SENIORS, получавших небиволол или плацебо (ОР 0,62, 95 %

ДИ 0,41−0,92; р = 0,017)

Рис. 3. Кривая Каплана-Мейера достижения вторичных конечных точек (госпитализации/смерти вследствие острого ИМ или нестабильной стенокардии) у пациентов с ХСН, развившейся вследствие ИБС, из исследования SENIORS, получавших небиволол или плацебо

(ОР 0,74, 95 % ДИ 0,50−1,09; р = 0,12)

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и небиволол. У пациентов с ХОБЛ более высокая селективность небиволола в отношении β1-адренорецепторов приводит к улучшению его пе- реносимости. У пациентов с нетяжелой астмой препа- рат вызывал минимальное, клинически незначимое снижение респираторных параметров. Спустя 4−12 недель лечения у пациентов с АГ небиволол повышал пиковую скорость выдоха и параметры качества жиз- ни. У пациентов с АГ и ХОБЛ прием препарата эффек- тивно контролировал АГ, наблюдалось увеличение степени эндотелийзависимой вазодилатации и досто- верное снижение систолического АД в легочной арте- рии. Недавно было показано, что вазодилатирующие бета-блокаторы не только не повышают, но и снижают риск обострений и смертность при ХОБЛ [16].

Сахарный диабет (СД) и небиволол. Длитель- ное время применение β-АБ у пациентов с СД было ограничено вследствие их неблагоприятного влия- ния на углеводный и липидный обмен. Неселектив− ные β-АБ и тиазидные диуретики увеличивают риск развития СД у предрасположенных к нему пациен- тов [39]. Возможно, последний феномен был преуве- личен в связи с тем, что в анализ всех исследований включали только пациентов без СД или с уровнем гликемии < 7,0 ммоль/л, игнорируя тот факт, что у существенного числа больных с исходным СД этот диагноз в конце исследования не подтверждался. Это совершенно очевидно уменьшает значимость лекарственного диабета и заставляет сомневаться в правильности определения СД, которое использова-

лось в вышеупомянутом анализе. Кроме того, было уста- новлено, что β-АБ способствуют прибавке массы тела [49].

В то же время небиволол проявляет метаболиче- скую нейтральность и не оказывает негативного вли- яния на углеводный и липидный обмены [9]. В иссле- довании T. Celik и соавт. [23] небиволол меньше влиял на чувствительность к инсулину, чем метопролол. Была продемонстрирована способность препарата благодаря коррекции образования NO повышать чув− ствительность клеток к инсулину [33]. А недавно было показано, что небиволол не ухудшает толерантность к глюкозе в сравнении с плацебо, а также в комбина- ции с гидрохлортиазидом [8].

Таким образом, небиволол является высокоселек- тивным β-адреноблокатором с эндотелийзависимы- ми вазодилатирующими свойствами, обладает пря- мым стимулирующим воздействием на активность eNOS, а также потенциальными антиоксидантными свойствами. Препарат отличается высокой привер- женностью к лечению и не вызывает метаболических нарушений и эректильной дисфункции. Небиволол, эффективно контролируя АД, в виде моно- или ком- бинированной терапии с успехом используется в ле- чении АГ у пациентов разного возраста с поражени- ем органов-мишеней и наличием ассоциированных и сопутствующих заболеваний. Небиволол хорошо снижает центральное пульсовое давление и аорталь- ную жесткость, лучше, чем атенолол, метопролол и бисопролол. Применение небиволола обосновано при АГ, ИБС, в старших возрастных группах у пациен- тов с ХСН, СД, ХОБЛ.

ЛИТЕРАТУРА

Белоусов Ю.Б., Леонова М.В. Клиническая эффективность нового β-адреноблокатора небиволола у больных артери- альной гипертонией (результаты многоцентрового иссле- дования) // Кардиология. 2000; 9: 27−32.
Маликов М. Жесткость сосудов как универсальный фак- тор риска у пациентов с артериальной гипертензией // Здоровье Украины. 2012; 25: 52−53.
Несукай Е.Г. Блокаторы бета-адренорецепторов и эрек- тильная дисфункция // Лiки Украiни. 2012; 2 (158): 24−25.
Сравнительная эффективность небиволола и бисопро- лола в плане влияния на центральное артериальное давле- ние и упругоэластические свойства артерий у пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертензией / Ю.Н. Си- ренко [и др.] // Артериальная гипертензия. 2013; 1 (27): 26−3.
Чихладзе Н.М. Место небиволола — β-адреноблокатора третьего поколения — в лечении больных артериальной ги- пертензией // Труд. пациент. 2013; 10 (11): 24−30.
A comparison of atenolol and nebivolol in isolated systolic hypertension / Dhakam [et al.] // J. Hypertens. 2008; 26: 351−356.
A dose-response trial of nebivolol in essential hypertension /

van Nueten [et al.] // Hum. Hypertension. 1997; 11: 139−144.
1. A double-blind, placebo-controlled, crossover trial comparing the effects of amiloride and hydrochlorothiazide on glucose tolerance in patients with essential hypertension / J. Stears [et al.] // Hypertension. 2012; 59: 934−942.
2. Agabiti Rosey E., Rizzoni D. Metabolic profile of nebivolol, a betaadrenoceptor antagonist with unique characteristics // Drugs. 2007; 67: 1097—1107.
3. Amlodipine-valsartan combination decreases central systolic blood pressure more effectively than the amlodipine- atenolol combination: the EXPLOR study / P. Boutouyrie [et al.] // Hypert 2010; 55: 1314—1322.
4. Antiarrhythmic effects of nebivolol in experimental models in vivo / R. Lu [et al.] // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1994; 24: 986−993.
5. Aortic stiffness is reduced beyond blood pressure lowering by shortterm and longterm antihypertensive treatment: a meta- analysis of individual data in 294 patients / K.T. Ong [et al.] // Hypertens. 2011; 29: 1034—1042.
6. A randomised comparison of the effects of nebivolol and atenolol with and without chlorthalidone on the sexual func- tion of hypertensive men / B. Boydak [et al.] // Drug In- vestig. 2005; 25: 409−416.
7. β-blockade with nebivolol for prevention of acute ischemic events in elderly patients with heart failure / Ambrosio [et al.] // Heart. 2011; 97 (3): 209−214.
8. Beta-blockade in hypertension and congestive heart failu- re / E. Ambrosioni [et al.] // Cardiovasc. Pharmacol. 2001; 38 (Suppl. 3): S25-S31.
9. Beta-blockers may reduce mortality and risk of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease /

F.H. Rutten [et al.] // Arch Intern. Med. 2010; 170: 880−887.

Beta-blocker treatment of patients with diastolic heart failure and arterial hypert A prospective, randomized, compa- rison of the long-term effects of atenolol vs nebivolol / S. Nodari [et al.] // Eur. J. Heart Fail. 2003; 5: 621−627.
Cağlar , Dincer I. Comparison between nebivolol and ramipril in patients with hypertension and left ventricular hypertrophy:

a randomized open blinded end-point (PROBE) trial // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2011; 15 (12): 1359—1368.

Central or peripheral systolic or pulse pressure: which best relates to target organs and future mortality? / K.L. Wang [et al.] // Hypertens. 2009; 27: 461−467.
Nebivolol, bisoprolol, metoprolol and carvedilol are devoid of intrinsic sympathomimetic activity in human myocardium / К. Brixius [et al.] // Br. Pharmacol. 2001; 133(8): 1330—1338.
Colasanti , Hisanori S. The dual personality of NO // TIPS. 2000; 21: 249−252.
Comparative effects of a two-week treatment with nebivolol and nifedipine in hypertensive patients suffering from COPD /

Cazzola [et al.] // Respir 2004; 71: 159−164.
1. Comparative effects of nebivolol and metoprolol on oxidative stress, insulin resistance, plasma adiponectin and soluble P-selectin levels in hypertensive patients / T. Celik [et al.] // Hypertens. 2006; 24: 591−596.
2. Comparison of effects of nebivolol and atenolol on P-wave dispersion in patients with hypertension [in Russian] / Tuncer [et al.] // Kardiologiia. 2008; 48: 42−45.
3. Comparison of effects on systolic and diastolic left ventricular function of nebivolol versus atenolol in patients with uncomplicated essential hypertension / O. Kamp [et al.] // A J. Cardiol. 2003; 92: 344−348.
4. Differences in the magnitude of wave reflection account for differential effects of amlodipine versus atenolol based regimens on central blood pressure: an Anglo-Scandinavian Cardiac Outcome Trial substudy / H. Manisty [et al.] // Hypertension. 2009; 54: 724−730.
5. Differential effects of nebivolol and metoprolol on central aortic pressure and left ventricular wall thickness / P. Kampus [et al.] // Hypert 2011; 57: 1122—1128.
6. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study / B. Williams [et al.] // Cir 2006; 113: 1213—1225.
7. Early effects of treatment with nebivolol and quinapril on endothelial function in patients with hypertension / Korkmaz [et al.] // Endothelium. 2008; 15: 149−155.
8. Effect of carvedilol on the morbidity of patients with severe chronic heart failure: results of the carvedilol prospective randomized cumulative survival (COPERNICUS) study / Packer [et al.] // Circulation. 2002; 106: 2194—2199.
9. Effects of controlled release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in patients with heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure (MERIT-HF). MERIT-HF Study Group / Hjalmarson [et al.] // JAMA. 2000; 283: 1295—1302.
10. Effect of nebivolol and atenolol on brachial artery flowmediated vasodilation in patients with coronary artery disease / J.P. Lekakis [et al.] // Cardiovasc. Drugs Ther. 2005; 19: 277−281.
Effects of nebivolol and atenolol on insulin sensitivity and haemodynamics in hypertensive patients / Poirier [et al.] // J. Hypertens. 2001; 19 (8): 1429—1435.
Effects of nebivolol in elderly heart failure patients with or without systolic left ventricular dysfunction: results of the SENIORS echocardiographic substudy / Ghio [et al.] // Eur. Heart J. 2006; 27: 562−568.

Effect of nebivolol on cardiovascular changes associated with a rat model of insulin-resistance / Renna [et al.] // Cell. Mol. Biol. (Noisy-le-grand). 2005; 51: 531−537.
Effects of nebivolol on human platelet aggregation / Falciani [et al.] // J. Cardiovasc. Pharmacol. 2001; 38: 922−929.
Effect of nebivolol on QT dispersion in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy / F. Galetta [et al.] // Biomed. Pharmacother. 2005; 59: 15−19.
Effects of the vasodilating beta-blocker nebivolol on smoking- induced endothelial dysfunction in young healthy volunteers /

A.C. Schmidt [et al.] // Vasc. Health Risk Manag. 2008; 4: 909−915.

Elliott W.J., Meyer P.M. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis // Lanc 2007; 369: 201−207.
Endothelial beta 3-adrenoreceptors mediate nitric oxide- dependent vasorelaxation of coronary microvessels in response to the third-generation beta-blocker nebivolol / Dessy [et al.] // Circulation. 2005; 112: 1198—1205.
Epstein B.J., Anderson Discordant effects of beta blocka- de on central aortic systolic and brachial systolic blood pres- sure: considerations beyond the cuff // Pharmacothera- py. 2007; 27: 1322—1333.
Erectile dysfunction and coronary risk factors: prospective results from the Massachusetts Male Aging Study / H. Feldman [et al.] // Prevent. Med. 2000; 30: 328−338.
Erectile dysfunction in high-risk hypertensive patients treated with beta-blockade agents / Cordero [et al.] // Cardiovasc. Ther. 2010; 28 (1): 15−22.

European Society of Hypertension scientific newsletter: Update on hypertension management // Sexual dysfunction in hypert Revised version. 2011; 12: 32.
Fallois J.V., Faulhaber H-D. Nebivolol, a third generation beta- blocker: the current treatment of arterial hypertension // Praxis. 2001; 90: 435−441.
Galderisi , D’Errico А. Beta-blockers and coronary flow reserve: the importance of a vasodilatory action // Drugs. 2008; 68: 579−590.
Gori T., Parker D. Nitrate-induced toxicity and preconditioning: a rationale for reconsidering the use of these drugs // J. Am. Coll. Cardiol. 2008; 52: 251−254.
Hemodynamic effects of nebivolol at rest and on exertion in patients with heart failure / Brune [et al.] // Angiology. 1990; 41: 696−701.
Hypothesis: Betaadrenergic receptor blockers and weight gain: A systematic analysis / M. Sharma [et al.] // Hypertension. 2001; 37: 250−254.
Kloner R., Speakman М. Erectile dysfunction and atherosclerosis // Curr. Atheroscler. Rep. 2002; 4: 397−401.
Major differences in gene expression in human coronary smooth muscle cells after nebivolol or metoprolol treatment /

S.C. Wolf [et al.] // Int. J. Cardiol. 2008; 125: 4−10.

Manisty H., Hughes A.D. Meta-analysis of the comparative effects of different classes of antihypertensive agents on brachial and central systolic blood pressure, and augmentation index // Br. J. Clin. Pharmacol. 2013; 75: 79−92.

Поступила 25.02.2014

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

А.П. Шепелькевич1, А.Н. Барсуков2, М.В. Мантачик1

1Белорусский государственный медицинский университет, Минск

2Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя», Минск

Представлен обзор литературы, посвященной проблеме синдрома полики- стозных яичников. Отражена распространенность синдрома поликистозных яичников среди всех заболеваний женской репродуктивной системы. Рассмо- трены теории, объясняющие этиологию и патогенез заболевания: яичниковая и центральная теории, роль инсулинорезистентности и генов-кандидатов, отвечающих за развитие патологии, а также возможность фенокопий. При- ведены диагностические критерии синдрома поликистозных яичников соглас- но консенсусу экспертов ESHRE/ASRM (Европейского общества репродукции и эмбриологии человека и Американского общества репродуктивной медици- ны) 2003 г. Определены ведущие клинические проявления заболевания, а также основные подходы к лечению.

KEYWORDS

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

синдром

поликистозных яичников, гиперандрогения, морфология яичников, ановуляция,

бесплодие, стимуляция овуляции

polycystic ovary syndrome, hyperandrogenism, ovarian morphology, anovulation,

infertility,

ovulation stimulation

The review is devoted to the problem polycystic ovary syndrome. The prevalence polycystic ovary syndrome among all diseases of the female reproductive system is reflected. The theories to explain the etiology and pathogenesis of the disease: ovarian and central theory, the role of insulin resistance and candidate genes responsible for the development of the pathology and the possibility of phenocopies examined. The diagnostic criteria polycystic ovary syndrome according to the consensus of experts ESHRE/ASRM (European Society of Human Reproduction and Embryology and American Society for Reproductive Medicine) 2003 are shown. The main clinical manifestations of the disease, as well as the main approaches to treatment are defined.

Первое описание заболевания, известного ныне как синдром поликистозных яичников (СПКЯ), при- надлежит А. Валлиснери и датируется 1721 г. Затем в 1935 г. I.F. Stein и M.L. Leventhal описали классиче- скую клиническую картину «склерокистозных яич- ников» как синдрома аменореи и увеличенных яич- ников, сочетающегося с гирсутизмом, бесплодием и ожирением. В мировой литературе данная патология часто обозначается как «синдром Штейна-Левен- таля». В 1984 г. экспертами ВОЗ предложен термин

«синдром поликистозных яичников». Важным этапом в изучении данной патологии явилось открытие вза- имосвязи СПКЯ и инсулинорезистентности (ИР), сде- ланное C. Khan и соавт. в 1976 г. и Burghen в 1980 г. В дальнейшем СПКЯ рассматривается не только как гинекологическая патология, но и как системное эн- докринное заболевание [1].

В настоящее время распространенность СПКЯ среди заболеваний репродуктивной системы состав− ляет от 2 до 8 %. Среди причин нарушения менстру- альной функции СПКЯ составляет 15,3 %, а в структу- ре ановуляторного бесплодия — 50,2 %. Сочетание с СПКЯ всех форм гиперандрогении достигает 80 %, а, по данным И.И. Дедова и соавт., — до 90 % [2]. Вари- абельность представленных данных обусловлена в

первую очередь использованием различных мето- дологических подходов.

Этиопатогенетические особенности. До насто- ящего времени вопрос этиологии и патогенеза забо- левания остается предметом дискуссии. Обсуждается несколько патогенетических гипотез, поясняющих механизм развития заболевания. Согласно яичнико- вой теории, первичная недостаточность ароматазной активности в клетках гранулезы приводит к гиперан- дрогении и бесплодию. Недостаток указанной гипоте- зы — экспериментально доказанное наличие адекват- ной ароматазной активности фолликулов диаметром более 8 мм у пациенток с СПКЯ и у здоровых женщин. Схема продукции гормонов в тека- и гранулезных клетках яичника представлена на рисунке [5].

Центральная теория патогенеза СПКЯ, предло- женная S.C. Yen в 1980 г., легла в основу понимания функциональной овариальной гиперандрогении [1]. Согласно этой теории, в период адренархе под вли- янием неизвестного субстрата (возможно, адрено- кортикотропный гормон (АКТГ) -подобного фактора) чрезмерно повышается синтез андрогенов в сетчатой зоне надпочечников. Кроме того, при достижении критической массы тела увеличивается перифериче- ская конверсия андрогенов в эстрогены, последние

ЛГ

17β -

эстрадиол

В кровь

Тестостерон

Рецептор ЛГ

Из крови Холестерин

Прегненолон

17β-ол-дегидрогеназа 3β-ол-дегидрогеназа

∆4,5-изомераза

Прогестерон

17α-гидроксилаза

Андростендион

17, 21 — лиаза

17 — гидроксипрогестерон

Базальная мембрана

Андростендион Ароматизация

Эстрон

17β-ол-дегидрогеназа

Тестостерон

Ароматизация 17β — эстрадиол

В кровь

Рецептор ФСГ

ФСГ

Фолликулярная жидкость

Рисунок. Схема метаболизма гормонов в тека- и гранулезных клетках яичника [5]

приводят к увеличению продукции гипоталамусом гонадотропин-релизинг гормона (ГнРГ) и чрезмерной сенсибилизации гипофиза к ГнРГ. Это влечет за собой повышение синтеза лютеинизирующего гормона (ЛГ) и относительную недостаточность фолликулостимули- рующего гормона (ФСГ) [1]. Усиленное влияние ЛГ на тека-клетки яичников приводит к гиперпродукции ими андрогенов, недостаток ФСГ — к недостаточной арома- тазной активности клеток гранулезы. Следовательно, в яичнике не происходит адекватной конверсии ан- дрогенов в эстрогены. Андрогены в периферических тканях конвертируются в эстрогены, в еще большей степени подавляя синтез ФСГ. Так замыкается пороч- ный круг, приводя к яичниковой гиперандрогении [1].

В последнее десятилетие обсуждается роль инсу- линорезистентности в формировании СПКЯ. Имеют- ся данные о том, что генетически детерминирован- ная ИР чаще проявляется в детском и подростковом возрасте [1]. При наличии у пациентки ИР возникает компенсаторная гиперинсулинемия, инсулин, в свою очередь, стимулирует тека-клетки через рецепторы к инсулиноподобному фактору роста-I (ИФР-I) наподо- бие ЛГ, вызывая повышение синтеза андрогенов [16]. Также результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что инсулин способствует актива- ции АКТГ-зависимого цитохром Р450α в надпочечниках

и повышению синтеза андрогенов в сетчатой зоне [17]. Помимо прочего, гиперинсулинемия ассоциирована со снижением уровня глобулина, связывающего поло- вые стероиды (ГСПС), что является причиной повыше- ния свободного тестостерона в крови [1].

Высокая частота встречаемости СПКЯ среди жен- щин, связанных кровным родством, свидетельствует о наличии наследственной предрасположенности. В настоящее время ведется поиск среди генов-канди- датов, которые потенциально смогут стать маркерами заболевания [14]. В то же время проявление заболева- ния у женщин из одной семьи может быть следствием действия на них однотипных факторов внешней сре- ды, вызывая развитие фенокопий (ненаследственных изменений фенотипа, сходных с проявлением наслед- ственного заболевания) [1]. Воздействие на плод по- вышенных концентраций андрогенов матери, мало- подвижный образ жизни и нерациональное питание могут рассматриваться в качестве пусковых факторов развития метаболических и эндокринных нарушений, проявляющихся клиникой СПКЯ. Поскольку образ жизни родителей и детей часто сходны, формирова- ние фенокопий возможно в ряде поколений без уча- стия генетических механизмов [1].

Диагностические подходы. СПКЯ отличается значительной клинической вариабельностью. На-

ряду с классическими проявлениями (ановуляция, ожирение, гирсутизм) [1], возможны нетипичные и часто скудные клинические симптомы, что затруд- няет диагностику заболевания. Ведущей причиной обращения пациенток за медицинской помощью является наличие бесплодия вследствие наруше- ния овуляции. Однако, ввиду возможности нетипич- ной картины СПКЯ, вероятны спонтанные овуляции и, следовательно, беременности. Нарушения мен- струального цикла чаще проявляются олигоменоре- ей (менее 9 менструальных циклов в год), и пример- но у 10−15 % пациенток нарушения менструального цикла имеют характер дисфункциональных маточных кровотечений на фоне гиперпластических процессов эндометрия [2]. Результаты последних клинических исследований свидетельствуют о том, что женщины с СПКЯ входят в группу риска развития аденокарци- номы эндометрия [1].

При ультразвуковом исследовании пациенток с СПКЯ, как правило, определяется увеличение объ- ема и наличие поликистозной структуры яичников [15].

Морфологически характерно двухстороннее уве- личение размеров яичников в 2−6 раз, гиперплазия стромы и клеток теки с участками лютеинизации, наличие множества кистозно-атрезирующихся фол- ликулов диаметром до 10 мм, утолщение капсулы яичников [1]. Распределение фолликулов может быть диффузным либо большинство из них находит- ся на периферии. Второй морфологический вариант распределения фолликулов чаще сопровождается избыточной массой тела, большей выраженностью гиперандрогении, проявляющейся гирсутизмом [8] (наличием у женщины избыточного роста волос в андрогензависимых зонах [1]). Оценка степени гир- сутизма традиционно проводится с помощью шкалы Ферримана-Голлвея (1961), при гирсутном числе бо- лее 12 верифицируется гирсутизм.

Частыми проявлениями гиперандрогенной дермо- патии являются акне и себорея, приводящие к значи- тельным психологическим проблемам у женщин с СПКЯ.

Избыточная масса тела и ожирение встречается у более чем у 40 % пациенток с СПКЯ, которые явля- ются доказанным фактором риска развития сахар- ного диабета 2 типа и кардиоваскулярной патологии в будущем. Acanthosis nigricans, или «черный акан- тоз», представляет собой папиллярно-пигментную дистрофию кожи, проявляющуюся гиперкератозом и гиперпигментацией преимущественно в паховой и подмышечной областях. Наличие acanthosis nigricans рассматривается в качестве дерматологического про- явления ИР. Сочетание гиперандрогении и ИР, назван- ное R. Barbieri «волосатый синдром» (HAIR-синдром), встречается более чем у половины женщин с СПКЯ, в 5 % случаев сочетается с acanthosis nigricans (синдром HAIR-AN) и является отражением гиперинсулинемии. ИР при СПКЯ выявляется в 2−3 раза чаще, чем в об- щей популяции [1]. Однако чувствительность к инсу- лину в андрогенпродуцирующих структурах яични-

ков и надпочечников при этом не нарушена, и в ответ на гиперинсулинемию выработка мужских половых гормонов только возрастает, что усугубляет клинику гиперандрогении. Среди клинических проявлений — психические нарушения, чаще в виде депрессивных расстройств, обусловленных изменениями внешности и репродуктивной дисфункцией .

Согласно консенсусу экспертов ESHRE/ASRM (Ев− ропейского общества репродукции и эмбриологии человека и Американского общества репродуктивной медицины) 2003 г. [3, 4] диагноз СПКЯ правомочен по- сле исключения иных сходных состояний при наличии любых двух критериев из трех следующих:

менструальная дисфункция с ановуляцией;
клинические и/или биохимические признаки ги- перандрогенемии;
наличие поликистозных яичников по данным ультразвукового исследования.

В отсутствиe другой патологии, сопровождающей− ся гиперандрогенией, диагноз СПКЯ допустимо вы- ставлять не только при классическом течении (пол- ной триаде признаков), но и при наличии одного из трех неполных (неклассических) клинико-инструмен- тальных дуэтов. К ним отнесены:

сочетание гиперандрогении с УЗИ-признаками овариального поликистоза, но на фоне регулярных по ритму менструаций и ановуляторных по незрело- сти фолликулов;

сочетание менструальной дисфункции с УЗИ-при- знаками овариального поликистоза, но в отсутствие гиперандрогении (безгирсутная форма СПКЯ);

сочетание менструальной дисфункции с гиперан- дрогенией, но в отсутствие явной ультразвуковой картины овариального поликистоза (УЗИ-нетипич- ная форма).

Ультразвуковая семиотика поликистозных яичников (ПКЯ) согласно консенсусу:

ПКЯ должны иметь хотя бы один из следующих признаков: либо 12 или более фолликулов, имеющих диаметр 2−9 мм, либо увеличение объема яичника (более 10 см3). При наличии доминантного фолликула (более 10 мм3) или желтого тела ультразвуковое ис- следование необходимо повторить во время следую- щего менструального цикла;

субъективное впечатление о ПКЯ не должно за- менять настоящую дефиницию. Нельзя пропускать описание распределения фолликулов, так же, как по- вышения эхогенности стромы и/или объема. Хотя по- следнее специфично для СПКЯ и было показано, что в клинической практике измерение овариального объема является хорошим заменителем количествен- ной оценки стромы;

только тот яичник, который удовлетворяет насто- ящему определению или отвечает хотя бы одному из перечисленных выше критериев, определяется как СПКЯ. При наличии доминантного фолликула (более 10 мм3) или желтого тела УЗИ-исследование необходи- мо повторить во время следующего менструального

цикла. Наличие патологической кисты или асимметрии яичников, которое может указывать на гомогенную ки- сту, требует дальнейшего обследования;

настоящее определение неприменимо к женщи- нам, принимающим пероральные контрацептивные препараты, в связи с тем, что размер яичников умень- шается даже при возможном сохранении «полики- стозного» вида;

женщина, имеющая СПКЯ в отсутствие наруше- ний овуляции или гиперандрогении (бессимптомные СПКЯ), не должна рассматриваться как имеющая СПКЯ до дальнейшего выяснения ситуации.

Наряду с особой ролью в диагностике СПКЯ, УЗИ полезно для прогнозирования окончательной фер- тильности у пациенток с СПКЯ (ответная реакция на прием кломифена цитрата, риск синдрома гиперсти- муляции яичников, принятие решения о зрелости яйцеклеток in vitro). Имеются данные о том, что по- явление СПКЯ в отсутствие явных признаков СПКЯ возможно у женщин, подвергающихся стимуляции яичников для оплодотворения in vitro. УЗИ-исследо- вание позволяет также проводить скрининг гипер- плазии эндометрия.

В целях повышения точности и специфичности УЗИ яичников экспертами даны следующие техниче- ские рекомендации [2]:

требуется оборудование экспертного класса и обу- ченный специалист;

необходимо отдавать предпочтение трансвагиналь- ному исследованию, особенно у тучных пациенток;

регулярно менструирующие женщины должны обследоваться в раннюю фолликулярную фазу (3−5-й день цикла), а женщины с аменореей — в случайный день или на 3−5-й день после начала прогестаген-ин- дуцированного кровотечения;

при наличии доминантного фолликула (более 10 мм3) или желтого тела УЗИ-исследование необходимо повторить во время следующего менструального цикла; расчет овариального объема проводится с ис- пользованием упрощенной формулы для вытянутого

эллипсоида (0,5 × длина × ширина × толщина); подсчет фолликулов должен проводиться как

в продольном, поперечном, так и в передне-заднем сечениях яичников. Размер фолликулов должен выра- жаться как средний диаметр, измеренный в трех срезах.

Важно помнить, что СПКЯ является диагнозом исключения. Необходимо исключение ряда син- дромов и нозологий [1]: врожденная дисфункция коры надпочечников, различные формы гиперкор- тицизма, гиперпролактинемия, вирилизирующие опухоли, врожденный гипертрихоз, первичный ги- потиреоз, акромегалия, заболевания печени с нару- шениями синтетической функции, ятрогении, идио- патический гирсутизм.

Подходы к лечению. Комплексная терапия па- циенток с СПКЯ направлена на восстановление фер- тильности, нормализацию менструального цикла, ми- нимизацию метаболических нарушений, коррекцию

массы тела и устранение косметических дефектов (андрогензависимой дермопатии).

Важный принцип ведения пациенток с СПКЯ — ин- дивидуализация лечения с учетом жизненных целей и планов пациентки. Перед началом медикамен- тозной терапии внимание акцентируется на образе жизни, прежде всего снижении массы тела, а также отказе от курения. Своевременная коррекция массы тела приводит к нормализации менструального цик- ла у 80 % женщин без назначения какой-либо другой терапии, у 29 % из них наступает беременность без стимуляции овуляции [1]. Длительная стимуляция овуляции без снижения массы тела ассоциирована с синдромом преждевременного истощения яични- ков [1]. Современные исследования свидетельствуют о большей эффективности рационального питания со снижением массы тела на 5−10 % по сравнению с применением метформина в отношении снижения ИР у пациенток с СПКЯ и избыточной массой тела [10].

В целях снижения степени выраженности гирсу- тизма используют препараты, содержащие антиан- дрогены. В ходе клинических исследований доказана эффективность лекарственного средства ципротерон ацетата в сочетании с этинилэстрадиолом при при- менении курсами по 6 месяцев [2, 16]. У женщин, не заинтересованных в наступлении беременности, для профилактики гиперпластических процессов в эндо- метрии и снижения риска развития аденокарциномы рекомендуется прием гестагенов с 10-го по 25-й день от начала менструации или индуцированной менстру- альноподобной реакции. Указанные лекарственные средства принимают в течение 6 месяцев.

В случае необходимости восстановления фертиль- ности (при неэффективности немедикаментозных ме- тодов и назначения метформина) лечение проводит- ся в несколько этапов.

Первая линия терапии — индукция овуляции с использованием кломифена цитрата. Терапия декса- метазоном, предварительная терапия комбинирован- ными оральными контрацептивами увеличивает ве- роятность наступления беременности [2]. Кломифена цитрат применяется в дозе 50−150 мг в день с 5-го по 9-й день от начала менструации или индуцированно- го менструального цикла. Эффективность стимуляции овуляции оценивают путем УЗИ-контроля за ростом доминантного фолликула и увеличением толщины эндометрия с 10-го по 16-й день менструального цик- ла. Стимуляцию овуляции кломифена цитратом про- водят в течение 3−4 менструальных циклов. Этот пре- парат обладает антиэстрогенным эффектом, в связи с чем при его приеме уменьшается количество сли- зи в канале шейки матки, снижается проницаемость шеечной слизи для сперматозоидов. Поэтому при те- рапии кломифена цитратом рекомендуется примене- ние этинилэстрадиола в дозе 0,025 мг в день с 10-го по 16-й день менструального цикла. Препараты про- гестерона вводятся с 16-го дня модулируемого мен- струального цикла до установления факта наличия

или отсутствия беременности. При наступлении бе- ременности прием прогестерона продолжается, дозы корректируются индивидуально.

При отсутствии наступления беременности на- значается вторая линия терапии: использование гонадотропинов или хирургического вмешательства (лапароскопические методы) на яичниках. Гонадо- тропины назначаются в течение 3−5 менструальных циклов со 2-го или 5-го дня менструального цикла. Применяют препараты человеческого менопаузаль- ного гонадотропина, содержащие ЛГ и ФСГ в равных количествах в суточной дозе 75−150 ЕД. Эффектив− ность препаратов также контролируется при помощи УЗИ. При достижении доминантным фолликулом диа- метра 16−17 мм и увеличении толщины эндометрия до 8−10 мм вводят препарат хорионического гонадо- тропина на 14-й день индуцированного цикла [2, 16].

Эффективность восстановления овуляции со- ставляет 80 % при использовании кломифенцитрата, 90 % — при использовании гонадотропинов; частота наступления беременности: 45 и 60 % соответствен- но. Примерно у 6 % пациенток индуцированная бе- ременность прерывается, обычно в I триместре [2]. Пульс-терапия гонадотропным релизинг-гормоном способствует индукции овуляции у 73 % пациенток, беременность наступает у 46 % [11].

Лапароскопические вмешательства без проведе- ния медикаментозной терапии бесплодия эффектив− ны менее чем у 50 % женщин, что вызывает необхо- димость использования дополнительной экзогенной индукции овуляции [6]. Интересны результаты ис- следований, проведенных у пациенток с СПКЯ, ре- зистентных к кломифена цитату: после 6-месячной терапии метформином частота наступления беремен- ности составляет 21 %, преждевременное прерыва- ние беременности — 9,3 %, рождение детей — 80,6 %, в то время как после электрокаутеризации яичников: 13,4, 29,0 и 64,5 % соответственно [7].

Третья линия терапии — использование опло- дотворения in vitro, применяется при неэффек- тивности всех приведенных выше методик. Опло-

дотворение in vitro и перенос эмбриона является результативным методом лечения бесплодия при СПКЯ [12]. Однако, несмотря на эффективность тера- пии, при СПКЯ повышен риск спонтанных абортов до 26,0 % по сравнению с 10,2 % в группе женщин с трубным фактором бесплодия. Пациентки с СПКЯ относятся к группе риска развития осложнений беременности (гестационный сахарный диабет, ге- стоз, преждевременные роды), высока частота ро- доразрешения путем операции кесарева сечения. Вместе с тем отсутствуют данные о достоверности увеличения частоты рождения детей в асфиксии, маловесных или крупных к сроку гестации, а также неонатальной смертности и врожденных пороков развития от матерей с СПКЯ [12]. Также имеются данные о том, что прием метформина во время бе- ременности снижает вероятность развития гестаци- онного сахарного диабета и рождения детей, мало- весных к сроку гестации [13].

Таким образом, вокруг синдрома поликистоз- ных яичников и по сей день остается много загадок. Существует несколько теорий, объясняющих меха- низмы развития СПКЯ: центральная, яичниковая, инсулиновая, во внимание принимается возмож- ность развития фенокопий, ведется также поиск генов-кандидатов, ответственных за развитие пато- логии [1]. Несмотря на неоднозначность этиологии и патогенеза, четко определены диагностические критерии заболевания. Лечение направлено на восстановление фертильности, нормализацию мен- струального цикла, минимизацию метаболических нарушений и коррекцию массы тела, устранение андрогензависимой дермопатии. Следует обращать внимание на то, что лечебная тактика определяется не только клинической картиной. В большей степе- ни она согласуется с планами пациентки. Модифика- ция образа жизни, возможности медикаментозной терапии, методики хирургических вмешательств и вспомогательные репродуктивные технологии по- зволяют приблизить каждую пациентку к желаемому результату.

ЛИТЕРАТУРА

Синдром поликистозных яичников: рук. для врачей / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: Мед. информ. агент- ство, 386 с.
Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: учеб. М.: Медицина, 632 с.
Синдром поликистозных яичников. Международный диагно- стический консенсус (2003) и современная идеология терапии. Российская медицинская академия последипломного образо- вания МЗ и СР РФ, Москва // Consilium 2004; 06 (9).
The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria

and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS) // Hum. Reproduct. 2004; 19: 41−47; Fertil Steril. 2004; 81: 19−25.

Акушерство от десяти учителей: учеб. пособие / под ред. С.К. Кэмпбелла, К. Лиза; пер. с англ. под ред. В.Н. Серова. Изд. 17-е. М.: Мед. информагентство, 464 с.
The Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group, March 2−3, Thessaloniki, Greece.
Paloba С., Orio F. Jr., Nardo G. Metformin administration versus laparoscopic ovarian diathermy citrate-resistant women with PCOS: a prospective parallel randomized double-blind placebo- controlled trial // JCE & M. 2004; 89 (10): 4801—4809.

Манухин И.Б., Геворкян М.А. Синдром поликистозных яич- ников. М., 2004
Effect of Metformin compared with hypocaloric diet on serum C-reactive protein level and insulin resistance in obese and overweight women with polycystic ovary syndrome / F. Esfahanian [et al.]. Mode of access: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/23279603. Date of access: 14.01.2013.
Prospective, randomized comparison between pulsatile GnRH therapy and combined gonadotropin (FSH + LH) treatment for ovulation induction in women with hypothalamic amenorrhea and underlying polycystic ovary syndrome /
Dubourdieu [et al.]. 2012. Mode of access: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/23298894. Date of access: 14.01.2013.
Pregnancy outcomes of in vitro fertilization and embryo transfer in infertile women with polycystic ovarian syndrome / Х.Х. Wang [et al.]. Mode of access: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/23302728. Date of access: 13.01.2013.
Polycystic ovary syndrome and pregnancy / Т. Sir-Petermann [et al.]. Mode of access: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/23282707. Date of access: 13.01.2013

Barber T.M., Franks Genetics of polycystic ovary syndrome. 2012. Mode of access: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/24002403. Date of access:15.09.2013.
Ovarian volume and antral follicle count assessed by MRI and transvaginal ultrasonography: a methodological study / Н. Leonhardt [et al.] // Acta Radiol. 2013, Aug. Mode of access: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23926234. Date of access: 15.09.2013.
Fux Otta , Fiol de Cuneo M., Szafryk de Mereshian P. Polycys- tic ovary syndrome: physiopathology review // Rev. Fac. Cien. Med. Univ. Nac. Cordoba. 2013; 70 (1): 27−30. Mode of access: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23926234. Date of access: 15.09.2013.
Continuous administration of a P450 aromatase inhibitor induces polycystic ovary syndrome with a metabolic and endocrine phenotype in female rats at adult age / М. Maliqueo [et al.] // Endocrinology. 2013 ; 154 (1): 434−445. Mode of access: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23183180. Date of access: 15.09.2013

Поступила 16.09.2013

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА НЕТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МИКОБАКТЕРИЙ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ

О.М. Залуцкая1, Е.М. Скрягина1, Л.К. Суркова2, М.И. Дюсьмикеева1

1Республиканский научно-практический центр пульмонологии и фтизиатрии, Минск

2Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

Проведен ретроспективный анализ частоты выделения культур нетуберкулез- ных микобактерий. Определена видовая структура возбудителей микобактериозов в регионах Республики Беларусь в 1990—2012 гг. В последние 3 года отмечается значи- тельное увеличение количества и видового разнообразия выделяемых культур нету- беркулезных микобактерий за счет потенциально патогенных медленнорастущих нетуберкулезных микобактерий, что может свидетельствовать о нарастании чис- ла микобактериозов и повышении качества лабораторной диагностики нетуберку- лезных микобактерий в республике. Установление этиологии заболевания является необходимым условием своевременной диагностики микобактериозов и назначения адекватной химиотерапии.

KEYWORDS

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

лабораторная диагностика, нетуберкулезные микобактерии, видовая структура, микобактериоз

laboratory diagnostics, non-tuberculous mycobacteria,

speciesstructure, mycobacteriosis

A retrospective analysis of the frequency of isolation of non-tuberculosis mycobacteria and the definition of species structure of mycobacterioses in the regions of the Republic of Belarus in 1990—2012 was carry out. Last 3 years a significant increase in the number and species diversity of cultures non-tuberculosis mycobacteria on account of potentially pathogenic slow-growing non-tuberculosis mycobacteria was found. It may be indicator of the increase in mycobacterioses incidence and improving the quality of laboratory diagnosis of non-tuberculosis mycobacteria in the country. The definition of the etiology of the disease is essential for timely diagnosis of mycobacteriosis and prescribing adequate chemotherapy.

В первой половине ХХ в. был опубликован целый ряд сообщений о выделении из мокроты, гноя, лим- фатических узлов, крови и других видов биологиче- ского материала микобактерий, которые не относи- лись к микобактериям туберкулеза [1]. В настоящее время род Mycobacterium насчитывает более 100 видов, и их количество продолжает расти [4, 13]. Два из них - M. tuberculosis и M. leprae — вызывают хорошо известные заболевания. Кроме того, еще не- сколько видов микобактерий входят в так называе- мый M. tuberculosis complex. Это M. bovis, M. africanum,

microti, M. canettii, M. caprae, M. pinnipedii. Осталь- ные микобактерии широко распространены в окружающей среде как сапрофиты, но в некото- рых случаях могут быть этиологическими факто- рами тяжелой патологии [2, 11]. Микобактерии, не входящие в туберкулезный комплекс, называют также нетуберкулезными микобактериями (НТМ), микобактериями окружающей среды (environmental mycobacteria), микобактериями, другими, чем тубер- кулез (mycobacteria other than tuberculosis, MOTT), возбудителями микобактериозов, анонимными, оп- портунистическими, атипичными микобактериями. В настоящее время чаще всего используют термин

«нетуберкулезные микобактерии» [11, 13]. Важным отличием НТМ от комплекса M. tuberculosis считалось то, что они практически не передаются от человека

к человеку [5, 17], однако этот факт в последнее вре- мя подвергается сомнению.

НТМ широко распространены в окружающей среде (в почве и воде) [6, 17]. Их обнаруживают в естественных водоемах, водопроводной воде и т. п., вплоть до «хирургических растворов». Чаще НТМ вы- деляют из воды в регионах с теплым климатом, где температура воды относительно высокая [3].

Заболевания, вызываемые НТМ, были известны еще в конце XIX в.: в 1868 г. был описан туберкулез кур. К 1890 г. было установлено, что возбудитель этого заболевания отличается от микобактерий туберку- леза. Позже он был идентифицирован как М. mycose (M. avium). Один из первых случаев заболевания легких, вызванного M. avium complex (MAC), описан в 1943 г. у пациента с силикозом. J. da Costa Cruz в 1938 г. был описан постинокуляционный абсцесс, вызванный M. fortuitum, P. McCallum и соавт. (1948) — тяжелые кожные поражения, вызванные M. ulcerans. Од- нако как патогены для человека НТМ начали изучать- ся только с 50-х гг. ХХ в., когда появились сообщения о целом ряде случаев легочных заболеваний, вызванных ими, и было установлено, что заболевания, вызванные НТМ, составляют 1−2 % госпитализаций в туберкулезные санатории на юго-востоке Соединенных Штатов [6].

В 1954 г. A. Timple и E. Runyon предложили класси- фикацию НТМ, которую обычно называют классифи-

кацией Runyon. Она наиболее широко используется в настоящее время. Согласно этой классификации, НТМ по скорости роста, морфологии колоний и способности к пигментообразованию делят на 4 основные группы.

Группы 1, 2, 3 — это медленнорастущие микобакте- рии,требующиедляпоявлениявидимогоростаколоний примерно столько же времени, сколько M. tuberculosis. Далее их дифференцируют по способности продуци- ровать желтый пигмент: фотохромогены (образующие пигмент на свету) — M. kansasii, M. marinum и M. simiae, скотохромогены (не требующие света для синтеза пиг− мента) — M. gordonae, M. szulgai и M. scrofulaceum, нефо- тохромогены (не синтезирующие пигмент) — M. avium complex, М. xenopi, М. malmoense, M. ulcerans, M. terrae,

haemophilum и M. genavense.

Группа 4 — это быстрорастущие микобактерии (на обычных питательных средах примерно в тече- ние 7 дней): М. chelonae, М. abscessus, М. fortuitum,

peregrinum, M. smegmatis и M. flavescens.

Данная классификация используется микробио- логами на практике, хотя в последнее время она постепенно утрачивает свое значение в связи с раз- работкой современных методов идентификации НТМ (молекулярно-генетических, высокоэффектив− ной жидкостной хроматографии). Кроме того, эта классификация не учитывает степень патогенности НТМ и клинические проявления патологии, ими вы- зываемой. НТМ демонстрируют широкий спектр па- тогенности: от НТМ, которые редко бывают патоген- ными для человека, например М. gordonae, до НТМ, которые почти всегда вызывают заболевание, напри- мер M. ulcerans или М. kansasii.

В последние годы было предложено несколько классификаций НТМ по степени патогенности [2, 9, 17]. К облигатно-патогенным микобактериям относят микобактерии, высокопатогенные для человека и животных: M. tuberculosis, M. bovis и M. leprae, к по- тенциально патогенным — микобактерии, способные вызвать заболевания у человека при определенных условиях: M. avium complex, M. kansasii, M. fortuitum,

abscessus, M. chelonae, M. ulcerans и др., к сапро- фитным — микобактерии, которые обнаруживаются в окружающей среде и, как правило, не опасны для человека: М. gordonae, M. phlei, M. terrae, M. triviale,
flavescens, M. gastri и др. Следует подчеркнуть, что представления о патогенности тех или иных видов НТМ в последние годы претерпевают изменения, к тому же вероятно, что у человека и животных будут обнару- живать случаи патологии, вызванной НТМ, ранее счи- тавшиеся непатогенными, а также новые виды НТМ.

У разных НТМ описаны разные факторы патоген- ности (вирулентности), однако отсутствует один из главных факторов вирулентности M. tuberculosis — корд-фактор. Нужно отметить, что наиболее значимые в клинической практике НТМ, такие как M. avium complex, M. kansasii, M.fortuitum, M. abscessus, M. chelonae, которые часто обнаруживают в воде и почве, струк- турно и биохимически сходны с M. tuberculosis [12].

У пациентов с легочными заболеваниями, вызван- ными НТМ, часто имеют место заболевания легких, такие как хронические обструктивные болезни лег− ких (ХОБЛ), муковисцидоз, бронхоэктазы, как прави- ло, в средней и нижних долях легких, пневмокониоз, перенесенный туберкулез, альвеолярный протеиноз и др. Пациенты с нарушениями продукции гамма-ин- терферона или IL-12 предрасположены к тяжелым ми- кобактериальным инфекциям [7, 8, 10].

В течение многих лет для дифференциации паци- ентов, имеющих и не имеющих признаки прогрес- сирования заболевания, использовались термины

«колонизация» или «носительство». Тем не менее, в настоящее время установлено, что у многих из этих пациентов, которые, как считалось, были носителями НТМ, при проведении компьютерной томографии об- наруживаются признаки заболевания, и отмечается медленное клиническое и рентгенологическое про- грессирование болезни [15].

avium-intracellulare. Эти микроорганизмы яв− ляются наиболее часто выделяемыми микобактери- ями после М. tuberculosis. Наиболее часто в процесс вовлекаются легкие; клиническая картина подобна легочному туберкулезу, однако описаны поражения кожных покровов, мышечной ткани и костного скеле- та, включая остеомиелит позвоночника. Факторами риска являются сопутствующие заболевания легких, вероятное генетическое предрасположение и воз- растной фактор.

MАС входят в число возбудителей оппортунисти- ческих инфекций, осложняющих синдром приобре- тенного иммунодефицита. Установлено, что инфекция МАС у ВИЧ-инфицированных пациентов обычно раз- вивается после того, как количество CD4 лимфоцитов снижается до уровня ниже 50 кл/мл и обычно проявля- ется в виде диссеминированного заболевания (пора- жение легких, лимфатических узлов, ЖКТ, костей) [10].

fortuitum и M. chelonаe. Эти микобактерии характеризуются чрезвычайно быстрым ростом; пер- вичное выделение культуры занимает 1−5 нед, но при последующем субкультивировании для роста этих микобактерии требуется всего 5 дней. Микобактерии этих видов не требовательны к составу питательных сред и растут на большинстве из них. М. fortuitum наи- более часто ассоциируется с посттравматическими и послеоперационными инфекциями кожи и мягких тканей. М. chelonае — более частая причина легочных инфекций и диссеминированных заболеваний. Эти быстрорастущие микобактерии являются частой при- чиной внутрибольничных инфекций.

М. marinum. Этот вид НТМ вызывает бассейновую гранулему. М. marinum повсеместно присутствует в во- дной среде, включая как пресную, так и соленую воду. Поражения, как правило, возникают на самых травми- руемых участках — кистях, стопах, локтях и коленях.

М. ulcerans. Язва Бурули, вызываемая М. ulcerans, встречается в регионах с жарким тропическим кли- матом, и наиболее часто � — в Африке, Австралии

и Мексике. Возбудитель проникает в кожу через мел- кие порезы преимущественно на разгибательных по- верхностях конечностей. Через 4−6 недель под кожей образуется опухоль, которая затем изъязвляется. Язва с некрозом в центре имеет изрытые края и может уве- личиваться, захватывая всю конечность.

kansasii. Поражение легких — наиболее рас- пространенное заболевание, вызываемое этим ми- кроорганизмом. Клиническая картина напоминает туберкулез легких. Пневмокониоз и хронические об- структивные заболевания легких считаются предрас- полагающими состояниями. При отсутствии лечения процесс медленно прогрессирует. М. kansasii может вызывать диссеминированные процессы у иммуно- компрометированных пациентов. Вероятны также поражения кожи и мягких тканей, сходные с пораже- ниями, вызываемыми М. marium, развитие остеомие- литов, лимфаденитов, перикардитов и инфекций ор- ганов мочеполового тракта.

Эпидемиологические исследования, прове- денные с использованием туберкулинов из раз- ных видов микобактерий, продемонстрировали распространенность инфекций, вызванных НТМ, в Соединенных Штатах и других странах, а также существенные различия в географическом распро- странении инфекции. В большинстве случаев ис- точником инфекции была вода. MAC были выделе- ны в 42 из 108 (32 %) обследованных мест, таких как дома, больницы, коммерческие здания и водохрани- лища в Лос-Анджелесе, штат Калифорния [10]. НТМ были обнаружены в муниципальном водоснабжении или обработанной воде 95 из 115 (83 %) диализных центров на всей территории США. При исследова- нии 50 биопленок на внутренней поверхности труб из различных систем в Германии НТМ были выявле- ны в 90 % образцов [6].

Исследования, в которых проводилась оценка кожной чувствительности к антигенам НТМ, обнару- жили положительную реакцию на MAC у более 50 % взрослого населения на юго-востоке США по сравне- нию с примерно 20 % в других регионах страны [10]. Тем не менее, положительная кожная проба у данных лиц не является однозначным свидетельством актив− ной инфекции, а характеризует тот факт, что их иммун- ная система встречалась с антигенами НТМ в течение жизни. В популяционном исследовании, проведен- ном в провинции Онтарио в Канаде в 2003 г., доку- ментально зарегистрирована распространенность инфекций, вызванных НТМ, 14,1 на 100 000 населения. Наиболее распространенной НТМ инфекцией были MAC: 8,4 на 100 000 населения [14].

Преобладание различных НТМ при патологии легких варьирует в зависимости от географических регионов. В Австралии у ВИЧ-негативных пациентов 91 % случаев заболеваний легких вызывали МАС [16]. В Великобритании в целом M. kansasii — наиболее рас- пространенный патоген, вызывающий заболевания легких, но в Англии и Уэльсе — M. xenopi. В Корее наи-

более частые возбудители легочной патологии — МАС и M. abscessus [15].

Высокая частота распространения в окружающей среде обусловливает необходимость многократного выделения НТМ из источника поражения для под- тверждения их этиологической роли.

Американское торакальное общество разрабо- тало критерии, которые используются для установ− ления этиологической роли НТМ у ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных пациентов: наличие клинической симптоматики; инфильтративные, очаговые или ка- вернозные поражения или множественные мелкие очаги либо множественные бронхоэктазы, выявлен- ные при проведении КТ; положительные результаты культурального исследования как минимум двух от- дельных образцов мокроты или положительный ре- зультат культурального исследования трансбронхи- альной или легочной биопсии [10].

Цель данного исследования — проведение ре- троспективного анализа частоты выделения культур НТМ в регионах Республики Беларусь в 1990—2012 гг., определение видовой структуры возбудителей мико- бактериозов в Республике Беларусь.

Материал и методы. Изучены отчетные данные бактериологических лабораторий республики, вы- полняющих исследования на туберкулез, о выделении культур нетуберкулезных микобактерий в 1990—2012 гг.

Результаты и обсуждение. Выделение культур нетуберкулезных микобактерий проводится бакте- риологическими лабораториями противотуберку- лезных организаций, проводящими исследования на туберкулез. Количество культур М. tuberculosis, выде- ленных в РБ в 1990—2012 гг., представлено на рис. 1.

Как следует из данных рис. 1, количество культур М. tuberculosis, выделенных в Республике Беларусь, увеличилось с 1992 по 2009 г. с 19 522 до 50 323, т. е. более чем в 3 раза. С 2009 г. по 2012 г. число выде- ленных культур МБТ стабилизировалось и составило в 2012 г. 48 394 культуры.

Количество культур НТМ, выделенных в Республи- ке Беларусь в 1990—2012 гг., представлено на рис. 2.

Как следует из данных рис. 2, всего за 1990—2012 гг. бактериологическими лабораториями республики выделено 3258 культур НТМ.

В отличие от МБТ, количество культур НТМ в период 1990—2010 гг. оставалось стабильным с тенденцией к снижению в 2004—2005 гг., когда оно составило 68 и 53 культуры соответственно. С 2010 г. отмечается тенден- ция к увеличению абсолютного числа культур НТМ, вы- деленных в Республике Беларусь. В течение последних 3 лет регистрируется стремительный рост абсолютно- го количества выделенных культур НТМ: с 118 в 2009 г. до 382 в 2012 г. (в 2,38 раза). Несмотря на это, очевидно, что выявление нетуберкулезных микобактерий не от- ражает их истинной распространенности в Республике Беларусь и требует дальнейшего совершенствования.

Удельный вес НТМ в общем числе выделенных культур микобактерий представлен на рис. 3.

Рис. 1. Количество культур М. tuberculosis, выделенных в Республике Беларусь в 1990—2012 гг.

Рис. 2. Количество культур НТМ, выделенных в Республике Беларусь в 1990—2012 гг.

Рис. 3. Удельный вес НТМ в общем числе выделенных культур микобактерий в 1990—2012 гг.

г. Минск Брестская Витебская Гомельская Гродненская Минская Могилевская РНПЦ ПФ

Рис. 4. Количество культур НТМ, выделенных в регионах Республики Беларусь в 1990—2012 гг.

Как следует из данных рис. 4, количество культур НТМ, выделенных в разных регионах республики в 1990—2008 гг., оставалось стабильным и не превы- шало 40 культур в год. С 2006 г. ежегодно увеличива- ется абсолютное количество культур НТМ, выделен- ных в г. Минске (РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии), с 2009 г. — в Гомельской области, 2007 г. — в Могилев− ской области.

Увеличение абсолютного числа культур НТМ, веро- ятно, связано с использованием автоматизированных систем для детекции микобактерий ВАСТЕС MGIT960, основанных на использовании жидкой питательной среды, что позволяет обеспечить более адекватные

условия для культивирования НТМ. Кроме того, уве- личение числа выделенных культур НТМ может быть связано с улучшением качества лабораторной диа- гностики туберкулеза, повышением квалификации по диагностике НТМ сотрудников бактериологических лабораторий, проводящих диагностику туберкулеза.

Установлены значительные колебания в количестве культур НТМ, выделяемых в регионах республики. Эта проблема требует углубленного изучения, поскольку такие различия могут быть обусловлены региональны- ми особенностями распространенности НТМ.

Представляла интерес видовая структура 382 штаммов НТМ, выделенных в Республике Беларусь в 2012 г. (рис. 5).

abscessus

avium

chelonae

fortuitum

gordonae

intracellulare

kansasii

peregrinum

phlei

schimoidei

scrofulaceum

smegmatic

xenopi

spp

Рис. 5. Удельный вес видов НТМ (%), выделенных в Республике Беларусь в 2012 г.

Как следует из данных рис. 5, в 2012 г. было выде- лено 13 видов НТМ, относящихся ко всем 4 группам по классификации Ranyon.

Cреди культур НТМ, выделенных в Республике Бе- ларусь в 2012 г., наибольший удельный вес (57,9 %) приходился на быстрорастущие НТМ: 37,9 % от обще- го количества культур НТМ составили M. fortiutum, 14,0 % — M. chelonae, 6,0 % — M. abscessus. На втором месте (28,9 %) — НТМ, входящие в M. avium complex: 14,9 % от общего количества культур НТМ составили

avium и 14,0 % — M. intracellulare. На долю осталь- ных 8 видов НТМ в совокупности пришлось 13,2 % от общего числа культур НТМ.

Следует отметить, что до настоящего времени в видовой структуре выделенных культур НТМ преоб- ладали быстрорастущие НТМ (более 80 % от общего

числа культур НТМ). Высокий удельный вес быстро- растущих НТМ, вероятно, можно объяснить не только их значительной распространенностью, но и относи- тельной легкостью идентификации, связанной с бы- стрым ростом.

Таким образом, в последние три года в Республи- ке Беларусь отмечается значительное увеличение количества и видового разнообразия выделяемых культур НТМ за счет потенциально патогенных мед- леннорастущих НТМ. Это может свидетельствовать об увеличении числа микобактериозов и повыше- нии качества лабораторной диагностики НТМ в на- шей стране. Установление этиологии заболевания — необходимое условие своевременной диагностики микобактериозов и назначения адекватной химио- терапии.

ЛИТЕРАТУРА

Литвинов В.И., Макарова М.В., Краснова М.А. Нетуберку- лезные микобактерии М.: МНПЦБТ, 256 с.: ил.
Оттен Т.Ф. Характеристика нетуберкулезных микобак- терий — потенциальных возбудителей заболеваний челове- ка // Проб. туб. 1994; 3: 56−59.
Collins , Grange J., Yates M. Mycobacteria in water // J. Appl. Bacteriol. 1984; 57: 196−198.
Euzebi List of bacterial names with standing in nomencla- ture — Genus Mycobacterium. 2003; 12.
Falkinham Nontuberculous mycobacteria in the environ- ment // Clin. Chest. Med. 2002; 23: 529−551.
Falkinham Epidemiology of infection by nontuberculous mycobacteria // Clin. Microbiol. Rev. 1996; 9: 177−215.
Field K., Cowie R.L. Lung disease due to the more common nontuberculous mycobacteria // Chest. 2006; 129: 1653—1672.
Field K., Fisher D., Cowie R.L. Mycobacterium avium complex pulmonary disease in patients without HIV infection // Chest. 2004; 126: 566−581.
French L., Benator D.A., Gordin F.M. Nontuberculous myco- bacterial infections // Med. Clin. North Am. 1997; 81: 361−379.

An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases / D.E. Griffith [et al.] on behalf of the ATS Mycobacterial Diseases Subcommit- tee // A J. Respir. Crit. Care Med. 2007; 175: 367−416.
Heifets Mycobacterial infections caused by nontubercilous mycobacteria // Semеn. Respir. Crit. Care Med. 2004; 25 (3): 283−295.
Holland Nontuberculous mycobacteria // Am. J. Med. Sci. 2001; 321: 49−55.
Katoch V. Infectionsdue to nontuberculous mycobacteria (NTM) // Indian Med. Res. 2004; 120: 290−304.
Isolation prevalence of pulmonary non-tuberculous mycobacteria in Ontario, 1997—2003 / Т.К. Marras [et al.] // Thor 2007; 62: 661−666.
Marras T.K., Daley L. Epidemiology of human pulmonary infection with non-tuberculous mycobacteria // Clin. Chest Med. 2002; 23: 553−567.
O’Brien D., Currie B., Krause V. Montuberculous mycobacterium disease in Nothern Australia: a case series and review of the literature // Infect. Dis. 2000; 31: 958−968.
Wolinsky E. Mycobacterial diseases other than tuberculosis // Infect. Dis. 1992; 15: 1−12.

Поступила 25.09.2013

РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ СОЧЕТАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ НОРМОБАРИЧЕСКОЙ ГИПОКСИИ И ОМЕГА-3 ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫХ ЖИРНЫХ КИСЛОТ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ C ИШЕМИЧЕСКОЙ

БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ В СОЧЕТАНИИ С ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

М.С. Пристром, И.И. Семененков

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

Показано, что у пациентов с ишемической болезнью сердца и хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с персистирующей формой фи- брилляции предсердий комплексное лечение, включающее курс нормобариче- ской гипоксии и прием лекарственного препарата Омекорд-МИК®, эффектив- нее обычной медикаментозной терапии.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

персистирующая форма фибрилляции предсердий, нормобарическая гипоксия, Омекорд-МИК®

KEYWORDS

persistent atrial fibrillation, normobaric hypoxia, Omekord-MIC®

It is shown that in patients with ischemic heart disease and chronic obstructive pulmonary disease in combination with persistent atrial fibrillation complex treatment including course normobaric hypoxia and receiving drug Omekord MIC® effective conventional medical therapy.

Проблема нарушений сердечного ритма остается весьма актуальной, особенно у пациентов с коморбид- ными кардиореспираторными состояниями. Фибрил- ляция предсердий является одним из наиболее частых нарушений сердечного ритма. Распространенность фибрилляции предсердий в популяции составляет от 0,4 до 1 %, с возрастом частота ее увеличивается. Так, в 50−60 лет она выявляется у 1 % населения, а у лиц старше 80 лет составляет 8−10 %. Тромбоэмболиче- ские осложнения играют ведущую роль в структуре заболеваемости и смертности больных с фибрилляци- ей предсердий. Фибрилляция предсердий — причина примерно 20 % всех цереброваскулярных эпизодов ишемического характера. Риск тромбоэмболических осложнений наиболее значителен у пациентов пожи- лого возраста. Например, у пациентов старше 80 лет не менее 35 % ишемических инсультов обусловлены фибрилляцией предсердий.

Данные показатели свидетельствуют о необходи- мости совершенствования функционирования этапа медико-социальной реабилитации, разработки и вне- дрения новых реабилитационных мероприятий. При- менение научно-обоснованных реабилитационных программ привело к достоверному снижению смерт- ности в большинстве развитых стран Европы от всех причин на 20 % и от сердечно-сосудистых — на 26 %.

Медицинская реабилитация, по определению Ко- митета экспертов ВОЗ, представляет собой систему мероприятий медицинского, психологического, со- циально-экономического характера, направленных на восстановление или сохранение здоровья и воз- вращение больных и инвалидов в общество к обще-

ственно-полезному труду. Она состоит из комплекса скоординированных мероприятий медицинского, социального, педагогического (обучающего) и про- фессионального характера, проводимых в целях адаптации пациента к новым условиям жизни и труда при выявлении и использовании его максимальных резервных возможностей.

Комплексная кардиологическая реабилитация (ККР) должна включать следующие элементы:

оценку клинического состояния пациента; оптимизацию фармакологического лечения; физическую реабилитацию — ступенчатое и контро-

лируемое увеличение физических нагрузок, адаптиро- ванных к индивидуальным возможностям человека;

реабилитацию психосоциальную — развитие пси- хологической адаптации к последствиям болезни;

обучение пациентов и их родственников;

«отслеживание» эффектов ККР.

Таким образом, в комплексе реабилитационных мероприятий важная роль отводится формированию адаптационных процессов и мобилизации резервных возможностей организма.

Показано, что одним из воздействий, способных мобилизовать резервные и адаптационные возмож- ности организма, является высокогорная гипоксия. Она приводит к положительным изменениям состоя- ния организма: увеличению объема вдыхаемого воз- духа и коэффициента утилизации из него кислорода, повышению мощности системы энергообеспечения миокарда, снижению потребления им кислорода, увеличению сократительной способности миокарда, нормализации липидного и жирнокислотного состава

плазмы крови. При этом многие исследователи отме- чают гораздо меньшую распространенность ишеми- ческой болезни сердца (ИБС) у жителей высокогорья по сравнению с населением равнин.

Механизм, за счет которого осуществляется те- рапевтический и профилактический эффект такой адаптации, состоит в том, что возникает активация биосинтеза белков и нуклеиновых кислот, которая приводит к формированию в органах и системах комплекса структурных изменений, так называемого структурного системного следа [6–11].

Одним из способов моделирования высокогорной гипоксии является использование барокамеры [1], позволяющей осуществлять управление всеми эта- пами процесса адаптации. В то же время данная ме- тодика требует достаточно сложного технического оборудования, специального помещения большой площади, соответствующего инженерного обслужи- вания, что ограничивает широкое применение этого метода в практическом здравоохранении.

Преимущества использования нормобариче- ской гипоксии по сравнению с барокамерной связа- ны с экономичностью и доступностью применения в клинике, отсутствием негативных эффектов перепа- дов барометрического давления и психиологическо- го дискомфорта во время пребывания в замкнутом пространстве. При этом упрощаются возможности контроля за состоянием пациента. Для практической реализации этой методики применяются установки генерирования гипоксической дыхательной газовой смеси — гипоксикаторы. Для их использования не тре- буется сложного обслуживания и условий, что делает их применение простым и доступным в широкой сети лечебно-профилактических учреждений [2, 17].

По мере формирования адаптационных процес- сов в организме пациента при использовании мето- да нормобарической гипоксии уменьшается потреб- ность в лекарственных препаратах, принимаемых в процессе комплексной реабилитации. Это не только является важным для фармакоэкономики, но и позволяет снизить вероятность развития осложнений лекарствен- ной терапии, в том числе и медикаментозной аллергии.

Как правило, пациенты начинают сеансы гипокси- терапии на фоне медикаментозного лечения и, в за- висимости от тяжести и выраженности органического или функционального процесса, многие из них посте- пенно уменьшают дозы лекарственных средств или переходят на поддерживающий или альтернирующий режимы их приема. Такой феномен часто можно на- блюдать при стенокардии напряжения I-II функцио- нальных классов, вазоспастической и микрососуди- стой стенокардии, при артериальной гипертензии I-II стадии или вегетативной дисфункции, а также при бронхиальной астме, хроническом обструктивном бронхите, бронхиальной гиперрективности, бронхи- альной астме «физического усилия» [2].

Вместе с тем, несмотря на очевидные достоин- ства, этот метод в комплексной медицинской реаби- литации кардиологических больных в системе прак- тического здравоохранения Республике Беларусь применяется, к сожалению, недостаточно широко. В литературе имеется небольшое количество работ, посвященных использованию в нашей республике метода нормобарической гипоксической терапии для реабилитации лиц с персистирующей (пароксизмаль- ной) формой фибрилляции предсердий [14, 15].

Что касается лекарственных средств на основе омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), то в ряде недавно прошедших исследований было до- казано, что недостаточное количество омега-3 ПНЖК в сыворотке крови является предрасполагающим фак- тором возникновения нарушений сердечного ритма.

Омега-3 ПНЖК обладают рядом свойств, благо- приятно влияющих на течение ИБС: уменьшают уро- вень триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности, а также увеличивают уровень липопротеидов высокой плотности в плазме крови, способствуют снижению вязкости мембраны кардио- миоцитов и повышению активности всех встроенных в мембрану рецепторов, транспортных и сигнальных систем. При использовании омега-3 ПНЖК идет акти- вация парасимпатической нервной системы, соответ- ственно увеличивается вариабельность сердечного ритма, отмечаются антиаритмический, антиоксидант- ный и антикоагуляционный эффекты [3, 4, 12, 13].

Антилейкотриеновые свойства омега-3 ПНЖК яви- лись основой для серии работ по изучению эффек- тивности этих препаратов при бронхиальной астме. В частности, установлено, что в результате приема омега-3 ПНЖК у больных экзогенной (атопической) астмой уменьшаются проявления поздней астматиче- ской реакции, которая развивается через 6−8 ч после ингаляции антигена [5].

Положительные результаты применения жиров морских рыб у больных атопической астмой были по- лучены французскими учеными, назначавшими оме- га-3 ПНЖК в течение 12 месяцев [19].

В клинических условиях лекарственные средства на основе омега-3 полиненасыщенных жирных кис- лот обусловливают уменьшение случаев иммуноло- гической недостаточности у лиц с воспалительными бронхо-легочными заболеваниями за счет активации фагоцитарной функции нейтрофильных гранулоци- тов и моноцитов.

Одним из перспективных направлений их примене- ния в пульмонологии является использование у паци- ентов с хроническим легочным сердцем, основанное на наличии у омега-3 ПНЖК антиагрегантных, гипоко- агуляционных, вазо- и бронходилатирующих свойств [16, 18]. Результаты проведенных исследований сви- детельствуют, что эти препараты оказывают положи- тельное влияние на спектр эйкозаноидов в пробах

in vitro [5] и в клинических условиях, выраженное анти- агрегантное и гипокоагуляционное действие, способ- ствуют уменьшению легочно-артериального сопротив− ления у пациентов с хроническим легочным сердцем, улучшению их клинического состояния, показателей гемодинамики и вентиляционной функции легких [6].

Учитывая однонаправленное действие этих двух факторов, представляется целесообразным их со- четанное использование для медицинской реаби- литации пациентов с ишемической болезнью сердца и хронической обструктивной болезнью легких в со- четании с персистирующей формой фибрилляции предсердий.

Материал и методы. Проведено исследование показателей вариабельности сердечного ритма с по- мощью программно-аппаратного комплекса «Бриз-М» и жирнокислотного спектра крови у 143 пациентов с ишемической болезнью сердца и хронической об- структивной болезнью легких в сочетании с пер- систирующей формой фибрилляции предсердий. 98 пациентам (основная группа) была назначена ком- плексная терапия, включавшая курсы нормобариче- ской гипоксии и применение лекарственного средства

«Омекорд-МИК®» («Минскинтеркапс», Республика Бе- ларусь) в сочетании с медикаментозным лечением. 45 пациентов (контрольная группа) получали только медикаментозную терапию (антиаритмическое ле- чение (амиодарон)) для профилактики пароксизмов фибрилляции предсердий, антиишемические лекар- ственные средства (нитраты, антагонисты кальция и β2-агонисты — по необходимости). Средний возраст

больных основной группы — 58,7 ± 2,1 года, средняя

длительность заболевания — 2,4 ± 0,3 года; средний воз- раст пациентов контрольной группы — 57,1 ± 1,2 года, средняя длительность заболевания — 2,2 ± 0,4 года.

Курс нормобарической гипоксической терапии (НГТ) состоит из 12−15 сеансов дыхания гипоксиче- ской газовой смесью (ГГС), проводимых ежедневно. На тренировочном этапе в течение первых 4−5 дней содержание кислорода в ГГС ступенчато снижают с 16−17 до 10−12 %:

1-й день — 16−17 %; 2-й день — 15−16 %; 3-й день — 14−15 %; 4-й день — 13−14 %; 5-й день — 10−12 %.

После этого состав ГГС не меняют на протяжении всего курса.

Продолжительность каждого сеанса основного этапа (НГТ) составляет 30 мин непрерывного дыхания ГГС. Курс нормобарической гипоксической терапии включает 12−15 сеансов.

В составе препарата «Омекорд-МИК®» содержит- ся высокоочищенный концентрат ω-3 ПНЖК. Одна капсула лекарственного средства «Омекорд-МИК®» содержит омега-3-кислот этиловых эфиров — 500 мг

(этилового эфира эйкозапентаеновой кислоты — 46 %, этилового эфира докозагексаеновой кислоты — 38 %).

Лекарственное средство «Омекорд-МИК®» назнача- лось в количестве не менее 1000 мг (2 капсулы в сутки) на прием внутрь во время приема пищи. Длитель- ность приема Омекорда-МИК® — не менее 6 месяцев, под контролем печеночных трансаминаз — аспартата- минотрансфераза (АСТ) и аланинаминотрансфераза (АЛТ) — с периодичностью один раз в 3−6 месяцев.

Исследование вариабельности ритма сердца. Частотные и спектральные характеристики показа- телей вариабельности сердечного ритма исследова- лись с помощью программно-аппаратного комплекса

«Бриз-М» по методике, разработанной А.В. Фроловым (РНПЦ «Кардиология», г. Минск). Оценивались следу- ющие частотные характеристики:

NN — количество RR-интервалов синусового про- исхождения, зафиксированных при записи;

MIN — наименьшая длительность RR-интервала; MAX — наибольшая длительность RR-интервала; MED — средняя длительность RR-интервала;

SD — среднее квадратичное отклонение (мс);

MO — мода (мс) — значение RR, соответствующее са- мому высокому столбцу гистограммы;

AMO — амплитуда моды — доля RR-интервалов, по- павших в самый высокий столбец гистограммы;

NN50 — количество пар последовательных RR- интервалов, различающихся более чем на 50 мс за весь период записи;

pNN50 (%) — процент RR50 от общего количества RR; RMSSD (мс) — квадратичный корень суммы квадра- тов разностей последовательных пар RR-интервалов; TI — триангулярный индекс: TI = NN/maxD, где D —

максимум распределения RR-интервалов.

Спектральные характеристики:

HF — высокочастотная (0,15−0,4 Гц) — маркер актив− ности парасимпатической системы;

LF — низкочастотная (0,04−0,15 Гц) — маркер актив− ности симпатической системы;

VLF — очень низкочастотная (0,003−0,04 Гц).

В качестве диагностического критерия симпатова- гусного баланса использовалось отношение LF/HF.

Исследование спектра жирных кислот. Спектр жирных кислот в плазме крови определялся методом газовой хроматографии. С помощью данной методики определялись следующие жирные кислоты в плазме крови: миристиновая (С14:0), пентадекановая (С15:0), пальмитиновая (С16:0), пальмитолеиновая (С16:1), гептадекановая (С17:0), цис-10-гептадекановая (С17:1), стеариновая (С18:0), элаидиновая (С18:1n9t), олеино- вая (С18:1n9с), ленолелаидиновая (С18:2n6t), линолеи- новая (18:2n6с), арахидиновая (С20:0), γ-линоленовая (С18:3n6), цис-11-эйкозановая (С20:1), генэйкозано- вая (С21:0), цис-11,14-эйкозадиеновая (С20:2), цис- 8,11,14-эйкозатриеновая (С20:3n6), цис-11,14,17-эйко- затриеновая (С20:3n3), трикозановая (С23:0), цис-13,

16-докозадиеновая (С22:2), лигноцеровая (С24:0), цис-5,8,11,14,17-эйкозапентаеновая (С20:5n3). Опре- деления проводились с точностью до 10−2 мг/мл.

Статистическая обработка материала выполня- лась с помощью таких программ, как Microsoft Excel, Statistica 6.0, «Биостат». Оценка параметрических дан- ных проводилась с использованием критерия Стью- дента, за критерий достоверности принят показатель р < 0,05. Сравнение непараметрических данных осу- ществлялось с помощью критерия Вилкоксона (T) и χ2.

Результаты и обсуждение. Показатели вариа-

бельности сердечного ритма у лиц основной и кон- трольной групп пациентов в процессе лечения пред- ставлены в табл. 1.

Из приведенных данных видно, что в процессе комплексного лечения у пациентов основной группы отмечались достоверные изменения показателей ва- риабельности сердечного ритма в увеличении NN50 (17,10 ± 3,50 и 37,50 ± 5,10 соответственно, р < 0,05),

МО (828,00 ± 14,80 и 895,70 ± 19,80 соответствен- но, р < 0,05), парасимпатических влияний HF (36,40 ±

± 2,10 и 43,60 ± 1,30 соответственно, р < 0,05), а так- же нормализации симпато-вагусного индекса LF/HF (0,74 ± 0,03 и 0,57 ± 0,02 соответственно, р < 0,05). У пациентов контрольной группы статистически до- стоверных изменений показателей ВСР в процессе лечения не выявлено.

При исследовании жирно-кислотного состава плазмы крови у пациентов в основной группе наблю- далось статистически достоверное снижение кон- центрации насыщенных жирных кислот (C14:0, С15:0, C16:0, С17:0, С18:0, С20:0, C21:0, C23:0 (р < 0,05)), а так-

же статистически достоверное увеличение концен- трации в плазме крови ненасыщенных жирных кислот (C16:1, C17:1, C18:1n9t, C20:1, C18:2n6c, C22:2, C20:3n6,

C20:5n3 (р < 0,05)). У пациентов контрольной группы в процессе лечения выявлено статистически досто- верное увеличение C18:0 и снижение С16:0, C18:1n9t, C18:2n6t, C20:1. Остальные исследуемые показатели основной и контрольной групп были статистически недостоверны (табл. 2).

Для оценки эффекта последействия комбиниро- ванной терапии проанализированы следующие кли- нические характеристики пациентов: количество па- роксизмов фибрилляции предсердий и количество госпитализаций по поводу ухудшения своего само- чувствия за последние 2 месяца после прохождения комплексного лечения, включающего курс нормоба- рической гипоксии и приема лекарственного сред- ства «Омекорд-МИК®».

Установлено, что после прохождения комплекс- ного лечения отмечается статистически достовер- ное снижение количества пароксизмов фибрил- ляции предсердий и связанных с ними эпизодов

Таблица 1

Вариабельность ритма сердца у пациентов с САГ I и лиц группы сравнения в процессе лечения (Х ± m)

Показатели	Основная группа (n = 98)		Контрольная группа (n = 45)
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
SDNN, мс 32,50 ± 2,70 42,60 ± 4,50 33,80 ± 3,90 34,59 ± 4,00
RMSSD, мс 31,80 ± 3,30 38,00 ± 5,50 31,60 ± 6,10 34,40 ± 5,10
NN50 17,10 ± 3,50 37,50 ± 5,10* 17,20 ± 5,70 18,20 ± 5,10
MO, мс 828,00 ± 14,80 895,70 ± 19,80* 823,70 ± 25,30 827,60 ± 58,70
AMO, % 36,30 ± 1,70 34,10 ± 1,70 34,60 ± 4,30 33,80 ± 4,10
TI 6,70 ± 0,40 7,20 ± 0,30 6,50 ± 0,30 6,70 ± 0,70
HF, % 36,40 ± 2,10 43,60 ± 1,30* 41,50 ± 1,60 42,60 ± 1,70
LF, % 26,90 ± 1,00 25,30 ± 0,40 24,30 ± 0,90 23,40 ± 1,60
LF/HF 0,74 ± 0,03 0,57 ± 0,02* 0,58 ± 0,01 0,54 ± 0,02

* р < 0,05 — изменения исследуемых показателей до и после лечения.

Таблица 2

Жирно-кислотный состав крови у пациентов САГ I в процессе лечения (10−2 мг/мл), (Х ± m)

Жирные кислоты	Основная группа (n = 98)		Контрольная группа (n = 45)
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
C14:0 8,9 ± 2,4 5,9 ± 0,1 (9)* 8,9 ± 1,1 9,5 ± 2,0
C15:0 4,4 ± 0,2 3,0±0,4 (2)* 4,7 ± 0,3 4,2 ± 1,0
C16:0 56,1 ± 3,8 34,8 ± 3,2 (0)* 54,9 ± 4,4 47 ± 1,3 (2)*
C16:1 22,9 ± 2,9 29,9 ± 3,1 (2)* 21,5 ± 2,7 19,6 ± 2,2
C17:0 4,6 ± 0,8 3 ± 0,6 (3)* 4,7 ± 0,4 4,6 ± 0,9
C17:1 3,2 ± 0,1 4,2 ± 0,3 (1)* 3,3 ± 0,3 2,7 ± 0,3
C18:0 24,2 ± 2,3 17,8 ± 1,4 (2)* 22,9 ± 2,1 30,0 ± 2,4 (2)*
C18:1n9t 39,3±3,2 46,9 ± 1,9 (9)* 39,4 ± 1,1 32,7 ± 1,7 (4)*
C18:1n9c 39,9 ± 4,2 60,1 ± 4,3 38,9 ± 2,5 40,5 ± 4,3
C18:2n6t 4,0 ± 0,2 4,8 ± 0,1 3,9 ± 0,4 2,5 ± 0,4 (8)*
C18:2n6c 3,8 ± 0,4 4,7 ± 0,1 (3)* 3,5 ± 0,1 3,9 ± 0,2
C20:0 0,7 ± 0,1 0,3 ± 0,1 (3)* 0,7 ± 0,1 0,6 ± 0,1
C18:3n6 2,8 ± 0,1 3,2 ± 0,1 2,9 ± 0,2 2,2 ± 0,3
C20:1 2,2 ± 0,1 2,8 ± 0,1 (6,5)* 2,5 ± 0,1 1,6 ± 0,1 (1,5)*
C21:0 5,8 ± 0,3 3,8 ± 0,1 (6)* 5,8 ± 0,7 6,6 ± 0,6
C20:2 11,7 ± 1,6 17,5 ± 1,0 12,6 ± 1,3 19,0 ± 1,4
C20:3n6 0,8 ± 0,1 1,4±0,1 (8,5)* 0,9 ± 0,1 1,0 ± 0,1
C23:0 0,9 ± 0,1 0,5 ± 0,1 (4)* 1,1 ± 0,1 0,9 ± 0,2
C22:2 29,4 ± 3,8 34,3 ± 3,2 (8)* 30,6 ± 0,2 34,1 ± 0,4
C20:5n3 5,8 ± 0,6 7,7 ± 0,5 (6)* 5,8 ± 0,3 6,5 ± 0,6

*р < 0,05 — изменения исследуемых показателей до и после лечения.

госпитализаций на фоне продолжающейся анти- аритмической терапии в основной группе (n = 98) по сравнению с группой контроля (n = 45). В основ− ной группе за 2 месяца после прекращения лече- ния у 18 человек были зарегистрированы срывы ритма, группе контроля — у 26 (χ2 = 9,759, р = 0,002). В основной группе 2 человека из 18 нуждались в го- спитализации, группе контроля — 17 из 26 человек (χ2 = 3,916, р = 0,048).

Из приведенных данных видно, что за 2-месяч- ный период статистически достоверно снизилось количество срывов ритма и связанных с ними эпи- зодов госпитализации у лиц основной группы по сравнению с группой контроля. Следовательно, ком- плексное лечение, включающее курс нормобариче- ской гипоксии и прием лекарственного препарата

«Омекорд-МИК®», существенно эффективнее обыч- ной медикаментозной терапии.

ЛИТЕРАТУРА

Гипоксия: адаптация, патогенез, клиника / под ред. Ю.Л. Шевченко. СПб., 384 с.
Горанчук В.В., Сапова Н.И., Иванов А.О. Гипокситерапия. СПб.: Элби-СПб., 536 с.
Другова К.С. Реакция кардиореспираторной системы на интервальную нормобарическую гипоксическую трени- ровку: дис. … канд. мед. наук. СПб., 152 с.
Карпов Ю.А. Профилактика осложнений после перенесен- ного инфаркта миокарда: роль омега-3 полиненасыщенных жирных кислот // Сердце. 2005; 4 (5): 12−15.
Масуев К.А. Влияние полиненасыщенных жирных кислот омега-3 класса на позднюю фазу аллергической реакции у больных бронхиальной астмой // Тер. архив. 1997; 3: 31−33.
Меерсон Ф.З. Общий механизм адаптации и профилакти- ки. М., 359 с.
Адаптация к периодической гипоксии в терапии и профи- лактике / Ф.З. Меерсон [и др.]. М.: Наука, 70 с.
Меерсон Ф.З. Патогенез и предупреждение стрессорных и ишемических повреждений сердца. М.: Медицина, 269 с.
Меерсон Ф.З., Устинова Е.Е. Реабилитационный эффект адаптации к гипоксии при экспериментальном постин- фарктном кардиосклерозе // Кардиология. 1987; 3: 85−89.
Меерсон Ф.З. Адаптация, стресс и профилактика. М.: Наука,1981. 80 с.
Меерсон Ф.З. Адаптация к периодической гипоксии: ме- ханизмы и защитные эффекты // Hyp. Med. 1993; 1 (3): 2−7.
Омега-3 ПНЖК, новый лекарственный препарат Теком / под ред. Ю.И. Фещенко и В.К. Гаврисюка. Киев, 124 с.

Перспективы применения омега-3 полиненасыщен- ных жирных кислот в медицине / В.К. Гаврисюк [и др.] // Фарм. вісн. 1999; 3: 39−41.
Тиньков А.Н., Денисова Н.С. Антиаритмический эф- фект адаптации к периодической барокамерной гипок- сии при лечении больных ишемической болезнью сердца // Баротерапия в комплексном лечении реабилитации раненых больных и пораженных: материалы докл. 5-й Всеарм. науч. -практ. конф. с междунар. участием. СПб., С. 95−96.
Цветкова А.М., Ткачук Е.Н. Применение адаптационной концепции в практической медицине: интервальная гипок- сическая тренировка // Hyp. Med. 2005; 13 (1−2): 2−9.
Особенности состава полиненасыщенных жирных кис- лот плазмы крови и слюны при разных клинических формах ишемической болезни сердца / М.А. Шаленкова [и др.] // Клин. лаб. диагностика. 2005; 10:
Явелов И.С. Вариабельность ритма сердца при сердеч- но-сосудистых заболеваниях: взгляд клинициста // Сердце. 2006; 5 (1): 29−31.
Charnock S. Antiarrythmic effects of fish oils // А.Р. Simopoulos, R.R. Kifer, R.E. Martin eds. Health effects of omega-3 polyunsaturated fatty acid in seafcods // World Rev. Nutr. Diet. 1991; 66: 278−291.
Dry , Vincent D. Effects of fish oil diet on asthma: Results of one year double-blind study // Int. Arch Allergy Appl. Immunol. 1991; 95: 156−157.

Поступила 19.02.2014

ИНСОМНИЯ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

В.Ю. Лишневская

Институт геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины, Киев

Показано, что нормализация сна позволяет уменьшить тяжесть кли- нического состояния лиц пожилого возраста с артериальной гипертензией. В качестве препарата для лечения инсомнии у лиц пожилого возраста с ар- териальной гипертензией может быть рекомендован Соннат®. При приеме Сонната® не наблюдалось осложнений и побочных эффектов, что особенно важно при назначении препарата пациентам старших возрастных групп.

KEYWORDS

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

артериальная гипертензия, пожилой возраст, инсомния,

Соннат®

hypertension, older age, insomnia, Sonnat®

It is shown that normalization of sleep can reduce the severity of the clinical status of elder- ly patients with hypertension. As a preparation for the treatment of insomnia in elderly patients with hypertension can be recommended Sonnat®. At reception Sonnat® was not observed compli- cations and side effects, which is especially important in the appointment of the drug to patients in older age groups.

Нарушение сна (инсомния) является одним из наибо- лее частых состояний, сопровождающих функциональ- ные и органические нарушения в организме человека.

По различным подсчетам, у 90 % людей различного возраста в течение жизни возникают проблемы со сном, при этом инсомния диагностируется у 12−40 % взросло- го населения и достигает 72 % у лиц пожилого возраста.

Характер причинно-следственных отношений ин- сомнии, невротических состояний и органической патологии достаточно сложен и многообразен. С од- ной стороны, хроническое нарушение сна может по- тенцировать развитие и прогрессирование патоло- гического процесса, c другой — имеющаяся патология (например, нарушение церебрального кровотока, ле- гочная и сердечная недостаточность и др.) приводит к значительным изменениям структуры и продолжи- тельности сна.

Одним из заболеваний, имеющих тесную струк- турно-функциональную связь с инсомнией, является артериальная гипертензия (АГ). Нарушения централь- ных и локальных механизмов нервной и гумораль- ной регуляции, вегетативный дисбаланс, изменения биоритмов сердечно-сосудистой системы, лежащие в основе патогенеза артериальной гипертензии, яв− ляются причинами нарушения фазовой структуры и глубины сна, обусловливают развитие инсомнии.

В последние годы инсомния все чаще рассматри- вается в качестве причины неэффективного лечения АГ. Во-первых, это обусловлено взаимоотягощающим влиянием гипертензии и инсомнии, во-вторых — дан- ными о том, что ряд гипотензивных препаратов не- благоприятно влияют на качество сна. В частности, показано, что нарушение сна может происходить при приеме липофильных (например, пропрано-

лол) и реже гидрофильных (например, атенолол) β-адреноблокаторов. Небольшое число исследова- ний по изучению влияния антагонистов кальция на функцию сна показывает снижение эффективности сна у пациентов, получающих нифедипин [4].

Таким образом, лечение АГ должно быть сопря- жено со строгим выполнением рекомендаций по контролируемому лечению, а также проводиться с учетом факторов, существенно влияющих на тече- ние и прогноз заболевания, в числе которых важное место занимает инсомния.

В то же время, несмотря на актуальность задачи, исследований, детально характеризующих взаи- мосвязь между течением АГ и нарушениями сна, на сегодняшний день недостаточно. Отсутствуют дока- зательные клинические исследования по изучению влияния конкретных антигипертензивных препара- тов на структуру сна у пациентов с АГ. Следовательно, отсутствуют и клинические рекомендации, в которых бы учитывались особенности тактики ведения лиц с АГ и выявленной инсомнией. Однако при этом суще- ствуют единичные данные о снижении среднесуточ- ного артериального давления (АД) у больных АГ при добавлении к гипотензивной терапии зопиклона.

Учитывая эти данные, а также то, что распростра- ненность АГ и инсомнии максимальна в старшей возрастной группе, мы изучили влияние зопиклона (Соннат®, корпорация «Артериум», Украина) на объем необходимой гипотензивной терапии и суточные рит- мы артериального давления пациентов с АГ 60−74 лет.

Материал и методы. Обследовано 60 лиц с АГ II ст. и сопутствующей ишемической болезнью сердца (ИБС): стабильной стенокардией I-II функциональных классов (ФК) без сердечной недостаточности. Возраст

обследованных — 67,9 + 4,5 года. Длительность забо- левания по группе — 12,9 + 3,7 года.

Всем пациентам в исходном состоянии было про- ведено суточное мониторирование артериального давления на аппарате «Диакард» (Венгрия). Оцени- вались средний уровень систолического и диастоли- ческого АД (САД, ДАД), индексы нагрузки давлением (индекс времени и индекс площади), суточный индекс АД, скорость утреннего подъема АД.

После первичного обследования больные были разделены на 2 группы в зависимости от наличия ин- сомнии. Диагноз инсомнии поставлен согласно диа- гностическим критериям МКБ-10, характер инсомнии определен на основании классификации A.M. Вейна (1995). В группу пациентов с инсомнией включены 56 человек, которые методом случайной выборки были разделены на 2 подгруппы по 28 человек в каждой.

Пациенты 1-й подгруппы находились на стан- дартной гипотензивной терапии, включавшей β-адреноблокатор метопролол и ингибитор АПФ

Таблица 1

Суточная динамика артериального давления у лиц 60−74 лет с АГ до начала гипотензивной терапии

Параметр АД	Группа пациентов
	1-я	2-я
САД суточное, мм рт. ст. 175,3 ± 11,4 179,2 ± 9,7
ДАД суточное, мм рт. ст. 97,6 ± 6,4 99,3 ± 5,3
Индекс времени САД, % 76,4 ± 3,1 93,6 ± 3,4*
Индекс времени ДАД, % 67,4 ± 2,6 88,6 ± 2,9*
Индекс площади САД, % 197,6 ± 6,4 264,6 ± 6,4*
Индекс площади ДАД, % 115,6 ± 3,9 136,6 ± 2,5*
Суточный индекс АД*, % 9,6 ± 1,7 6,2 ± 1,4
Скорость утреннего 16,6 ± 1,4 21,5 ± 1,8* подъема АД**, мм рт. ст./ч

лизиноприл. Больные 2-й подгруппы, наряду со стан-

дартной гипотензивной терапией, получали препа- рат Соннат®.

Соннат® добавлялся к лечению после 2 недель стандартной терапии в дозе 7,5 мг на ночь в течение 14 дней.

После лечения оценивалась доза гипотензивных препаратов, принимаемых пациентами обеих под- групп, и динамика суточных ритмов АД по данным суточного мониторирования АД.

Результаты исследования обработаны с помощью стандартного пакета Excel для Windows 2000.

Результаты и обсуждение. На первом этапе ис- следования проведено сравнение данных суточной динамики АД у пациентов с АГ, страдающих инсомни- ей, и у пациентов без нарушений сна.

Согласно полученным результатам, у лиц с дис- сомнией наблюдался достоверно более высокий уровень диастолического АД, повышенный уровень индекса времени и площади повышения диастоличе- ского АД по сравнению с пациентами с нормальным сном (табл. 1).

С учетом того, что уровень АД по данным суточ- ного мониторирования АД коррелирует с риском развития поражения органов-мишеней и прогресси- рования сопутствующей сосудистой патологии, по- вышенный уровень диастолического АД у пациентов с инсомнией свидетельствует о неблагоприятном ха- рактере течения АГ у этой категории больных.

О значительных нарушениях нейрогуморальных регуляторных механизмов в этой группе говорит так- же высокая скорость утреннего подъема АД на фоне низкого (non-dipper) либо обратного (over-dipper) су- точного индекса АД. Известно, что уровень АД тесно коррелирует с активностью ренина крови, уровнем норадреналина, ангиотензина II. При этом показано, что при ночном пробуждении и вставании уровень

р < 0,05 при сравнении 2 групп;

** параметр приведен для САД.

норадреналина повышается на 180 %, адреналина — на 46 %. Этот механизм обусловливает тесную взаи- мосвязь инсомнии и нарушения суточных ритмов АД. Таким образом, полученные данные показывают, что инсомния значительно отягощает течение арте- риальной гипертензии у пожилых людей, приводит к необходимости повышения дозы и количества ги- потензивных препаратов, требуемых для коррекции уровня и суточной динамики АД (так, у пациентов с нормальным сном средняя доза лизиноприла со- ставила 10 мг/сут, метопролола — 50 мг/сут, при этом у лиц с инсомнией средние дозы препаратов состави- ли соответственно 15 и 75 мг/сут). Кроме того, на фоне нормализации среднего уровня АД у этой категории пациентов не удалось добиться стойкой нормализа-

ции суточных ритмов АД (табл. 2).

Учитывая полученные данные, задачей второго этапа работы было изучение влияния гипнотика III по- коления зопиклона на суточные ритмы АД у пациен- тов с инсомнией. Для решения этой задачи методом случайной выборки 28 из 56 больных с инсомнией к стандартной гипотензивной терапии был добавлен Соннат® в дозе 7,5 мг на ночь. Нормализация сна на- блюдалась после приема 1-й таблетки у 65 % больных, 2-й — у 35 %. Побочных эффектов от приема препарата не отмечалось.

После 2 недель терапии было показано, что у па- циентов, получавших Соннат®, удалось снизить сред- нюю дозу лизиноприла с 15 мг/сут и метопролола с 75 мг/сут до 10 и 50 мг/сут соответственно.

При этом у 67,5 % пациентов достигалась норма- лизация суточных ритмов АД, что свидетельствует об

Таблица 2

Таблица 3

Суточная динамика артериального давления

Параметр АД	Группа пациентов
	1-я	2-я
САД суточное, мм рт. ст. 131,1 ± 6,5 126,1 ± 3,7
ДАД суточное, мм рт. ст. 83,5 ± 5,6 79,5 ± 3,8
Индекс времени САД, % 54,6 ± 4,8 19,6 ± 3,5*
Индекс времени ДАД, % 49,7 ± 3,5 18,7 ± 1,2*
Индекс площади САД, % 114,6 ± 6,1 49,6 ± 4,1*
Индекс площади ДАД, % 78,5 ± 2,6 28,7 ± 2,2*
Суточный индекс АД*, % 7,9 ± 1,3 10,9 ± 1,2
Скорость утреннего подъема АД*, мм рт. ст./ч 16,7 ± 1,8 11,7 ± 1,3

у больных 60−74 лет с гипертонической болезнью I и II групп на фоне гипотензивной терапии

Суточная динамика артериального давления у лиц 60−74 лет с АГ, страдающих инсомнией, на фоне терапии Соннатом®

Параметр АД	Группа пациентов
	1-я	2-я
САД суточное, мм рт. ст. 128,2 ± 7,6 131,1 ± 6,5
ДАД суточное, мм рт. ст. 81,9 ± 4,4 83,5 ± 5,6
Индекс времени САД, % 22,4 ± 2,5 54,6 ± 4,8*
Индекс времени ДАД, % 18,7 ± 1,6 49,7 ± 3,5*
Индекс площади САД, % 32,5 ± 3,2 114,6 ± 6,1*
Индекс площади ДАД, % 26,4 ± 3,1 78,5 ± 2,6*
Суточный индекс АД*, % 11,9 ± 1,2 7,9 ± 1,4
Скорость утреннего подъема АД**, мм рт. ст./ч 9,8 ± 1,1 16,7 ± 1,8

р < 0,05 при сравнении 2 групп;

** параметр приведен для САД.

р < 0,05 при сравнении 2 групп;

** параметр приведен для САД.

уменьшении нагрузки на органы-мишени и снижении риска развития острых сосудистых событий (табл. 3).

Таким образом, полученные данные дают возмож- ность говорить о том, что нормализация сна позволи- ла уменьшить тяжесть клинического состояния лиц пожилого возраста с АГ.

В качестве препарата для лечения инсомнии у больных пожилого возраста с АГ может быть ре- комендован зопиклон. 14-дневный курс лечения Соннатом® позволил на фоне нормализации сна пациентов уменьшить дозы гипотензивных препа- ратов, требуемых для коррекции АД. Кроме того, на фоне стабилизации уровня АД у 67,5 % пациентов отмечалась нормализация суточных ритмов АД, что свидетельствует об уменьшении риска пора- жения органов-мишеней и развития острых сосу- дистых событий, а значит, об улучшении прогноза жизни для данной категории лиц.

Следует также отметить, что при приеме Сонната® не наблюдалось осложнений и побочных эффектов, что особенно важно при назначении препарата паци- ентам старших возрастных групп.

Выводы:

Нормализация сна на фоне стабилизации уров− ня АД у лиц пожилого возраста с артериальной гипер- тензией приводит к нормализации суточных ритмов АД, что является показателем уменьшения риска по- ражения органов-мишеней и развития острых сосу- дистых событий, а значит, улучшения прогноза жизни для данной категории больных.
В качестве препарата для лечения инсомнии у лиц пожилого возраста с артериальной гипертензией может быть рекомендован Соннат®. 14-дневный курс лечения Соннатом® позволил на фоне нормализации сна пациентов уменьшить дозы гипотензивных пре- паратов, требуемых для коррекции АД.

ЛИТЕРАТУРА

Вейн А.М., Левин Я.И. Принципы современной фармакоте- рапии инсомнии // Журн. неврол. и психиатр. 1998; 5: 39−45.
Воронин И.М. Обструкция верхних дыхательных путей во время сна как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний // Клин. медицина. 2001; 11: 4−7.
Горьков В.А., Раюшкин В.А., Чурилин Ю.Ю. Фармаколо- гические снотворные средства: история и сравнение // Новые мед. технологии. 2001; 6: 39−40.
Квасневский А.Л., Фомовский Б.И. Особенности диагности- ки и лечения бессонницы // Украïн. мед. час. 2002; 2: 19−24.

Сыропятов О.Г., Дзеружинская Н.А. Нейротические расстройства сна и их лечение // Психічне здоров’я. 2005; 2: 1−6.
Bardage С., Isacson D.G. Self-reported side-eff ects of antihypertensive drags: an epidemiological study on prevalence and impact on health-state utility // Blood Press. 2000; 9: 328−334.
George F. Perspectives on the management of insomnia in patients with chronic respiratory disorders // Sleep. 2000; 23 (Suppl. 1): 31−35.

Поступила 28.02.2014

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИЕЙ

НА РАННИХ СТАДИЯХ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

О.Н. Василькова1, Е.П. Науменко2, И.Ю. Пчелин3, К.К. Зекенова2, Т.В. Мохорт4

1Гомельский государственный медицинский университет

2Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека, Гомель

3Санкт-Петербургский государственный университет

4Белорусский государственный медицинский университет, Минск

Представлены данные исследования о влиянии диабетической нефро- патии и ранних стадий хронической болезни почек на функцию и струк- туру миокарда у пациентов с сахарным диабетом. Показана ассоциация гипертрофии левого желудочка и систолической дисфункции левого желу- дочка со снижением скорости клубочковой фильтрации у лиц с сахарным диабетом 1 и 2 типов.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

сахарный диабет, диабетическая нефропатия, хроническая болезнь почек, гипертрофия

левого желудочка, систолическая дисфункция

diabetes mellitus,

KEYWORDS

The research data on the impact of diabetic nephropathy and the early stages

diabetic nephropathy, chronic kidney disease,

left ventricular hypertrophy, systolic dysfunction

of chronic kidney disease on the function and structure of the myocardium in pa- tients with diabetes are presented. The association of left ventricular hypertrophy and left ventricular systolic dysfunction with decreased glomerular filtration rate in patients with diabetes mellitus type 1 and 2 is shown.

Диабетическая нефропатия (ДН) является тяжелым осложнением сахарного диабета (СД) и непосред- ственной причиной преждевременной смерти многих больных, страдающих данным заболеванием [1]. Уста- новлено, что микроальбуминурия обнаруживается у 15−40 % лиц с впервые диагностированным СД 2 типа, а протеинурия — у 7−10 %. Если удается установить время дебюта СД 2 типа, то в этом случае прослежива- ется такая же, как и при СД 1 типа, зависимость часто- ты развития ДН от длительности заболевания: 7−10 % при длительности диабета не более 5 лет, 20−35 % при длительности 20−25 лет и 50−57 % при более длитель- ных сроках течения болезни.

Известно, что ведущая причина заболеваемости и смертности пациентов с ДН -сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) [2]. Многочисленные экспери- ментальные, клинические и эпидемиологические исследования указывают на то, что именно микро- альбуминурия является одним из важнейших неза- висимых факторов риска сердечно-сосудистых со- бытий, а также смерти от них. Так, в одном 10-летнем проспективном исследовании [3] наличие микроаль- буминурии у лиц с артериальной гипертензией (АГ) было предиктором развития ишемической болезни сердца (ИБС). В одном из субисследований LIFE [4] по- казано, что повышенная экскреция белка с мочой чет- ко ассоциирована с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) (подтвержденной электрокардиографически), причем независимо от возраста, пола, расы, уровня

АД, наличия СД, приверженности к курению, содер- жания креатинина в сыворотке крови. Исследова- ние HOPE [5] показало, что повышение соотношения альбумин/креатинин в моче на каждые 0,4 мг/ммоль выше нормы увеличивает риск серьезных сердечно- сосудистых событий на 5,9 %.

Прогностическая ценность микроальбуминурии для определения повышенного сердечно-сосудисто- го риска подтверждена также результатами одного крупного популяционного исследования [6]. Это ис- следование примечательно тем, что в нем принимали участие в основном здоровые лица. Таким образом, на примере данного исследования можно представить ценность скрининга на микроальбуминурию: обнару- жение повышенного уровня экскреции белка с мочой у здорового человека дает возможность определить ранние стадии поражения сосудов атеросклероти- ческим процессом и выделить группы риска. Подоб- ные результаты были получены и в масштабном про- спективном исследовании EPIC-Norfolk [7], в котором участвовало более 23 тыс. пациентов. По результатам этого исследования наличие микроальбуминурии от- четливо указывало на повышенный риск инсульта.

Любопытно, что тесную взаимосвязь между ми- кроальбуминурией и сердечно-сосудистой заболе- ваемостью удавалось обнаружить даже при очень низких показателях экскреции белка с мочой. Так, в исследовании Copenhagen City Heart-3 [8] риск ИБС и сердечно-сосудистой смерти повышался (причем

независимо от наличия АГ, СД и патологии почек) уже при уровне альбуминурии > 4,8 мкг/мин, что значи- тельно меньше общепринятого нижнего порога для диагностирования микроальбуминурии (20 мкг/мин).

С учетом наличия тесных взаимосвязей между ССЗ и функциональным состоянием почек и утвердившейся концепции кардиоренальных взаимоотношений было введено понятие «хроническая болезнь почек» (ХБП), маркерами которой являются альбуминурия и скорость клубочкой фильтрации (СКФ), использующаяся для раз- граничения стадий заболевания и в качестве прогно- стического фактора [9, 10]. Известны несколько гемо- динамических и метаболических нарушений, которые влияют на структуру и функцию сердца у пациентов с ХБП. Основными факторами, способствующими раз- витию сердечной недостаточности у больных СД, яв− ляются микроангиопатии сосудов сердца, нейропатии сердечной вегетативной нервной системы, нарушения обмена веществ и жировая дистрофия миокарда [11]. У таких пациентов отмечается нарушение систоличе- ской функции левого желудочка и увеличение индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) в резуль- тате прессорной и объемной перегрузки.

Таким образом, оценка структуры и функции мио- карда левого желудочка с помощью эхокардиогра- фии (ЭхоКГ) позволяет предсказать неблагоприятные сердечно-сосудистые исходы в различных популяци- ях [12, 13], что особенно важно на ранних стадиях на- рушений. Однако недостаточно данных о связи между тяжестью поражения миокарда левого желудочка и нарушениям функции почек у лиц с СД.

Цель исследования — сравнить ИММЛЖ и фрак- цию выброса левого желудочка (ФВЛЖ) у пациентов с СД на ранних стадиях ХБП и определить независимые факторы риска, связанные с гипертрофией миокарда левого желудочка и нарушением систолической функ- ции левого желудочка у этой категории пациентов.

Материал и методы. Исследование проводилось на базе эндокринологического отделения РНПЦ ра- диационной медицины и экологии человека, в кото- ром принял участие 71 человек с СД 1 и 2 типов на ранних стадиях ХБП.

СКФ, рассчитанная по Кокрофту-Голту [14] как СКФ = [(140 – возраст) × вес тела (кг) × 0,85 (для жен- щин)] / [0,81 × креатинин сыворотки крови (мкмоль/л)], в среднем равна 93,3 ± 35,2 мл/мин. При этом у 40 пациентов (1-я группа) она находилась в диапазо- не ≥ 90 мл/мин, что соответствовало 1-й стадии ХБП по классификации K/DOQI [15]. У 19 пациентов (2-я группа) величина этого показателя составля- ла 60−89 мл/мин (ХБП 2-й стадии), а у 12 больных (3-я группа) СКФ была 30−59 мл/мин (ХБП 3-й стадии).

Из исследования исключались пациенты с пороками сердца, сердечной недостаточностью и инфекционно- воспалительными заболеваниями. В исследование не включались также пациенты, имеющие ХБП 4−5-й стадии.

Эхокардиографическое исследование было про- ведено на аппарате VIVID 9 EXP (М + B-режим + доп-

плер + цветное картирование) в положении пациента лежа на спине и на левом боку в стандартных эхокар- диографических позициях по стандартному прото- колу с расчетом размерных, объемных и скоростных характеристик. Эхокардиографические измерения включали оценку диаметра аорты на уровне аор- тального клапана, в восходящем отделе, нисходящем отделе, переднезадний размер левого предсердия (ПЗЛП), конечно-диастолический размер левого же- лудочка (КДРЛЖ) и конечно-систолический размер левого желудочка (КСРЛЖ), фракцию выброса. По ре- зультатам измерения толщины задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), межжелудочковой перегородки (МЖП) и КДРЛЖ рассчитывалась масса миокарда ле- вого желудочка (ММЛЖ) по формуле R. Devereux [16]. ИММЛЖ определялась путем деления ММЛЖ на пло- щадь поверхности тела. Гипертрофия миокарда лево- го желудочка определялась, если ИММЛЖ превышал 134 г/м2 для мужчин и 110 г/м2 женщин [17]. Систоли- ческая функция оценивалась по ФВЛЖ. В случае сни- жения ФВЛЖ < 55 % диагностировалась систоличе- ская дисфункция.

Факторы сердечно-сосудистого риска и степень выраженности поражения почек оценивались путем исследования анамнестических данных, измерения АД, липидограммы (холестерин, триглицериды сыво- ротки), показателей мочевины (ммоль/л), креатинина сыворотки крови (мкмоль/л) и мочи (мкмоль/л), ско- рости клубочковой фильтрации, наличия альбуми- нурии (мг/л), уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) (%), сывороточных альбумина (г/л), кальция (ммоль/л). Для анализов производился забор крови из вены, первой утренней порции мочи. Применялся биохимический анализатор Architect c8000 (АВВОТТ, США). Физикальное обследование пациентов вклю- чало определение антропометрических параметров: роста, массы тела. ИМТ рассчитывался как соотно- шение массы тела (в килограммах) к росту (в метрах в квадрате) (кг/м²).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием статистического пакета SPSS Statistics 17.0 (SPSS Japan, Токио, Япония) и StatSoft Statistica 6.0. Данные представлены в виде средне- го ± стандартное отклонение. Для сравнения сред- них значений каждой выборки и вычисления общего уровня значимости различий применялся однофак- торный дисперсионный анализ (ANOVA).

Качественные показатели представлялись в виде абсолютного числа наблюдений и доли (в %) от обще- го числа пациентов по выборке в целом или в соответ- ствующей группе. При отсутствии подчинения закону нормального распределения оцениваемых перемен- ных, а также для оценки переменных в случае малых выборок использовался непараметрический крите- рий U-теста Манна-Уитни. За уровень статистической значимости принималось р < 0,05. Линейный регрес- сионный анализ проводился для определения вли- яния лабораторных и клинических показателей на

ИММЛЖ и ФВЛЖ. Значимые переменные одномерно- го анализа были отобраны для дальнейшего множе- ственного регрессионного анализа.

Результаты и обсуждение. Клиническая характе- ристика группы исследования представлена в табл. 1. Обследован 71 пациент (37 мужчин и 34 женщины)

в возрасте 55,2 ± 12,9 года.

В целом по группе распространенность ГЛЖ и си- столической дисфункции составила 46,1 и 4,2 % соот- ветственно.

На первом этапе изучалась связь между ИММЛЖ и СКФ. Как показано на рис. 1, между величиной этих показателей имелась статистически значимая зави- симость (р < 0,001). Соответственно если в 1-й груп- пе, т. е. при ХБП 1-й стадии, ГЛЖ имела место толь- ко у 10 % лиц, то во 2-й (ХБП 2-й стадии) ее частота возрастала до 32 % (p < 0,05) и в 3-й (ХБП 3-й стадии) она выявлялась у 67 % пациентов (p < 0,05) (табл. 1).

Также отмечалось снижение ФВЛЖ от 1-й к 3-й ста- дии ХБП (p = 0,014) (рис. 2), увеличение распростра- ненности ГЛЖ (p < 0,001) (рис. 3) и ФВЛЖ< 55 % (p = 0,003) (рис. 4).

В целях выявления факторов, способствующих развитию ГЛЖ на каждой стадии снижения СКФ, про- анализирована динамика изученных параметров гомеостаза при переходе от 1-й к 3-й стадии ХБП (табл. 1). В группе лиц, обследованных в ХБП 1-й ста- дии, средняя всех прослеженных гомеостатических параметров находилась в пределах нормы, в то же время у 17,5 % из них имела место протеинурия. По- давляющее большинство пациентов страдало АГ (73,2 %). При ХБП 2-й стадии увеличению частоты ГЛЖ до 31,6 % сопутствовало повышение систолического АД до 154,0 ±22,8 мм рт. ст. В 3-й стадии ХБП в сравне- нии с предшествующей значимо возросло (до 161,0 ±

± 32,1 мм рт. ст.) систолическое АД (р < 0,05).

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов с СД на ранних стадиях ХБП

Параметры	ХБП 1 (n = 40)	ХБП 2 (n = 19)	ХБП 3 (n = 12)	p	Все пациенты (n = 71)
Возраст, лет 57,3 ± 12,8 56,94 ± 9,52 56,1 ± 13,1 0,043 55,2 ± 12,9
Пол, мужчины, % 67,5 57,9 50,0* < 0,001 53,2
Курение, % 31,2 34,1 27,5 0,620 29,4
АГ, % 73,2 78,9 97,5*‡ 0,001 78,8
САД, мм рт. ст. 143,3 ± 17,8 154,0 ± 22,8 161,0 ± 32,1*‡ 0,075 142,7 ± 41,2
ДАД, мм рт. ст. 90,8 ± 17,5 90,0 ± 11,4 90,1 ± 15,1 0,173 88,0 ± 22,3
ИМТ, кг/м2 26,3 ± 8,6 27,2 ± 5,5 26,8 ± 6,5 0,874 26,4 ± 7,3
Альбумин, г/л 41,3 ± 3,5 42,1 ± 2,4 40,6 ± 3,4 0,544 41,6 ± 3,7
HbA1c, % 8,4 ± 1,7 8,5 ± 1,8 9,5 ± 2,1 0,540 8,6 ± 1,9
ТГ, ммоль/л 1,7 ± 1,2 1,8 ± 1,67 1,7 ± 1,0 0,063 1,7 ± 1,3
ХС, ммоль/л 5,4 ± 1,1 5,3 ± 0,8 5,3 ± 1,3 0,102 5,4 ± 1,1
Кальций, ммоль/л 2,3 ± 1,1 2,4 ± 1,2 2,3 ± 1,1 0,089 2,3 ± 0,1
СКФ (мл/мин/1,73 м2) 118,8 ± 20,0 74,1 ± 8,1* 40,4 ± 16,8*‡ < 0,001 93,3 ± 35,2
Протеинурия, % 17,5 26,3* 41,7*‡ < 0,001 28,8
Диаметр аорты, см 3,3 ± 0,3 3,3 ± 0,2 3,2 ± 0,3 0,248 3,3 ± 0,2
КДРЛЖ, см 4,8 ± 0,4 5,1 ± 0,4 5,8 ± 0,2*‡ 0,003 5,1 ± 0,5
КСРЛЖ, см 3,1 ± 0,3 3,3 ± 0,3 3,4 ± 0,2* 0,004 3,2 ± 0,3
ИММЛЖ, г/м2 115,6 ± 20,7 145,9 ± 15,1* 168,2 ± 4,6*‡ < 0,001 131,6 ± 28,9
ГЛЖ, % 10,0 31,6* 66,6*‡ < 0,001 46,1
ФВЛЖ, % 65,7 ± 4,7 64,25 ± 3,9 62,85 ± 5,7* 0,014 64,5 ± 5,1
ФВЛЖ < 55 %, % 0 5,2* 16,6*‡ 0,003 4,2

*p < 0,05 по отношению к ХБП 1-й стадии;

‡p < 0,05 по отношению к ХБП 2-й стадии.

1 — ХБП 1-й стадии; 2 — ХБП 2-й стадии; 3 — ХБП 3-й стадии

p < 0,001 p < 0,014

Рис. 1. Динамика ИММЛЖ

у лиц с СД на ранних стадиях ХБП

Рис. 2. Динамика ФВЛЖ

у лиц с СД на ранних стадиях ХБП

1 — ХБП 1-й стадии; 2 — ХБП 2-й стадии; 3 — ХБП 3-й стадии

p < 0,001 p < 0,003

Рис. 3. Распространенность ГЛЖ у лиц с СД на ранних стадиях ХБП

Рис. 4. Динамика ФВЛЖ < 55 %

у лиц с СД на ранних стадиях ХБП

В целях уточнения связи между рассмотренны- ми факторами и ГЛЖ (ИММЛЖ) вначале был выпол- нен однофакторный анализ. Значения всех изучен- ных параметров представлены в табл. 2. Как видно из табл. 2, мы нашли значимую положительную кор- реляцию между ИММЛЖ и мужским полом, курени- ем, наличием более поздней стадии ХБП, систоли- ческим АД, протеинурией и отрицательную — между ИММЛЖ и уровнем кальция. В ходе проведенного множественного регрессионного анализа досто- верная корреляция сохранилась между ИММЛЖ и мужским полом, поздней стадией ХБП и систоли- ческим АД.

При оценке влияния ряда факторов на ФВЛЖ (табл. 3), используя одномерный анализ, мы нашли положительную корреляцию между ФВЛЖ, мужским полом и стадией ХБП. Дальнейший множественный регрессионный анализ подтвердил значимую корре- ляцию между ФВЛЖ, мужским полом и стадией ХБП.

В нашем исследовании проведена оценка детер- минант гипертрофии миокарда левого желудочка

и нарушения систолической функции левого же- лудочка у пациентов с СД на ранних стадиях ХБП. В результате выявлена тенденция к постепенному увеличению ИММЛЖ и распространенности ГЛЖ, а также снижение ФВЛЖ, соответствующее более поздней стадии ХБП.

Как известно, важнейшим фактором риска ГЛЖ при СД является поражение почек. Формирование ГЛЖ при ДН начинается задолго до развития почеч- ной недостаточности, зачастую на стадии микроаль- буминурии. Установлено, что частота ГЛЖ у больных СД 1 типа с нефропатией в 2,6 раза выше, чем у паци- ентов без ДН [18]. Основной причиной развития ГЛЖ у лиц с заболеваниями почек является прессорная и объемная перегрузка [19, 20]. Показано, что рас- пространенность ГЛЖ у пациентов с АГ колеблется в диапазонах от 17 до 42 %, пациентов с ХБП — от 22 до 47 % и у 68,5 % пациентов, находящихся на гемоди- ализе [21, 22]. В нашем исследовании распространен- ность ГЛЖ составила 46,1 %, что полностью согласует- ся с этими представлениями.

ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ

Таблица 2

Детерминанты индекса массы миокарда левого желудочка у пациентов с СД и начальными стадиями ХБП

Параметры	Одномерный регрессионный анализ		Многомерный регрессионный анализ
	β	p	β	p
Возраст 0,011 0,853 - -
Мужчины/женщины 0,119 0,046 0,212 < 0,001
Курение (да/нет) 0,124 0,033 - -
ХБП 0,301 < 0,001 0,247 < 0,001
Систолическое АД, мм рт. ст. 0,241 < 0,001 0,201 < 0,001
Диастолическое АД, мм рт. ст. 0,094 0,647 - -
ИМТ, кг/м2 0,045 0,386 - -
HbA1c, % −0,041 0,435 - -
ТГ, ммоль/л −0,032 0,052 - -
ХС, ммоль/л 0,052 0,532 - -
Кальций, ммоль/л −0,162 0,003 - -
Протеинурия, % 0,218 < 0,001 - -

Таблица 3

Детерминанты фракции выброса левого желудочка у пациентов с СД и начальными стадиями ХБП

Параметры	Одномерный регрессионный анализ		Многомерный регрессионный анализ
	β	p	β	p
Возраст 0,054 0,285 - -
Мужчины/женщины 0,119 < 0,001 −0,241 < 0,001
Курение (да/нет) −0,087 0,142 - -
ХБП −0,511 0,021 −0,137 0,004
Систолическое АД, мм рт. ст. −0,091 0,523 - -
Диастолическое АД, мм рт. ст. −0,102 0,311 - -
ИМТ, кг/м2 0,010 0,629 - -
HbA1c, % −0,041 0,088 - -
ТГ, ммоль/л −0,040 0,247 - -
ХС, ммоль/л −0,069 0,509 - -
Кальций, ммоль/л 0,122 0,107 - -
Протеинурия, % −0,076 0,106 - -

ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ

По имеющимся сведениям, распространенность систолической дисфункции левого желудочка у паци- ентов с хронической почечной недостаточностью со- ставляет примерно 7,6− 22 % [23]. У наших пациентов распространенность ФВЛЖ < 55 % — 4,2 %. Получен- ные результаты можно объяснить наличием ранних стадий нарушений почечной функции.

Есть мнение, что ГЛЖ часто ассоциируется со сни- жением скорости клубочковой фильтрации. Так, по данным R. Vanholder и соавт., которые проанализи- ровали 85 публикаций по этому поводу за послед- ние 18 лет, вероятность развития кардиоваскуляр- ной патологии возрастает уже при снижении СКФ до 65,5 мл/мин и еще более увеличивается по мере даль- нейшего снижения функции почек [24].

В нашем исследовании выявлено постепенное увеличение ИММЛЖ (с 115,6 ± 20,7 до 168,2 ± 4,6 г/м2) и ГЛЖ (с 10,0 до 66,6 %) при снижении СКФ до 30 мл/мин, а также снижение систолической функции левого желудочка за счет уменьшения ФВЛЖ (с 65,7 ± 4,7 до 62,85 ± 5,7 %), что не противоречит уже получен- ным данным.

Патогенетические механизмы ГЛЖ при ХБП остаются не до конца выясненными. Есть данные, позволяющие считать, что, помимо уже хорошо изученных факторов риска (возраст, АГ, атеросклероз, анемия), в патогенезе ГЛЖ при ХБП могут иметь значение и другие механиз- мы, обусловленные рядом присущих этому синдрому регуляторных и метаболических сдвигов. В частности, обсуждается значение вторичного гиперпаратиреоза, повышенного уровня асимметричного диметиларгини- на, синдрома хронического воспаления, а также дефи- цита витамина D. Но участие этих факторов, как и роли сдвигов регулируемых почками параметров гомеоста- за, в формировании ГЛЖ по мере прогрессирования ХБП остается мало изученным [25–27].

Таким образом, следует отметить несколько лимитирующих факторов в нашем исследовании. Во-первых, объем выборки был относительно не- большим. Во-вторых, мы не оценивали ряд вышепе- речисленных факторов (фосфор, ПТГ, хроническое воспаление и т. д.), которые способствуют развитию гипертрофии сердца. В-третьих, мы не исследовали уровень гемоглобина, железа и ферритина, хотя не- благоприятное прогностическое значение анемии в отношении кардиоваскулярной патологии на сегод- няшний день бесспорно. Доказано, что анемия явля- ется независимым фактором риска ГЛЖ [28–30].

Полученные данные, в том числе результаты мно- жественной линейной регрессии с включением в ана- лиз всех изученных факторов, еще раз подчеркивают многофакторную природу ГЛЖ при ХБП. Последова- тельность появления этих факторов и изменяющаяся их связь с ГЛЖ позволяет предполагать их изменяю- щееся преобладающее влияние на массу миокарда по мере прогрессирования ХБП.

Выводы:

Гипертрофия левого желудочка выявляется у 46,1 % пациентов с сахарным диабетом и диабети- ческой нефропатией на ранних стадиях ХБП, причем ее распространенность возрастает с постепенным снижением СКФ (с 10 % при ХБП 1-й стадии до 66,6 % при ХБП 3-й стадии).
Между степенью снижения функции почек, мас- сой миокарда и систолической функцией имеется значимая корреляционная связь (p < 0,001).
Возникновению гипертрофии левого желудочка и систолической дисфункции при сахарном диабете способствует наличие множества факторов риска, и их влияние последовательно дополняет друг друга по мере прогрессирования ХБП (пол, курение, уро- вень систолического АД, уровень кальция).

ЛИТЕРАТУРА

Olsen , Mogensen C.E. Management of early nephropathy in diabetic patients // Diabetic. Nephropathy. 2000; 46: 34−51.
Heart and kidney: fatal twins? / Е. R [et al.] // Am. J. Med. 2006; 119: 31−39.
Arterial hypertension, microalbuminuria and risk of ischemic heart desease / S. Jensen [et al.] // Hypertension. 2000; 35: 898−903.
Angiotensin II receptor blockade reduces new-onset atrial fibrillation and subsequent stroke compared to atenolol. The Losartan Intervention for End Point Reduction in Hyperten- sion (LIFE) study / К. Wachtell [et al.] // Am. Coll. Cardiol. 2005; 45: 712−719.
The Heart Outcome Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients // Engl. J. Med. 2000; 342: 145−153.
Urinary albumin excretion is related to cardiovascular risk indicators, not to flow-mediated vasodilation, in apparently

healthy subjects / G.F. Diercks [et al.] // Atherosclerosis. 2002; 163(1): 121−126.

Blood pressure and urinary sodium in men and women: the Norfolk Cohort of the European Prospective Investigation into Cancer (EPIC-Norfolk) / К.Т. Khaw [et al.] // A J. Clin. Nutr. 2004; 80 (5): 1397—1403.
Very low levels of microalbuminuria are associated with an increased risk of coronary heart disease and death independent of renal function, hypertension, and diabetes / К. Klausen [et al.] // A Heart Association. 2004; 110: 32−35.
Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д. Кардиоренальный синдром (почечный фактор и повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний) // Клин. фармакол. тер. 2002; 11 (3): 16−18.
Кардиоренальные взаимодействия: клиническое зна- чение и роль в патогенезе заболеваний сердечно-сосу- дистой системы и почек / Н.А. Мухин [и др.] // Тер. архив. 2004; 6: 39−46.

Endothelial dysfunction and the expression of endothelial nitric oxide synthetase in diabetic neuropathy, vascular disease, and foot ulceration / А. Veves [et al.] // Diabetes. 1998; 47: 457−463.
Left ventricular geometry predicts cardiovascular outcomes associated with anemia correction in CKD / K.U. Eckardt [et al.] // Am. Society Nephr. 2009; 20: 2651—2660.
Silaruks , Sirivongs D. Left ventricular hypertrophy and clinical outcome in CAPD patients // Periton. Dialysis Intern. 2000; 20: 461−466.
Cannata-Andia J.B., Rodrigues-Garcia M. Hyperphosphataemia as cardiovascular risk factor — how to manage the problem // Nephrol. Dial. Transplant. 2002; 11: 16−19.
Relation between C-reactive protein, albumin, and cardiovascular disease in patients with chronic kidney disease /
V. Menon [et al.] // A J. Kidney Dis. 2003; 42: 44−52.
Devereux B., Alonso D.R. Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings // Am. J. Cardiol. 1986; 57: 450−458.
Devereux B. Detection of left ventricular hypertrophy by M-mode echocardiography. Anatomic validation, standardi- zation, and comparison to other methods // Hypertension. 1987; 9: 1119—1126.
Sato , Tarnow L., Parving H.H. Prevalence of left ventricular hypertrophy in Type I diabetic patients with diabetic nephropat- hy // Diabetoiogia. 1999; 42: 76−80.
Paoletti E., Bellino D., Cassottana P. Left ventricular hyper- trophy in nondiabetic predialysis CKD // A J. Kidn. Diseas. 2005; 46: 320−327.
Electrocardiographic abnormalities and uremic cardio- myopathy / G. Stewart [et al.] // Kidn. Int. 2005; 67: 217−226.

Left ventricular geometry predicts cardiovascular outcomes in CKD / А. Scherhag [et al.] // Am. Society Nephrology. 2009; 20: 2651—2660.
How important is echocardiography for risk stratification in follow-up of patients with chronic kidney disease? / С. Zoccali [et al.] // Clin. Pract. Nephr. 2007; 3: 178−179.
Barrionuevo D.A., Varga-Machuca M.F.G., Pulido F.G. Transthoracic echocardiographic findings in patients with chronic kidney disease awaiting kidney transplantation // Transpl. Proceedings. 2010; 42: 3123—3125.
Chronic kidney disease as cause of cardiovascular morbidity and mortality / Vanholder [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. 2005; 200: 1048—1056.
Olivero J., Nguyen P.T. Chronic kidney disease: a marker of cardiovascular disease // Cardiovasc. J. 2009; 5: 24−29.
Rodriguez-Iturbe B., Correa-Rotter Cardiovascular risk factors and prevention of cardiovascular disease in patients with chronic renal disease // Exp. Opinion Pharmacotherapy. 2010; 11: 2687—2698.
Left ventricular systolic function monitoring in asymptomatic dialysis patients: a prospective cohort study / С. Zoccali [et al.] // Am. Society Nephrol. 2006; 17: 1460—1465.
Прогностическое значение ранней коррекции анемии у больных хронической почечной недостаточностью / Л.Ю. Милованова [и др.] // Нефрология и диализ. 2004; 6: 54−58.
Проблема сердечно-сосудистых заболеваний при хрони- ческой почечной недостаточности / Н.А. Томилина [и др.] // Нефрология и диализ. 2003; 5: 15−24.
London Pathophisiology of cardiovascular damage in the early renal population // Nephrol. Dial. Transpl. 2001; 16: 3−6.

Поступила 11.12.2013

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ КОРОНАРНОЙ АНАТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ СО СТАБИЛЬНЫМ ТЕЧЕНИЕМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА:

АНАЛИЗ АНГИОГРАФИЧЕСКИХ ДАННЫХ

Д.М. Себов, Е.А. Якименко

Одесский Национальный медицинский университет

Представлен структурный анализ 3234 коронарных ангиографий, вы- полненных в лечебных учреждениях г. Одессы за 2008—2011 гг. Определены за- болеваемость и распространенность коронарного синдрома Х у жителей г. Одессы. Проведен также корреляционный анализ между клинической симпто- матикой и степенью атеросклеротического поражения коронарных артерий, сделан вывод о том, что коронарная ангиография является обязательным ме- тодом исследования даже при начальных формах стабильной ИБС.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

ишемическая болезнь сердца,

коронарная ангиография, коронарный синдром Х

KEYWORDS

The article presents a structural analysis of all coronary angiographies performed

coronary artery disease, coronary angiography, coronary X syndrome

during 2008—2011. Detection, incidence and prevalence of intact arteries of patients resi- dents of Odessa city with objective symptoms of ischemia (coronary syndrome X) are de- termined. Also correlation analysis between clinical symptoms and lesions of the coronary anatomy found. Obtained data leads to the conclusion that coronary angiography is an obliging verification method, even in the initial forms of stable coronary artery disease.

Актуальность. В настоящее время метод коро- нарной ангиографии (КАГ) является «золотым стан- дартом» выявления ишемической болезни серд- ца и в то же время верификационным методом для последующего принятия решения о необходимости использования метода реваскуляризации. Прове- дение КАГ у пациентов с сердечно-сосудистой пато- логией определено международными стандартами (P. Widimsky et al., 2010) и в случаях стабильной стено- кардии II-III функциональных классов (ФК) рекомен- дуется как выборочное (элективное) исследование.

Стоит также отметить, что в настоящем развитии отрасли интервенционной кардиологии некоторые специалисты-кардиологи допускают «традиционные» ошибки. Так, самая частая ошибка заключается в том, что некоторые кардиологи безосновательно прово- дят аналогию между низкими (I-II) функциональными классами стабильной стенокардии и гемодинамиче- ски незначимыми поражениями коронарных артерий без проведения ангиографического подтверждения.

Следующее, достаточно частое, заблуждение за- ключается в том, что в современных рекомендациях путается необходимость реваскуляризации коронар- ного поражения и ангиографической верификации со значимостью коронарного поражения, а также взаимосвязь с клинической картиной ИБС. Действи- тельно, недавнее исследование COURAGE показало, что неизбирательное чрескожное коронарное вме- шательство (ЧКВ) не эффективней медикаментозной терапии у пациентов со стабильной ИБС. Другими словами, необходимо доказывать гемодинамическую значимость стеноза перед каждым ЧКВ у пациентов

со стабильным течением ИБС путем выявления объ- ективных признаков ишемии миокарда. Однако это вовсе не значит, что у таких пациентов проведение диагностической КАГ является ненужным, наоборот, методика имеет верификационный характер и в дан- ном контексте будет только полезной.

Цель исследования — доказать необходимость расширения показаний к коронарной ангиографии для анализа ангиографической характеристики коро- нарной анатомии у пациентов со стабильной ИБС.

Задачи исследования:

Провести структурный анализ КАГ, выполнен- ных 2008—2011 гг. в ООО «Святая Екатерина — Одес- са» и городской клинической больницы (ГКБ) № 9 им. А.И. Минакова среди жителей г. Одессы.
Определить заболеваемость и распространен- ность коронарного синдрома Х (интактных коронар- ных артерий при объективных признаках ишемии), на- чального атеросклероза коронарных артерий, одно- , двух- и многососудистого поражения, гемодинамиче- ски значимых стенозов ствола общей левой коронар- ной артерии у пациентов со стабильной стенокардией.
На основании полученных результатов сделать вывод о возможности коррекции существующих по- казаний к КАГ у пациентов со стабильной ИБС (сте- нокардией I-II ФК), а также пересмотреть стратегии и тактики лечения этих пациентов в зависимости от выявленной коронарной анатомии.

Материал и методы. Материалом исследования являлись клинические данные 3234 пациентов, сопо- ставленные с проведенным ретроспективным ана- лизом КАГ, которые выполнялись в 2008—2011 гг. на

базе лечебно-диагностического центра ООО «Святая Екатерина — Одесса» и кардиохирургического отделе- ния ГКБ № 9 им. проф. А.И. Минакова (г. Одесса).

Процедура КАГ проводилась по стандартной ме- тодике селективным методом (P. Widimsky et al., 2010). При процедуре использовались неионные рентген- контрастные вещества (йопромид, йогексол).

Результаты и обсуждение. За период с 2008 по 2011 г. проведено 3234 КАГ, из которых 768 (23,7 %) — по ургентным показаниям на остром ко- ронарном синдроме (ОКС). 1788 (55,3 %) КАГ были выполнены в амбулаторном режиме (в условиях дневного стационара) благодаря трансрадиально- му доступу (табл. 1). Произведена 641 процедура ур- гентного чрескожного коронарного вмешательства — коронарного стентирования и баллонной ангиопласти- ки. Таким образом, 83,5 % ургентных коронарных анги- ографий закончились коронарной реваскуляризацией.

377 (15,3 %) КАГ были запланированы вследствие клапанных пороков сердца перед оперативным вме- шательством, коронарошунтографий — 133 (5,4 %), по данным еще 89 (3,6 %) КАГ выявлены аномалии и врожденная патология коронарных артерий («мы- шечные мостики», аномалии отхождения артерий, впадение в систему легочных вен, артериовенозная мальформация и т. д.).

У 207 (8,4 %) пациентов установлены интактные коронарные артерии без впоследствии выявленных

объективных признаков ишемии по результатам об- следования. У 185 (7,5 %) пациентов на фоне пост- инфарктного кардиосклероза с органическими из- мененими коронарных артерий признаков ишемии миокарда также не обнаружено.

За 2008—2011 гг. в центре проведено 1475 плано- вых КАГ, связанных со стабильной ИБС, что составило 45,6 % от всех диагностических интервенций. Пла- новых ЧКВ выполнено 444. Таким образом, только 30,1 % плановых КАГ на стабильной ИБС закончились коронарным вмешательством. По результатам КАГ 451 (30,6 % от всех плановых случаев ИБС) пациент был направлен в кардиохирургические центры для проведения аортокоронарного шунтирования.

Структура стабильной ИБС с выявленными объек- тивными признаками ишемии миокарда была следу- ющей. Интактные артерии (коронарный синдром Х) обнаружены у 217 пациентов с объективными при- знаками ишемии миокарда, в том числе у 96 мужчин и 121 женщины, что составило 14,7 % случаев КАГ на стабильной ИБС, или 6,7 % всех проведенных КАГ. Средний возраст пациентов — 52,26 ± 0,45 года, в том числе мужчин — 52,31 ± 0,65 года, женщин — 52,01 ±

± 0,60 года (p = 0,73) (как видим, большинство пациен- тов с КСХ трудоспособного возраста). Это в очередной раз доказывает значимость изучения данной патологии.

Лонгитудинальное наблюдение за пациентами вы- явило 2 смертельных случая у пациентов с КСХ (не по

Таблица 1

Распределение коронарных ангиографий, проведенных в лечебно-диагностическом центре ООО «Святая Екатерина — Одесса» и ГКБ № 9 им. проф. А.И. Минакова (г. Одесса)

за период с 2008 по 2011 г.

Вмешательство/результат	Количество
Всего коронарных ангиографий, n	3234
в т. ч. ургентных КАГ на ОКС, n (%)	768 (23,7)
ургентных ЧКВ, n (% от КАГ)	641 (83,5)
амбулаторных КАГ, n (%)	1788 (55,3)
плановых КАГ, n (%)	2466 (76,3)
из них (n), %:
аномалии коронарных артерий	89 (3,6)
клапанные патологии	377 (15,3)
интактные коронарные артерии	207 (8,4)
Стабильная ИБС (n), %:	1793 (72,7)
постинфарктный кардиосклероз (тип 2 ОИМ)	185 (7,5)
коронарошунтографии	133 (5,4)
Структура стабильной ИБС (n), %:	1475 (45,6)
интактные артерии (коронарный синдром Х)	217 (14,7)
начальный атеросклероз	308 (20,9)
однососудистое поражение	301 (20,4)
двухсосудистое поражение	183 (12,4)
трех- , многососудистое поражение,	466 (31,5)
из них: неургентные гемодинамически значимые	131 (8,9)
поражения ствола ЛКА, (n) %

Таблица 2

Структура заболеваемости и распространенности КСХ среди популяции г. Одессы за 2008—2011 гг.

Год	Количество новых случаев КСХ	Население г. Одессы (данные РАГС)	Заболеваемость КСХ на 100 тыс. нас.	Количество умерших с КСХ	Распространенность КСХ на 100 тыс. нас.
2008	43	994739	4,32	0	4,32
2009	52	1008604	5,15	0	9,42
2010	58	1009204	5,74	1	15,16
2011	64	1008200	6,35	1	21,33

Таблица 3

Зависимость клинической картины от морфологического поражения артерии у пациентов со стабильной ИБС (данные 2008—2011 гг.)

Анатомическое поражение	ФК				Всего
	I	II	III	IV
Коронарный синдром Х (интактные артерии) 113 102 2 0 217
Начальный атеросклероз 93 135 80 0 308
Однососудистое поражение 19 158 108 16 301
Двухсосудистое поражение 5 48 128 2 183
Трех- , многососудистое поражение 2 107 294 63 466
Всего 232 550 612 81 1475

кардиоваскулярной причине). Частота выявляемости

ки, которые составили 1,5, 2,37, дисперсии σ2

= 1,33,

КСХ представлена в табл. 2.

Таким образом, распространенность выявленного КСХ среди жителей г. Одессы за 4 года составила 21,33 на 100 тыс. населения.

Самой многочисленной группой оказались паци- енты с трех- и многососудистой патологией (466 па- циентов, 31,5 %), что свидетельствует о достаточно тяжелой патологии общей популяции и востребован- ности данных манипуляций при любом функциональ- ном классе стабильной стенокардии (табл. 3).

Обращает на себя внимание достаточно большое количество значимых поражений ствола левой коро- нарной артерии (ЛКА) — 8,9 %, что у данных пациентов требует принятия незамедлительного решения о ре- васкуляризации. Поражения ствола ЛКА встречались при одно- и двухсосудистом поражении (2 пациента, или 0,14 %, и 3 пациента, или 0,2 % соответственно), т. е. условие присутствия многососудистого пораже- ния для угрожающих стволовых коронарных пораже- ний не является обязательным.

Обрабатывая данную корреляционную таблицу методами уравнений линейной регрессии (y/x), нами найдены выборочные средние для данной выбор-

2 = 0,66, откуда получаем среднеквадратические отклонения σx = 1,15 и σy = 0,81, коэффициент кова- риации Cov(x,y) = 0,55. Уравнения линий регрессии: y(x): = 0,41 x + 1,75 и x(y): = 0,83 y — 0,47.

Значимость коэффициента корреляции опреде- ляем по критерию Стьюдента. По таблице Стьюдента с уровнем значимости α = 0,05 и степенями свободы k = 1475-m-1 = 1473, tкрит (n-m-1;α/2) = (1473; 0,025) = 0.

Таким образом, поскольку tнабл > tкритич, гипотеза

о равенстве нулю коэффициента корреляции откло-

няется. То есть, коэффициент корреляции для данной статистической выборки статистически значим.

Выводы:

Проведен структурный анализ всех КАГ, вы- полненных в лечебно-диагностическом центре ООО «Святая Екатерина — Одесса». По данным коро- нарных ангиографий, встречаемость коронарного синдрома Х составила 14,7 % среди всех случаев ста- бильной ИБС и 6,7 % среди всех случаев проведенных ангиографий. Фактическая распространенность КСХ за 2008—2011 гг. — 21,6 на 100 тыс. населения, средний возраст пациентов — 52,26 ± 0,45 года. Большинство пациентов с КСХ являются лицами трудоспособно-

го возраста, что подчеркивает значимость изучения данной патологии.

Определена слабая корреляционная зависи- мость (α < 0,05) между функциональным классом стенокардии напряжения и вариабельностью коро- нарной анатомии (коэффициент корреляции — 0,57, ковариации — 0,55). Имеется также достаточно высо-

кая вероятность встречаемости тяжелой коронарной патологии (включая поражения ствола ЛКА) при I-II ФК стенокардии напряжения, и наоборот, интактных коронарных артерий при высоких функциональных классах, что доказывает необходимость ангиографи- ческого подтверждения патоморфологического суб- страта при любой форме стабильной ИБС.

ЛИТЕРАТУРА

Courage trial research group. Optimal medical treatment with or without PCI for stable coronary disease / W.E. Boden [et al.] // New Engl. Med. 2007; 356: 1503—1516.
Саnnon O., Camici P.G., Epstein S.E. Pathophysiological dilemma of syndrome X // Circulation. 1992; 85: 883−892.
Chierchia L., Fragasso G. Angina with normal coronary arteries: diagnosis, pathophysiology and treatment // Eur. Heart J. 1996; 17 (Suppl. G): 14−19.
Physical training in syndrome X / В.Е. Eriksson [et al.] // Am. Coll. Cardiol. 2000; 36: 1619—1625.
Guidelines on the management of stable angina pectoris - executive summary. The Task Force on the Management of stable angina pectoris of the European Society of Cardiology / К. Fox [et al.] // Eur. Heart 2006; 27: 1341—1381.
Cardiac syndromе X: clinical characteristics and left ventri- cular function; long-term follow-up study / C. Kaski [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. 1995; 25: 807−814.

Kaski C. Cardiac syndrome X in women: role of oestrogen deficiency // Heart. 2006; 92 (Suppl.): 5−9.
Кaski C. Pathophysiology and management of patients with chest pain and normal coronary arteriograms (cardiac syndrome X) // Circulation. 2004; 109: 568−572.
Kemp G. Left ventricalar function in patients with anginal syndrome and normal coronary arteriograms // Am. J. Cardiol. 1973; 32: 375−376.
The pathophysiology and clinical course of the normal coronary angina syndrome (cardiac syndrome X) / Melikian [et al.] // Progr. Cardiovasc. Dis. 2008; 50 (4): 294−310.
Coronary angiography and other intracoronary diagnostic techniques. Catheterization and interventional cardiology in adult patients / P. Widimsky [et al.] // OUP. 2010: 45−70.
Rosen D. Hearts and minds: psychological factors and the chest pain of cardiac syndrome X // Eur. Heart J. 2004; 25: 1672—1674.

Поступила 15.09.2013

ПОКАЗАТЕЛИ КАРДИОГЕМОДИНАМИКИ И СОСТОЯНИЕ ТРУДОСПОСОБНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST И РЕПЕРФУЗИОННУЮ ТЕРАПИЮ

О.А. Гальцова, В.В. Романенко

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

Среди обследованных пациентов мужского пола, перенесших острый ин- фаркт миокарда с подъёмом сегмента ST и чрескожные коронарные вмеша- тельства или тромболитическую терапию, преобладали лица в возрасте до 60 лет (81 %), имеющие высшее и среднее специальное образование (76 %).

Среди перенесших острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и реперфузионную терапию в раннем и отдаленном периодах значительно чаще признавались трудоспособными пациенты после чрескожных коронар- ных вмешательств в сравнении с пациентами после тромболитической те- рапии в возрасте до 60 лет. Одновременно пациенты после ТЛТ значительно чаще признавались инвалидами II-III групп в раннем и отдалённом периодах в сравнении с пациентами после ЧКВ в возрасте до 60 лет.

У пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда с подъемом сегмен- та ST и чрескожные коронарные вмешательства или тромболитическую терапию, в 36 и 48 % соответственно II группа инвалидности и более чем в половине случаев III группа инвалидности определялись необоснованно при нормальных показателях фракции выброса левого желудочка.

Низкие толерантность к физической нагрузке и уровень физической рабо- тоспособности по данным теста 6-минутной ходьбы и велоэргометриче- ской пробы у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и признанных трудоспособными и инвалидами II-III групп, в боль- шинстве случаев можно объяснить серьезными недостатками в проведении физической реабилитации на амбулаторно-поликлиническом этапе.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST,

чрескожные коронарные вмешательства, тромболитическая терапия, хроническая сердечная недостаточность, стенокардия, трудоспособность, реабилитация

ST-elevation

KEYWORDS

Among the surveyed male patients who have transferred STEMI and PCI or thrombo- lytic therapy prevailed persons aged till 60 years (81 %) having the higher and secondary vocational education (76 %).

Among transferred STEMI and reperfusion therapy, patients admitted the early and

remote periods able-bodied after PCI in comparison with patients after thrombolytic ther-

myocardial infarction,

percutaneous coronary intervention, thrombolytic therapy, chronic cardiac failure, angina pectoris, working capacity, rehabilitation

apy aged till 60 years. At the same time patients after thrombolytic therapy much more often admitted disabled people of the II-III group the early and remote periods in compar- ison with patients after PCI aged till 60 years.

At the patients who have transferred STEMI and PCI or thrombolytic therapy, respec- tively in 36 and 48 % the II group of disability and more than in half of cases the III group of disability and more than in half of cases the III group of disability were defined unrea- sonably at normal indicators of FE of the left ventricle.

Low tolerance to physical activity and level of physical working capacity according to the test of 6-minute walking and veloergometrichesky test at patients, who transferred STEMI both reperfusion therapy and recognized able-bodied and disabled people of the II-III groups, in most cases it is possible to explain with serious shortcomings of carrying out physical rehabilitation at an out-patient and polyclinic stage.

Болезни системы кровообращения (БСК) за- нимают первое место в структуре общей смерт- ности и первичной инвалидности населения Бела- руси (в 2012 г. соответственно 52,4 и 44,2 %, в том числе у лиц трудоспособного возраста 28,3 %) [1]. Среди БСК значительное место в структуре общей

смертности и инвалидизации населения принадле- жит ишемической болезни сердца (ИБС), в частности острому инфаркту миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМпST) [2].

Реперфузионная терапия � — чрескожные коро- нарные вмешательства (ЧКВ) или тромболитическая

терапия (ТЛТ) — играет существенную роль в сниже- нии смертности при ОИМпST. Несмотря на то, что выраженность функциональных нарушений у паци- ентов, перенесших ОИМпST и реперфузионную тера- пию, в большинстве случаев значительно уменьша- ется, показатели трудоспособности у них не всегда улучшаются [3–7].

У перенесших ОИМпST и реперфузионную тера- пию наиболее сложными и недостаточно разрабо- танными остаются вопросы медико-социальной экс- пертизы и реабилитации пациентов в ближайшем и отдаленном периодах. Несмотря на доступность и высокую информативность современных функци- ональных методов исследования в оценке выражен- ности функциональных нарушений, вопросы медико- социальной экспертизы и реабилитации пациентов, перенесших ОИМпST и реперфузионную терапию, не всегда решаются обоснованно [5, 6].

Цель работы — оценить состояние кардиогемоди- намики и трудоспособности у пациентов, перенесших ОИМпST и ЧКВ или ТЛТ, и разработать предложения по повышению эффективности медико-социальной экспертизы и реабилитации при этом заболевании.

Материал и методы. Критерии включения в исследование: документально подтвержденный ОИМпST, проведенная реперфузионная терапия (ЧКВ или ТЛТ); добровольное информированное согласие пациента на проведение исследования.

Обследован в отдаленном периоде 121 пациент мужского пола, перенесший ОИМпST и ЧКВ или ТЛТ. 65 (57,3 %) пациентам было проведено ЧКВ (сред- ний возраст 53,8 ± 1,1 года), и 56 (46,3 %) пациентов подверглись ТЛТ (средний возраст 51,1 ± 1,0 года). Пациенты после проведения ЧКВ были обследованы в среднем через 17,1 ± 1,2 месяца, после ТЛТ — в сред- нем через 28,8 ± 2,2 месяца.

До развития ОИМпST у всех обследованных от- мечались дислипидемия, в 85,1 % — артериальная ги- пертензия (АГ), 13,2 % — сахарный диабет (СД). Курили в течение 10 лет и более до развития заболевания 60,3 % и продолжали курить 33,8 % пациентов, пере- несших ОИМпST и реваскуляризационную терапию.

Для характеристики функционального состояния сердечно-сосудистой системы и выраженности сер- дечной недостаточности используются различные классификации, из которых отдается предпочтение классификации Нью-Йоркской ассоциации кардио- логов (NYHA), позволяющей оценить функциональное состояние и физические возможности пациентов, пе- ренесших ОИМпST и реваскуляризационную терапию.

В работе использованы методы, позволяющие провести количественную оценку наличия и выра- женности хронической сердечной недостаточности (ХСН) и сердечной недостаточности (СН): эхокардио- графия (ЭхоКГ), определение предшественника моз- гового натрийуретического пептида (NT-proBNP), су- точное холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ), тест 6-минутной ходьбы, ВЭП.

ЭхоКГ с определением объемных и линейных по- казателей в М-режиме выполняли на ультразвуковой установке VIVID 7 PRO фирмы General Electric.

Определение NT-proBNP проводили методом иммунофлюоресцентного анализа на аппарате mini- VIDAS с помощью реактивов mini-VIDAS (BioMerieux, Франция). За норму принимали показатели NT- proBNP < 125 пг/мл [11, 12].

Велоэргометрическая проба (ВЭП) выполнялась с начальной мощностью нагрузки 50 Вт с непрерыв− ным ее увеличением на 50 Вт каждые 3 мин. Причи- ны прекращения ВЭП: появление ишемического сни- жения сегмента ST на 0,2mV и более; возникновение у пациента типичного приступа стенокардии, при ко- тором он более не может, не хочет или боится продол- жать пробу, при отсутствии ишемических изменений на ЭКГ; появление желудочковых аритмий высоких градаций по Лауну при АД выше 220/120 мм рт. ст.; по- нижение АД на 20 мм рт. ст. от исходного уровня или отсутствие его адекватного подъема при нагрузках более 100−150 Вт; возникновение признаков сниже- ния перфузии головного мозга (головная боль, голо- вокружение, нарушение координации движений) или симптомы перемежающейся хромоты; возникнове- ние удушья или тяжелой одышки (с частотой дыхания более 40 в минуту), а также выраженного утомления. Толерантность к физической нагрузке определяли по объему выполненной работы (ОВР, Вт), исходно в покое и на высоте физической нагрузки измеряли систолическое артериальное давление (САД) и часто- ту сердечных сокращений (ЧСС). Рассчитывали двой− ное произведение (ДП) = ЧСС × САД/100.

ВЭП выполняли по методике ступенчатообразно непрерывно возрастающих нагрузок до момента пре- кращения пробы, основанием для чего служит дости- жение субмаксимальной частоты сердечных сокра- щений (для возраста 20−29 лет — 170, 30−39 лет — 160,

40−49 лет — 150, 60 лет и старше — 130 ударов в минуту). Проба использовалась для выявления преходящей ишемии миокарда (приступы стенокардии напряже- ния). Пробу расценивают как положительную, если в момент нагрузки наблюдались: возникновение приступа стенокардии; появление тяжелой одышки, удушья; уменьшение АД, снижение сегмента ST «ише- мического типа на 1 мм и более».

Для выявления преходящей ишемии миокарда ис- пользовался также метод суточного холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ-ЭКГ), которое проводи- лось по стандартной методике на аппарате ЭКГ — Кар- диотехника (Санкт-Петербург, Кардиан). В ходе мо- ниторирования ЭКГ пациенты соблюдали обычный двигательный режим и вели дневник самоконтроля.

Тест 6-минутной ходьбы осуществляли в соответ- ствии со стандартным протоколом с регистрацией пройденного расстояния.

Сведения по оценке состояния трудоспособности и участию в трудовой деятельности пациентов, пере- несших ОИМпST и реперфузионную терапию, были

получены посредством анализа документов врачеб- но-консультативной комиссии (ВКК) при направлении на медико-реабилитационную экспертную комиссию (МРЭК) и из актов медосвидетельствования МРЭК.

Для статистического анализа использовали про- грамму Statistica 6.0. Результаты представлены в виде M ± m, где M — среднее, m — стандартная ошибка. Для анализа нормальности распределения в группах исполь- зовался тест Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении для сравнения применяли t-критерий для независимых и зависимых групп, при распределе- нии, отличном от нормального, — тест Вилкоксона или Манна-Уитни. Сравнение данных проводили с помощью критерия Пирсона (χ²) с поправкой Йетса. Статистически значимыми считались различия при p < 0,05.

Результаты и обсуждение. Все обследованные до развития заболевания и в дальнейшем перенес- шие ОИМпST и реперфузионную терапию были трудо- способными, при этом пациенты в возрасте до 60 лет составили 81 %, высшее и среднее специальное обра- зование имели 76 %.

72,3 % пациентов после ЧКВ были в возрасте до 60 лет, из которых признаны трудоспособными в раннем и отдаленном периодах 51,1 и 53,2 % соот- ветственно (p > 0,05) и инвалидами II-III групп — 48,9 и 46,8 % соответственно (p > 0,05). Пациентов после ЧКВ старше 60 лет было 27,7 %, из них признаны тру- доспособными в ранний и отдаленный периоды — 38,8 и 38,8 % соответственно (p > 0,05) и инвалидами II-III групп — 61,2 и 61,2 % (p > 0,05). Пациенты после ЧКВ в возрасте до 60 лет чаще признавались трудоспо- собными в раннем и отдаленном периодах, чем в воз- расте старше 60 лет: 51,1 % против 38,8 % (p > 0,05) и 53,2 % против 38,8 % (p > 0,05). В то же время пациенты после ЧКВ в возрасте старше 60 лет чаще признавались инвалидами II-III групп в раннем и отдаленном перио- дах, чем в возрасте до 60 лет, 61,2 % против 48,9 % со- ответственно (p > 0,05) и 61,2 % против 46,8 % (p > 0,05).

В 91,1 % пациенты, перенесшие ТЛТ, были в воз- расте до 60 лет, из них признаны трудоспособными в раннем и отдаленном периодах 27,5 и 27,5 % боль- ных соответственно (p > 0,05) и инвалидами II-III групп — 72,5 и 72,5 % (p > 0,05). Пациентам после ТЛТ старше 60 лет в раннем и отдаленном периодах II и III группы инвалидности определялись в 80 и 80 % соот- ветственно (p > 0,05). Пациенты после ТЛТ в возрасте до 60 лет в сравнении с пациентами в возрасте стар- ше 60 лет признавались трудоспособными в раннем и отдаленном периодах соответственно в 27,5 % против 20 % (p > 0,05) и 27,5 % против 20 % (p > 0,05). Пациенты после ТЛТ в возрасте до 60 лет в сравнении с пациента- ми в возрасте старше 60 лет признавались инвалидами II-III группы в раннем и отдаленном периодах в 72,5 % против 80 % (p > 0,05) и в 72,5 % против 80 % (p > 0,05).

Среди перенесших ОИМпST и реперфузионную те- рапию в раннем и отдаленном периодах значительно чаще признавались трудоспособными пациенты по- сле ЧКВ в сравнении с пациентами после ТЛТ в воз-

расте до 60 лет: 51,1 % против 27,5 % соответственно (p < 0,05) и 53,2 % против 27,5 % (p < 0,05). Одновре- менно пациенты после ТЛТ значительно чаще призна- вались инвалидами II-III групп в раннем и отдаленном периодах (табл. 1) в сравнении с пациентами после ЧКВ в возрасте до 60 лет: 72,5 % против 48,9 % (p < 0,05) и 72,5 % против 46,8 % соответственно (p < 0,05).

Как следует из табл. 1, до развития ОИМпST ра- ботали 72,3 % пациентов, перенесших ЧКВ, и 75 % пациентов, подвергшихся ТЛТ. Число приступивших к работе сразу после перенесенного ОИМпST и ЧКВ или ТЛТ уменьшилось соответственно с 72,3 до 51,6 % (p < 0,05) и с 75 до 60 % (p > 0,05). В отдаленном пери- оде после перенесенных ЧКВ или ТЛТ число работаю- щих несколько увеличилось с 51,6 до 66,7 % (p > 0,05) и с 60 до 80 % соответственно (p > 0,05).

Среди пациентов, перенесших ЧКВ и сразу после заболевания признанных трудоспособными или ин- валидами II-III групп, приступили к работе 51,6 и 58,3 % соответственно. Среди перенесших ЧКВ в отдаленном периоде работали 66,7 % пациентов, признанных тру- доспособными, и соответственно 52 и 100 % пациен- тов, признанных инвалидами II и III групп.

Среди пациентов, подвергшихся ТЛТ и сразу по- сле заболевания признанных трудоспособными или инвалидами II и III групп, приступили к работе со- ответственно 60 и 82,5 %. Среди подвергшихся ТЛТ в отдаленном периоде работали 80 % пациентов, при- знанных трудоспособными, и 68 и 75 % пациентов, признанных инвалидами II и III групп (табл. 2).

Как следует из табл. 2, среди пациентов, пере- несших ОИМпST и ЧКВ или ТЛТ и признанных трудо- способными в отдаленном периоде, в 57,6 и 86,7 % (p < 0,05) определялся 0-I ФК и соответственно в 42,4 и 13,3 % (p < 0,05) — II ФК ХСН (NYHA). В отдаленном периоде пациенты, перенесшие ОИМпST и ЧКВ, при- знавались трудоспособными значительно чаще, чем после ТЛТ, в 50,7 против 26,8 % (p < 0,05).

Среди пациентов, перенесших ОИМпST и ЧКВ или ТЛТ и признанных инвалидами II группы, в отдален- ном периоде 0-I ФК ХСН определялся соответственно в 4 и 24 %, II ФК — в 32 и 24 % и III ФК ХСН (NYHA) —

в 64 и 52 %, а также III ФК СН — в 16 и 8 %. Если принять во внимание, что в 3 случаях после ЧКВ наблюдалось сочетание III ФК ХСН и III ФК СН, то можно считать определение II группы инвалидности обоснованным у пациентов, перенесших ОИМпST и ЧКВ или ТЛТ со- ответственно в 64 и 52 %. Следовательно, с учетом выраженности функциональных нарушений опреде- ление II группы инвалидности в отдаленном периоде у пациентов, перенесших ОИМпST и ЧКВ или ТЛТ, со- ответственно в 36 и 48 % было необоснованным.

Не вполне обоснованно, даже с учетом соци- альных факторов, выглядит определение III группы инвалидности в отдаленном периоде у пациентов, перенесших ЧКВ или ТЛТ, которая устанавливалась соответственно в 42,9 и 62,4 % при ХСН 0-I ФК и в 100 и 100 % случаев при СН I-II ФК (табл. 3).

Таблица 1

Динамика состояния трудоспособности и участия в трудовой деятельности пациентов, перенесших ОИМпST и ЧКВ или ТЛТ, абс. число (%)

Контингент обследованных	Трудоспособные	II группа инвалидности	III группа инвалидности
Пациенты после ЧКВ до развития
ОИМпST (n = 65)	65 (100)	0 (0)	0 (0)
работали (n = 47)	47 (72,3)	0 (0)	0 (0)
не работали (n = 18)	18 (27,7)	0 (0)	0 (0)
В ранний период после ОИМпST	31 (47,7)	24 (36,9)	10 (15,4)
работали (n = 23)	16 (51,6)	2 (8,3)	5 (50)
не работали (n = 42)	15 (48,4)	22 (91,7)	5 (50)
В отдаленный период после ОИМпST	33 (50,8)	25 (38,5)	7 (10,8)
работали (n = 42)	22 (66,7)	13 (52)	7 (100)
не работали (n = 23)	11 (33,3)	12 (48)	0 (0)
Пациенты после ТЛТ до развития	56 (100)	0 (0)	0 (0)
ОИМпST (n = 56)	56 (100)	0 (0)	0 (0)
работали (n = 42)	42 (75)	0 (0)	0 (0)
не работали (n = 14)	14 (25)	0 (0)	0 (0)
В ранний период после ОИМпST	15 (26,8)	25 (44,6)	16 (28,6)
работали (n = 24)	9 (60)	5 (20)	10 (62,5)
не работали (n = 32)	6 (40)	20 (80)	6 (37,5)
В отдаленном периоде после ОИМпST	15 (26,8)	25 (44,6)	16 (28,6)
работали (n = 41)	12 (80)	17 (68)	12 (75)
не работали (n = 15)	3 (20)	8 (32)	4 (25)

Таблица 2

Медико-социальная характеристика пациентов, перенесших ОИМпST и ЧКВ или ТЛТ

в зависимости от оценки состояния трудоспособности в отдаленном периоде, абс. число (%)

Контингент обследованных	Состояние трудоспособности
	Трудоспособные	Инвалиды II группы	Инвалиды III группы
Пациенты после ЧКВ (n = 65) 33 (50,7) 25 (38,5) 7 (10,8) Пациенты после ТЛТ (n = 56) 15 (26,8) 25 (44,6) 16 (28,6)
0-I ФК ХСН (NYHA) 19 (57,6) 1 (4) 3 (42,9) 13 (86,7) 6 (24) 10 (62,4)
II ФК ХСН (NYHA) 14 (42,4) 8 (32) 3 (42,9) 2 (13,3) 6 (24) 5 (31,3)
III ФК ХСН (NYHA) 0 (0) 16 (64) 1 (14,2) 0 (0) 13 (52) 1 (6,3)
I-II ФК СН 33 (100) 21 (84) 7 (100) 15 (100) 23 (92) 16 (100)
III-IV ФК СН 0 (0) 4 (16) 0 (0) 0 (0) 2 (8) 0 (0)

Примечание. В числителе приведены показатели пациентов после ЧКВ, знаменателе — пациентов после ТЛТ.

Как следует из табл. 3, все пациенты, перенесшие ОИМпST и реваскуляризационную терапию и при- знанные трудоспособными в отдаленном периоде, имели ФВ > 45 % в среднем 58,3 ± 1,4 % после ЧКВ и 60,3 ± 0,7 % после ТЛТ (p > 0,05). Среди признанных трудоспособными в отдаленном периоде уровень

NT-proBNP < 125пг/мл отмечался у 67,7 % после ЧКВ и 85,7 % после ТЛТ.

Среди признанных инвалидами II группы в от- даленном периоде ФВ < 45 % отмечалась после ЧКВ в 27,3 % со средним показателем 37,6 ± 3,9 % и после ТЛТ в 31,6 % со средним показателем 41,0 ± 2,0 %. Об-

Таблица 3

Показатели кардиогемодинамики и выраженность функциональных нарушений у пациентов, перенесших ОИМпST и ЧКВ или ТЛТ в зависимости от оценки состояния трудоспособности

в отдаленном периоде, абс. число (%)

Контингент обследованных	Состояние трудоспособности
	Трудоспособные	Инвалиды II группы	Инвалиды III группы
После ЧКВ (n = 60) 31 (53,4) 22 (35) 7 (11,6) После ТЛТ (n = 48) 14 (29,2) 19 (39,6) 15 (31,2)
ФВ > 45 % 31 (100) 16 (72,7) 5 (71,4) 14 (100) 13 (68,4) 15 (100)
M ± m 58,3 ± 1,4 57,8 ± 1,1 60,2 ± 3,0 60,3 ± 0,7 59,0 ± 1,2 58,0 ± 1,7
ФВ < 45 % 0 (0) 6 (27,3) 2 (28,6) 0 (0) 6 (31,6) 0 (0)
M ± m 0 (0) 37,6 ± 3,9 39,0 ± 3,0 0 (0) 41,0 ± 2,0 -
NTproBNP < 125 пг/мл 21 (67,7) 9 (40,9) 2 (28,6) 12 (85,7) 11 (57,9) 9 (60)
NTproBNP > 125 пг/мл 10 (32,3) 13 (59,1) 5 (71,4) 2 (14,3) 8 (42,1) 6 (40)
NTproBNP ( M ± m) 121,6 ± 24,1 284,0 ± 94,4 210,8 ± 41,5 NTproBNP ( M ± m) 105,7 ± 48,7 182,0 ± 40,0 145,2 ± 35,5
0-I ФК ХСН (NYHA) 19 (61,3) 3 (13,6) 3 (42,9) 12 (85,8) 12 (63,2) 9 (60)
II ФК ХСН (NYHA) 12 (38,7) 15 (68,2) 3(42,9) 1 (7,1) 1 (5,3) 6 (40)
III ФК ХСН (NYHA) 0 (0) 4 (18,2) 1 (14,2) 0 (0) 6 (31,5) 0 (0)
I-II ФК СН 31 (100) 19 (86,4) 7 (100) 14 (100) 19 (100) 13 (86,7)
III-IV ФК СН 0 (0) 3 (13,6) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 2 (13,3)

Примечание. В числителе приведены показатели после ЧКВ, в знаменателе — показатели после ТЛТ.

ращает на себя внимание, что среди признанных ин- валидами II группы в отдаленном периоде ФВ > 45 % имели 72,7 % пациентов после ЧКВ со средним по- казателем 57,8 ± 1,1 % и 68,4 % пациентов после ТЛТ со средним показателем 59,0 ± 1,2 %. Среди при- знанных инвалидами II группы в отдаленном периоде NT-proBNP > 125 пг/мл наблюдался у 59,1 % пациен- тов, перенесших ЧКВ, и 42,1 % случаев у пациентов, подвергшихся ТЛТ.

Определение III группы инвалидности в отдален- ном периоде у пациентов с ФВ > 45 %, что отмечалось в 71,4 % после ЧКВ со средней ФВ 60,2 ± 3,0 % и у всех пациентов после ТЛТ при средней ФВ 58,0 ± 1,7 %, не является обоснованным. Среди признанных ин- валидами III группы уровень NT-proBNP < 125 пг/мл наблюдался в 28,6 % у пациентов после ЧКВ и в 60 % у пациентов после ТЛТ.

При выполнении теста 6-минутной ходьбы паци- енты без признаков сердечно-сосудистой недоста- точности за 6 мин проходят расстояние более 551 м, при ХСН ФК I — от 426 до 550 м, ФК II — от 300 до 425 м, ФК III — от 150 до 300 м, ФК IV — менее 150 м.

При проведении теста 6-минутной ходьбы в от- даленном периоде у перенесших ОИМпST и реваску- ляризационную терапию оказалось, что пройденная дистанция у пациентов после ЧКВ составила от 175 до 465 м (в среднем 333,2 ± 14,5). При этом у трудоспо- собных лиц после ЧКВ она была в пределах 175−542 м (в среднем 363,6 ± 15,0), инвалидов III группы — 190− 465 м (в среднем 381,2 ± 39,0), инвалидов II группы — 78−494 м (в среднем 277 ± 27,4).

Пройденная дистанция согласно тесту 6-минутной ходьбы у пациентов после ТЛТ составила 212−468 м (в среднем 331,8 ± 11,1). У трудоспособных пациентов

после ТЛТ — 212−443 м (в среднем 349,2 ± 19,0), инва- лидов III группы — 115−468 м (в среднем 330,6 ± 25,2), ин- валидов II группы — 112−450 м (в среднем 322,2 ± 15,5).

Для оценки инотропного и хронотропного потен- циала и уровня физической работоспособности паци- ентам проводилась ВЭП (табл. 4).

Как следует из табл. 4, в группе лиц после ЧКВ вы- явлены значительное увеличение САДн и ДПн у па- циентов, признанных трудоспособными, в сравнении с пациентами, которым были определены II-III группы инвалидности, хотя эти показатели не достигали оп- тимальных величин. В остальном исследуемые по- казатели по своей величине существенно не отли- чались у пациентов, признанных трудоспособными, в сравнении с пациентами, признанными инвалидами II-III групп, как после ЧКВ, так и после ТЛТ.

Отсутствие существенных различий по большин- ству исследуемых показателей у признанных трудо- способными в сравнении с признанными инвалидами II-III групп можно объяснить тем, что ФВ была нор-

Таблица 4

Характеристика показателей кардиогемодинамики при физической нагрузке у пациентов, перенесших ОИМпST и ЧКВ или ТЛТ, в зависимости от оценки состояния трудоспособности (M ± m)

Показатель	Состояние трудоспособности
Показатель	Трудоспособны	Инвалиды II-III групп
Пациенты после ЧКВ (n = 25)	14	11
ОВР, Вт	552,5 ± 58,1	455,1 ± 58,3
ВВР, мин	6,7 ± 0,5	5,8 ± 0,5
САД п, мм рт. ст.	127,5 ± 2,9	122,5 ± 4,3
САД н, мм рт. ст.	189,6 ± 5,4	159,4 ± 7,7
ЧСС п, уд/мин	77,5 ± 3,4	76,6 ± 3,2
ЧСС н, уд/мин	126,5 ± 3,5	121,7 ± 3,5
ДП п, Ед	98,8 ± 5,3	93,0 ± 4,0
ДП н, Ед	233,6 ± 12,7	187,3 ± 11,3*
ФВ, %	56,3 ± 2,1	56,3 ± 1,9
Пациенты после ТЛТ (n = 9)	7	2
ОВР, Вт	486,0 ± 124,3	484,5 ± 129,0
ВВР, мин	5,5 ± 1,1	4,3 ± 1,3
САД п, мм рт. ст.	131,2 ± 4,8	128,3 ± 6,4
САД н, мм рт. ст.	173,7 ± 8,2	161,6 ± 7,4
ЧСС п, уд/мин	83,5 ± 3,5	84,0 ± 6,4
ЧСС н, уд/мин	124,2 ± 4,7	125,5 ± 5,4
ДП п, Ед	108,3 ± 7,5	126,7 ± 25,5
ДП н, Ед	209,8 ± 13,7	185,8 ± 16,1
ФВ, %	61,4 ± 0,9	59,6 ± 3,4

Примечание. ДП — двойное произведение, ОВ� — объем выпол- ненной работы, ВВ� — время выполненной работы.

* p < 0,05.

мальной: у пациентов после ЧКВ — 56,3 ± 2,1 и 56,3 ±

± 1,9 соответственно (p > 0,05) и у пациентов после ТЛТ — 61,4 ± 0,9 и 59,6 ±3,4 (p > 0,05).

ХМЭКГ проведено в отдаленном периоде у 63 паци- ентов после ЧКВ и 46 пациентов после ТЛТ. В отдален- ном периоде после ЧКВ у признанных трудоспособ- ными ишемия выявлена в 1 случае, среди инвалидов II группы — в 3 случаях. Ишемия по данным ХМЭКГ вы- явлена только у 1 пациента, перенесшего ТЛТ.

Заключение. Все обследованные на момент раз- вития ОИМпST были трудоспособными, при этом па- циенты в возрасте до 60 лет составили 80 %. Имели высшее и среднее специальное образование 76 %.

Пациенты с ОИМпST, перенесшие ЧКВ в возрас- те до 60 лет, чаще признавались трудоспособными сразу после заболевания и в отдаленном периоде, чем в возрасте старше 60 лет: 51,1 % против 38,8 % и 53,2 % против 38,8 % соответственно, хотя разли- чия были недостоверны. Пациенты после ЧКВ в воз- расте старше 60 лет чаще признавались инвалидами II-III группы сразу после заболевания и в отдаленном периоде, чем в возрасте до 60 лет: соответственно 61,2 % против 48,9 % и 61,2 % против 46,8 %, хотя раз- личия были недостоверны.

Пациенты с ОИМпST, перенесшие ТЛТ, в возрасте до 60 лет в сравнении с лицами в возрасте старше 60 лет признавались инвалидами II-III группы сразу после забо- левания и в отдаленном периоде соответственно: 72,5 % против 80 % (p > 0,05) и 72,5 % против 80 % (p > 0,05).

Среди перенесших ОИМпST и реперфузионную терапию в раннем и отдаленном периодах значи- тельно чаще признавались трудоспособными паци- енты после ЧКВ в сравнении с пациентами после ТЛТ в возрасте до 60 лет: 51,1 % против 27,5 % соответ- ственно (p < 0,05) и 53,2 % против 27,5 % (p < 0,05). Одновременно пациенты после ТЛТ достоверно чаще признавались инвалидами II-III группы сразу после заболевания и в отдаленном периоде в сравнении с пациентами после ЧКВ в возрасте до 60 лет, соответ- ственно в 72,5 % против 48,9 % (p < 0,05) и 72,5 % про- тив 46,8 % (p < 0,05).

Если принять во внимание то, что II группа инва- лидности определяется при наличии резко выражен- ных функциональных нарушений (ХСН 3−4 ФК (NYHA) или СН 3−4 ФК), то обоснованным является ее опреде- ление в отдаленном периоде в 64 % после ЧКВ и в 52 % после ТЛТ. Не вполне обоснованным во всех случаях выглядит определение III группы инвалидности в от- даленном периоде, так как и после ЧКВ, и после ТЛТ она определялась на фоне ХСН 0-I и II ФК, при которых доступно выполнение практически всех видов интел- лектуального труда и легкого физического труда.

При ФВ > 45 % у пациентов после ЧКВ в отдален- ном периоде II группа инвалидности была определе- на в 72,7 % со средней ФВ 57,8 ± 1,4 и III группа ин- валидности в 71,4 % со средней ФВ 60,2 ± 3,0. При ФВ > 45 % у пациентов после ТЛТ в отдаленном пе- риоде II группа инвалидности определялась в 68,4 %

со средней ФВ 59,0 ± 1,2 и III группа инвалидности в 100 % со средней ФВ 58,0 ± 1,7.

Уровень NTproBNP < 125 пг/мл, который принят за норму, определялся в отдаленном периоде у па- циентов после ЧКВ и ТЛТ, признанных инвалидами II группы соответственно в 40,9 и 57,9 % и признанных инвалидами III группы соответственно в 28,6 и 60 %.

Низкая толерантность к физической нагрузке и уровень физической работоспособности по данным теста 6-минутной ходьбы и ВЭП у пациентов, пере- несших ОИМпST и реперфузионную терапию и при- знанных трудоспособными и инвалидами II-III групп, в большинстве случаев можно объяснить серьезны- ми недостатками в проведении физической реабили- тации на амбулаторно-поликлиническом этапе.

В целях повышения качества медико-социаль- ной экспертизы и реабилитации пациентов, пере- несших ОИМпST и реваскуляризационную терапию, рекомендуется использование ЭхоКГ и показателей NTproBNP для определения наличия и выраженности ХСН — одного из основных критериев в оценке состо- яния трудоспособности пациентов с данными забо- леваниями.

Наряду с повышением качества медико-социаль- ной экспертизы и реабилитации пациентов, пере- несших ОИМпST и реваскуляризационную терапию, важное значение для восстановления их трудоспо- собности имеет проведение систематических полно- ценных физических тренировок на амбулаторно-по- ликлиническом этапе физической реабилитации.

ЛИТЕРАТУРА

Здравоохранение Беларуси: интернет-каталог [Элек- тронный ресурс] / ГУ «Республиканская научная меди- цинская библиотека». Минск, Режим доступа: http://www.MED.by. Дата доступа: 15.01.2014.
Осадчих А.И., Лебедев И.В., Лысенко А.Е. Инвалидность и инвалиды: теория и практика // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 1998; 2: 3−5.
Нестеров В.А. Статистика инвалидности. М.: Медицина, 166 с.

Николаев Л.Ф. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. М.: Медицина, 288 с.
Марциновский Б.И. Врачебная экспертиза трудоспособ- ности. М., 278 c.
Смычек Б.В., Хулуп Г.Я., Милькаманович В.К. Медико- социальная экспертиза и реабилитация. Минск: Юнипак, 419 с.
Steiner D. Health measurements scales: a practical guide to the development and use. 2-nd. NY: University Press,

Поступила 24.02.2014

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ: ДОКАЗАННЫЕ И СПОРНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Часть 1

В.П. Сытый1, С.Ф. Горбатенко1, О.В. Сытая2

1Белорусский государственный педагогический университет им. Максима Танка, Минск

2Белорусский государственный институт правоведения, Минск

Представлен обзор публикаций ученых Республики Беларусь и ученых мира об эффективности немедикаментозных методов в снижении повышенного артериального давления. Наряду с общепризнанными методами, приведены результаты применения методов с уровнем доказательности С и Д.

KEYWORDS

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

артериальная гипертензия, методы, лечение, риск, сердечно-сосудистые осложнения

arterial hypertension, methods, treatment, risk, cardiovascular complications

The article presents an overview of publications of scientists of the Republic of Belarus and world about the effectiveness of non-drug methods in reducing of high blood pressurt. Along with generally accepted methods are presented results of using methods.

Сердечно-сосудистая патология в настоящее вре- мя не только лидирует по своей частоте, но и стала грозной причиной смертности населения. Наиболее распространена среди сердечно-сосудистых заболе- ваний несомненно артериальная гипертензия (АГ) [1]. Прогнозы распространенности артериальной гипер- тензии в мире до 2025 г. неутешительные [2]. Много- образие патологических процессов в результате про- грессирования АГ проявляется в сосудистой системе эндотелиальной дисфункцией, ремоделированием сосудов, церебральной гипертонической ангиопати- ей, атеросклерозом экстра, -интракраниальных и по- чечных артерий; со стороны сердца — гипертрофией левого желудочка (ЛЖ), ремоделированием сердца, прогрессированием коронарного атеросклероза, развитием хронической ишемической болезни серд- ца (ИБС), хронической сердечной недостаточности (ХСН), кардиогенных эмболий [3–5].

Основная цель лечения АГ — достижение целевого уровня АД при максимальном снижении общего ри- ска сердечно-сосудистых осложнений и продление жизни пациентов в отдаленном периоде [4]. Контроль АД — одна из важнейших и далеких от окончательного решения проблем. Перспективы борьбы с АГ в Респу- блике Беларусь включают выполнение мероприятий Государственной программы «Кардиология» на 2011− 2015 гг. и внедрение оптимальных схем медикамен- тозной и немедикаментозной терапии АГ [6, 7].

Лечение АГ в 40-е гг. ХХ в. включало седативные препараты, кровопускание, гирудотерапию. Весь прошлый век был заполнен исследованиями по определению эффективности немедикаментозного лечения гипертонии [8]. В последние десятилетия немедикаментозное лечение сведено к «запретно-

ограничительным» мерам: ограничению потребле- ния поваренной соли, алкоголя, увеличению физиче- ской активности, снижению избыточной массы тела, соблюдению диеты с низким содержанием жиров и высоким содержанием пищевых волокон [9]. При снижении веса на 10 кг происходит снижение САД на 5−20 мм рт. ст., уменьшение потребления поваренной соли до 5 г/сут снижает САД на 2−8 мм рт. ст., увеличе- ние физической активности (регулярные динамиче- ские нагрузки по 30−40 мин 4 и более раз в неделю) снижает САД на 4−9 мм рт. ст., ограничение употребле- ния алкоголя (< 30 г алкоголя в сутки у мужчин и < 15 г в сутки у женщин) снижает САД на 2−4 мм рт. ст., диета с высоким содержанием пищевых волокон и низким содержанием жиров снижает САД на 8−14 мм рт. ст. [1]. У части пациентов с I ст. повышения АД удается до- стичь желаемого снижения его только за счет немеди- каментозного лечения [10].

Низкий интерес кардиологов к другим немедика- ментозным методам лечения АГ обусловлен курсо- вым их применением, а артериальная гипертензия, как известно, протекает многие годы. Однако в кли- нической и поликлинической практике необходимо использовать и другие методы немедикаментозной терапии, которые могут снизить повышенное АД.

В арсенал немедикаментозных методов входят: ле- чебная физкультура (ЛФК), физио-и иглорефлексоте- рапия, бальнеолечение, психотерапия и др. [11].

В лечении пациентов с АГ используют все формы ЛФК: утреннюю и лечебную гимнастику, ходьбу, тер- ренкур, плавание, катание на велосипеде, лыжах и др. Лечебное воздействие осуществляется за счет расширения возможностей кардиореспираторной системы и ЦНС, снижения веса и предупреждения

или замедления развития атеросклероза. До начала занятий ЛФК необходимо пройти тест с нагрузкой (велоэргометрия, тредмил) для определения поро- говой нагрузки и адекватного режима тренировки. При отсутствии возможности проведения нагрузоч- ной пробы можно ориентироваться на максималь- ное ЧСС для соответствующей возрастной группы с коррекций: при АГ І ст. — до 60−70 % от максималь- ной, а при АГ ІІ ст. — до 40−60 % [12, 13]. К противопо- казаниям к значительным физическим нагрузкам от- носятся АГ ІІІ ст.; ИБС III-IV ФК: ХСН III-IV ст.; ДН III-IV ст.;

декомпенсированный сахарный диабет.

Магнитотерапия при АГ применяется длитель- ное время в виде общего и локального воздействия. Повальное увлечение локальной магнитотерапией в виде магнитных браслетов ушло в прошлый век, а общая магнитотерапия для лечения больных АГ с успехом используется как в стационарных, так и амбулаторных условиях [14]. Рекомендуется вклю- чать общую магнитотерапию, длительность которой должна составлять не менее 3 курсов с интервалом в 6−8 недель, включающих 8−11 ежедневных про- цедур при индукции магнитного поля 3,0−3,1 мТл, частоте модуляции 50 Гц, причем длительностью од- ной процедуры 15−30 мин. В совместном российско- болгарском исследовании проведен сравнительный анализ динамики показателей АД и уровня возму- щенности магнитного поля Земли. В отличие от маг− нитотерапии, при росте геомагнитной активности примерно у половины обследованных пациентов на- блюдается достоверное повышение АД [15]. Авторы делают вывод, что в будущем при проведении воз- можных обследований необходимо расширить спи- сок параметров, измеряемых для определения более тонких проявлений магниточувствительности.

Низкоинтенсивное лазерное излучение применя- ется для лечения лиц с артериальной гипертензией более 10 лет [16]. Эффективность внутривенного ла- зерного облучения крови при АГ, по мнению ряда авторов, обусловлена оптимизацией функциональ- ного состояния эндотелия. После курса 7 ежедневных процедур внутривенного лазерного облучения крови при эндотелиальной дисфункции в комплексной те- рапии больных АГ способствовало восстановлению функции эндотелия (нормализация NO-продукции, снижение активности фактора Виллебранда) и сниже- нию АД [17, 18].

Гипобарическая гипоксия с помощью барокамеры применяется для лечения сердечно-сосудистых за- болеваний, в том числе АГ [19]. Гипобарическая ги- поксия, по мнению авторов, способствует формиро- ванию адаптации к ишемии, которая сопровождает атеросклеротический процесс при АГ. В заключение сделан вывод о том, что лечение АГ дифференциро- ванным применением гипобарической терапии по- зволяет получить более существенный гипотензив− ный и антиангинальный эффект и уменьшить объем медикаментозной терапии.

Гипербарическая оксигенация на фоне медика- ментозной терапии АГ проводится в целях сниже- ния активности симпатического отдела вегетативной нервной системы как одного из важнейших звеньев в развитии АГ [20]. В результате лечения 79 пациентов с АГ І-II степени с преобладанием тонуса симпати- ческого отдела вегетативной нервной системы с по- мощью гипербарической оксигенации наблюдалось уменьшение гиперсимпатикотонии и положительное влияние на сердечно-сосудистую систему.

Массаж — дозированное механическое воздей− ствие на различные участки тела человека, произво- димые руками массажиста или специальными аппара- тами. В основе действия массажа на организм лежит сложный процесс, обусловленный нервно-рефлек- торным, гуморальным и механическим воздействием. Массаж воротниковой зоны делают при мигрени, АГ. Чтобы оказать влияние на ЦНС, органы грудной клет- ки, сосуды верхних конечностей, массируют пара- вертебральные зоны шейных и верхнегрудных спин- но-мозговых сегментов, ткани воротниковой зоны. Для воздействия на сосуды нижних конечностей, органы брюшной полости, малого таза массируют па- равертебральные зоны нижнегрудных, поясничных и крестцовых спинно-мозговых сегментов [10, 21]. При АГ массаж чаще всего применяется при сочетании повышенного АД с остеохондрозом позвоночника. В таких случаях показан локальный массаж шейно-во- ротниковой зоны. Непременным условием является использование массажа на фоне вышеприведенных немедикаментозных, а при необходимости и меди- каментозных методов. Разновидностью сегментар- но-рефлекторного массажа можно считать точечный массаж, при котором массируют узко ограниченные (точечные) участки тканей.

Точечный массаж эффективен в начальной стадии гипертензии, а при более выраженном повышении АД — для устранения симптомов, сопровождающих гипертензию [22–24].

Вибровакуумтерапия — лечебное воздействие на пациента локальной вакуумдекомпрессии и вибрации. Основными лечебными эффектами, определяющими лечебно-профилактическое применение виброваку- умтерапии, считаются следующие: липолитический, спазмолитический, противовоспалительный, сосудо- расширяющий, нейромиостимулирующий [11]. Курс лечения включает 12−14 процедур, а повторный курс вибровакуумтерапии проводится через 1−2 месяца. Среди основных показаний для лечебного использо- вания вибровакуумотерапии физиотерапевты указы- вают и болезни сердечно-сосудистой системы (ИБС, стенокардия напряжения I-II функционального клас- са, артериальная гипертензия I-II ст.) [25].

Акупунктура относится к древним китайским практикам лечения. Имеется большое количество пу- бликаций об успешном лечении АГ [26–30]. Журнал Circulation в 2007 г. опубликовал статью «Антигипер- тензивная эффективность применения акупунктуры:

результаты рандомизированного клинического ис- следования». Авторы пришли к выводу, что выполне- ние акупунктуры в соответствии с методикой, приня- той в традиционной китайской медицине, в течение 6 недель приводило к статистически значимому сни- жению АД по данным 24-часового мониторирования, однако гипотензивный эффект акупунктуры исчезал вскоре после прекращения вмешательства. Тем не менее, по мнению авторов, акупунктура может быть предложена в качестве альтернативного подхода к снижению АД у больных в возрасте от 45 до 75 лет с неосложненной мягкой или умеренной АГ [31]. В двух диссертационных исследованиях авторы оценили эф- фективность акупунктуры в виде монотерапии для снижения повышенного АД при І ст. артериальной ги- пертензии как хорошую [27, 28].

Электросон вызывается воздействием на голов− ной мозг постоянного слабого электрического тока низкой частоты: метод лечения больных с функ- циональными расстройствами нервной системы. Электросон активно использовался в терапии АГ в середине ХХ в. В настоящее время интерес к приме- нению электросна при АГ находится на самом низком

уровне. Однако в последние годы появилась масса работ, посвященных роли мелатонина в нейрогумо- ральной регуляции функций человека [32–35]. Мела- тонин играет важную роль в регуляции циркадиан- ных ритмов человека и имеет ночную активность во время сна. Среди многих функций мелатонина выяв− лена и регуляция АД. В проведенных исследованиях установлена прямая корреляционная зависимость между степенью нарушений продукции мелатони- на и тяжестью АГ [36]. Особенно важным является факт уменьшения ночной концентрации мелатонина у пациентов нон-дипперов. Все полученные резуль- таты исследования нейрогуморальной регуляции и особенностей секреции мелатонина обнадеживают в перспективе использования электросна в комби- нированной терапии АГ.

Таким образом, спектр немедикаментозных мето- дов, применяемых для лечения артериальной гипер- тензии, очень большой. Опубликованные материалы соответствуют различным уровням доказательности. И это определяет задачи по организации рандомизи- рованных плацебо-контролируемых исследований с последующим метаанализом результатов.

ЛИТЕРАТУРА

Национальные рекомендации. Диагностика, лечение и про- филактика артериальной гипертензии // Прил. к междунар. науч. -практ. журн. «Кардиология в Беларуси». Минск,
Clobal Health risks. Mortality and burden of disease attributable toseluted major risks // World Health Or Jeneva, 2009. 62 p.
Кабалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Химанов В.Н. Артериальное давление в клинической практике. М.: Реафарм, 384 с.
Пристром М.С., Пристром С.Л., Сушинский В.Э. Арте- риальная гипертензия у пожилых: особенности терапии и реабилитации. Минск: Бел. навука, 266 с.
Гипертонические кризы: как повлиять на проблему / Н.П. Митьковская [и др.] // Кардиология в Беларуси. 2013; 3: 115−128.
Мрочек А.Г. Состояние кардиологической службы и пер- спективы борьбы с артериальной гипертензией в Республи- ке Беларусь // Артериальная гипертензия и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: материалы VI Между- нар. конф., Витебск, 19−20 мая 2011 г. Витебск,
Гогин Е.Е. Диагностика и выбор лечения у больных артери- альной гипертензией // Клин. медицина. 2010; 4: 10−17.
Воронов А.С. Клинические лекции по терапии. Гипертония. Ростов н/Д, 396 с.
Национальные рекомендации по профилактике сердечно- сосудистых заболеваний в клинической практике. Минск: Доктор Дизайн,
Улащик В.С. Физиотерапия. Универсальная медицинская энциклопедия. Минск: Книж. дом,
Улащик В.С. Физиотерапия. Новейшие методы и техно- логии. Минск: Книж. дом, 446 с.

Влияние велотренировок на кислородтранспортную функцию крови у больных с сердечно-сосудистой патологи- ей / М.А. Лис [и др.] // Кардиология. 2011; 5: 463−465.
Апанасевич В.В., Герцен М.А. Реакция АД на физическую на- грузку и порог вкусовой солечувствительности // Кардиоло- гия. 2011; 5:
Подобед В.М., Кузьменко А.Т. Повышение эффективности лечения больных артериальной гипертензией с использова- нием общей магнитотерапии // Материалы науч. -практ. конф., посвящ. 50-летию УЗ «4-я городская клиническая боль- ница им. Н.Е.Савченко». Минск,
Индивидуальные типы реакций артериального давле- ния практически здоровых людей на геомагнитную актив- ность / Т.А. Зенченко [и др.] // Клин. медицина. 2009; 4: 18−23.
Эффективность низкоинтенсивного лазерного излуче- ния при гипертонической болезни / И.А. Велижанина [и др.] // Клин. медицина. 2011; 1: 41−44.
Гейниц А.В., Москвин С.В., Азизов Г.А. Внутривенное лазер- ное облучение. М. — Тверь,
Бурдули Н.М., Александрова О.М. Внутривенное лазерное облучение крови при эндотелиальной дисфункции у больных гипертонической болезнью // Клин. медицина. 2009; 6, 22−25.
Байда А.В., Пристром М.С., Семененков И.И. Дифференци- рованная гипоксическая терапия артериальной гипертен- зии // Кардиология. 2011; 5:
Применение гипербарической оксигенации в лечении пациентов с артериальной гипертензией I-II степени с преобладанием тонуса симпатической нервной системы / Т.Г. Лакотко [и др.] // Кардиология. 2011; 5:

Дубчинская А.Л., Козловский В.И. Снижение агрегации тромбоцитов и повышение деформируемости эритро- цитов — новая цель применения физиотерапевтических методов лечения у больных артериальной гипертензией // Актуальные вопросы современной медицины и формации: материалы 62 итоговой науч. -практ. конф. студентов и молодых ученых университета. Витебск,
Гаваа Лувсан. Традиционные и современные аспекты вос- точной рефлексотерапии. М.: Наука, 449 с.
Горбатенко С.Ф, Шакаль Р.А. Профилактика артериаль- ной гипертензии у молодых немедикаментозными сред- ствами // Медико-педагогические проблемы охраны здоровья учащихся и безопасности жизнедеятельности: материалы науч. -практ. конф. Минск: Зималетто, С. 15−19.
Макаров Ю.П. Точечный массаж при гипертонической бо- лезни // ЛФК и массаж. 2004; 5: 20−22.
Шилкина Л.П. Российская конференция «Артериальная гипертензия: спорные и нерешенные вопросы» // Клин. меди- цина. 2011; 2: 66−69.
Чень Линь, Михаил Штереншис. Гипертоническая болезнь // Клин. акупунктура. Практ. руководство. ISRADON,
Йотова В.Г. Применение аурикулокорпоральной акупун- ктуры для лечения больных гипертонической болезнью: ав- тореферат дис. … канд. мед. наук. М.,
Кокорин В.С. Оценка с помощью нагрузочных проб анти- гипертензивного эффекта медикаментозных препаратов

пролонгированного действия и нефармакологического ме- тода лечения (акупунктура) у больных гипертонической бо- лезнью: автореферат дис. … канд. мед. наук. М., 1993.

Томащик Е.А., Хованская Г.Н. Акупунктура в комплексном лечении больных гипертонической болезнью // Сб. матери- алов, посвящ. 10-летию кафедры мед. реабилитации Гродн. гос. мед. ун-та «Немедикаментозные методы лечения и реа- билитации». Гродно,
Применение акупунктуры при лечении гипертонической болезни / А.В. Завьялов [и др.] // Сб. работ 69 итог. конф. КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально- Черноземного науч. центра РАМН. Курск, С. 25−26.
Randomized Trial of Acupuncture to Lower Blооd Pressure /

F.A. Flachskampf [et al.] // Circulation. 2007; 115; 3121—3129.

Арушанян Э.Б. Универсальные терапевтические возмож- ности мелатонина // Клин. медицина. 2013; 2: 4−8.
Melatonin-a plotropic, orchestrating regular molecule /
Hardeland [et al.] // Progz. Neurobiol. 2011; 93: 350−384.
Biogenic amines in the reduction of oxidative stress: melatonin and its metabolites / J. Reiter [et al.] // Neuro Endocrinol. Lett. 2008; 29; 391−398.
Бакшеев В.И., Коломоец Н.М. Мелатонин в системе ней- рогуморальной регуляции у человека. Ч. I // Клин. медицина. 2011; 1: 4−10.
Бакшеев В.И., Коломоец Н.М. Мелатонин � — место в системе нейрогуморальной регуляции у человека. Ч. II // Клин. медицина. 2011; 2: 8−13.

Поступила 13.01.2014

ПОЛОВАЯ ДИСФУНКЦИЯ ПРИ КОМОРБИДНОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК У МУЖЧИН

Е.Г. Сазонова1, Т.В. Мохорт2, Е.Н. Ващенко3

110-я городская поликлиника, Минск

2Белорусский государственный медицинский университет, Минск

3Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека, Гомель

Представлен обзор данных, доказывающих, что основными факторами половой дисфункции у мужчин при хронической болезни почек являются гор- мональные нарушения, включая нарушения секреции андрогенов (в основном - тестостерона), гонадотропинов, пролактина и изменение соотношения ан- дрогенов и эстрогенов.

KEYWORDS

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

хроническая болезнь почек, половая дисфункция,

гормональные нарушения

chronic kidney disease, sexual dysfunction, hormonal disorders

Presents an overview data proving that the main factors of sexual dysfunction in men with chronic kidney disease are hormonal disorders, including disorders of androgen se- cretion (mostly testosterone), gonadotropins, prolactin, and the changing balance of an- drogens and estrogens.

Эндокринные нарушения, распространенные у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), приводят к сексуальной дисфункции, анемии, вторич- ному гиперпаратиреозу, нарушениям минерального обмена. Изменения половой функции у пациентов с ХБП не являются редкостью. Почти 50 % мужчин с ХБП отмечают у себя эректильную дисфункцию, в то время как даже больший процент пациентов обо- их полов предъявляют жалобы на снижение либидо и невозможность поддерживать нормальную по- ловую жизнь[1, 2]. Генез половой функции включает множество причин и первично имеет органическую природу. Кроме того, такие факторы, как наличие пе- риферической нейропатии, сосудистые нарушения, психогенный дисбаланс, комплекс побочных эффек- тов интенсивной лекарственной терапии, играют роль в патофизиологии половой дисфункции, которая возникает задолго до критической стадии ХБП и усу- губляется с началом ПЗТ [3, 4].

Патофизиология половой дисфункции у мужчин поликомпонентна и состоит из взаимодействия ком- плекса психологических, физиологических и других коморбидных факторов. Общепринято, что половая дисфункция обусловлена гормональными изменени- ями, которые влекут за собой нарушения сперматоге- неза и эректильную дисфункцию.

Тестостерон. Наличие дефицита тестостерона, по оценкам, варьирует от 6 до 9,5 % у мужчин с ХБП в воз- расте 40−75 лет, возрастая до 15−30 % у мужчин с СД и коморбидной ХБП [5, 6]. Если рассматривать распро- страненность гипогонадизма в зависимости от стадии ХБП, то она возрастает с 17 % при С1 ХБП до 57 % при С5 ХБП [7]. По результатам большинства исследований уровни общего и свободного тестостерона, как прави- ло, снижены, несмотря на то, что связывающая способ-

ность и концентрация секс-связывающего глобулина остаются в пределах нормальных значений [8–10].

В исследовании О. Gungor еt al. частота дефи- цита тестостерона превышала 60 %, а нормальный уровень регистрировался только у 10 % пациен- тов с ХБП (рис. 1). При ХБП отмечается выявленное в Massachusetts Male Aging Study (MMAS) снижение уровня тестостерона с возрастом, что характеризу- ется обратной корреляцией возраста и уровня тесто- стерона (рис. 2).

Снижение уровня свободного тестостерона и на- рушение чувствительности клеток Лейдига к хориони- ческому гонадотропину (ХГЧ) впервые регистрируют- ся при умеренном снижении СКФ и еще до снижения базального уровня общего тестостерона. Результаты исследования L. Dunkel еt al., 1997, продемонстриро- вали наличие в плазме пациентов с ХБП фактора, спо- собного блокировать рецепторы лютеинизирующего гормона (ЛГ), что служит объяснением замедленного и недостаточного ответа клеток Лейдига на стимуля- цию инфузией ХГЧ [12]. Эта блокирующая активность обратно пропорциональна СКФ и значительно ре- грессирует после успешной трансплантации почки.

Растет число доказательств, свидетельствующих о вкладе недостаточности тестостерона в развитие и прогресс сердечно-сосудистых заболеваний в об- щей популяции [13]. В настоящее время влияние ги- погонадизма (недостатка тестостерона) на развитие сосудистых нарушений или дальнейших неблагопри- ятных кардиоваскулярных событий у мужчин с ХБП не ясно. Однако прогрессирование ХБП приводит к ухудшению эндотелиальной функции и подвергает пациентов повышенному риску развития сосудистых заболеваний и возрастанию преждевременной кардио- васкулярной заболеваемости [14–16]. В своем иссле-

Deficiency Insufficiency Normal

Testosterone Testosterone (nmol/L)

Рис.1. Частота встречаемости нормального уровня тесто- стерона (> 14 нмоль/л), недостаточности (10−14 нмоль/л) и дефицита (< 10 нмоль/л) у пациентов с ХБП [11]

Рис. 2. Корреляция между возрастом и уровнем тестостерона при ХБП [11]

довании, включавшем 239 мужчин с ХБП на различных стадиях, M.I. Yilmaz et al. продемонстрировали, что кон- центрации общего и свободного тестостерона в плазме крови могут служить предикторами сердечно-сосуди- стых событий, так как риск наличия данной патологии снижается на 22 % с увеличением уровня общего тесто- стерона на каждый наномоль на литр вне зависимости от других потенциально влияющих факторов [7].

В течение многих лет исследования андрогенной обеспеченности базировались на оценке уровней те- стостерона. Однако в последние годы появились пу- бликации о вкладе дефицита дегидротестостерона сульфата в развитие андрогенной недостаточности при ХБП и доказательства связи этого дефицита с повыше- нием риска смерти пациентов, получающих ПЗТ [17].

Эстрогены. Отмечено, что плазменная концен- трация эстрогенов у мужчин с ХБП повышена [18]. В то же время физиологически значимые уровни эстрадиола остаются в пределах нормальных значе- ний. В отсутствие гиперплазии и гипертрофии клеток Лейдига нормальные значения эстрадиола предпо- лагают функциональную недостаточность гонадотро- пинов или резистентность к ним в условиях уремии, так как увеличение уровня ЛГ должно способствовать увеличению секреции эстрадиола яичками [19].

Гонадотропины. Уремия способствует наруше- нию продукции нейротрансмиттеров в гипоталамусе, значительно влияя на высвобождение гонадотропин- рилизинг гормона (ГРГ) и, следовательно, на синтез и секрецию гонадотропинов у обоих полов [20]. Это подтверждается зарегистрированным повышением уровней ЛГ у мужчин с ХБП [18]. У таких пациентов нарушается пульсирующий характер секреции ЛГ, ха- рактерный для здоровых людей: число секреторных выбросов остается нормальным, но количество ЛГ, высвобождаемое за один выброс, снижено [21].

Причины, вызывающие повышение ЛГ различны.

Эндогенные опиаты могут замедлять высвобож- дение ЛГ [22]. Несмотря на факт сохранения нор- мальных плазменных концентраций β-эндорфина и β-липотропина у пациентов с ХБП, считается доказан- ной наличие дисфункции в продукции гонадотропинов и ЛГ в частности. Это подтверждается тем, что назначе- ние налоксона таким пациентам вызывает увеличение пульсации ЛГ у пациентов с ХБП обоих полов [23].
Фактор некроза опухолей-α (ФНО-α), уровень которого повышен у пациентов с ХБП вследствие воспалительного компонента, присутствующего при данной патологии, способствует повышению уровня ЛГ, снижению уровня тестостерона и не оказывает влияния на уровень фолликулостимулирующего гор- мона (ФСГ) [24].
Повышенная секреция ЛГ может являться вто- ричной и развиваться в результате снижения секре- ции тестостерона клетками Лейдига, так как тесто- стерон посредством обратной отрицательной связи ингибирует высвобождение ЛГ.
Повышенный уровень ЛГ обусловлен еще и уд- линением периода полураспада иммунореактивного и биологически активного ЛГ, а также увеличением секреции иммунореактивного ЛГ [21].
Метаболический клиренс ЛГ падает из-за сниже- ния общего почечного клиренса. Инфузии ГРГ увели- чивают уровень ЛГ так же, как и у здоровых людей, од- нако достижение нормальных значений у пациентов с ХБП значительно замедлено [25].

Секреция ФСГ и, соответственно, соотношение ЛГ/ФСГ повышены у мужчин с ХБП. ФСГ высвобожда- ется гипофизом и замедляет свое высвобождение по- средством обратной связи с ингибином А клеток Серто- ли. Плазменная концентрация ФСГ, как правило, выше у пациентов с ХБП с более серьезными повреждениями

структуры семявыносящих канальцев и предположи- тельно с более низким уровнем ингибина.

Уровень ингибина А повышен при ХБП, однако он не коррелирует с уровнями и соотношением ФСГ/ЛГ. Высказываются предположения о том, что повышение секреции ФСГ может предвещать худший прогноз для восстановления нормального процесса сперма- тогенеза после трансплантации почки [26, 27]. Секре- ция ФСГ также ингибируется повышенным уровнем эстрогенов. Кломифен является соединением, кото- рое конкурирует с эстрогеном и тестостероном за рецепторы на уровне гипоталамуса и предотвращает отрицательную обратную связь половых стероидов в ответ на ГРГ и высвобождение гонадотропинов гипо- физом. При назначении кломифена пациентам с ХБП уровни ЛГ и ФСГ соответственно повышаются, свиде- тельствуя о том, что отрицательная обратная связь тестостерона с гипоталамусом не нарушена и депо и секреция гонадотропинов гипофизом интактны [18].

Пролактин. Повышение уровня пролактина — не- редкое явление у мужчин с ХБП [28]. Увеличение про- дукции пролактина первично, так как почки играют незначительную роль в катаболизме этого гормона. Высвобождение пролактина в норме находится под контролем допаминергической системы. Однако се- креция пролактина при ХБП остается, по всей види- мости, автономной и устойчивой к стимулирующим/ подавляющим влияниям. Инфузия допамина или на- значение пероральной L-допы не способны снизить базальный уровень пролактина. С другой стороны, при назначении инфузий аргинина, ТРГ, возникно- вении гипогликемии, которые обычно увеличивают секрецию пролактина, не удается добиться отве- та в виде увеличения продукции и высвобождения пролактина. В то же время данные аномалии исче- зают после успешной ренальной трансплантации [4]. Увеличенная секреция пролактина при ХБП может быть отчасти связана с развитием вторичного гипер- паратиреоза. Инфузии паратиреоидного гормона (ПТГ) у здоровых мужчин повышают высвобождение пролактина, что может ингибироваться назначени- ем L-допы [29]. Кроме того, частичное замедление высвобождения ПТГ при назначении кальцитриола в исследовании Massry et al., 1977, привело к подъему плазменного уровня тестостерона, снижению уров− ней гонадотропинов и улучшению половой функ- ции [30]. Тем не менее преимущества терапии каль- цитриолом не подтверждены в контролируемых ис- следованиях [31]. Истощение депо цинка в организме также может играть роль в этиологии гиперпролакти- немии у пациентов с ХБП [32]. Гиперпролактинемия доказательно ассоциирована с мужским бесплодием, снижением либидо, эректильной дисфункцией при ХБП не в меньшей степени, чем при первичной пато- логической гиперпролактинемии [33].

Нарушение сперматогенеза. Доказано, что ХБП ассоциирована с нарушениями в процессе спер- матогенеза и функции яичек, которые ведут к муж-

скому бесплодию [26]. Анализ семенной жидкости у пациентов с ХБП демонстрирует снижение объема эякулята, азооспермию, низкий процент подвижно- сти сперматозоидов. Гистологическое исследование ткани яичек свидетельствует о снижении активности образования сперматозоидов на гормонально зави- симых поздних стадиях сперматогенеза. В спермато- грамме количество сперматоцитов снижено, и лишь небольшая часть их созревает до нормальной формы (в большинстве случаев количество сперматогониев в пределах нормы, но может наблюдаться и полная аплазия герминогенных элементов). Другие наруше- ния включают повреждения семенных канальцев, интерстициальный фиброз и кальцификацию. При наличии перечисленных факторов, вызывающих тя- желые первичные поражения яичек, клетки Лейди- га и Сертоли редко бывают изменены (гипо- или ги- перплазированы). Приведенные данные позволяют предположить наличие нарушений гормональной регуляции клеток Лейдига и Сертоли, которые могут быть вызваны дефицитом гонадотропинов. С другой стороны, доказано наличие цитотоксического эффек- та уремии, который приводит к первичному повреж- дению сперматогониев [19].

В дополнение к нарушениям, происходящим в про- цессе образования зрелых сперматозоидов, у мужчин с ХБП выявляются различные эндокринные нарушения.

Вклад с формирование половой дисфункции у мужчин вносит также эректильная дисфункция (ЭД).

После Massachusetts Male Aging Study, которое ста- ло первым независимым исследованием эпидемиоло- гии ЭД, многие последующие исследования подтверди- ли негативное влияние нарушений функции почек на риск развития ЭД. Несмотря на различия исследований по качеству и методологии, культурные характери- стики популяции в готовности обсудить сексуальные проблемы, все они продемонстрировали увеличение риска ЭД с возрастом при наличии коморбидной пато- логии (сахарный диабет, артериальная гипертензия, заболевания коронарных сосудов, состояние после терапии рака простаты и депрессия), курения [34–36]. По данным различных исследований, от 20 до 60 % па- циентов с С5 ХБП отмечают проявления ЭД [37, 38]. При этом более 30 % пациентов с нарушениями эрекции, ассоциированными с почечной недостаточностью, на- ходятся в сексуально активном возрасте, что делает эту проблему особенно актуальной и значимой [39].

Факторы, оказывающие влияние на развитие ЭД у мужчин при ХБП:

Гипоталамо-гипофизарно-гонадная дисфункция: снижение частоты и высоты импульсов выброса ЛГ; преходящие всплески выброса ФСГ; повышение уров− ня пролактина; снижение уровня тестостерона.
Психологические факторы, связанные с наличи- ем хронического заболевания.
Дефицит цинка.
Лекарственные средства.
Aнемия.

Вторичный гиперпаратиреоз.
Нарушения артериального кровоснабжения и венозного оттока в кавернозных телах.
Автономная нейропатия.

Патогенез ЭД, ассоциированной с ХБП, многофак- ториален. Предполагается роль психосоциального стресса, гормональных факторов, недостаточности автономной нервной системы и поражения перифе- рических сосудов вследствие уремии, а также побоч- ного действия лекарственных средств, применяемых при лечении данной группы больных [40–42]. Значи- мый вклад в развитие ЭД вносят уремическая сарко- пения, депрессия [43].

Различия в патогенезе определяют использование различных терапевтических подходов. Наиболее ча- стый вариант терапии ЭД основан на устранении пси- хогенных факторов, коррекции дефицита андрогенов и использовании селективных ингибиторов цГМФ- специфической фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5).

Опубликовано несколько исследований по приме- нению силденафила у пациентов с ХБП и после транс- плантации почки. Результаты свидетельствуют, что восстановление эректильной функции было лучше у па- циентов, получавших ингибиторы ФДЭ-5 — силденафил ( 81,3 % по сравнению с 18,7 % в группе плацебо) [44].

Альтернативным вариантом коррекции ЭД при ХБП является комплементарное использование агонистов допаминергических рецепторов, что обусловлено раз- витием гиперпролактинемии. Наиболее часто исполь- зуются бромкриптин, реже — каберголин. Описан опыт использования лизурида, который свидетельствует не только об улучшении гормонального профиля (сниже- ние уровней пролактина, повышение уровня тестосте- рона, снижение уровня ЛГ), но и об улучшении либидо и увеличении частоты половых контактов [45].

Нарушения половой функции у мужчин с ХБП на почечно-заместительной терапии (ПЗТ). Пере- численные выше нарушения в оси гипоталамус-гипо- физ-яички у мужчин возникают задолго до С5 ХБП и не регрессируют с началом ПЗТ [4]. Инициация ПЗТ при ХБП сопровождается значительным уменьшением объ- емов яичек прямо пропорционально длительности данного вида терапии. При этом повышение уровня сывороточного ферритина обратно пропорционально объему яичек, что свидетельствует о вкладе оксида- тивного стресса в нарушение функции яичек [46].

Доказано, что ПЗТ приводит к нарушению цикли- ческого высвобождения гонадолиберина гипота- ламусом, что ведет к потере нормальной пульсиру- ющей секреции ЛГ гипофизом, увеличению уровня ЛГ и снижению уровня тестостерона в плазме. При проведении ПЗТ регистрируются повышения уров− ней ФСГ [33] и пролактина [47]. Гиперпролактине- мия, способствующая развитию ЭД, может приводить к развитию гинекомастии у 30 % мужчин на ПЗТ (уре- мическая гинекомастия). Чаще всего эта проблема возникает в течение первых месяцев диализа и при его продолжении имеет тенденцию к регрессу. Пато-

генез гинекомастии остается до конца не изученным. Хотя повышение уровня пролактина и увеличение со- отношения эстрогены/андрогены кажутся наиболее возможными этиологическими факторами, данные большинства исследований не подтверждают пер- вичную роль гормональных нарушений в развитии гинекомастии [4].

Причины снижения уровня тестостерона являются результатом:

уменьшения его секреции;

увеличения диализатного клиренса тестостерона; нарушения тестостерон-связывающей способно-

сти белков сыворотки крови.

Однако нормальный циркадный ритм высвобож- дения тестостерона — интактный, концентрация секс- стероид-связывающего глобулина остается в преде- лах нормы.

После успешной трансплантации почки гормо- нальные нарушения в оси гипоталамус-гипофиз-яич- ки исчезают [26], хотя сперматогенез не восстанав− ливается в полном объеме и не всегда происходит восстановление эректильной функции [48].

Заключение. Доказано, что низкий уровень эн- догенного тестостерона связан с худшей выживае- мостью в общей популяции здоровых мужчин [49]. В недавнем исследовании, включавшем 11 606 муж- чин в возрасте 40−79 лет, показано, что концентрация эндогенного тестостерона обратно пропорциональ- на смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, что позволило назвать низкий уровень тестостерона одним их предикторов смертности для пациентов с высоким риском [50]. Связь кардиоваскулярной па- тологии и ХБП сегодня не вызывает сомнений. Дока- зано, что сердечно-сосудистые заболевания являются причиной преждевременной смертности у более чем 50 % пациентов на ПЗТ, содействуя 10−20-кратному увеличению смертности в общей популяции, несмо- тря на стратификацию по полу, расовой принадлеж- ности и наличию СД [51].

Вызывают интерес исследования, в которых из- учаются полифакторные связи смертности при ХБП со вторичным гиперпаратиреозом и дефицитом тестостерона. Doumouchtsis и соавт. доказали, что у пациентов с ХБП изменение нормальных концен- траций тестостерона ассоциировано с нарушениями в составе костного матрикса, уровнем sRANKL, эндо- телиальной дисфункцией у пациентов с ХБП [52, 53]. В другом исследовании, включавшем 126 мужчин с ХБП на ПЗТ, Carrero и соавт. выявили выраженную обратно пропорциональную зависимость уровня тестостерона и различных маркеров воспаления, в частности интер- лейкина-6 и С-реактивного белка, не зависящую от воз- раста, уровня сывороточного креатинина и концентра- ции стероид-секс-связывающего глобулина.

Приведенные результаты подтверждают выска- занные предположения, что низкий уровень тесто- стерона при ХБП служит маркером уже существую- щих сердечно-сосудистых заболеваний и является

Overal survival in testosterone groups

Testosterone level

< 6,8 nmol/L

6,8−10,1 nmol/L

> 10,1 nmol/L

log-rank: 11.7. р:0.004

Months

Рис. 3. Кумулятивный анализ выживаемости при ХБП в зависимости от уровня тестостерона [11]

независимым фактором риска смертности от кардио- васкулярной патологии [54, 55]. На рис. 3 приведены данные кумулятивного анализа выживаемости при ХБП, свидетельствующие о крайне негативном влия- нии дефицита тестостерона на прогноз.

Распространенность ХБП и ассоциированных с ней коморбидных патологических состояний опре- деляет актуальность изучения частоты их встре- чаемости, патогенеза и возможностей коррекции в целях сохранения качества и увеличения продол- жительности жизни. В алгоритм ведения пациента с ХБП входит первичное обследование, являющее- ся необходимым для выбора последовательности тактики лечения. Лечебная тактика: оптимизация качества ПЗТ, использование эритропоэтина для поддержания целевых уровней гемоглобина и ге-

Рис. 4. Алгоритм лечения нарушений половой функции у мужчин с ХБП

матокрита, мероприятия, направленные на компен- сацию нарушений фосфорно-кальциевого обмена и вторичного гиперпаратиреоза (карбонат кальция, аналоги витамина Д, кальциймиметики) (рис. 4). До- казательная база эффективных лечебных подходов к коррекции гипогонадизма у мужчин при ХБП вклю- чает применение препаратов андрогенов (тестосте- рона), различных агонистов рецепторов допамина, блокаторов ФДЭ-5 и других традиционных подходов к терапии ЭД. До инициации ПЗТ при ХБП лечение нарушений половой функции ограничено противо- показаниями для их использования, которые ниве- лируются при начале ПЗТ.

Нарушения половой функции у мужчин с ХБП, име- ющие различные патогенетические характеристики, должны быть своевременно диагностированы, так как их коррекция может способствовать улучшению прогноза течения заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

Sexual dysfunction in the male patient with uremia: A reappra- isal / W.R. Procci [et al.] // Kidney 1981; 19: 317−323.
Chronic renal failure and sexual functioning: Clinical status versus objectively assessed sexual response / A.W. Toorians [et al.] // Nephrol. Dial. Tr 1997; 12: 2654—2663.
Finkelstein H., Finkelstein F.O. Evaluation of sexual dys- function in dialysis patients // Dialysis Therapy. 2002; 3: 368−373.
Palmer B.F. Sexual dysfunction in uremia // Am. Soc. Nephrol. 1999; 10: 1381—1388.
Tostain L., Blanc F. Testosterone deficiency: A common, unrecognized syndrome // Nat. Clin. Pract. Urol. 2008; 5: 388−396.
Prevalence of symptomatic androgen deficiency in men / А.В. Araujo [et al.] // Clin. Endocrinol. Metab. 2007; 92: 4241—4247.
Endogenous testosterone, endothelial dysfunction, and cardio- vascular events in men with nondialysis chronic kidney disease /

M.I. Yilmaz [et al.] // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2011; 6: 1617—1625.

Testicular defect: The primary abnormality in gonadal dysfunction of uraemia / Ramirez [et al.] // South Med. J. 1987; 80: 698−701.

Johansen K.L. Testosterone metabolism and replacement therapy in patients with end-stage renal disease // S Dialysis. 2004; 17: 202−208.
De Vries P., Gooren L.J.G., Oe P.L. Haemodialysis and testicular function // Int. J. Androl. 1984; 7: 97−103.
Gungor O., Kircelli F., Carrero J. Endogenous testosterone and mortality in male hemodialysis patients: Is it the result of aging? // CJASN. 2010; 5 (11): 2018—2023.
Circulating luteinizing hormone receptor inhibitor(s) in boys with chronic renal failure / Dunkel [et al.] // Kidney Int. 1997; 51: 777−784.
The dark side of testosterone deficiency: Cardiovascular disease / А.М. Traish [et al.] // J. Androl. 2009; 30: 477−494.
Chronic kidney disease and the risks of death, cardio- vascular events, and hospitalization / S. Go [et al.] // New Engl. J. Med. 2004; 351: 1296—1305.
Zoccali Endothelial dysfunction and the kidney: Emer- ging risk factors for renal insufficiency and cardiovascular outcomes in essential hypertension // J. Am. Soc. Nephrol. 2006; 17: 61−63.

Carrero J., Stenvinkel P. Inflammation in end-stage renal disease — What have we learned in 10 years? // Semin. Dial. 2010; 23: 498−509.
Decreased serum adrenal androgen dehydroepi- androsterone sulfate and mortality in hemodialysis pati- ents / Kakiya [et al.] // Postgrad. Med. J. 2006; 82: 693−696.
Lim V.S, Fang V.S. Restoration of plasma testosterone levels in uremic men with clomiphene citrate // Clin. Endocrinol. Metab. 1976; 43: 1370—1377.
Handelsman D.J. Hypothalamic-pituitary gonadal dysfun- ction in renal failure, dialysis and renal transplantation // Endocrinol. Rev. 1985; 6: 151−182.
Experimental uraemia affects hypothalamic amino acid neurotransmitter milieu / F. Schaefer [et al.] // Am. Soc. Neph- rol. 2001; 12: 1218—1227.
The Cooperative Study Group on Pubertal Development in Chronic Renal Failure. Immunoreactive and bioactive luteini- zing hormone in pubertal patients with chronic renal failure / F. Schaefer [et al.] // Kidney 1994; 45: 1465—1476.
Swamy P., Woolf P.D., Cestero R.V. Hypothalamic pituita- ry-ovarian axis in uraemic women // J. Lab. Clin. Med. 1979; 93: 1066—1072.
Grzeszcak W., Kokot F., Dulawa Effects of naloxone administration on endocrine abnormalities in chronic renal failure // Am. J. Nephrol. 1987; 7: 93−100.
Effects of tumor on the hypothalamic-pituitary-testicular axis in healthy men / Т. Van der Poll T. [еt al.] // 1993; 42: 303−307.
Dissociation of pituitary glycoprotein response to relea- sing hormones in chronic renal failure / D. Le Roith [et al.] // Acta Endocrinologic 1980; 93: 277−282.
Male reproductive function in uraemia: Efficacy of haemodialysis and renal transplantation / R. Prem [et al.] // Br. J. Urol. 1996; 78: 635−638.
Serum a-immunoreactive inhibitin in males with renal fai- lure, under haemodialysis and after successful renal transplan- tation мм / Phocas [et al.] // Andrologia. 1995; 27: 253−258.
Chronobiological variations of prolactin (PRL) in chronic renal failure (CRF) / Biasioli [et al.] // Clin. Nephrol. 1988; 30: 86−92.
Effect of parathyroid hormone on plasma prolactin in man /
Isaac [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1978; 47: 18−23.
Impotence in patients with uremia: A possible role for parathyroid hormone / G. Massry [et al.] // Nephron. 1977; 19: 305−310.
Influence of 1,25 dihydroxycholecalciferol on sexual dysfunction and related endocrine parameters in patients on maintenance hemodialysis / Blumberg [et al.] // Clin. Nephrol. 1980; 13: 208−214.
Total body zinc depletion and its relationship to the development of hyperprolactinemia in chronic renal insuffici- ency / О. Caticha [et al.] // Endocrinol. Invest. 1996; 19: 441−448.
Rathi , Ramachandran R. Sexual and gonadal dysfunction in chronic kidney disease: Pathophysiology // Indian J. Endocrinol. Metab. 2012; 16 (2): 214−219.
Korenman G. Epidemiology of erectile dysfunction // Endocrine. 2004; 23 (2−3): 87−91.
Erectile dysfunction in haemodialysis patients / А. Mumtaz [et al.] // Ayub. Med. Coll. Abbottabad. 2009; 21 (2): 4−7.
Makarem R., Karami M.Y., Zekavat O.R. Erectile dysfunc- tion among hemodialysis patients // Int. Urol. Nephrol. 2011; 43 (1): 117−123.

Carson C., Patel M.P. The epidemiology, anatomy, physio- logy, and treatment of erectile dysfunction in chronic renal fai- lure patients // Adv. Ren. Replace Ther. 1999; 6 (4): 296−309.
Prevalence and pathogenesis of impotence in one hundred uremic men / S. Rodger [et al.] // Uremia Invest. 1984—1985; 8 (2): 89−96.
The epidemiology of erectile dysfunction and its correlates in men with chronic renal failure on hemodialysis in Londrina, sout- hern Brazil / F. Neto [et al.] // Int. J. Impot. Res. 2002; 14 (2): 19−26.
Lim V.S. Reproductive endocrinology in uraemia // Baillieres Obstet. Gynaecol. 1987; 1 (4): 997−1008.
Waltzer W.C. Sexual and reproductive function in men trea- ted with hemodialysis and renal transplantation // Urol. 1981; 126 (6): 713−716.
Handelsman D.J., Dong Q. Hypothalamo-pituitary gonadal axis in chronic renal failure // Endocrinol. Metab. North Am. 1993; 22 (1): 145−161.
Depression and sexual dysfunction in chronic kidney dise- ase: a narrative review of the evidence in areas of significant unmet need / М. Vecchio [et al.] // Nephrology Dialysis Tr 2005; 27 (9): 3420—3428.
Treatment of erectile dysfunction with sildenafil citrate in renal allograft recipients: a randomized, double-blind, placebo- controlled, crossover trial / K. Sharma [et al.] // Am. J. Kidney Dis. 2006; 48 (1): 128−133.
Influence of lisuride, a dopaminergic agonist, on the sexual function of male patients with chronic renal failure / Ruilope [et al.] // Am. J. Kidney Dis. 1985; 5 (3): 182−185.
Shiraishi K., Shimabukuro T., Naito K. Effects of hemodialysis on testicular volume and oxidative stress in humans // Urol. 2008; 180 (2): 644−650.
Endocrine abnormalities in patients undergoing long-term hemodialysis: The role of prolactin / F. Gomez [et al.] // A J. Med. 1980; 68: 522−530.
Nassir Sexual function in male patients undergoing treatment for renal failure: a prospective view // J. Sex. Med. 2009; 6 (12): 3407—3414.
Sex steroids and all-cause and cause-specific mortality in men / А.В. Araujo [et al.] // Arch Int Med. 2007; 167: 1252—1260.
Endogenous testosterone and mortality due to all causes, cardiovascular disease, and cancer in men: European prospec- tive investigation into cancer in Norfolk (EPIC-Norfolk) Prospec- tive Population Study / К.Т. Khaw [et al.] // Cir 2007; 116: 2694—2701.
Chronic kidney disease as cause of cardiovascular morbidity and mortality / Vanholder [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. 2005; 20: 1048—1056.
The effect of sexual hormone abnormalities on proximal femur bone mineral density in hemodialysis patients and the possible role of RAN / К.К. Doumouchtsis [et al.] // Hemodial. 2008; 12: 100−107.
Androgen deficiency and endothelial dysfunction in men with end-stage kidney disease receiving maintenance hemo- dialysis / D. Karakitsos [et al.] // A J. Nephrol. 2006; 26: 536−543.
Low serum testosterone increases mortality risk among male dialysis patients / J. Carrero [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. 2009; 20: 613−620.
Iglesias P., Carrero J., Díez J.J. Gonadal dysfunction in men with chronic kidney disease: clinical features, prognostic implications and therapeutic options // J. Nephrol. 2012; 25 (1): 31−42.

Поступила 26.12.2013

КРАТКОЕ СООБЩЕНИЕ

БОЛЕЗНЬ ТАКАЯСУ: ПЕРВЫЙ ОПЫТ СТЕНТИРОВАНИЯ ПОРАЖЕННЫХ АРТЕРИЙ В МИНСКОЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЕ

Я.И. Евко, Д.И. Карпович

Минская областная клиническая больница

Болезнь Такаясу — системный васкулит с пораже- нием преимущественно крупных по калибру артерий, отходящих от аорты. Это очень редкое заболевание, первичная заболеваемость составляет 1−3 случая на 1 млн населения, поэтому путь к правильному диагно- зу бывает нелегким.

Чаще всего болезнь дебютирует с неспецифиче- ских проявлений: миалгий, артралгий, поражения лимфоузлов, повышения температуры тела, головных болей, общего недомогания, воспалительных измене- ний крови, протекает под масками гематологических, онкологических, инфекционных заболеваний. Сим- птоматика пораженных артерий, отходящих от аорты, бывает скрытой.

Болезнь Такаясу называют еще болезнью отсут- ствия пульса, но это не всегда так. В большинстве слу- чаев, особенно на начальных этапах болезни, пульс есть, но на разных руках он имеет разную степень на- полнения, ввиду чего АД на руках отличается. Порой ассиметрия АД и пульса бывает не столь значитель- ной, чтобы насторожить врача, что также затрудняет диагностику. В подобных случаях помогает выслуши- вание крупных артерий (сонные, подключичные): на- личие систолического шума позволяет заподозрить стенотическое поражение артерий.

В нашей практике имел место следующий случай болезни Такаясу, который является яркой иллюстра- цией вышеизложенного.

Женщина М., 26 лет, заболела остро 06.06.2008: температура тела 38 град, головные боли, судороги в мышцах ног. Обратилась к врачу-терапевту: выявлены увеличенные лимфоузлы шеи, паховой области слева. Направлена к онкологу, выставлен диагноз «лимфа- денит», начато лечение антибиотиками, но безрезуль- татно. Высокая температура сохранялась, СОЭ — 60, гемоглобин снизился до 60. При гистологическом ис- следовании пахового лимфоузла установлен баналь- ный лимфаденит. Обследовалась по месту жительства в условиях гастроэнтерологического отделения: ФГС, посев крови на стерильность, ВИЧ, RRS, ирригоско- пия, УЗИ. На месте удаленного лимфоузла в паховой области слева появился новый увеличенный лимфо- узел величиной с грецкий орех. Направлена в РНПЦ онкологии и МР, где увеличенный паховый лимфоузел был удален. При гистологическом исследовании — ба- нальный лимфаденит. В РНПЦ обследовалась по пол- ной программе: сцинтиграфия скелета, трепанобиоп- сия грудины и подвздошных костей, МРТ головного мозга, КТ брюшной полости, КТ грудной клетки, УЗИ, гинеколог, фтизиатр с постановкой реакции Ман-

ту. Онкологи исключали онкопроцесс, но выявляли вирус Эпштейна-Барр по поводу чего пациентка на- правлена в Минскую инфекционную больницу, где инфекционное заболевание исключили. Состояние не улучшалось, температура тела 39−40 град. В связи с болями в мышцах и суставах, затруднением при са- мообслуживании пациентка направлена в ревматоло- гическое отделение Минской областной клинической больницы (МОКБ) с рабочим диагнозом «ревматоид- ный артрит, септический вариант» (лихорадка 7 ме- сяцев). При поступлении температура тела 39 град, СОЭ — 60, СРБ — 144 (N-10), циркулирующие иммунные комплексы 260 (N-90).

Диагноз установлен быстро и довольно просто. Не понадобилось использовать дорогостоящие и не всегда безопасные методы обследования.

При измерении АД L — 80/60, АД R — 110/70, на левой подключичной артерии был выслушан систолический шум, пульс на левой лучевой артерии резко ослаблен, методом УЗИ выявлен стеноз левой подключичной ар- терии (ПКА). Методом УЗИ проверены брахиоцефаль- ные артерии, а также артерии, отходящие от брюшной аорты, стенозов других артерий не выявлено. Уста- новлен диагноз «болезнь Такаясу с поражением левой ПКА». Назначено лечение: преднизолон 30мг/сут, аза- тиоприн 100 мг/сут, трентал. Состояние улучшилось: температура тела нормализовалась, боли в суставах и мышцах исчезли, СОЭ снизилось до 30. При контроль- ном осмотре через 3 месяца положительная динамика сохранялась, однако АД L оставалось низким, появи- лось онемение, слабость в левой руке, пульс на левой лучевой артерии едва прощупывался. Проведена груд- ная аортография, которая выявила стенозирование ле- вой ПКА на ограниченном участке. Принято решение о стентировании левой ПКА. После установки стента кровоток в левой ПКА восстановился АД L — 110/70, ис- чезли жалобы, однако через 6 месяцев прежние жало- бы возобновились. АД L вновь снизилось до 80/60. При контрольной артериографии выявлен стеноз непо- средственно за установленным стентом (рис. 1). Приня- то решение по установке второго стента в место ново- го сужения непосредственно за установленным ранее стентом (рис. 2 и 3). После рестентирования кровоток в левой руке вновь восстановлен. С тех пор с 2009 по 2013 г. кровоток в левой ПКА не нарушался.

На протяжении наблюдения с 2008 г. по настоя- щее время больная принимала преднизолон от 30 до 10 мг/сут, азатиоприн 100−150 мг/сут.

В 2012 г. пациентка забеременела. На время бере- менности азатиоприн отменен, принимала преднизо-

КРАТКОЕ СООБЩЕНИЕ

Рис. 1. Стеноз левой ПКА непосредственно за установленным первым стентом

Рис. 2. Момент установки второго стента

Рис. 3. Второй стент установлен, кровоток в левой ПКА восстановлен

лон 10 мг/сут. Беременность завершилась рождением здорового ребенка через естественные родовые пути. После беременности по настоящее время при- нимает преднизолон 10 мг/сут.

Пациентка продолжает наблюдаться ревматоло- гами и эндоваскулярными хирургами МОКБ, как и до болезни работает штукатуром-маляром.

Наблюдение показывает, что спешить с установкой стента в пораженные артерии не следует, необходимо гарантированно устранить активность болезни. Стенти- рование проводить целесообразно не ренее 6 месяцев от начала лечения. Стентирование пораженных артерий при болезни Такаясу — действенный метод лечения, ко- торый позволяет сохранить трудоспособность пациента.

ЛИТЕРАТУРА

Современные достижения и перспективы развития тера- пии. Саратов, С. 115−119.
Общее руководство по радиологии / под ред. Petersson. Т. II. NICER, 1996.
Гибридный подход в лечении неспецифического аортоар- териита (Болезнь Такаясу) с поражением ветвей дуги аор- ты и коронарных артерий. ГАУЗ РТ БСМП,

The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Takayasu's artentis / W.P. Arend [et al.] // Arthritis R 1990; 33: 1122—1128.
Takayasu A case with peculiar changes of the central retinal vessels // Acta Societatis ophthalmologicae Japonicae. 1908; 12: 554.

Поступила 10.01.2014

К СВЕДЕНИЮ АВТОРОВ

ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ СТАТЕЙ

Журнал «Лечебное дело» публикует обзоры, по- священные актуальным проблемам диагностики и лечения заболеваний внутренних органов, включая дискуссионные вопросы, лекции для практикующих врачей, оригинальные клинические исследования, посвященные эпидемиологии, патогенезу, диагнос- тике и лечению отдельных заболеваний внутренних органов, краткие сообщения о новейших достиже- ниях фундаментальной и клинической медицины, актуальные вопросы клинической фармакологии и фармакотерапии, клинические разборы и описания необычных клинических наблюдений.

Журнал «Лечебное дело» включен в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опу- бликования результатов диссертационных иссле- дований по медицинской отрасли науки (научное направление — терапия).

Статьи аспирантов последнего года обучения пу- бликуются вне очереди.

Для публикации статьи автору необходимо пред- ставить рукопись, отпечатанную на белой бумаге фор- мата А4 с одной стороны (перенос слов не делать), а также электронный вариант текста. Оригинальные статьи должны быть построены по традиционному для мировой научной периодики плану. Объем ори- гинальной статьи, включая таблицы, рисунки, ли- тературу, резюме, не должен превышать 15 страниц печатного текста (12 пунктов, одинарный интервал, поля: слева, сверху и снизу — 25 мм, справа — 10 мм). Обзорные статьи и лекции не должны занимать более 25 страниц. Другие материалы (актуальные вопросы фармакотерапии, клинические разборы, описания необычных клинических наблюдений и т. п.) не долж- ны превышать 10 страниц.

Оригинальные статьи должны иметь следующие руб- рики: введение, материал и методы, результаты и обсуж- дение, резюме, в том числе на английском языке.

В выходных данных к статье указываются назва- ние работы, инициалы и фамилии авторов, название учреждения, в котором выполнена работа, город. Не- обходимо сообщить фамилию, имя и отчество, адрес, телефон, e-mail автора, с которым редакция может при необходимости связаться.

Статья должна быть тщательно выверена автором, так как редакция не высылает корректуру.

Математические и химические формулы должны быть написаны очень четко.

Таблицы должны иметь заголовок, быть компакт- ными. Ссылка на таблицу в тексте обязательна.

Количество рисунков в статье должно быть ми- нимальным. Иллюстрации требуется представлять в формате TIFF или cdr, графики и диаграммы — MS Excel и в распечатанном виде. Рисунки не должны содер- жать пояснительных надписей и обозначений, ко- торые можно поместить в текст или подрисуночные подписи. В тексте статьи должна быть ссылка на каж- дый рисунок.

К статье необходимо приложить список всей ци- тируемой литературы, который должен включать не более 20 источников в оригинальных статьях и 50 — в обзорных и лекциях. Библиографические ссыл- ки в тексте даются в квадратных скобках цифрами. Литературная ссылка должна включать фамилию и инициалы автора, название статьи, название жур- нала, год, том, номер, страницы. Сокращенные на- звания журналов должны соответствовать нормам, принятым в Index Medicus. Для книг и сборников указываются заглавия по титульному листу, место и год издания. В списке литературы все работы могут перечисляться как в алфавитном порядке, так и в по- рядке цитирования.

За достоверность данных, представленных в статье, ответственность несут авторы.

Редколлегия журнала «Лечебное дело» просит ав− торов оформлять направляемые в редакцию статьи в строгом соответствии с вышеперечисленными пра- вилами. Статьи, не соответствующие правилам оформления, к публикации не принимаются.

Редакция журнала оставляет за собой право вно- сить стилистические правки, изменять названия ста- тей, термины, определения, сокращать тексты статей, а также не публиковать перечень использованной ли- тературы, с которым всегда можно будет ознакомить- ся в редакции.

Рукописи, не принятые к печати, авторам не возвращаются.

Статьи следует направлять по адресу: 220049, г. Минск, ул. Черняховского, д. 3, к. 28 Е-mail: akhapa@tut.by

Опубликовано в рубрике Архив

Журнал «Лечебное дело» № 2 за 2014 год

Оставить комментарий